Presentación basada en artículo original : DOI:10.3389/fphar.2016.00396 "Pharmacogenetics and Predictive Testing of Drug Hypersensivity Reactions" Ruwen Böhm, Ingolf Cascorbi. 21 Octubre 2016

1. Jessica Jannethe Lyons Molano
Farmacogenética
IV Semestre Maestría Genética Humana
U. Rosario

2. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
Farmacogenética
Farmacocinética
R/n marcadores genéticos
PREDECIBLES Dosis dependiente
 Sobredosis
 Efecto secundario
 Interacción medicamentosa
 Toxicidad
NO PREDECIBLES No Dosis
dependiente
 Idiosincrasia
 Intolerancia
 Hipersensibilidad o Reacción
Alérgica
 Pseudoalergia - anafilactoide
Reacciones tipo A Reacciones tipo B
ÉTICO - $$$

3. 17
%
0,5
%
3,6
%

4. TAXONOMÍA DE RAM
Influencia de biomarcadores o de condiciones del paciente

5. Tipo A : 80%  91% (Mjomdal,et al, 2002)
• Prescripciones farmacológicas
• Farmacovigilancia
• Mejor entendimiento de tipo B
 Tipo A se creía predecible y por características propias del fármaco
 Polimorfismos farmacogenéticos  agravantes reacciones
tipo A
 Tipo B se considera no dosis dependiente Hipersensibilidad
si tiene que ver con dosis
“Conocimiento de polimorfismos genéticos en el sistema inmune ha ayudado a
predecir algunas reacciones tipo B aplicando genotipificación ( Rive, et al 2013)”

6. CLASIFICACIÓN GELL Y COOMBS –HIPERSENSIBILIDAD
TIP
O
REACCIÓN MECANISM
O
I Hipersensibilidad
inmediata
IgE
II Citotoxicidad inmediata IgG IgM
III Complejos Ag-Ac IgG IgM
IV Hipersensibilidad
Retardada
Linfocitos
Sensibilizad
os

7. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO B
IDIOSINCRASIA
Drogas que alteran sistema inmune,
• alfa metildopa  anticuerpos autoinmunes independientes de la droga
• Estatinas desplazamiento T helper I -- T helper II
(Suchak et al., 2007).
Activación del sistema inmune
75% hipersensibilidad no alérgica (pseudoalérgico)
Mastocitos efecto directo  liberación histamina
RX Tipo I: liberación de histamina
RX Tipo IV : 25% mediadas por células T
RX Tipo II y III: menos comunes en hipersensibilidad de fármaco
Factor directo farmacológico sobre Receptores inmunes de células T (concepto P-i) sin presentación previa a MCH
(codificado HLA) (Posadas and Pichler, 2007).

9. EJEMPLOS, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y
FARMACOGENÉTICAS
RAM TIPO A
Marcadores farmacogenéticos se han descrito
para ambos tipos de reacción (AYB)
• Droga  Tóxica- Farmacodinámica
• Diversas
• Conocidas
• Enzimas metabolizadoras
• Aminoglucósidos = ototoxicidad
• Polimorfismo ADN mitocondrial  ribosoma12S
Variantes Farmacocinéticas
• Metabolizadores lentos UGT irinotecan = neuropenia
• P450 2D6 haloperidol=extrapiramidalismo
haloperidol

10. RAM TIPO I Y RESPUESTAS DE
ERSENSIBILIDAD NO ALÉRGICAS PSEUDOALERGIA
• 77% Reacción de hipersensibilidad no alérgica
• Algunos medicamentos con ambas respuestas (IgE y no IgE)
• Vías diferentes para degranulación mastocitos y basófilos
EJEMPLOS, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y
FARMACOGENÉTICAS
IgE
Histamina
• AINES = frecuente Rx hipersensibilidad / rinitis – poliposis
• Mastocitos- Basófilos  liberación de histamina, PAF,
heparina, leucotrienos, prostaglandinas, citocinas
• Manifestación en Piel : prurito, eritema, urticaria
• Reacción aguda severa: cardiovascular y vía aérea
TRIADA DE SAMTER  ½-3H después de admón de AINES
1. Asma Bronquial
2. Rinosinusitis hiperplásica con o sin Poliposis Nasosinusal
3. Broncoespasmo
Marcadores  AERD, AIU, R. Histamina
CysLT y Tromboxanos
Pruebas predictivas para AERD/AIU
No posibles por mmúltiples marcadores y asociaciones débiles
Anafilaxia

11. Síndrome Hombre Rojo  IV: vancomicina, ciprofloxacina,
anfotericina B
• Vancomicina IV Polimorfismo Missense en gen DAO c.995 C >A
Mastocitosis
• Liberación de histamina ante estímulos diferentes
• y de manera patológica / c-Kit c.2468A > T
• Medios de contraste (galodinium, iopramida)
• Anestésicos locales (Bupivacaina)
• Opioides ( Morfina)
• Derivados del curare (Rocuronio)
• Preservantes (Benzoato)
HIPERSENSIBILIDAD NO
ALERGICA
DESPLAZAMIENTO BRUSCO DE HISTAMINA DESDE MASTOCITOS O

12. • Inhibidores de enzima convertidora de Angiotensina  inhibir degradación de bradicinina off-target
• Polimorfismos en enzima que degrada cinina Angioedema
• Bradicinina es considerada como la que da una peor respuesta inflamatoria
• 2 casos reportados de muerte por hipersensibilidad al alopurinol posiblemente por concomitancia con
captopril y enalapril  ¿¿¿Combinación común sin mortalidades ??? RTA hipersensibilidad Exacerbada?
+ =

13. Estimulación de degranulación de mastocitos y basófilos
Interacción y superposición de Reacciones tipo II-IV

14. • Diferentes polimorfismos en varios genes se han asociado a reacciones de
hipersensibilidad inmediatas inducidas por penicilina
• Genes HLA involucrados aunque sus productos no se relacionan prominentemente con
el mecanismo IgE – mastocitos/basófilos, solo ciertos genes HLA se r/n con producción y
especificidad de IgE
• Penicilinas y Cefalosporinas  OMS  + prescritos a nivel mundial
• Beta lactamasas  RAM hipersensibilidad + frecuentes en causar verdaderas alergias
EJEMPLOS, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y
FARMACOGENÉTICAS
RAM INMEDIATA – VERDADERA RESPUESTA TIPO I

15. EJEMPLOS, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y
FARMACOGENÉTICAS
RAM TIPO II Y III
Menos comunes / no datos de asociaciones genéticas
Tipo II : Penicilina  haptenos con células sanguíneas AC: IgG – IgM  trombocitopenia / anemia hemolítica
Tipo III : Beta lactámicosunidos a sangre por IgG – IgM  Complejos inmunes Rx inmunes intravasculares

16. EJEMPLOS, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y
FARMACOGENÉTICAS
RAM TIPO IV
Sintomáticos
Asintomáticos
• Agranulocitosis
• Hepatitis
• Neumonitis
• Nefritis
• Miositis
Fiebre/ Linfadenopatías
Rx daño de piel
DRESS : Rash, eosinofilia,
sistémicos
SJS: Steven Johnson Síndrome
10%
NET: Necrolisis Epidérmica
Tóxica
Reacciones asociadas a plétora de genes HLA –cromosoma 6
HLA-A / HLA-B / HLA –C  R. MCHI presentación a SISTEMA INMUNE
HLA-DP / HLA-DM / HLA –DO / HLA-DQ / HLA-DR  interacción con Tcell
ESPECIFICIDAD
• HLA-B*44:02:01:02S Para gen HLA-B grupo alelo 44 alelo 02
• Cambios sinónimos
 en región codificante, en región no codificante y en expresión
• Abacavir + HLA-B*15:02 daños en piel
• Carbamazepine + HLA-B*31:01  SJS/NET
• Flucloxacillin + HLA- B*57:01 Hepatitis

17. BASES DE DATOS

18. SOBRELAPAMIENTO DE DIFERENTES TIPOS DE REACCIÓN
RAM Hipersensibilidad 2RX a la vez
Penicilina  inmediata/retardada
Vancomicina alérgica/no alérgica
Difícil diferenciación  IV a,b,c,d  mecanismos dominantes
Genotipo HLA : ej Clozapina  agranulocitosis

19. OTRAS CONDICIONES APARTE DE LA GENÉTICA QUE
INFLUENCIAN RAM TIPO B
Sistema inmune  RAM / no RAM • Vancomicina : Sind. Hombre Rojo  90% sanos, no infectados
• Ampicilina: RAM  infectados EBV
• Sulfonamidas: RAMVIH
VIH: disminución glutatión celular RAM

20. RAM Tardías
CARACTERÍSTICAS COMUNES DE RAM Conexión alteraciones genéticas específicas
Pool de polimorfismos  agranulocitosis , hepatitis, daños en piel? Datos que niegan genética
UN MEDICAMENTO- UN GENOTIPO- VARIOS RESULTADOS
Alopurinol misma población China  SJS/NEJ : HLA B*58:01 / DRESS
UN MEDICAMENTO- VARIOS GENOTIPOS- UN RESULTADO
Nevirapina DRESS : Rx depende de genotipo HLA en la población HLA-A HLA-B
y loci HLA-DR
VARIOS MEDICAMENTOS- UN GENOTIPO- UN RESULTADO
Fenitoína, fenobarbital, Carbamazepina  química común  SJS/NET HLA*B15:02
(+)

21. ALTERACIONES INDUCIDAS POR MEDICA
DAÑO HEPÁTICO
(DILI)
• Flucoxacilina, Amoxicilina/clavulonato  1 línea  hepatitis
• Pruebas – test rutina - NO factibles : screens alto %
• 14/100000 habitantes por año
• Hígado órgano altamente activo metabólicamente / produce variedad de
bioactivados y componentes inmunogénicos putativos de medicamentos
• Hígado tolerogénico
• Amoxicilina/clavulonato HLA-DRB1*15:01 HLA-A*30:02, HLA-B*18:01 y complejo
HLA-DRB1*15:01- DQB1*06:02
• Poblaciones de riesgo difieren en edad y velocidad de instauración de la reacción

22. ALTERACIONES INDUCIDAS POR MEDICA
AGRANULOCITOSIS
(DIA)
• Varios medicamentos inducen destrucción de la vida de las células sanguíneas
• Clozapina 0,8% neutropenia (menos de 1500 granulocitos neutrófilos/ℳl)o
(menos de 500 granulocitos neutrófilos/ℳl). Metimazol / Dipirona
• Metimazol y HLA-DRB1*08:03:2 // Clozapina y genotipo HLA complejo en Judíos
• Clozapina: efectivo antipsicotico, ¿seguro o no seguro?, Polimorfismos asociados
DIA Genotipos complejos HLA-DRB5-DRB4, HLA-C- B-DRB5, HLA-DQB1 (126Q) and
HLA-B (158T).
• Cambios en un solo AA en HLA-A, HLA-B, HLA-C, en posición 152Susceptibilidad
de células T a medicamentos  DILI / Altera unión Ag E de R.MCH I y la interacción
de células T
• Cambios en 1 solo AA predictor de RX de hipersensibilidad *

23. ALTERACIONES INDUCIDAS POR MEDICA
RAM CUTÁNEAS
SEVERAS (DRESS)
• Piel y mucosas: barrera protectora, rica en células inmunes; bioactivación de
medicamentos
• Piel : Componentes inmunogénicos, células inmunes, presensibilización constante
localización principal para reacciones inmunes
• Reactividad aumentada para aminopenicilinas en pacientes VIH o EBV : limite de
activación menor de células T
• Flucoxacilina: diferentes vías de activación
• Abacavir, Lamotrogina, Carbamazepina  Reacciones cutáneas Severas
• *Carbamazeina, fenitoína, fenobarbital  variantes HLA-A , HLA-B
• Población Han China Lamotrigina: HLA-B*15:02 SJS
• Abacavir  DRESS : HLA-B*57:01  guía CPIC : pruebas por severidad de reacción y
alto riesgo en ausencia de preselección genética
• 6% población  HLA-B*57:01  50% portadores que desarrollan DRESS. Prueba**

25. ADQUISICIÓN E INTERPRETACIÓN DE DAT
INPUT
Abacavir  Médicos dx erróneo x enfoque en un solo aspecto
Solución : 2 pruebas  1. Evaluación clínica, cuestionario estructurado y 2. Prueba del parche de piel
Talidomida- tragedia
FARMACOVIGILANCIA  Mayoría de países
Sistema pool de datos de eventos adversos
alrededor del mundo
Fallas
 Escasez de registros
 Pérdida de información genética
 No poder contactar de nuevo pacientes para investigaciones
RENDIMIENTO
 Equipos de investigación colaborativos
 Aumento en colección de datos
 Colección estandarizada de datos, material genetico, posibilidad de recontactar
 Aumento de biobancos, avances técnicos, legales, éticos, cambios sociales  datos globales
Hipersensibilidad RAM

27. ADQUISICIÓN E INTERPRETACIÓN DE DAT
OUTPUT
Datos reducidos a tablas de 2X2, biomarcador y ocurrencia RAM
 Valores de p, Chi2, corrección de Yates
 Odds ratio
 Sensibilidad/ Especificidad
 Valores predictivos (+/-)
Agrupar datos individuales  mejorar utilidad de datos, técnicas
de detección, investigación estadística, significancia clínica c
• Genotipificación de polimorfismos individuales de agaranulocitosis inducida por clozapina NO
hallazgos , pero agrupamiento polimorfismos genotipos complejos= 3 asociaciones.
• 75% reacción cruzada de carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, lamotrigina = SJS/NET

28. ADQUISICIÓN E INTERPRETACIÓN DE DATOUTPUT
Cada medida estadística tiene un propósito
 Significancia estadística valor p : cálculos de medicamento-biomarcadores-reacción
 Significancia Técnica sensibilidad /especificidad: test de validación. No valor directo para paciente o sistema de salud.
 Significancia Clínica PPD y NPD: riesgo personal para pacientes individuales. Opciones de investigaciones clínicas/ tto.
 Significancia Económica NNS: cuantos pacientes necesitan ser evaluados para evitar un caso de RAM. Dependencia de
costos y de severidad de RAM. Plan de disminución de costos al sistema de salud.
Estadística tradicional :
• IC 95%
• Solo 6 casos señal convincente
Estadística Bayesiana:
• Inicio de ensayos clínicos
• Más eficiente en pocos casos

30. CUÁNDO Y CÓMO EVALUAR RIESGO DE HIPERSE

31. CUÁNDO Y CÓMO EVALUAR RIESGO DE HIPERSE
Evaluar marcadores farmacogenéticos para predicción de reacciones de hipersensibilidad a
medicamentos sólo es útil sí:
Desde un punto de vista clínico
1. Un test con suficiente PPV/NPV
2. Que exista una opción diagnóstica o un tratamiento alternativo que pueda emplearse en un
resultado positivo del test
3. El test no causa daño sobre el paciente
Desde un punto de vista económico
4. El test de la población en riesgo debe ser más barato que el tratamiento de RAM en esa
población,

32. Conclusiones
• RAM son una carga para el sistema de salud
• Pueden prevenirse RAM en gran porcentaje
• Pruebas farmacogenéticas pueden contribuir a evitar RAM
• Algunos alelos y genotipos complejos de genes HLÇA contribuyen a
hipersensibilidad
• Hipersensibilidad común : citotoxicidad en piel, hígado, y células sanguíneas
• Decisión de genotipificar HLA antes de la terapia medicamentosa depende de
la severidad de la RAM esperada, otras opciones de tratamiento y de si la
variación polimórfica en la población en cuestión es altamente polimórfica

33. G
R
A
C
I
A
S