Tema de presentación del Viernes Médico, fecha 27Ene2012. Cuerpo Médico Hospital Regional de Ayacucho.

1. DR. LUIS ENRIQUE MACIAS BUSTES

2. DEFINICION DE SINDROME CORONARIO
AGUDO
“El Síndrome Coronario Agudo (SCA) ha
evolucionado como un termino operacional útil,
para referirse a cualquier constelación de
síntomas clínicos que son compatibles con Isquemia
Miocárdica Aguda”.
Braunwald E. et al JACC 2002

3. ISQUEMIA MIOCARDICA
 Fenomeno que se produce por el imbalance que
ocurre entre el suplemento y la demanda miocárdica
de oxigeno.
 Se produciría una deprivación de
oxigeno, acompañada por una remoción inadecuada
de metabolitos consecuente a una perfusión reducida.
 La causa mas común de los SCA es la perfusión
miocardica reducida que resulta del estrechamiento
coronario causado por un trombo coronario oclusivo o
no oclusivo que desarrolla sobre una placa
aterosclerótica rota o fisurada.
 La necrosis miocárdica resultaría de una isquemia
persistente y severa.

4. Acute Coronary Syndromes
Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157
Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

5. FISIOPATOLOGIA SCA
 La característica central consiste de fisura o
erosión de placa ateromatosa con agregación
plaquetaria sobreimpuesta y trombosis.
 Esto es complicado por microfragmentacion y
embolizacion distal con alteraciones en el tono
vascular en el miocardio afectado
Heart 2000;84:93–100

6. Atherothrombosis: a variable mix of chronic atherosclerosis and acute thrombosis
Fuster, V. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:937-954
Copyright ©2005 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

7. ESPECTRO DEL SINDROME CORONARIO
AGUDO
 ANGINA INESTABLE
NO HAY NECROSIS MIOCARDICA
 INFARTO MIOCARDICO
PRESENCIA DE NECROSIS MIOCARDICA

8. TROMBO EN ANGINA INESTABLE

9. TROMBO EN IMA

10. CLINICA
Las manifestaciones clínicas son dependientes de:
 Severidad de la obstrucción en la arteria coronaria
afectada.
 Presencia o ausencia de perfusión colateral.
 Volumen y demanda miocardica de oxigeno dentro
del territorio afectado
Heart 2000;84:93–100

11. SINTOMAS
 Dolor de pecho: 80 – 90 %
 Disnea: 50 – 60 %
 Diaforesis: 45 -50 %
 Mujeres reportan mas indigestión,
palpitaciones, nausea, fatiga inusual.
 21% de mujeres y 10% de hombres no
presentan DT
 Pacientes con SCA sin DT, tienden a ser
ancianos, mujeres, y con historia de HTA,
DM e ICC.

12. SCA SIN DOLOR TORACICO
Chest 2004;126;461-469

13. MORTALIDAD IN HOSPITAL SEGÚN
SINTOMAS DE PRESENTACION
Chest 2004;126;461-469

14. DIAGNOSTICO
 DT isquémico (disconfort) en reposo, o con mínimo
ejercicio, o con emoción (2 episodios de 5 minutos , o
un episodio >10 minutos), o síntomas persistentes de
infarto miocardio (mas rasgos autonómicos)
y
 Evidencia de EAC subyacente (al menos uno de los
siguientes): ECG (ST / T), MNM (Tn I, Tn T, CK-
MB), evidencia de EAC en angiografía o perfusión.
Heart 2000;84:93–100

16. SCA STE
Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834
Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

17. SCA STNE

18. SCA STE Y STNE
Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834
Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

19. BIOMARCADORES
 La Tn T o Tn I son los marcadores
preferidos de injuria miocardica, debido a
que ellos son mas sensibles y específicos
que las tradicionales enzimas cardiaca CK-
MB
 Su elevación refleja necrosis de células
miocardicas, irreversible.

20. Troponin I Levels to Predict the Risk of Mortality in Acute Coronary Syndromes
Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157
Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

21. Table 4. Incidence of Death and Death or Reinfarction at 30 Days and 6 Months According to
the Electrocardiogram at Presentation and Creatine Kinase (CK) Level at Enrollment*.
Savonitto, S. et al. JAMA 1999;281:707-713
Copyright restrictions may apply.

22. SINDROME CORONARIO AGUDO

23. Spectrum of acute coronary syndromes.
Fox K A A Heart 2000;84:93-93
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.

24. ALGORITMO SCA
DISCONFORT TORACICO
SUGESTIVO DE
ISQUEMIA
Evaluación y cuidados del SME
y preparación Hospital
EVALUACION ED INMEDIATA TRATAMIENTO GENERAL ED
(<10MINUTOS) INMEDIATO
ECG 12 DERIVACIONES

25. EVALUACION
EMERGENCIA
Evaluación inmediata en EMG (<10 minutos):
 Chequear signos vitales; evaluar Saturación O2
 Establecer acceso EV
 Obtener y revisar ECG 12 derivaciones
 Historia breve y examen físico
 Revisar checklist fibrinólisis; chequear
contraindicaciones
 Obtener niveles de marcadores cardiacos iníciales,
estudio de electrolitos y coagulación
 Obtener Rx tórax portátil (<30 minutos)

26. EVALUACION EMERGENCIA
1. Via aerea, Respiracion, Circulacion (ABC)
2. Signos Vitales, observacion general
3. Presencia o ausencia de distension venosa yugular
4. Auscultacion Pulmonar de rales (falla de bomba)
5. Auscultacion Cardiaca de soplos y galope
(Complicacion mecanica).
6. Presencia o ausencia de stroke
7. Presencia o ausencia de pulsos
8. Presencia o ausencia de hipoperfusion sistemica
(shock cardiogenico).

27. TRATAMIENTO GENERAL
EMERGENCIA
 Iniciar oxigeno a 4 l/min; mantener sat O2
>90%
 Aspirina
 Nitroglicerina sublingual, spray, o EV
 Morfina
Nemotecnia: M-O-N-A

28. OXIGENO
 El uso rutinario de oxigeno suplementario en alto
flujo en SCA no es recomendado.
 Administración de O2 debe ser guiado por medición
de la saturación arterial de O2.
 Congestión pulmonar franca o saturación arterial de
O2 < 90%
 Todos los pacientes con SCA por las primeras 6
horas de terapia
 En principio alcanzar una Saturación de oxigeno de
94 a 98 %, u 88 a 92% si el paciente esta en riesgo
de insuficiencia respiratoria hipercapnica.

29. ASPIRINA (AAS)
 Dar tan pronto como sea posible incluso en
aquellos pacientes con SCA sospechado.
 Administración temprana, en dosis de 160 a
325 mg, aspirina masticable.

30. NITROGLICERINA
 Pacientes con disconfort isquémico pueden recibir
hasta 3 dosis de NTG sublingual en intervalos de 3
a 5 minutos hasta que el dolor es liberado o una PS
baja limita su uso.
 NTG EV se usa en caso de: disconfort torácico
isquémico, control de hipertensión, manejo de
congestión pulmonar.
 No usar nitratos en pacientes con hipotensión
(PAS< 90 mmHg), bradicardia (<50 lpm), o
taquicardia (>100 lpm).
 Contraindicado en pacientes que han tomado
sildenafilo u otro inhibidor de la fosfodiesterasa en
las ultimas 24 horas, o 48 horas para el tadalafilo.

31. MORFINA
 Analgésico de elección para el dolor que
no responde a nitratos.
 Dosis de 2 a 4 mg EV
 Dosis adicionales de 2 a 8 mg EV con
intervalos de 5 a 15 minutos.

33. SCA STE / IMSTE
Pacientes con DT agudo y elevación persistente
(>20
minutos) del segmento ST (SCA STE):
 Generalmente refleja oclusión coronaria total
 El objetivo terapéutico es alcanzar una rápida,
completa y sostenida reperfusión, por terapia
fibrinolitica o angioplastia primaria.

34. Figure 1 Hypothetical relationship between time to treatment and the reduction in mortality
and extent of salvage.
Gersh B J , Antman E M Eur Heart J 2006;27:761-763
© The European Society of Cardiology 2006. All rights reserved. For Permissions, please e-mail:
journals.permissions@oxfordjournals.org

35. SCA STNE/IMSTNE
Pacientes con DT agudo pero sin elevación
persistente
del segmento ST (SCA STNE):
 La estrategia inicial en estos pacientes es
aliviar la isquemia y síntomas .
 Monitorizar al paciente con ECG seriado.
 Mediciones repetidas de MNM.