Fibrilación auricular- VOL 1

Fibrilación auricular: En la clínica.
Dr. Jhan Sebastian Saavedra
Residente de Medicina Familiar en Cali
La ciencia es de DIOS.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Volumen 1-

La ciencia es de DIOS.
Jhan Sebastian Saavedra Torres MD
Residente de Medicina Familiar en Cali

Atrial Fibrillation- July 2023- Author, Article, and Disclosure Information-
https://doi.org/10.7326/AITC202307180
• La Fibrilación auricular se define como taquiarritmia auricular con EKG de 12
derivaciones que demuestran ser persistente o paroxístico con síntomas o asintomática.
• Ocurre cuando el patrón difuso y caótico de la actividad eléctrica en las aurículas
suprime o reemplaza el mecanismo sinusal normal.
• La fibrilación auricular se presenta con el típico patrón complejo estrecho
"irregularmente irregular" sin ondas p distinguibles .
• Puede ser un trastorno grave que pone en peligro la vida, ya que el ritmo auricular
irregular con una frecuencia de elevada latidos/min superiores a 300 puede convertirse
en un ritmo ventricular rápido que eventualmente conduce a insuficiencia ventricular .
La Fibrilación auricular
Koull, Z., Conus, A., Namdar, M., Aebischer, G., & Favrod-Coune, T. (2023). Fibrillation auriculaire : nouveautés 2023 pour la médecine de
premier recours [Atrial fibrillation: 2023 novelties for the general practitioner]. Revue medicale suisse, 19(843), 1757–1759.
https://doi.org/10.53738/REVMED.2023.19.843.1757

La Fibrilación auricular
*Hallazgos típicos del electrocardiograma:
1. Falta de ondas P discretas
2. Variabilidad en los intervalos entre complejos QRS
3. Complejos QRS estrechos
4. Frecuencia ventricular de 90 a 170 latidos/min

Shen, J., Bailey, M., & Damiano, R. J., Jr (2009). Surgery for Lone Atrial Fibrillation:
Present State-of-the-Art. Innovations (Philadelphia, Pa.), 4(5), 248–255.
https://doi.org/10.1097/IMI.0b013e3181bb370f
Epidemiologia:
• Arritmia más común
• Afecta a 2,3 millones de personas en los Estados Unidos
La prevalencia aumenta con la edad:
-Edad 60 años: 1,5%
-Edad 75 años: 9%
Complicaciones:
Causa principal de 30.000 a 40.000 accidentes cerebrovasculares
al año en los Estados Unidos

Koull, Z., Conus, A., Namdar, M., Aebischer, G., & Favrod-Coune, T. (2023). Fibrillation
auriculaire : nouveautés 2023 pour la médecine de premier recours [Atrial fibrillation: 2023
novelties for the general practitioner]. Revue medicale suisse, 19(843), 1757–1759.
Consecuencias posteriores: remodelación auricular
crónica
Consecuencias funcionales: las contracciones
auriculares no están coordinadas
• La fibrilación auricular a largo plazo produce
agrandamiento auricular (irreversible)
• La posibilidad de restablecer el ritmo sinusal normal
se vuelve menos probable con el tiempo
• Parche y fibrosis
• Deposición de colágeno
• Depósito graso del nódulo sinoauricular
• Canal iónico y cambios de despolarización.
Fisiopatología:

TERMINOS ACTUALES
Fibrilación auricular clínica: sintomática o asintomática documentada en un trazado
electrocardiográfico de superficie de al menos 30 segundos o ECG completo de 12
derivaciones.
Fibrilación auricular subclínica: se refiere a individuos sin síntomas en los que no se ha
detectado la arritmia. Incluye episodio de frecuencia atrial rápida (AHRE) que se confirman
como FA, Flutter o una Taquicardia Auricular, o episodios de FA detectados por un monitor
cardíaco insertable o un monitor portátil y confirmados mediante electrogramas
intracardíacos revisados visualmente o ritmo registrado en el ECG.
Episodio de frecuencia auricular alta (AHRE): son eventos que cumplen criterios
programados o especificados y son detectados por dispositivos electrónicos cardiacos
implantables con un cable auricular que permite la monitorización continúa automatizada
del ritmo auricular y el almacenamiento de trazados.

Consecuencias posteriores: remodelación auricular crónica
1. Automatismo mejorado en focos despolarizantes.
• Múltiples pequeñas ondas surgen y se propagan simultáneamente
• Puede resultar del disparo repetido de contracciones auriculares prematuras (PAC): Surgen cerca del
origen de las venas pulmonares en la aurícula izquierda.
2. Reingreso a través de pequeños circuitos aberrantes que surgen espontáneamente en las aurículas.
Fisiopatología:

Respuesta ventricular rápida
• La taquicardia y la disminución del llenado diastólico disminuyen el gasto cardíaco.
• La circulación coronaria comprometida y la miocardiopatía aumentan la morbilidad y la
mortalidad
Se forma estasis sanguínea y coágulo auricular.
*Resultados en mayor riesgo de tromboembolismo y accidente cerebrovascular
Reducción del llenado ventricular (ausencia de "patada auricular"):
• El llenado diastólico ventricular se debe principalmente a un efecto de succión más que a
una contracción auricular.
• Sin embargo, con una mayor actividad, la contracción auricular se vuelve más importante
para el gasto cardíaco.
Fisiopatología:

Factores
Frecuencia de fibrilación auricular
• Primer episodio
• paroxístico
• Persistente o crónica
Factores precipitantes o desencadenantes del episodio actual.
Exacerbación de enfermedades crónicas:
• Enfermedad de las arterias coronarias (EAC)
• Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ( EPOC )
• Hipertensión
• Trastorno de la tiroides

SIGNOS: CARDIOVASCULARES
Pulso irregular
• Sensibilidad de la prueba : 94%
• Especificidad de la prueba : 72%
• Pulsaciones venosas yugulares irregulares
• El primer ruido cardíaco puede tener amplitud variable
• El soplo cardíaco puede sugerir una valvulopatía subyacente
• Signos de insuficiencia cardíaca congestiva aguda (p. ej., estertores, bilis S3, distensión venosa yugular )

• Paroxístico: los episodios terminan espontáneamente en <7 días.
• Persistente: los episodios duran >7 días o requieren intervención para
restablecer el ritmo sinusal
• Persistente de larga duración: FA continua que dura >12 meses
• Permanente: las intervenciones para restaurar el ritmo sinusal han fallado, no
se han intentado o han sido olvidados
Clasificación de la FA:

• Otros factores que se asocian con la FA son los trastornos del sueño, respiratorios, obesidad,
diabetes, hipertensión y consumo excesivo de alcohol.
• Palpitaciones
• Pulso irregularmente irregular
• Frecuencia cardíaca > 100 latidos/min
Los hallazgos cardinales que
aumentan la probabilidad de
fibrilación auricular antes de la
prueba:

Go, A. S., Hylek, E. M., Phillips, K. A., Chang, Y., Henault, L. E., Selby, J. V., & Singer, D. E. (2001).
Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm
management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation
(ATRIA) Study. JAMA, 285(18), 2370–2375. https://doi.org/10.1001/jama.285.18.2370
• – La prevalencia estimada actualmente de fibrilación auricular se encuentra entre el 2- 4 % y se
espera un aumento de 2.3 veces debido al envejecimiento en la población general y la
intensificación en su búsqueda.
• – La edad avanzada es un factor determinante, así como el de otras comorbilidades como la
hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria,
enfermedad renal crónica, obesidad y apnea obstructiva del sueño.
EPIDEMIOLOGÍA

• En pacientes con síntomas diarios, la monitorización Holter continua de 24 o 48 horas
suele ser suficiente para el diagnóstico.
• Los monitores de parche más nuevos permiten hasta 30 días de monitoreo continuo sin
cables conectados y son una buena alternativa a los monitores Holter tradicionales.
• ¿Es suficiente un solo electrocardiograma para diagnosticar o excluir la FA?: No. Sin
embargo, la FA suele ser paroxística, por lo que un ECG normal no puede descartarla.
Recomendaciones

• Cuando los pacientes son diagnosticados inicialmente con FA, los médicos deben medir
los electrolitos séricos y los estimulantes de la tiroides.
• Se pueden observar ondas fibrilatorias o pueden estar ausentes.
• La frecuencia ventricular suele oscilar entre 80 y 180/min.
• Se tiene 5 veces la probabilidad de sufrir eventos cerebro vascular.
• Se tiene 5 veces el riesgo de falla cardiaca y dos veces demencia.
Recomendaciones

• La ecocardiografía transesofágica está indicada para descartar un coágulo auricular
antes de la cardioversión en pacientes que han recibido anticoagulación durante menos
de 3 semanas o aquellos que omitieron dosis de su anticoagulante- en las 3 semanas
previas a la cardioversión.
• Algunas enfermedades agudas están asociadas con FA, incluido el infarto agudo de
miocardio, la embolia pulmonar y la tirotoxicosis.
• La FA ocurre en aproximadamente un 40% en los pacientes pos cardiología y cirugía.
Recomendaciones

Goyal A, Hill J, Singhal M. Pharmacological Cardioversion. [Updated 2023 Jul 24]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470536/
¿Tiene el paciente
alguno de los
siguientes hallazgos
que requieran
cardioversión urgente?
Inestabilidad hemodinámica
❑ Hipotensión
❑ Extremidades frías
❑ Cianosis periférica
❑ Moteado
❑ Estado mental alterado
Isquemia aguda
❑ Malestar en el pecho
❑ Hallazgos del ECG para el síndrome coronario agudo
❑ Insuficiencia cardíaca descompensada

Caracterice los síntomas:
❑ Asintomático
❑ Palpitaciones
❑ Fatiga
❑ Aturdimiento
❑ Dificultad leve para respirar
❑ Aumento de la micción
❑ Disnea severa
❑ Molestia en el pecho (que sugiere angina o infarto de miocardio )
❑ Presíncope/síncope
❑ Distensión abdominal (que sugiere insuficiencia cardíaca derecha )
❑ Hinchazón de la pierna (que sugiere insuficiencia cardíaca derecha ) insuficiencia cardíaca )
❑ Debilidad (sugestiva de un evento embólico)
❑ Hemoptisis (sugestiva de un evento embólico)
Koull, Z., Conus, A., Namdar, M., Aebischer, G., & Favrod-Coune, T. (2023). Fibrillation auriculaire :
nouveautés 2023 pour la médecine de premier recours [Atrial fibrillation: 2023 novelties for the general
practitioner]. Revue medicale suisse, 19(843), 1757–1759.

Artola Arita, V.,. (2023). Clinical utility of the 4S-AF scheme in predicting progression of atrial
fibrillation: data from the RACE V study. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac
electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac
cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology, 25(4), 1323–1331.
https://doi.org/10.1093/europace/euac268
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN FIBRILACIÓN
AURICULAR (ESQUEMA 4S-AF)

Alshehri A. M. (2019). Stroke in atrial fibrillation: Review of risk stratification and
preventive therapy. Journal of family & community medicine, 26(2), 92–97.
https://doi.org/10.4103/jfcm.JFCM_99_18
Evaluar el riesgo de ACV en el contexto de FA, lo llamativo es que
en estas nuevas guías se aclara punto por punto de forma
mas amplía a que corresponde cada ítem :

Siempre usar escalas de riesgo de sangrado –
Uso de HASBLED (Recomendación Clase IIaB)

Severidad de los Síntomas:

Tratamiento antiarrítmico para control de
respuesta o del ritmo y ablación con catéter:
• La estrategia de control de respuesta tiene como objetivo conseguir una frecuencia cardiaca en
reposo menor a 110 lpm.
• Los betabloqueadores y antagonistas de canales de calcio (verapamilo o diltiazem)siguen siendo
la primera elección farmacológica en pacientes con FEVI preservada o ≥ 40% .
• No obstante, en casos con falla cardiaca FEVI <40% se recomiendan betabloqueador con o sin
digoxina .
La estrategia de control de ritmo tiene como objetivo la mejoría de síntomas y calidad de vida
En casos de cardioversión farmacológica en pacientes sin falla cardiaca, se recomienda vernakalant
(excluir síndrome coronario), o flecainida o propafenona (excluir cardiopatía estructural).
Mientras que en pacientes con falla cardíaca o con cardiopatía estructural, la mejor alternativa para
cardioversión farmacológica es el uso de amiodarona.

Tratamiento antiarrítmico para control de
respuesta o del ritmo y ablación con catéter:
• – En pacientes con falla cardíaca y FEVI disminuida, la ablación con catéter ha demostrado
reducir hospitalizaciones y mejorar mortalidad.
• – El tratamiento antiarrítmico crónico o a largo plazo dirigido a control del ritmo tiene como
objetivo el control de síntomas. Se debería tener presente la carga sintomática por FA, los efectos
adversos o toxicidad y la preferencia del paciente.
En nuestro medio, teniendo presente los antiarrítmicos disponibles en el mercado, recomendamos:
1. Dronedarona o propafenona en pacientes sin o con mínima enfermedad cardíaca estructural.
2. Dronedarona o amiodarona en casos con enfermedad coronaria, cardiopatía valvular y falla
cardíaca con FEVI preservada.
3. En pacientes con falla cardíaca con FEVI reducida solo es recomendable la indicación de
amiodarona.

Adaptado y traducido de: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial
fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29: ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub
ahead of print. PMID: 32860505.

MANEJO INTEGRAL DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR:
ESTRATEGIA CC TO ABC

Wyse, D. G., Waldo, A. L., DiMarco, J. P., Domanski, M. J., Rosenberg, Y., Schron, E. B., Kellen, J.
C., Greene, H. L., Mickel, M. C., Dalquist, J. E., Corley, S. D., & Atrial Fibrillation Follow-up
Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators (2002). A comparison of rate
control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. The New England journal of
medicine, 347(23), 1825–1833. https://doi.org/10.1056/NEJMoa021328
• Los pacientes tenían FA, fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 35 % o menos y
síntomas de insuficiencia cardíaca. A los 37 meses, el 25% de los pacientes en el grupo de
control de frecuencia murieron de enfermedad cardiovascular en comparación con el 27% en
el grupo de control de ritmo (P = 0,6).
• El tratamiento de la fibrilación auricular con la estrategia de control del ritmo no ofrece
ninguna ventaja de supervivencia sobre la estrategia de control de la frecuencia, y existen
ventajas potenciales, como un menor riesgo de efectos adversos de los medicamentos, con la
estrategia de control de la frecuencia.
• Se recomienda control de cifras tensionales y uso de anticoagulantes.
Estrategia de control del ritmo:

Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M,
Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP,
Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL;
ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of
atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub
ahead of print. PMID: 32860505.
• La ablación con catéter (aislamiento de venas pulmonares) se posiciona cada vez más como
una opción importante en el manejo de la FA, la cual ha demostrado ser más segura y más
efectiva en control de síntomas, reducción de hospitalización y mejoría de calidad de vida en
comparación con la terapia farmacológica.
• Paciente joven con el Holter de 24 h evidenció un ritmo sinusal que alternaba con taquicardia
auricular rápida y episodios de FA, con múltiples extrasístoles auriculares aisladas.
• En la FA paroxística, el «trigger» que desencadena la arritmia se encuentra en las venas
pulmonares en un 90% de los casos.
• La fibrilación auricular paroxística idiopática se puede deber a un foco de actividad ectópica
situado en las venas pulmonares. Actualmente el objetivo de la ablación con catéter es la
eliminación de la actividad eléctrica existente en las venas pulmonares o aislar dicha actividad
de la aurícula izquierda.
Estrategia la ablación con catéter :

• Se prefieren los DOACs por encima de wafarina on AVK con recomendación clase IA.
• Se deben usar las dosis adecuadas como se describe a continuación:En Europa los DOACs en
su mayoría se deben usar DOACs con TFG por encima de 30 ml/min, sin embargo,
por estudios de farmacodinamia estarían aprobados apixabán y rivaroxabán hasta 15 ml/min.
Estrategia de control DOACS:
Adaptado y traducido de: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of
atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-
Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29: ehaa612. doi:
10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub ahead of print. PMID: 32860505.

31
Establecer terapia
• El cierre percutáneo de auriculilla
es una alternativa a la terapia
anticoagulante para la prevención
de eventos cerebrovasculares
embólicos en pacientes con FA y
adecuadamente seleccionados
(sobre todo en presencia
de contraindicación para ACO).
Adaptado y traducido de: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of
atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-
Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29: ehaa612. doi:
10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub ahead of print. PMID: 32860505.

Terapia anticoagulante basada en el riesgo:
• FA no valvular:
• CHA2DS2-VASc ≥ 2 en hombres o ≥ 3 en mujeres: DOAC primera línea.
• CHA2DS2-VASc 1 en hombres o 2 mujeres: considerar anticoagulación oral.
• INR 2-3 en warfarina, si no, cambiar a DOACs.
• Se añade uso de edoxabán (no disponible en Colombia).
• Fa valvular:
• Warfarina.
• No requiere CHA2DS2-VASc.
Prevención
tromboembolismo
I B
IIa B
I A
I B
I B
I B
Adaptado y traducido de: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in
collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29: ehaa612.
doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub ahead of print. PMID: 32860505.

Table 2: The HAS-BLED Score for Risk of Bleeding | RadcliffeCardiology [Internet]. Radcliffecardiology.com. 2019 [cited 11 March 2019].
Available from: https://www.radcliffecardiology.com/image-gallery/table-2-has-bled-score-risk-bleeding
Riesgo
sangrado

Estratificación
del riesgo
• Factores de probabilidad de mantener en
rango terapéutico la warfarina.
• >2: alta probabilidad que NO esté >70% del
tiempo en rango terapéutico
• Calcular frecuentemente el INR y educación
para mejor función de los VKA
Table 2: The HAS-BLED Score for Risk of Bleeding | RadcliffeCardiology [Internet]. Radcliffecardiology.com. 2019 [cited 11 March 2019].
Available from: https://www.radcliffecardiology.com/image-gallery/table-2-has-bled-score-risk-bleeding

NACOs

Contraindicacion
Sangrado activo serio
Trombocitopenia <50.000
Anemia severa no explicada
Reciente sangrado de alto riesgo

Establecer terapia
Adaptado y traducido de: 2020 ESC Guidelines for
the diagnosis and management of atrial fibrillation
developed in collaboration with the European
Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
Eur Heart J. 2020 Aug 29: ehaa612. doi:
10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub ahead of print.
PMID: 32860505.

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