Terapia antihipertensiva en enfermedad renal crónica

El efecto de los fármacos
antihipertensivos en la
enfermedad renal crónica
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Abril del 2023 – Revisión de Tema para Residentes médicos.
Residentes del programa de medicina familiar:
Copyright © 2023- Pontificia Universidad Javeriana – Cali

Referencias: Asociaciones con mayor número de guías para manejo de pacientes con hipertensión y enfermedad renal.
Autores: J.S. Saavedra Md. / J

Actividad de Educación Continua
Información del autor y afiliaciones:
Jhan Sebastian Saavedra Torres MD.
Actualización: 17 de Abril del 2023.
Residentes del programa de medicina familiar: Primer año-

TUTOR EXPERTO:
Los autores expresan su agradecimiento al tutor y
profesional que contribuyo en la construcción de
dicha presentación.
Facultad Ciencias de la Salud
Profesora de medicina familiar
Curso de la Especialidad de medicina Familiar –
Javeriana – Cali
DRA. MARÍA DEL PILAR ESPINOSA BEJARANO
Autores: J.S. Saavedra MD / Residente en capacitación.

OBJETIVOS:
• Definir que es la hipertensión en enfermedad renal
crónica
• Describir los aspectos fundamentales de la
enfermedad renal
• Resaltar la evidencia científica actual del manejo
anti hipertensivo y enfermedad renal
TIPO DE CONFERENCIA:
Académica e informativa declarado por los autores.

FINANCIACIÓN:
Ninguna declarada por los autores.
CONFLICTOS DE INTERÉS:
Ninguno declarado por los autores.

TIEMPO DE RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS ACERCA DEL
TEMA EXPRESADO:
Se brindara de 15 a 20 minutos de forma participativa al final de la
presentación.

Referencias: Identificadas en cada una de las
diapositivas presentadas.
Actividad de Educación Continua
Actualización: 17 de Abril del 2023.

Referencias:
La respuesta definitiva a la pregunta “¿Por qué investigar en medicina
familiar?” es brindar una mejor atención a nuestros pacientes.
A través de la investigación queremos mejorar la calidad de la atención
primaria mejorando nuestra comprensión y práctica de la misma.
De Maeseneer, J. M., & De Sutter, A. (2004). Why research in family medicine? A superfluous question.
Annals of family medicine, 2 Suppl 2(Suppl 2), S17–S22. https://doi.org/10.1370/afm.148

Aunque en muchas ocasiones es el Médico de Familia quien detecta en los
chequeos periódicos las irregularidades en los niveles de tensión, será el
especialista cardiólogo, medico familiar o Internista quién realizará el
proceso de diagnóstico y seguimiento del paciente.
De Maeseneer, J. M., & De Sutter, A. (2004). Why research in family medicine? A superfluous question.
Annals of family medicine, 2 Suppl 2(Suppl 2), S17–S22. https://doi.org/10.1370/afm.148

Referencias:
El Estudio de Intervención sobre la Presión Arterial Sistólica (SPRINT: The Systolic Blood Pressure Intervention
Trial) evaluó si el objetivo terapéutico de llevar la presión arterial sistólica (PAS) a <120 mm Hg podría reducir los even-
tos cardiovasculares (ECV) comparado con el objetivo <140 mm Hg. (N Engl J Med 2021; 384:1921-30).
Entre los pacientes que tenían un mayor riesgo cardiovascular, apuntar a una presión arterial
sistólica de menos de 120 mm Hg resultó en tasas más bajas de eventos cardiovasculares
adversos mayores y una menor mortalidad por todas las causas, que apuntar a una presión
arterial sistólica de menos de 140 mm Hg, ambos durante recepción de la terapia asignada
aleatoriamente y después del ensayo. Las tasas de algunos eventos adversos fueron más
altas en el grupo de tratamiento intensivo.
November 26, 2015
N Engl J Med 2015; 373:2103-2116
DOI: 10.1056/NEJMoa1511939
SPRINT

Referencias:
“Lower is better” cuando se trata de cifras de presión arterial (en no
diabéticos), dado que los resultados son estadísticamente significativos.
Lamentablemente al tratar más agresivamente al paciente incrementamos los efectos adversos
afectando la calidad de vida, por lo que debemos también considerar esta variable cuando tratemos a un
paciente hipertenso. Así lograremos en objetivo de presión arterial con 2 o 3 medicamentos, por
ejemplo, pero dado la variable de efectos adversos asociados, este tratamiento debe ser personalizado.
-A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. NEJM. 2015;373 (22):2103-2116.
-Effect of Intensive Blood-Pressure Treatment on Patient-Reported Outcomes. NEJM. 2017;377(8):733-744.

Referencias:
Los resultados de SPRINT plantean cuestiones prácticas importantes.
*El control de la hipertensión a una presión arterial de menos de 140/90 mm Hg se logra en
solo alrededor del 50% de la población general en los Estados Unidos, lo que sugiere que el
control incluso a ese nivel es un desafío.
SPRINT
-2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75(6): 13334-1357.

Referencias:
https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/chronic-kidney-disease-ckd
Chronic Kidney Disease (CKD)
CAUSAS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La diabetes y la presión arterial alta son las causas
más comunes de enfermedad renal.

Referencias:
Autor/a: Donald M. Lloyd-Jones, Norrina B. Allen, Cheryl A.M. Anderson, Terrie Black, LaPrincess C. Brewer, Randi E. Foraker, et al. Fuente: Circulation. 2022;0:10.1161/CIR.0000000000001078 Lifes Essential
8: Updating and Enhancing the American Heart Associations Construct of Cardiovascular Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association
Los componentes de Life's Essential 8™ para una salud
cardiovascular óptima se dividen en dos áreas
principales: conductas de salud y factores de salud.
•Los comportamientos de salud incluyen la dieta, la actividad
física, la exposición a la nicotina y el sueño.
•Los factores de salud son el índice de masa corporal, los niveles
de colesterol, el azúcar en la sangre y la presión arterial.

Referencias:
La AHA actualiza las
recomendaciones sobre
prevención cardiovascular
Autor/a: Donald M. Lloyd-Jones, Norrina B. Allen, Cheryl A.M. Anderson, Terrie Black, LaPrincess C. Brewer, Randi E. Foraker, et al. Fuente: Circulation. 2022;0:10.1161/CIR.0000000000001078 Lifes Essential
8: Updating and Enhancing the American Heart Associations Construct of Cardiovascular Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association
La duración del sueño ahora se
considera un componente esencial para
la salud ideal del corazón y el cerebro.

Referencias:
• El control de la TA en sujetos >65 años se asocia con una
disminución ligera de la mortalidad.
• Cifras de control más estrictas en pacientes de 75 y 84 años -
se relacionan con mayor ocurrencia de evento cardiovascular y
de mortalidad, especialmente en el grupo de mayor edad.
EL IMPACTO DEL CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL
(TA) SOBRE LA MORBIMORTALIDAD EN >65 AÑOS,
Rev Clin Med Fam vol.16 no.1 Barcelona feb. 2023 Epub 17-Abr-2023
https://dx.doi.org/10.55783/rcmf.160104 Impacto del control de la tensión arterial sobre la morbimortalidad en pacientes
hipertensos mayores de 65 años, en el ámbito comunitario

Referencias:
La hipertensión puede conducir directamente a:
•Infarto De Miocardio
•Accidente Cerebrovascular (Daño Cerebral)
•Daño A Los Ojos
•Insuficiencia Cardíaca Congestiva
•Enfermedad Renal Crónica
Iqbal AM, Jamal SF. Essential Hypertension. [Updated 2022 Jul 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539859/

Referencias:
DEFINICIÓN: la enfermedad renal crónica se define en función
de la presencia de daño renal o disminución de la función renal durante
tres meses o más, independientemente de la causa .
La enfermedad renal crónica (CKD, por sus siglas en inglés), o insuficiencia renal
crónica (CRF, por sus siglas en inglés), como se la denominó históricamente, es un
término que abarca todos los grados de disminución de la función renal, desde
daño renal en riesgo hasta insuficiencia renal crónica leve, moderada y grave.
Chang, A. R., Lóser, M., Malhotra, R., & Appel, L. J. (2019). Blood Pressure Goals in Patients with CKD: A Review of Evidence and
Guidelines. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN, 14(1), 161–169. https://doi.org/10.2215/CJN.07440618

Referencias:
Factores que contribuyen a la HTA en la ERC
• Retención de sodio
• Disminución del numero de nefronas
• Actividad del SRAA aumentada
• Actividad aumentada SNS
• Compromiso en la síntesis del ON
• En la noche no Disminuye la PA
• Hiperparatiroidismo secundario (Vasoconstricción)
Tedla, F. M., Brar, A., Browne, R., & Brown, C. (2011). Hypertension in chronic kidney disease: navigating the
evidence. International journal of hypertension, 2011, 132405. https://doi.org/10.4061/2011/132405

La atorvastatina parece ser la estatina de elección en pacientes con ERC
estadios 4-5. La fluvastatina, así como otras estatinas, también se pueden
usar en etapas más avanzadas de la ERC después de los ajustes de dosis
apropiados.
Rosenstein K, Tannock LR. Dyslipidemia in Chronic Kidney Disease. [Updated 2022 Feb 10]. In: Feingold KR, Anawalt B,
Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK305899/
Referencias:
LA ESTATINA DE ELECCIÓN EN
PACIENTES CON ERC

Referencias:
Casi el 40 % de las personas mayores de
65 años tienen enfermedad renal crónica
(ERC), y los gastos de Medicare en 2021
suman más de $87 mil millones.
United States Renal Data System. 2021 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States.
National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD; 2021
https://blog.healthy.io/chronic-kidney-disease/advancing-american-kidney-health/

Referencias:
CONCLUSIONES CLAVE:
•Una relación albúmina-creatinina urinaria
elevada pero dentro del rango normal podría
indicar riesgo de hipertensión.
•La asociación fue mayor entre los adultos
con un IMC bajo.
Wang, Y., Zhao, P., (2022). Associations of Long-Term Visit-to-Visit Blood Pressure Variability With Subclinical Kidney Damage and Albuminuria in Adulthood:
a 30-Year Prospective Cohort Study. Hypertension (Dallas, Tex. : 1979), 79(6), 1247–1256. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18658
Epidemiology of chronic kidney disease: an update 2022 -
DOI:https://doi.org/10.1016/j.kisu.2021.11.003
https://www.kisupplements.com/article/S2157-1716%2821%2900066-6/fulltext

Referencias:
•El equilibrio energético, la inmunidad innata y el control neuroendocrino de la función de los órganos son
procesos biológicos altamente integrados; dicha integración se ve interrumpida por la pérdida de la función
renal, lo que genera un fenotipo clínico de alto riesgo
Zoccali, C., Vanholder, R., Massy, Z. et al. The systemic nature of CKD. Nat Rev Nephrol 13, 344–358 (2017).
https://doi.org/10.1038/nrneph.2017.52

Referencias:
El objetivo de PAS < 120 mm Hg se recomienda con mayor certeza entre pacientes
> 50 y < 80 años y aquellos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, y con
menor certeza entre pacientes con diabetes, ERC estadio 4 o 5, albuminuria severa
(albuminuria categoría A3, cociente albúmina/creatinina >300 mg/g), ictus previo,
PA diastólica (PAD) muy baja e hipertensión grave.
Dasgupta, I., & Zoccali, C. (2022). Is the KDIGO Systolic Blood Pressure Target <120 mm Hg for Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice?. Hypertension
(Dallas, Tex. : 1979), 79(1), 4–11. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18434

Referencias:
Con respecto a las intervenciones en el estilo de vida, los pacientes con PA alta y ERC deben
limitar la ingesta de sodio en la dieta a <2 g diarios, aunque las dietas tipo DASH pueden no
ser apropiadas para pacientes con ERC avanzada o hipoaldosteronismo debido al riesgo de
hiperpotasemia. Los pacientes deben realizar actividad física de intensidad moderada
durante ≥150 minutos por semana, si la toleran.
Dasgupta, I., & Zoccali, C. (2022). Is the KDIGO Systolic Blood Pressure Target <120 mm Hg for Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice?. Hypertension
(Dallas, Tex. : 1979), 79(1), 4–11. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18434

Referencias:
Insuficiencia cardíaca y bloqueadores de los
receptores de angiotensina II (BRA)
Es importante destacar que el bloqueo de la angiotensina II también
da como resultado la dilatación de la arteriola eferente del glomérulo,
lo que reduce la presión intraglomerular y es el mecanismo putativo
de los efectos renoprotectores de estos agentes.

Referencias:
Efecto mediado por los IECA en órganos diana. El efecto pleiotrópico de los IECA genera
múltiples beneficios en la escala de prevención, protección y recuperación de órganos diana
terapéuticos, tales como pulmón, corazón, cerebro y riñones.
Dora Lucía Vallejo Ardila- DOI: 10.1016/j.rccar.2020.07.001
Uso terapéutico de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes con COVID-19: las «dos caras de la moneda»
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-cardiologia-203-articulo-uso-terapeutico-inhibidores-enzima-convertidora-S0120563320300942
https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-
curso-basico-sobre-hipertension-tema-X021393241760714X

Referencias:
En pacientes con albuminuria, con o sin diabetes, se deben usar
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI) o
bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARB) para tratar
la PA elevada.
La evidencia que apoya esta recomendación es más fuerte para los
pacientes con albuminuria severa (categoría de albuminuria A3).
En particular, una declaración reciente de KDIGO sobre la
identificación temprana de la ERC recomendó la detección de la
ERC en todos los pacientes con enfermedad cardiovascular,
hipertensión y diabetes con una evaluación dual de la creatinina
sérica y la relación albúmina/creatinina en orina.
Shlipak, M. G., Tummalapalli, S. L., Boulware, L. E., Grams, M. E., Ix, J. H., Jha, V., Kengne, A. P., Madero, M., Mihaylova, B., Tangri, N., Cheung, M., Jadoul, M., Winkelmayer, W.
C., Zoungas, S., & Conference Participants (2021). The case for early identification and intervention of chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving
Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney international, 99(1), 34–47. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.012

Referencias:
Las actualizaciones futuras de la guía abordarán el uso
de finerenona, un antagonista de los receptores de
mineralocorticoides no esteroideos, en pacientes con
presión arterial alta y ERC.
El ensayo FIDELIO-DKD, que inscribió a pacientes con
enfermedad renal diabética y albuminuria, demostró
una reducción en los criterios de valoración
cardiovasculares y renales con la adición de finerenona
a un tratamiento de fondo con ACEI/ARB, con un mayor
riesgo de hiperpotasemia.
December 3, 2020
N Engl J Med 2020; 383:2219-2229
DOI: 10.1056/NEJMoa2025845
FIDELIO-DKD

Referencias:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y
bloqueadores de los receptores de angiotensina II
Son los pilares del tratamiento de la hipertensión en la ERC.
*Los ACEis bloquean la conversión de la angiotensina I en el potente
péptido vasoconstrictor angiotensina II
*los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) bloquean de
forma competitiva los receptores de angiotensina II.
Efecto de reducir la secreción de aldosterona y reducir la resistencia
vascular periférica, reduciendo efectivamente la PA sistémica.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SIN PROTEINURIA:
• Con edema se indica IECA o amlodipino
• Sin edema: IECA + dihidropiridínicos
Con o sin edema y no responde a los anteriores colocar diurético.
Referencias:

BÁSICAMENTE IECA Y ARA II
Presencia de albúmina en orina como marcador subrogado de
progresión del daño vascular y renal.
ERC- EN PACIENTES
Para reducir las cifras de presión arterial, no hay
evidencia suficiente para que sea la primera opción
y linea de tratamiento.
Referencias:
Susantitaphong P, Sewaralthahab K, Balk EM, et al. Efficacy and safety of combined vs. single
renin-angiotensin-aldosterone system blockade in chronic kidney disease: a metaanalysis. Am J
Hypertens. 2013;26(3):424-41.

BÁSICAMENTE IECA
ERC- EN PACIENTES
Referencias:
No mostraron una reducción
significativa de la mortalidad en
pacientes con o sin diabetes.
Pacientes con proteinuria o con disminución de la TFG
REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE LA MORTALIDAD POR CUALQUIER CAUSA.
3. 6 - 4%
SE BENEFICIAN DE IECA
Fink HA, Ishani A, Taylor BC, et al. Chronic Kidney Disease Stages 1–3: Screening, Monitoring, and Treatment. Comparative Effectiveness Review No.
37. (Prepared by the Minnesota Evidence-based Practice Center under Contract No. HHSA 290-2007-10064-I.) AHRQ Publication No. 11(12)-EHC075-
EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. January 2012. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

BÁSICAMENTE IECA
ERC- EN PACIENTES MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
La mortalidad de tipo cardiovascular en pacientes
con o sin diabetes- no mostraron diferencias.
Beneficia al 16,6% de los pacientes.
Referencias:

BÁSICAMENTE IECA
ERC- EN PACIENTES INFARTO DE MIOCARDIO
No mostraron diferencias entre un
tratamiento con IECA o placebo.
Beneficia al 35% de los pacientes.
Referencias:

BÁSICAMENTE IECA
ERC- EN PACIENTES
ICTUS
Mostró una reducción significativas
de los ictus posteriores.
Referencias:
No hay diferencia entre los pacientes con TFG
superiores o inferiores a <60 mL/min/1,73 m2.

Referencias:
El tratamiento con IECA redujo el riesgo de progresión a
fallo renal de forma significativa:
En pacientes con nefropatía diabética la diferencia no
fue estadísticamente significativa.
Ravid M, Savin H, Jutrin I, et al. Long-term stabilizing effect of angiotensin-converting enzyme inhibition
on plasma creatinine and on proteinuria in normotensive type II diabetic patients. Ann Intern Med.
1993;118(8):577-8

Referencias:
El tratamiento con IECA en la incidencia de los eventos
vasculares. No fue significativo.
(INFARTO DE MIOCARDIO NO MORTAL, ISQUEMIA DE MIOCARDIO, INSUFICIENCIA CARDIACA,
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA, Y/O ACCIDENTE CEREBROVASCULAR)
Los IECAs se asociaron a una reducción significativa del
riesgo de evolución a albuminuria:
El tratamiento con IECA no se asoció a
un mayor abandono del tratamiento
relacionado con efectos indeseados.
Bojestig M, Karlberg BE, Lindstrom T, et al. Reduction of ACE activity is insuficient to decrease
microalbuminuria in normotensive patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2001;24(5):919-24.

Referencias:
Se ha demostrado que los IECA retrasan el deterioro de la
función renal vinculada a la nefropatía diabética, siendo más
eficaces que otros fármacos hipotensores. Los IECA reducen la
presión capilar glomerular al desaparecer el efecto constrictor
de la angiotensina II y además ejercen efecto hipotensor.
Inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA). Farmacología e indicaciones terapéuticas - Vol. 19. Núm. 3. páginas 80-89 (Marzo 2000)
ENFERMEDAD RENAL DIABETICA ES RETRASADA POR IECA.

Referencias:
En los receptores de trasplante de riñón adultos, el objetivo de PA debe ser <130/80 mm Hg,
extrapolado de los ensayos que demuestran una reducción de la mortalidad y los eventos
cardiovasculares con este objetivo de PA en la población general.
Los antihipertensivos de primera línea en esta población deben ser los bloqueadores de los
canales de calcio dihidropiridínicos y los BRA.
Alexandrou, M. E., Ferro, C. J., Boletis, I., Papagianni, A., & Sarafidis, P. (2022). Hypertension in kidney transplant
recipients. World journal of transplantation, 12(8), 211–222. https://doi.org/10.5500/wjt.v12.i8.211
NO DIHIDROPIRIDINICOS
• Diltiazem
• Verapamilo
DIHIDROPIRIDINICOS
• Amlodipino
• Nifedipino
• Nitrendipino

Referencias:
ENALAPRIL no deberá administrarse simultáneamente con fármacos
AINEs, debido a la posibilidad de provocar daño renal principalmente en
ancianos. En pacientes que están en tratamiento con inhibidores de la
ECA y diuréticos deberán vigilarse los electrólitos y el potasio sérico.
Whelton PK, -. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and
management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines. Hypertension. 2018; 71:e13–e115

Referencias:
Enfermedad coronaria. Infarto de miocardio.
Meta menor de 140/90
Zoccali, C., Vanholder, R., Massy, Z. et al. The systemic nature of CKD. Nat Rev
Nephrol 13, 344–358 (2017). https://doi.org/10.1038/nrneph.2017.52

Referencias:
Enfermedad coronaria. Infarto de miocardio.
Enfermedad valvular
Enfermedad cerebro vascular
Meta menor de 130/80
Zoccali, C., Vanholder, R., Massy, Z. et al. The systemic nature of CKD. Nat Rev
Nephrol 13, 344–358 (2017). https://doi.org/10.1038/nrneph.2017.52

Referencias:
Metas con hipertensión arterial + ERC
• Menor 140/ 90 mmHg
• Con proteinuria menor de 130/80
• Objetivo de proteinuria menor a 1000 mg/día

Referencias:
Hermida, R. C., Ayala, D. E., Mojón, A., & Fernández, J. R. (2011). Bedtime dosing of antihypertensive medications reduces cardiovascular risk in CKD. Journal of the
American Society of Nephrology : JASN, 22(12), 2313–2321. https://doi.org/10.1681/ASN.2011040361
Cada disminución de 5 mmHg en la PA sistólica media durante el
sueño se asoció con una reducción del 14 % en el riesgo de
eventos cardiovasculares durante el seguimiento (P < 0,001).
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S092809871730338X

Referencias:
CONDICIONES EN LAS QUE UN INHIBIDOR DE LA ECA O UN BRA SON
APROPIADOS COMO PRIMERA LÍNEA
• Hipertensión, incluidas las personas con
diabetes tipo 2
• Enfermedad renal crónica
• Nefropatía diabética* Indicación no
aprobada para ARA II
IECA o ARA 2
(dosis titulables, iniciar con enalapril o losartán)
Messerli FH, Bangalore S, Bavishi C, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Hypertension. Journal of the American College of
Cardiology 2018;71:1474–82. doi:10.1016/j.jacc.2018.01.058

bpacnz. Prescribing ACE inhibitors: time to reconsider old habits. BPJ. March 2021. https://bpac.org.nz/2021/ace.aspx
Sacubitrilo-valsartán no resultó en una tasa significativamente más baja de hospitalizaciones totales por
insuficiencia cardíaca y muerte por causas cardiovasculares entre los pacientes con insuficiencia cardíaca y una
fracción de eyección del 45 % o más.
Condiciones en las que un inhibidor de la ECA es
apropiado como primera línea
• Insuficiencia cardiaca
• (Sin embargo, la combinación de sacubitrilo + valsartán puede considerarse de
primera línea para la insuficiencia cardíaca)
• Después de un infarto de miocardio
October 24, 2019
N Engl J Med 2019; 381:1609-1620
DOI: 10.1056/NEJMoa1908655
Referencias:

Referencias:
La utilidad clínica de los IECAs en pacientes
con IC clásicamente se atribuye a la inhibición
que ejercen sobre el SRAA
El sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA) es un regulador de las
funciones cardiovascular y renal.

Referencias:
Los inhibidores de la ECA
Los bloqueadores de los receptores de la
angiotensina II (ARA II)
ERC proteinúrica
DEBEN usarse como terapia antihipertensiva de primera línea en pacientes
con proteinuria porque parecen tener un efecto antiproteinúrico.
Antihypertensive Therapy in the Presence of Proteinuria: REVIEW| VOLUME 49, ISSUE 1, P12-26, JANUARY 2007- Published:December
12, 2006DOI:https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.10.014
Tratamiento antihipertensivo en presencia de proteinuria

Referencias:
ERC proteinúrica
NO dihidropiridinas: Diltiazem + Verapamilo
Agregar
Antihypertensive Therapy in the Presence of Proteinuria: REVIEW| VOLUME 49, ISSUE 1, P12-26, JANUARY 2007- Published:December
12, 2006DOI:https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.10.014
Tratamiento antihipertensivo en presencia de proteinuria

Referencias:
ERC proteinúrica
FALLA CARDIACA
Camafort, M., Valdez-Tiburcio, O., & Wyss, F. (2022). Hypertension and heart failure with preserved ejection fraction. A past,
present, and future relationship. Hipertension y riesgo vascular, 39(1), 34–41. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2021.12.003

Referencias:
Valsartan es tan efectivo como captopril en pacientes con alto riesgo de
eventos cardiovasculares después de un infarto de miocardio.
ERC proteinúrica
FALLA CARDIACA
La combinación de valsartán con
captopril aumentó la tasa de eventos
adversos sin mejorar la supervivencia.
Pfeffer, M. A., McMurray, J. J., Velazquez, E. J., Rouleau, J. L., Køber, L., Maggioni, A. P., Solomon, S. D., Swedberg, K., Van de Werf, F., White, H., Leimberger, J. D., Henis, M., Edwards, S.,
Zelenkofske, S., Sellers, M. A., Califf, R. M., & Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators (2003). Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure,
left ventricular dysfunction, or both. The New England journal of medicine, 349(20), 1893–1906. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032292

Referencias:
Encontraron evidencia moderadamente fuerte para recomendar un tratamiento inicial o
adicional con IECAS o ARA II para la hipertensión en todos los pacientes con CKD para
mejorar los resultados renales.
James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr,
Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr , Narva AS, Ortiz E: 2014 Guía basada en evidencia para el manejo de la presión arterial alta en adultos:
Informe de los miembros del panel designados para el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8). JAMA 311: 507–520, 2014
Guía basada en evidencia de 2014 para el manejo de la presión arterial
alta en adultos: informe de los miembros del panel designados para el
Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8)

Referencias:
ETAPA 3 - superior de la ERC o en aquellos pacientes con albuminuria
de al menos 300 mg/d o 300 mg/g de creatinina en el acto.
Whelton, P. K (2018). 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and
Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 71(19), e127–e248. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.11.006
Inhibidores de la ECA
ARA II
American Heart Association –
American College of Cardiology

Referencias:
January 20, 2000
N Engl J Med 2000; 342:145-153
DOI: 10.1056/NEJM200001203420301
RAMIPRIL está oficialmente aprobado para usarse para reducir el riesgo de sufrir un
ataque cardíaco o un derrame cerebral , pero es posible que otros inhibidores de la ECA
no lo estén. También está aprobado para reducir o retrasar los problemas renales, pero
es posible que otros inhibidores de la ECA no lo estén.
CONCLUSIONES: Ramipril reduce significativamente las tasas de muerte, infarto de
miocardio y accidente cerebrovascular en una amplia gama de pacientes de alto riesgo
que no se sabe que tengan una fracción de eyección baja o insuficiencia cardíaca.

Referencias:
Pre Hipertensión - aumenta el riesgo del
59% de tener Enfermedad renal crónica
https://www.dneph.com/chronic-kidney-disease/stages-of-ckd/
ANTI HIPERTENSIVOS
La nefroesclerosis arteriolar
hipertensiva es el daño renal
progresivo causado por una presión
arterial elevada.
Nefroesclerosis Hipertensiva
Nefrología (Madrid) - versión On-line ISSN 1989-2284versión impresa ISSN 0211-6995 - Bases clínicas y genéticas de la nefroesclerosis hipertensiva.
Estudio NEFROSEN - https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-69952010000600014
La hipertensión arterial (HTA) se ha considerado una causa muy
importante de enfermedad renal crónica (ERC).

Referencias:
ENFERMEDAD
RENAL DIABÉTICA
ERC
Diabetes
Reducción transitoria en la TFG y un aumento
resultante en los niveles de creatinina sérica.
ARA II
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive
agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;43(5 suppl 1):S1-S290.

Normalmente se produce un alza de 10 a 20% de la creatinina
dentro de los primeros 7 días de IECA y/o ARAII, pero suele
estabilizarse en 4 a 8 semanas e incluso luego de semanas comienza
a descender al valor basal.
AC Schoolwerth, DA Sica, BJ Ballermann, CS Wilcox. Renal considerations in angiotensin converting enzyme inhibitor therapy: a statement for healthcare professionals from the Council on the
Kidney in Cardiovascular Disease and the Council for High Blood Pressure Research of the American Heart Association. Circulation, 104 (2001), pp. 1985-1991
Referencias:
ARA II

Si se produce un deterioro ≥ de 35% de la creatinina, es necesario
descartar especialmente una enfermedad renovascular bilateral,
hipovolemia o ingesta de AINEs.
ARA II
Referencias:
OCURRE ENTRE UN 5 A 20% DE LOS PACIENTES
AC Schoolwerth, DA Sica, BJ Ballermann, CS Wilcox.
Renal considerations in angiotensin converting enzyme inhibitor therapy: a statement for healthcare professionals from the Council on the Kidney in Cardiovascular Disease and
the Council for High Blood Pressure Research of the American Heart Association.
Circulation, 104 (2001), pp. 1985-1991

Siempre debe chequearse los niveles de creatinina y potasio a
los 5 días de comenzar la terapia con IECA o ARAII .
ARA II
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) (2004). K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney
disease. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation, 43(5 Suppl 1), S1–S290.
Referencias:
Guía de práctica clínica K/DOQI sobre hipertensión y agentes
antihipertensivos en la enfermedad renal crónica

ARA II
Referencias:
ERC
Diabetes
ENFERMEDAD
RENAL DIABÉTICA
Un aumento agudo en el nivel de creatinina sérica de más del 30 por ciento o el desarrollo
de hiperpotasemia debe provocar la reducción de la dosis o la interrupción.
Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for
concern?. Arch Intern Med. 2000;160(5):685-693.

Referencias:
Telmisartán no es inferior al enalapril en la provisión de renoprotección a largo
plazo en personas con diabetes tipo 2.
4 de noviembre de 2004
N Engl J Med 2004; 351:1952-1961
DOI: 10.1056/NEJMoa042274
ENFERMEDAD
RENAL DIABÉTICA

En pacientes con ERC que requieren un tratamiento anti-hipertensivo,
tanto los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina como los
antagonistas del receptor de la angiotensina son fármacos de primera
elección. No se recomienda establecer unas cifras objetivo de presión
arterial inferiores a 140/90 mm Hg en los pacientes con ERC.
American Diabetes Association Professional Practice Committee 10. Cardiovascular disease and risk management: standards of
medical care in diabetes-2022. Diabetes Care. 2022;45(Suppl 1):S144–74.
Referencias:
Las últimas pautas de la ADA de 2022 recomiendan que la PA se controle a <140/90
mm Hg en pacientes con diabetes mellitus, pero a <130/80 mm Hg si existe un mayor
riesgo CV con ASCVD existente o riesgo de ASCVD a 10 años de ≥15%

El paciente diabético y en aquellos con ERC etapas IV y V.
El principal efecto adverso riesgoso es la hiperkalemia (nivel de
potasio plasmático > 5,5mEq/Lt).
ARA II Inhibidores de la ECA
En aquellos casos en que se desarrolla una hiperkalemia, se
sugiere reducir en un 50% la dosis del IECA o ARAII, y controlar
en 5 a 7 días.
Referencias:
K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease.
Am J Kidney Dis, 43 (2004), pp. S1-290

Entre las medidas preventivas eficaces se encuentran: evitar las sales de cloruro de
potasio si la VFG es < 60ml/min./m2, evitar el consumo de alimentos ricos en
potasio tales como melón, kiwis y plátanos, y no asociar a diuréticos retenedores
de potasio ni a antiinflamatorios no esteroidales o inhibidores de la COX2.
ENFERMEDAD RENAL 3A
ARA II Inhibidores de la ECA
J. Segura. [Blocking the renin-angiotensin system in chronic kidney disease]. Nefrologia, 24 (2004), pp. 101-112
Referencias:

Referencias:
La interrupción del tratamiento con un inhibidor de la
ECA o un ARB dentro de los 6 meses posteriores al
desarrollo de la ERC avanzada se vinculó con un aumento
del 39 % en el riesgo de muerte y un aumento del 37 %
en el riesgo de un evento cardiovascular adverso
mayor (MACE; definido como muerte, infarto de
miocardio, intervención coronaria percutánea , o injerto
de derivación de arteria coronaria .
LA TERAPIA IECA/ARA II DEBE CONTINUAR EN EL
EMPEORAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL
December 1, 2022
N Engl J Med 2022; 387:2021-2032
DOI: 10.1056/NEJMoa2210639

Referencias:
Entre una amplia gama de pacientes con enfermedad renal
crónica que estaban en riesgo de progresión de la
enfermedad, la terapia con empagliflozina condujo a un
menor riesgo de progresión de la enfermedad renal o muerte
por causas cardiovasculares que el placebo .
La empagliflozina redujo el riesgo del resultado compuesto
de progresión de la enfermedad renal o muerte
cardiovascular en una amplia variedad de pacientes con
riesgo de progresión de la ERC-
No se debe utilizar empagliflozina en pacientes con
enfermedad renal terminal (ESRD) o en pacientes en diálisis,
ya que no se espera que sea eficaz en estos pacientes.
12 de enero de 2023
N Engl J Med 2023; 388:117-127
DOI: 10.1056/NEJMoa2204233

Referencias:
12 de enero de 2023
N Engl J Med 2023; 388:117-127
DOI: 10.1056/NEJMoa2204233

1. Después de iniciar un tratamiento con iSGLT2 puede observarse una caída en
la TFG la cual es reversible y tiene màs que ver con sus mecanismos de acción
(Vasoconstricción de la arteria aferente que produce caída de la presión
glomerular) y no se asocia con injuria renal aguda.
2. Sabemos que la Caída de la TFG no incrementa los eventos adversos renales
ni la perdida de la función progresiva de la función renal.
3. Los iSGLT2 reducen la cifra de la PA: 2.5 mmHg y la diastólica 1.5 mmHg.
Referencias:
12 de enero de 2023
N Engl J Med 2023; 388:117-127
DOI: 10.1056/NEJMoa2204233

•Las personas con enfermedad renal crónica (ERC) tienen un mayor
riesgo de insuficiencia cardíaca; por el contrario, la disminución de la
función renal es común en personas con insuficiencia cardíaca.
•Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2)
reducen el riesgo de progresión de la enfermedad renal y de
hospitalización por insuficiencia cardíaca, tanto en pacientes con ERC
como en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Referencias:
van der Aart-van der Beek, A.B., de Boer, R.A. & Heerspink, H.J.L. Kidney and heart failure
outcomes associated with SGLT2 inhibitor use. Nat Rev Nephrol 18, 294–306 (2022).
https://doi.org/10.1038/s41581-022-00535-6

•Los efectos beneficiosos de los inhibidores de SGLT2 sobre la
función renal y la insuficiencia cardíaca son constantes en todas las
etapas de la ERC e independientes de la gravedad de la insuficiencia
cardíaca.
•Los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de anemia e
hiperpotasemia, que son complicaciones comunes en pacientes con
ERC o insuficiencia cardíaca.
Referencias:
van der Aart-van der Beek, A.B., de Boer, R.A. & Heerspink, H.J.L. Kidney and heart failure
outcomes associated with SGLT2 inhibitor use. Nat Rev Nephrol 18, 294–306 (2022).
https://doi.org/10.1038/s41581-022-00535-6

Referencias:
TRATAMIENTO ARA II FRENTE A PLACEBO
IRBESARTAN, LOSARTAN Y TELMISARTAN.
• No mostraron una reducción significativa de la mortalidad en
pacientes con o sin diabetes.
• No mostró diferencias entre un tratamiento con ARA II o placebo en
la mortalidad de tipo cardiovascular.
• No mostró diferencias entre un tratamiento con ARA II o placebo en
la incidencia de infarto de miocardio en pacientes.
• Ninguno de los estudios identificados evaluó este desenlace.
Consenso de expertos sobre el manejo clínico de la hipertensión arterial en Colombia. Sociedad Colombiana de Cardiología y
Cirugía- https://doi.org/10.1016/j.rccar.2018.09.002 0120-5633/© 2018 -

Referencias:
• Los ARA II se asociaron a una reducción significativa
de este desenlace en comparación con placebo.
TELMISARTAN
La progresión renal como la progresión a albuminuria
(>300 mg/24 h). Los ARA II se asociaron a una reducción
significativa de este desenlace .

Referencias:
Los ARA II se asociaron a una mayor incidencia de
hiperkalemia:
TELMISARTAN
No Beneficia al 62% de los pacientes.

Referencias:
Actualmente, las pautas de la American Heart
Association para la PA alta recomiendan el uso de IECA
o ARAII como terapia de primera línea para pacientes
con ERC en estadio 3 y superior , o para
pacientes con ERC en estadio 1 o 2 con albuminuria
≥300 mg/g.
Whelton PK, -. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and
management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines. Hypertension. 2018; 71:e13–e115
Se beneficia con monoterapia individual.

Referencias:
Tras la revisión de la información disponible, en la practica clínica ha concluido que
el uso combinado de IECA, ARA II o aliskiren incrementa el riesgo de hiperpotasemia,
hipotensión y fallo renal en comparación con la monoterapia.
No Beneficia a los pacientes, usar dúo terapia.
Se beneficia con monoterapia individual.
La combinación que clásicamente debe evitarse es aquella en la que se utilicen dos o más medicamentos que inhiban el
sistema renina-angiotensina (ej.: IECA + ARA, IECA y/o ARA + inhibidor de la renina).
Consenso de expertos sobre el manejo clínico de la hipertensión arterial en Colombia. Sociedad Colombiana de Cardiología y
Cirugía- https://doi.org/10.1016/j.rccar.2018.09.002 0120-5633/© 2018 -

Referencias:
Las combinaciones desaconsejadas son:
ARA II e IECA por el riesgo de fallo renal
e hiperkalemia.
Betabloqueantes y diuréticos en pacientes en
riesgo cardiometabólico elevado por los
efectos metabólicos desfavorables, a menos
que existan indicaciones precisas.

Referencias:
ERC proteinúrica
FALLA CARDIACA
Camafort, M., Valdez-Tiburcio, O., & Wyss, F. (2022). Hypertension and heart failure with preserved ejection fraction. A past,
present, and future relationship. Hipertension y riesgo vascular, 39(1), 34–41. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2021.12.003
Antihipertensivos en enfermedad renal crónica + proteinuria
Riesgo - Hiperkaliemia + progresión de la ERC

Referencias:
Estos resultados indican que carvedilol es un agente eficaz y
seguro para pacientes hipertensos con insuficiencia renal crónica
y para pacientes en hemodiálisis con hipertensión.
Masumura, H., Miki, S., Kaifu, Y., Kitajima, W., & Abe, Y. (1992). Pharmacokinetics and efficacy of carvedilol in hypertensive patients with chronic renal failure and
hemodialysis patients. Journal of cardiovascular pharmacology, 19 Suppl 1, S102–S107. https://doi.org/10.1097/00005344-199219001-00020
*Hipertensión al final de la diálisis
*Carvedilol bloquea la endotelina
*Disminuye la HTA intra diálisis del 77 al 28%
HIPERTENSIVOS DURANTE LA DIÁLISIS

Referencias:
United States Renal Data System. 2021 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States.
National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD; 2021

Referencias:
*ANOTACIÓN:
• Lo mas importante es controlar las cifras
tensionales.
• Disminuir los eventos cardiovasculares
fatales, y control de presiones mayores
de 150/80 mmHg.
Rev Clin Med Fam vol.16 no.1 Barcelona feb. 2023 Epub 17-Abr-2023 - https://dx.doi.org/10.55783/rcmf.160104
Impacto del control de la tensión arterial sobre la morbimortalidad en pacientes hipertensos mayores de 65 años, en el ámbito comunitario

Referencias: https://www.dneph.com/chronic-kidney-disease/stages-of-ckd/
Los pacientes con diabetes o enfermedad renal requerirán
un promedio de 2,6 a 4,3 medicamentos antihipertensivos
diferentes para lograr estos objetivos de presión arterial
más bajos.
Es más rentable en estos grupos de alto riesgo
alcanzar niveles de presión arterial diastólica de
menos de 85 mm Hg.
Hao, R., Myroniuk, T., McGuckin, T. et al. Underuse of cardiorenal protective agents in high-risk
diabetes patients in primary care: a cross-sectional study. BMC Prim. Care 23, 124 (2022).
https://doi.org/10.1186/s12875-022-01731-w
PROMEDIO DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Referencias:
Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD)
Se demostró que tanto irbesartan como losartan fueron
superiores a amlodipino y placebo en reducir la proteinuria y en
retardar la progresión a ERC etapa V respectivamente
September 20, 2001
N Engl J Med 2001; 345:861-869
DOI: 10.1056/NEJMoa011161
Losartan confirió beneficios renales significativos en pacientes
con diabetes tipo 2 y nefropatía, y en general fue bien tolerado.

Referencias:
Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD)
El Grupo de Estudio RENAL. NEJM 2009; 361:1627-1638 doi:10.1056/NEJMoa0902413
September 20, 2001
N Engl J Med 2001; 345:861-869
DOI: 10.1056/NEJMoa011161

•En adultos críticamente enfermos que requieren terapia de reemplazo renal, ¿la
diálisis de mayor intensidad en comparación con la diálisis de menor intensidad
reduce la mortalidad?
•El aumento de la intensidad de la terapia de reemplazo renal continua de 25
ml/kg/h a 40 ml/kg/h no redujo la mortalidad ni la tasa de dependencia de la
diálisis entre los pacientes en estado crítico
Intensidad de la Terapia de Reemplazo Renal Continuo en
Pacientes Críticamente Enfermos – ensayo RENAL
El Grupo de Estudio RENAL. NEJM 2009; 361:1627-1638 doi:10.1056/NEJMoa0902413
Referencias:

Referencias:
SACUBITRILO/VALSARTÁN puede desempeñar
un papel beneficioso en pacientes con ERC avanzada e IC
con fracción de eyección reducida, con un perfil de
seguridad satisfactorio.
-Si hay Beneficios cardiorrenales de sacubitrilo/valsartán
en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.
Martínez-Esteban, M. D., Vázquez-Sánchez, T., Pozo-Álvarez, R., Moreno-Ortiz, A., Alonso-Titos, J., Martín-Reyes, G., Ruiz-Esteban, P., Gaitán-
Román, D., & Hernández, D. (2022). Cardio-renal benefits of sacubitril/valsartan in patients with advanced chronic kidney disease: experience
in daily clinical practice. BMC nephrology, 23(1), 293. https://doi.org/10.1186/s12882-022-02919-z

Efectos de candesartán y amlodipina sobre eventos
cardiovasculares en pacientes hipertensos con enfermedad
renal crónica: subanálisis del estudio CASE-J
• En conclusión, candesartán protegió a los pacientes
hipertensos con ERC de manera más potente contra
eventos renales, particularmente en ERC moderada a
grave.
• Además, candesartán previno una nueva aparición de
diabetes en la ERC, lo que sería favorable para el
manejo a largo plazo de la ERC.
Referencias:
Saruta, T., Hayashi, K., Ogihara, T. et al. Effects of candesartan and amlodipine on cardiovascular events in hypertensive patients with chronic kidney
disease: subanalysis of the CASE-J Study. Hypertens Res 32, 505–512 (2009). https://doi.org/10.1038/hr.2009.44

Referencias:
Los bloqueadores de los canales de calcio pueden reducir eficazmente la
presión arterial en pacientes en hemodiálisis y suelen ser eficaces en
pacientes con sobrecarga de volumen.
London, G. M., Marchais, S. J., Guerin, A. P., Metivier, F., Safar, M. E., Fabiani, F., & Froment, L. (1990). Salt and water retention
and calcium blockade in uremia. Circulation, 82(1), 105–113. https://doi.org/10.1161/01.cir.82.1.105

Referencias:
London, G. M., Marchais, S. J., Guerin, A. P., Metivier, F., Safar, M. E., Fabiani, F., & Froment, L. (1990). Salt and water retention
and calcium blockade in uremia. Circulation, 82(1), 105–113. https://doi.org/10.1161/01.cir.82.1.105
ANTI HIPERTENSIVOS EN HEMODIÁLISIS
Primera línea: betabloqueador
(Atenolol)- vigilar efecto secundario de
hiperkaliemia y bradicardia.
Segunda línea: Amlodipino
Tercera línea: ARA II/ IECA

Referencias:
Published:April 01, 2023DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00569-X
•Los datos demuestran el efecto antiproteinúrico significativo
y clínicamente significativo del esparsentán en comparación
con el irbesartán
Los datos también destacan un efecto de tratamiento constante en todas las
poblaciones de pacientes, independientemente de la edad, la raza, el sexo, las
características clínicas y los medicamentos concomitantes
Estamos encantados de compartir estos datos
con todos aquellos que trabajan para mejorar
los resultados de las personas que viven con
enfermedades renales raras.

Referencias:
DIHIDROPIRIDINICOS
• Amlodipino
• Nifedipino
• Nitrendipino
Reducen la proteinuria en diversos modelos experimentales,
aunque su efecto en humanos es sólo marginal
• Diltiazem
• Verapamilo
Ampliamente reconocidos por su potencia
hipotensora, son inferiores en retardar la
progresión de la ERC.
• Pueden incrementar la proteinuria por su mayor efecto en la
arteriola aferente que en la arteriola eferente.
• Se pueden utilizar en la ERC proteinúrica y no son deletéreos,
si los pacientes ya están recibiendo un ARAII como se observó
en el estudio RENAAL.
GL Bakris, MR Weir, S Shanifar, et al. Effects of blood pressure level on progression of diabetic nephropathy: results from the RENAAL study.
Arch Intern Med, 163 (2003), pp. 1555-2165
Reducción del riesgo con ERC etapa V

Referencias:
1. Tanto los Antagonistas de los canales de calcio
(bloqueadores) dihidropiridínicos como los no
dihidropiridínicos son útiles en el tratamiento
de la hipertensión en la ERC.
2. Los Antagonistas de los canales de calcio
(bloqueadores) dihidropiridínicos (como la
amlodipino) se pueden utilizar como
tratamiento de primera línea en la ERC no
proteinúrica, ya sea solos o en combinación.
Pugh, D., Gallacher, P. J., & Dhaun, N. (2019). Management of Hypertension in Chronic Kidney Disease. Drugs, 79(4), 365–379.
https://doi.org/10.1007/s40265-019-1064-1
¿Qué fármaco antihipertensivo
es mejor en la ERC?

Referencias:
Pugh, D., Gallacher, P. J., & Dhaun, N. (2019). Management of Hypertension in Chronic Kidney Disease. Drugs, 79(4), 365–379.
https://doi.org/10.1007/s40265-019-1064-1
¿Qué fármaco antihipertensivo
es mejor en la ERC?
DIHIDROPIRIDINICOS
Amlodipino
Nifedipino
Nitrendipino
• Diltiazem
• Verapamilo

Referencias:
Dosis divididas para insuficiencia
cardiaca e hipertensión.
En mi opinión por todas las referencias usaría
estos medicamentos como elección en consulta.
1.Coca A, Kreutz R, Manolis AJ, et al. A practical approach to
switch from a multiple pill therapeutic strategy to a polypill-
based strategy for cardiovascular prevention in patients with
hypertension. Journal of Hypertension 2020;38:1890–8.
doi:10.1097/HJH.0000000000002464
2.London New Drugs Group. ACE Inhibitors and Angiotensin II
Receptor-Antagonists for hypertension. APC/DTC Briefing
Document 2008.
3.Messerli FH, Bangalore S, Bavishi C, et al. Angiotensin-
Converting Enzyme Inhibitors in Hypertension. Journal of the
American College of Cardiology 2018;71:1474–82.
doi:10.1016/j.jacc.2018.01.058

Referencias:
La espironolactona es un tratamiento eficaz y seguro para la
hipertensión resistente en pacientes con tasa de filtración glomerular
estimada basal ≥30ml/min/1,73m 2 .
Resultados de seguridad renal de la espironolactona en
pacientes con hipertensión resistente
DOI: 10.1016/j.nefroe.2020.08.001 - Resultados de seguridad renal de la espironolactona en
pacientes con hipertensión resistente -vol. 40. Asunto. 4. julio - agosto 2020- páginas 371-490
• Antagonista del receptor de mineralcorticoide
• Reduce la presión arterial y proteinuria
• Efecto secundario: reducción de la función e hiperkalemia
ESPIRONOLACTONA

Referencias:
Casi el 50% de los adultos con obesidad tienen hipertensión, mayor riesgo
de mortalidad: La obesidad modificó el efecto de la espironolactona sobre
la presión arterial sistólica mostrando una mayor disminución de la
presión arterial en pacientes obesos.
Los bloqueadores del receptor de aldosterona como espironolactona.
SE BENEFICIA.
Verdonschot, J. A. J., Ferreira, J. P., Pizard, A., Pellicori, P., Brunner La Rocca, H. P., Clark, A. L., Cosmi, F., Cuthbert, J., Girerd, N., Waring, O. J., Henkens, M. H. T. M., Mariottoni, B., Petutschnigg, J., Rossignol,
P., Hazebroek, M. R., Cleland, J. G. F., Zannad, F., Heymans, S. R. B., & HOMAGE “Heart Omics in AGEing” Consortium (2022). The Effect of Spironolactone in Patients With Obesity at Risk for Heart Failure:
Proteomic Insights from the HOMAGE Trial. Journal of cardiac failure, 28(5), 778–786. https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2021.12.005
OBESIDAD

Referencias:
Los bloqueadores del receptor de aldosterona como espironolactona.
DA Calhoun. Use of aldosterone antagonists in resistant hypertension. Prog Cardiovasc Dis, 48
(2006), pp. 387-396http://dx.doi.org/10.1016/j.pcad.2006.02.002
La espironolactona aumentó el riesgo absoluto de
empeoramiento de la función renal.
La espironolactona es eficaz en pacientes con IC con FE conservada y ERC
comórbida , pero los riesgos de eventos adversos y empeoramiento de la función
renal son mayores en la ERC más grave.
ESPIRONOLACTONA - Siguientes circunstancias: HTA resistentes, HTA asociada a
obesidad y apnea del sueño, e hiperaldosteronismo primario
J Am Coll Cardiol HF. 2019 Jan, 7 (1) 25–32- Efficacy and Safety of Spironolactone in Patients With HFpEF and Chronic Kidney Disease-

Usar - espironolactona en diálisis, han demostrado
una reducción de la mortalidad cardiovascular .
Matsumoto Y, Mori Y, Kageyama S, Arihara K, Sugiyama T, Ohmura H, Yakushigawa T, Sugiyama H,
Shimada Y, Nojima Y, Shio N: Spironolactone reduces cardiovascular and cerebrovascular
morbidity and mortality in hemodialysis patients. J Am Coll Cardiol 63: 528–536, 2014
Referencias:

FALLA CARDIACA
La administración de espironolactona se asoció a un incremento de los reingresos por
cualquier causa, tal vez en relación con la mayor tasa de hiperpotasemia.
Espironolactona en pacientes con insuficiencia cardiaca y
fracción de eyección preservada:
Solo se respalda cuando es posible una estrecha vigilancia de laboratorio.
Revista Clínica Española- Spironolactone in patients with heart failure and preserved ejection fraction- Volume 215, Issue 6, August–September 2015, Pages 301-307
Referencias:
J Am Coll Cardiol HF. 2019 Jan, 7 (1) 25–32- Efficacy and Safety of Spironolactone in Patients With HFpEF and Chronic Kidney Disease-

Si el nivel de potasio es ≤ 4.5mEq/Lt, para potenciar el efecto
antihipertensivo, antiproteinúrico o natriurético, pero con
controles seriados del potasio plasmático.
La espironolactona aumentó el riesgo absoluto de empeoramiento de la función renal.
La espironolactona se debe poner si el paciente tiene hipertensión y evidencia de
hipopotasemia, con paraclínico persistente ≤ 4.5mEq/Lt .
La espironolactona es segura y eficaz en el tratamiento de la hipopotasemia entre
los pacientes de diálisis peritoneal.
Se tiene un 10 al 36% de los pacientes con diálisis
peritoneal ambulatoria continua.
Langote, A., Hiremath, S., Ruzicka, M., & McCormick, B. B. (2017). Spironolactone is effective in treating hypokalemia among peritoneal
dialysis patients. PloS one, 12(11), e0187269. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0187269
Referencias:

Referencias:
https://www.dneph.com/chronic-kidney-disease/stages-of-ckd/
Pierden eficacia si la TFG es menor a 30 ml/ mint en
cuya caso preferir diuréticos de ASA.
•Tiazidas: Clorotiazida (Diuril), clortalidona (Hygroton), indapamida (Lozol),
hidroclorotiazida (Esidrix, HydroDiuril) y metolazona (Mykrox, Zaroxolyn)
Tiazida + Diurético de asa
Manejo para edema de dificil manejo
Tiazidas:
Presión arterial y progresión de la enfermedad renal crónica- DOI:
10.3265/NefroPlus.pre2013.May.12105 Acceso a texto completo

Referencias:
Hoy en día, los bloqueadores β se recomiendan como agentes
antihipertensivos en pacientes con ERC . Los bloqueadores
cardioselectivos β 1 como el metoprolol y el atenolol se han
estudiado en pacientes con hipertensión esencial y función
renal normal, nefropatía hipertensiva y diabética, y ERT con
diálisis o trasplante. Dando resultados benéficos.
Bloqueadores β en ERC:
Metoprolol
Atenolol
El atenolol parece ser superior al lisinopril para la reducción de
la PA y, posiblemente, la reducción de las tasas de eventos
cardiovasculares en esta población en después de la
hemodiálisis.
Beta blockers in the management of chronic kidney disease- https://doi.org/10.1038/sj.ki.5001835 - Kidney
International - Volume 70, Issue 11, 1 December 2006, Pages 1905-1913

Referencias:
Los bloqueadores beta de baja liposolubilidad , es decir,
atenolol, nadolol y sotalol, no se metabolizan, y su dosis debe
reducirse en caso de insuficiencia renal.
Beta blockers in the management of chronic kidney disease- https://doi.org/10.1038/sj.ki.5001835 - Kidney
International - Volume 70, Issue 11, 1 December 2006, Pages 1905-1913
Β- BLOQUEADORES

Referencias:
Los β- bloqueadores deben usarse como parte del régimen antihipertensivo
inicial en pacientes con diabetes y antecedentes de infarto de miocardio,
insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial coronaria o angina estable.
Dihidropiridinas:
Nifedipino
Amlodipino
Los bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridina deben reservarse
para pacientes con diabetes que no pueden tolerar los agentes antihipertensivos
preferidos o aquellos que necesitan agentes adicionales para alcanzar la presión
arterial objetivo.
Palmer SC, Mavridis D, Navarese E, Craig JC, Tonelli M, Salanti G, Wiebe N, Ruospo M, Wheeler DC, Strippoli GF: Comparative efficacy and safety of blood
pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: A network meta-analysis. Lancet 385: 2047–2056, 2015
Β- BLOQUEADORES

Referencias:
Estrategia Antihipertensiva En La ERC
El uso eficaz y seguro de las drogas
antihipertensivas en la ERC, requiere no sólo
un control seriado de la PA, si no también un
control periódico de la función renal y en
especial de los niveles de potasio plasmático.
Terapia antihipertensiva en enfermedad renal crónica- V. Rodrigo Tagle- Vol. 21. Núm. 4.
Tema central: Nefrología- páginas 541-552 (Julio 2010)

La hidralazina y el minoxidil son similares en que ambos
causan dilatación arteriolar sin dilatación venosa y ambos
causan taquicardia refleja y retención de volumen con
edema, que puede manifestarse como derrame pericárdico
en casos extremos.
Vasodilatadores Directos- usar al final de una
cifra tensional no controlable.
Referencias:
Clinical Pharmacology of Antihypertensive Therapy for the Treatment of Hypertension in CKD- Clinical
Journal of the American Society of Nephrology 14(5):p 757-764, May 2019. | DOI: 10.2215/CJN.04330418-

• Los agonistas α de acción central clonidina y guanfacina
se denominan así porque su mecanismo de acción
consiste en estimular los receptores α 2 en el tronco
encefálico, lo que reduce el flujo de salida simpático.
• Ambos medicamentos causan con frecuencia sequedad
de boca, sedación y bradicardia, y ambos fármacos
presentan hipertensión de rebote cuando se interrumpen
de manera abrupta.
Agonistas α de acción central, usar como reserva a
todas las otras opciones de manejo.
Referencias:
Terapia antihipertensiva en enfermedad renal crónica- V. Rodrigo Tagle- Vol. 21. Núm. 4.
Tema central: Nefrología- páginas 541-552 (Julio 2010)

Residentes del programa de medicina familia:
Conclusiones- Para aplicación clínica
Referencias:

Referencias:
Gracias por el tiempo y la
atención prestada.
Expresa:
Jhan Sebastian Saavedra Torres MD

AGRADECIMIENTOS:
Los autores expresan su agradecimiento al
Departamento de medicina de la Universidad
Javeriana Cali por su apoyo y ayuda en el uso
de base de datos científicas.

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