SEMIOLOGÍA VESTIBULAR OTORRINOLARINGOLOGIApptx
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Semiología Vestibular consiste en la exploración de la estabilidad del paciente en posición de pie, con los pies juntos y los ojos cerrados, y observar si es capaz de mantener el equilibrio.
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- 3. Test de Romberg Posición de pie, con los pies juntos y los ojos cerrados; observar si es capaz de mantener el equilibrio. Semiología Vestibular Maniobra de distracción de Jendrassik El paciente se toma las manos haciendo presión hacia fuera. ESTÁTICO
- 4. Test de Romberg sensibilizado Un pie, delante del otro, en línea recta. Semiología Vestibular ESTÁTICO
- 5. Test de los índices de Barany Paciente sentado a la altura del explorador, espalda recta, brazos y dedos índices extendidos, ojos cerrados. Explorador delante, con sus dedos índices en extensión junto a los del paciente, para obtener los desplazamientos, si los hay. Semiología Vestibular Estudia las desviaciones segmentarias de los miembros superiores en extensión. ESTÁTICO
- 6. Test de los índices de Barany El paciente en la misma posición, debe intentar desplazar los brazos al unísono desde sus rodillas verticalmente hacia arriba. Luego, desplazará un brazo desde el lateral hacia delante. Semiología Vestibular Estudia las desviaciones segmentarias de los miembros superiores en extensión. Método de sensibilización DINÁMICO
- 7. Test de Unterberger – Fukuda Paciente con ojos cerrados y brazos extendidos, debe marcar el paso intentando no desplazarse del sitio, elevando las rodillas. Mínimo 80 pasos. Semiología Vestibular PARÁMETROS Ángulo de desplazamiento: entre la posición inicial y la final. No debe ser > 45-50° Ángulo de rotación: recorrido por el paciente al girar entre el inicio y el final de la prueba. 45- 50°. Amplitud de las oscilaciones: desplazamiento del cuerpo al apoyarse de un pie al otro. DINÁMICO
- 8. Test de Babinsky – Weil Paciente realizará una marcha alternativamente hacia delante y atrás ( 4-5 pasos en cada sentido), con los ojos cerrados. 5 metros diámetro. Semiología Vestibular Estrella – Ballesta – Abanico – Atáxico DINÁMICO
- 10. Nistagmo espontáneo con fijación visual Tras colocarnos frente al paciente, le pedimos que mire al frente, derecha, izquierda, arriba y abajo; 30°. Al poder tener cierta latencia la aparición del nistagmo es conveniente permanecer algunos segundos en cada una de ellas. Semiología Vestibular ≠ « nistagmo de la punta o de la mirada extrema » ASIMETRÍA ESTÁTICA
- 11. Nistagmo espontáneo sin fijación visual Consiste en analizar los nistagmos de la misma forma que en el punto anterior, ya que su significado es el mismo. La única diferencia es que se usan métodos para eliminar la fijación visual. Semiología Vestibular ASIMETRÍA ESTÁTICA Paciente cierra los ojos: palpación sobre los párpados. Método Ganzfeldt: folio de papel completamente en blanco, que ocupe el máximo campo visual posible del paciente, impidiendo que pueda enfocar. Gafas de Frenzel o Bartels: son unas gafas con luces interiores y lentes de al menos 15 dioptrías. Oftalmoscopio.
- 12. Test de Moritz (de agitación cefálica) Gafas de Frenzel. Tomar al paciente por ambos lados de la cabeza, moverla de un lado a otro aumentando progresivamente la velocidad, mantener 5s. Detener bruscamente y observar la aparición de nistagmo. Semiología Vestibular ASIMETRÍA DINÁMICA
- 13. Test de Halmagyi (de movimientos bruscos de cabeza) Frente al paciente, éste deberá fijar su mirada en nuestra nariz, desplazamos su cabeza en sentido horizontal suavemente hacia un lado y a continuación realizamos un movimiento brusco hasta colocar la cabeza en la posición inicial o neutra. Se repetirá la maniobra hacia el otro lado. La dirección del movimiento brusco será la que defina la dirección del test. Semiología Vestibular ASIMETRÍA DINÁMICA
- 14. Nistagmo de posición Permanece mientras la cabeza mantenga la posición. Paciente decúbito supino, con gafas de Frenzel, se observa nistagmo. Se hacen giros de la cabeza lentamente a derecha e izquierda, manteniendo cada posición al menos 20-30s. Se repite en decúbito lateral derecho e izquierdo, y en posición de Rose. Semiología Vestibular ASIMETRÍA PROVOCADA
- 15. Maniobra de Dix – Hallpike Paciente sentado en la camilla, usando gafas de Frenzel, se gira la cabeza suavemente hacia un lado, y se le tumba hacia atrás, siendo la postura final en decúbito supino, con la cabeza girada al menos 45° a un lado e inclinada 45° bajo el cuerpo. Se espera 30s la aparición de nistagmo; se sienta al paciente, observando la aparición de nistagmo. Se repite hacia el otro lado. Semiología Vestibular ASIMETRÍA PROVOCADA Nistagmo posicional: Aparece al realizar un cambio de posición de la cabeza, siempre es transitorio.
- 16. Maniobra de Sémont Paciente sentado en la camilla, Cabeza girada a un lado, gafas de Frenzel, bruscamente lo tumbamos hacia un lado, de forma que la posición final es en decúbito lateral con la cabeza girada hacia el techo de la habitación. Tras esperar la aparición de un posible nistagmo, se reincorpora al paciente y se repite la maniobra hacia el otro lado. Semiología Vestibular ASIMETRÍA PROVOCADA Nistagmo posicional: Aparece al realizar un cambio de posición de la cabeza, siempre es transitorio.
- 17. Maniobra de McClure Paciente en decúbito supino, usando gafas de Frenzel, se le gira bruscamente la cabeza primero hacia un lado, y luego hacia el otro, tras esperar unos segundos la aparición de un posible nistagmo. Semiología Vestibular ASIMETRÍA PROVOCADA Nistagmo posicional: Aparece al realizar un cambio de posición de la cabeza, siempre es transitorio.
- 18. Nistagmo por cambios de presión en CAE Con las gafas de Frenzel y aplicando un cambio de presión en el CAE mediante: Oclusión del CAE con el trago y presionando. Pera de Politzer / otoscopio neumático de Siegle. Impedanciómetro. Semiología Vestibular ASIMETRÍA PROVOCADA Signo de Hennebert (de la fístula)
- 19. Nistagmo por maniobra de Valsalva Aumento de presión intracraneal capaz de producir un nistagmo en caso de anormalidades de la unión cráneo-cervical (malformación de Chiari), fístula perilinfática y otras alteraciones de los osículos, ventana oval y sáculo. Semiología Vestibular ASIMETRÍA PROVOCADA
- 20. Nistagmo por hiperventilación En trastornos de conducción de uno de los nervios vestibulares (neurinoma del acústico) que, debido a su lenta instauración se encuentra bien compensada a nivel central (y por tanto no existe nistagmo espontáneo), al hiperventilar se produce una alcalosis respiratoria ↑ Ca+. Semiología Vestibular ASIMETRÍA PROVOCADA En el lado enfermo es favorecida la conducción nerviosa, resultando un aumento de los impulsos neurales con la aparición del nistagmo de tipo irritativo.
- 21. Pruebas rotatorias Paciente sentado en un sillón rotatorio, con la cabeza inclinada 30 grados hacia adelante, con gafas de Frenzel. Se hace girar en un sentido, durante varios segundos, y se le detiene bruscamente, observando en todo momento la aparición de nistagmos. Se deja descansar al paciente un par de minutos y se vuelve a repetir hacia el otro lado. Semiología Vestibular ASIMETRÍA PROVOCADA
- 22. Pruebas calóricas Paciente sentado y la cabeza en retroflexión a 60°, o decúbito supino y anteflexión cefálica a 30°, gafas de Frenzel. Se irriga con agua 33° y 44° 50 cc de agua en 20 segundos/ o aire. Cronómetro. Fórmulas de Jongkees. Valores > 25%, significativos. Semiología Vestibular ASIMETRÍA PROVOCADA
- 23. EXPLORACIÓN CLÍNICA EN NIÑOS SEMIOLOGÍA VESTIBULAR
- 24. Control postural y motor: espontáneo/marcha Semiología Vestibular en niños
- 26. Movimientos conjugados de los ojos Semiología Vestibular en niños
- 27. Sacadas oculares Semiología Vestibular Estudio de la precisión de las sacadas oculares mientras se pide al niño, que mire un pequeño juguete que se muestra tras un cartón con orificios. en niños
- 28. Test de Halmagyi Semiología Vestibular en niños
- 29. Cambios de posición Semiología Vestibular en niños
- 31. Craneocorpografía Paciente lleva colocado un casco con unas luces en la cabeza y en los hombros. Es necesario estar en un cuarto oscuro, un espejo convexo y una cámara instantánea enfocada hacia el espejo. Durante la realización de los tests a explorar, el diafragma esta abierto para registrar los movimientos. Semiología Vestibular Romberg, Unterberger y Babinski-Weil.
- 32. Craneocorpografía Se pueden clasificar en distintos patrones Semiología Vestibular Tipo I: No existe ángulo de desviación patológica. Sería el caso normal. Tipo II: Existe un ángulo patológico hacia uno u otro lado y la amplitud es normal. Patología periférica. Tipo III: Los ángulos son normales y la amplitud esta aumentada. Patología de origen central. Tipo IV: Tanto los ángulos como la amplitud son patológicos. Patología mixta. Tipo V: Patrones irregulares e irreproducibles, característico de los simuladores y psicógenos. Tipo VI: Perdida de control cerebeloso de las vías motoras, descrito en paciente con intoxicación etílica.
- 33. Posturografía dinámica computarizada El paciente se coloca sobre una plataforma móvil motorizada o no, que detecta los cambios de presión que ejerce el paciente sobre la misma. Semiología Vestibular
Notas del editor
- Más confiable jendrassik
- En caso de buen funcionamiento del aparato vestibular que se encuentra en el mismo lado del movimiento brusco, se emitirán aferencias sensitivas de la situación ocurrida y se mantendrán los ojos fijos en nuestra nariz. Si esta alterado, la información que suministre no será suficiente para mantener la fijación visual, con lo que al ceder el movimiento realizaran los ojos una sacudida de corrección hacia el lado sano. Probablemente este sea uno de los test más fiables y rentables a la hora del diagnóstico
- CSP – CSS
- CSP – CSS
- CSL
- Signo de la fístula (o signo de Hennebert): aparición de nistagmo al insuflar aire en el oído con una pera. Se la denomina también prueba neumática y se la considera como signo típico de laberintitis. Signo de Lucae o nistagmo neumático. El aumento de presión induce un nistagmo dirigido hacia el oído estimulado, y al disminuir la presión, el nistagmo se dirige hacia el otro oído. Es indicativo de una fístula en el canal semicircular horizontal. Cuando la dirección de los nistagmos es opuesta a la descrita, la fístula se encuentra a nivel del utrículo o de la ventana oval.
- Para entender la esencia de esta prueba debemos de saber que durante una aceleración positiva en el plano horizontal, el laberinto se mueve antes que la endolinfa. El resultado funcional es como si la endolinfa se moviese en sentido opuesto. Si se mantiene una velocidad constante, la endolinfa acaba por conseguir la misma velocidad del laberinto, actuando como si no hubiese movimiento. En caso de aceleración negativa, el laberinto se detiene pero la endolinfa sigue moviéndose en la misma dirección, apareciendo una nueva estimulación. Como ejemplo, si realizamos una rotación hacia la derecha se estimula el canal semicircular horizontal izquierdo e inhibe el derecho, apareciendo un nistagmo (nistagmo perrotatorio), de fase rápida hacia la izquierda. Al realizar una parada brusca se estimula el canal del lado derecho e inhibiendo el del izquierdo. El nistagmo postrotatorio obtenido así tendría la fase rápida hacia la derecha. Como regla resumen, el nistagmo perrotatorio bate en sentido opuesta a la del giro y el postrotatorio, en la misma dirección Es difícil cuantificar un nistagmo perrotatorio mediante visión directa si no se dispone de ningún método de registro oculográfico, sólo se podrá utilizar el nistagmo postrotatorio. Medimos su duración con un cronómetro, desde que se produce la detención brusca hasta que desaparece el nistagmo. Se compara siempre el resultado obtenido en ambos sentidos, buscando asimetrías en las respuestas obtenidas. Así pues, si se obtiene un nistagmo postrotatorio hacia la izquierda de menor duración que el dirigido hacia la derecha, indicaría que el canal semicircular horizontal del lado izquierdo es hipofuncionante respecto al del lado derecho.
- Para realizarla, en primer lugar se necesita colocar el canal semicircular a estimular en posición vertical. Se puede conseguir con el paciente sentado y la cabeza en retroflexión a 60 grados, o bienen decúbito supino y anteflexión cefálica a 30 grados. A continuación se irriga el CAE con agua o aire a distinta temperatura del cuerpo. Si la irrigación es con calor, induce un calentamiento de la porción externa del canal semicircular horizontal. La diferencia de temperatura hace que la endolinfa ascienda (corriente ampulípeta), estimulando así el canal, obteniendo el nistagmo correspondiente. En caso de estimulación con frío, la corriente es descendente (corriente ampulifuga) y produce una inhibición del canal, con un nistagmo de dirección opuesta al anterior. Si se irriga a temperatura del corporal no se producirá corriente de convección alguna y no hará ninguna respuesta observable. se coloca al paciente en alguna de las posiciones antedichas, con las gafas de Frenzel para observar la aparición de nistagmos (nistagmo calórico). Una forma de cuantificar la intensidad de los nistagmos es midiendo su duración con un cronómetro. Se puede utilizar agua a 30 y 44 grados, fácil de conseguir con un calentador de agua y un termómetro. Mediante una jeringuilla y una sonda de pequeño calibre introducida en el conducto auditivo externo, se procede a la irrigación. Nosotros utilizamos 50 cc de agua en 20 segundos, pero es válido cualquier otro protocolo siempre que sea simétrico en ambos lados ya la temperatura correcta. En caso que no se obtenga respuesta alguna con ninguna de las dos temperaturas, conviene repetirlo a cero grados, para excluir una abolición completa de las respuestas calóricas. Es aconsejable dejar descansar al paciente entre tres y cinco minutos, desde que finalizó el nistagmo, entre una y otra irrigación, así evitamos fenómenos de compensación central. La prueba calórica se puede cuantificar mediante las fórmulas de Jongkees (Fig. 2).Un valor laberíntico global mayor de 25 % es significativo. Si es de signo positivo, indica que el laberinto derecho tiene mayor respuesta que el izquierdo (por tanto, hipofunción izquierda) Este caso concreto se denomina hiporreflexia calórica izquierda o paresia canalicular izquierda. El valor direccional global es significativo si es mayor del 25 % Y nos indica si existe o no preponderancia direccional. Hoy día la preponderancia direccional prácticamente no tiene valor alguno
- Búsqueda de una desviación postural estática y dinámica. Sobre un suelo firme o blando; ojos abiertos o cerrados (A, B). Observación de la actividad espontánea (A a D). Caída hacia el mismo lado con los ojos cerrados y en bipedestación sobre un suelo firme, o sobre el colchón, lo que altera las informaciones propioceptivas y sensibiliza la prueba. Observación del comportamiento postural y motor espontáneo durante el juego, estudio del control postural durante la marcha, y del salto sobre un suelo firme y un suelo blando.
- Búsqueda mediante gafas de Frenzel, de un nistagmo espontáneo o provocado por los movimientos de la cabeza, o de una inestabilidad de la mirada en las posiciones ligeramente excéntricas. Observación con gafas de Frenzel o videoscopia para evitar la inhibición de un posible nistagmo por la fijación. Maniobra de agitación cefálica rápida para mostrar una preponderancia direccional (que puede ser periférica o central). Búsqueda mediante gafas de Frenzel, de un nistagmo espontáneo o provocado por los movimientos de la cabeza, o de una inestabilidad de la mirada en las posiciones ligeramente excéntricas. Observación con gafas de Frenzel o videoscopia para evitar la inhibición de un posible nistagmo por la fijación. Maniobra de agitación cefálica rápida para mostrar una preponderancia direccional (que puede ser periférica o central).
- Estudio de los movimientos conjugados de los ojos durante el seguimiento de un objetivo pequeño en los planos frontal y sagital medio (para la convergencia ocular). Exploración de la motricidad ocular.
- Prueba de agitación rotatoria de la cabeza (prueba de Halmagyi): puede explorar los seis conductos (A, B). Rotación de la cabeza pasiva, rápida, breve e impredecible en el plano del conducto estudiado. Sacudida de refijación: déficit vestibular completo en el lado de rotación de la cabeza con la sacudida. Si hay un trastorno de convergencia ocular: normal cuando el objetivo se aleja.
- Búsqueda de un nistagmo provocado por la posición de decúbito lateral (derecha e izquierda). Vértigo posicional paroxístico benigno (cupulocanalitiasis): latencia, geotrópico, agotable, adaptable, horizontorrotatorio, infrecuente en niños. Lesión central: sin latencia, no adaptable ni agotable, dirección variable, multidireccional, casi nunca aislado.