Sensibilidad nasofaríngea - Toque la pared posterior de la faringe del paciente con un aplicador. - Observe el movimiento del paladar hacia arriba y contracción de músculos faríngeos. - Úvula en línea media y paladar blando

1. CARLOS EDUARDO SALGADO CAMARENA
PROPEDEUTICA, SEMIOLOGIA Y
DIAGNOSTICO FISICO
DR. ISMAEL CABALLERO QUIRARTE
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

2. • Es un nervio mixto. Tiene una parte motora que se
encarga de los músculos de la expresión facial. Participa
en la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores
de la lengua, de la sensibilidad del dorso del pabellón
auricular y de parte del conducto auditivo externo.
Contiene fibras parasimpáticas para las glándulas
lacrimales y salivares: submandibular y sublingual.

4. • El estado motor lo vamos a explorar solicitándole al
enfermo que haga determinado tipo de maniobras, en las
cuales ponga en juego un conjunto de músculos faciales

5. • Observe los tics, los movimientos faciales inhabituales y
la asimetría en la expresión. Escuche la conversación del
paciente y observe cualquier dificultad para pronunciar
los sonidos labiales (b, m y p).
• En cuanto al estado sensitivo, se exploran los 2/3
anteriores de la lengua, o sea, el gusto, y se realizará
utilizando diferentes sabores para la identificación de los
mismos. En forma comparativa se utilizan los sabores
dulces, los agrios, los ácidos y los amargos

6. • se le solicita al paciente que cierre los ojos, que ocluya
con fuerza y completamente los globos oculares, y se
realizará una estimulación en las pestañas o un
rozamiento de las mismas, cuya respuesta será la de
ocluir con mayor intensidad los globos oculares,
normalmente.

7. • Nervio sensorial encargado de la audición (rama coclear)
y el equilibrio (rama vestibular).

8. • Las maniobras de exploración de este par se iniciarán
con la otoscopía y después se continuará con las
pruebas de la voz y del reloj, con el objeto de hacer las
pruebas simétricas, es decir, acercaremos un reloj
completamente hasta llegar al pabellón auricular y lo
iremos alejando progresivamente; de esta manera,
solicitándole al paciente que nos informe cuándo deja de
oírlo, haremos la prueba en forma comparativa de una
lado y otro. Enseguida realizamos pruebas con el
diapasón; dichas pruebas serán las de Weber y Rhine.

9. • La prueba de Weber consiste en colocar el diapasón en
el vértex, de tal manera que investigaremos la
conducción ósea bilateral. Normalmente, la percepción
debe ser simétrica para ambos oídos. Cuando se percibe
mejor en el oído hipoacústico y más tiempo estamos
ante una lesión aérea; si se percibe únicamente del lado
sano, estaremos ante una sordera neurosensorial.

10. • La prueba de Rhine valora principalmente la conducción
aérea y ósea unilateral con el diapasón. En cuanto a la
forma de hacerlo e investigará primero al oído derecho,
la vibración del oído derecho y la transmisión en forma
comparativa del oído izquierdo, utilizando la conducción
aérea, posteriormente se aplica el diapasón en la
apófisis mastoides de un lado y luego en el lado opuesto,
de tal manera que se realizará también, en forma
comparativa, la conducción ósea

11. • Existen otras pruebas importantes para hacer la
investigación de este par craneal, tales como la
audiometría y las pruebas caloríficas, pero son del
dominio del especialista.

12. • Para la evaluación del equilibrio se evalúa inicialmente
con la prueba de Romberg. Pida al paciente (primero con
los ojos abiertos y después cerrados) que se incorpore,
con los pies juntos y los brazos a los lados. Permanezca
cerca del paciente, atento a una posible caída. Es normal
cierto balanceo del cuerpo, pero no debe poner en
peligro la estabilidad del paciente. La ausencia de
equilibrio o signo de Romberg positivo, indica ataxia
cerebelosa, disfunción vestibular o pérdida sensorial.

13. • En el síndrome vestibular periférico hay oscilación por
desequilibrio y caída hacia el lado lesionado,
corrigiéndose esta tendencia si el paciente abre los ojos.
• Los casos con oscilaciones no sistematizadas y
tendencias a caer en todas las direcciones sin
modificarse al abrir los ojos, son sugerentes de síndrome
vestibular.

14. • El paciente se encuentra inicialmente sentado.
• El examinador gira la cabeza del paciente 45º hacia el lado en
el que se encuentra, manteniendo el paciente los ojos abiertos
y dirigidos hacia la frente del examinador.
• Seguidamente, mientras que el examinador sujeta la cabeza
del paciente, este se acuesta rápidamente (< 2 segundos),
manteniendo el cuello hiperextendido y colgando ligeramente
fuera de la mesa de examen, formando un ángulo de 20-30º
por debajo de la horizontal.
• Después de un período de latencia de 2 a 20 segundos la
aparición de un nistagmos horizontal es una prueba positiva
de vértigo paroxístico posicional benigno

15. • El episodio de nistagmos puede durar entre 20 y 40
segundos.
• El nistagmos puede cambiar de sentido si el paciente se
sienta de nuevo

16. • 1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el lado sintomático
a45°
• 2) recostar enérgicamente
con la cabeza girada. La
cabeza debe colgar 30 a
60 seg. Observar el
nistagmo. El vértigo
durará alrededor de 10
seg.
• 3) rotar la cabeza hacia el
otro lado entre 30 y 60
seg hasta agotar el
nistagmo y síntomas

17. • 4) rotar en la misma
dirección que estaba la
cabeza. La nariz debe
quedar paralela al piso.
Mantener 30 - 60 seg
•
• 5) Retornar a la posición
inicial. El vértigo va a
durar unos 15 seg.
Mantener la cabeza
reclinada como se indica
un minuto. Luego repetir
la maniobra 2 veces más

18. • El nervio vago es el nervio craneal más ampliamente
distribuido. Es un nervio mixto: motor, sensitivo y
vegetativo. Las fibras motoras alcanzan los músculos de
la vía áerea, pulmonar, esófago, corazón, estómago,
intestino delgado, la mayor parte del intestino grueso y la
vesícula biliar. Las fibras parasimpáticas inervan las
glándulas del sistema gastrointestinal. La parte sensitiva
recoge sensaciones procedentes de los órganos
inervados, sentido muscular (propiocepción).

19. • Para evaluar la sensibilidad nasofaríngea diga al
paciente que va a explorar el reflejo de arcada. Toque la
pared posterior de la faringe del paciente con un
aplicador mientras observa el movimiento hacia arriba
del paladar y la contracción de los músculos de la
faringe. La úvula debe permanecer en la línea media y
no deben existir lateralizaciones ni ausencia del arco del
paladar blanco en ninguno de ambos lados

20. • Se realizará un examen del velo del paladar para
observar la elevación simétrica al pronunciar la letra “a”.
El velo del paladar se eleva durante la fonación y la
deglución para separar orofaringe de nasofaringe y evitar
el paso de alimentos a la nasofaringe. El paladar no se
eleva cuando hay una lesión bilateral del nervio vago. En
la parálisis unilateral, un lado del paladar no se eleva y
se desvía hacia el lado normal, junto con la úvula

21. • Sensibilidad nasofaríngea
• Reflejo nauseoso.
• Toque la pared posterior de la faringe del paciente con un aplicador.
• Observe el movimiento del paladar hacia arriba y contracción de músculos
faríngeos.
• Úvula en línea media y paladar blando
• Haga que el paciente beba y trague agua.
• El paciente deberá tragar fácilmente, sin tener paso retrogrado de agua a través
de la nariz, después de haberse cerrado la nasofaringe.
• Escuche el habla del paciente; ronquera, calidad nasal, o dificultad en los
sonidos guturales

22. • Sensibilidad nasofaríngea
• reflejo nauseoso.
• Toque la pared posterior de la faringe del paciente con
un aplicador.
• Observe el movimiento del paladar hacia arriba y
contracción de músculos faríngeos.
• Úvula en línea media y paladar blando

23. • Buscaremos también el reflejo óculo cardiaco, que
consiste en pruebas de origen neurovegetativo,
parasimpático, los cuales se van a realizar haciendo
presión en los globos oculares durante un tiempo con
una respuesta normal de bradicardia; también se
investiga el reflejo del seno carotideo, es decir, se hará
presión sobre el seno carotideo, para producir también
una desaceleración cardiaca o bradicardia.

24. • Nervio motor, predominantemente motor, que acaba en
el neumogástrico (nervio accesorio de Willis) y por otro,
en los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, se
evalua:
• Capacidad para elevar los hombros, colocando una
fuerza opuesta, que son las manos del propedeuta
colocadas sobre los hombros y se investiga al mismo
tiempo la fuerza muscular.
• Capacidad para girar la cabeza hacia el lado derecho e
izquierdo, oponiendo una resistencia e incluyendo
movimientos giratorios de la cabeza. Cuando existen
lesiones de éste, nosotros encontramos asimetría del
cuello y hombro, con el característico signo del hombro
caído.

26. • Los movimientos deben ser suaves e indoloros y no
causar mareos ni vértigos. Debemos recordar que este
par se puede explorar también de forma eléctrica, o sea,
lo que se le llama electromiografía, lo cual es dominio del
especialista.

27. • Es un nervio exclusivamente motor destinado a los
músculos de la lengua (músculo estilogloso, hiogloso,
geniohioideo, geniogloso) y a los músculos geniohioideo
y tirohioideo
• Investigación de la fuerza muscular de la lengua.
• Solicite al paciente que saque la lengua con movimientos
laterales, verticales, colocando cierta resistencia con el
abate lenguas.
• Después se le solicita que presione con la lengua los
carrillos, oponiéndole también cierta resistencia

29. • Cuando escuche la conversación del paciente, no deberá
haber problemas con los sonidos linguales (l, t, d y n).

30. • Los nervios craneales no se analizan directamente, aunque
algunas observaciones durante la exploración física le
proporcionan una valoración indirecta.
• NC VII: Observe la expresión facial del niño cuando llora, noté
la capacidad para arrugar la frente y la simetría de la sonrisa.
• NC VIII: Reflejo del parpadeo acústico: haga palmear sus
manos a unos 30cm del oído de niño, evitando producir una
corriente de aire, note el parpadeo en la respuesta al sonido;
maniobra de ojos de muñeca: tome al niño por las axilas y
manténgalo en posición recta con su cara frente a la suya,
haga girar al niño primero en una dirección y luego en otra;
sus ojos deberán rotar en el sentido del giro y pasar a la
dirección opuesta cuando el giro se detenga; si ello no se
produce, debe sospecharse una posible alteración vestibular o
parálisis muscular ocular

31. • NC IX y X: Reflejo de deglución y de náuseas.
• NC XII: Capacidad de coordinación para succionar y
deglutir. Pellizque la nariz del niño, abrirá la boca y la
punta de la lengua se asomará en el centro

32. • La exploración directa de los pares craneales requiere
ciertas modificaciones, dependiendo de la edad del niño.
Son frecuentes los juegos para desencadenar la
respuesta.
• • NC VII: Observe la cara del niño cuando se ríe,
frunce el entrecejo o llora. Pídale que señale sus dientes.
Infle sus carrillos y pida al niño que lo imite.
• • NC VIII: Observe cómo se mueve el niño hacia
donde se emiten sonidos, como los de una campana o
de un susurro. Susurre una palabra común a la espalda
del niño y haga que la repita. Realice una valoración
audiométrica.

33. • • NC IX y X: Provoque el reflejo de arcada.
• • NC XI y XII: Instruya a los niños mayores para que
saquen la lengua y encoja los hombros o eleve los
brazos.

35. • Parálisis facial
• La lesión del nervio facial puede producir debilidad e hipotonía de los
músculos faciales. En el lado parético, los pliegues frontales estarán menos
marcados, la ceja estará caída, los párpados no ocluirán totalmente el ojo y
la frecuencia del parpadeo disminuye. Al parpadear puede observarse la
desviación sincinética del globo ocular hacia arriba y hacia adentro
(fenómeno de Bell). El surco nasolabial quedará borrado y la comisura bucal
se desvía hacia el lado sano.

37. • Hiperacusia, disgeusia y xeroftalmia
• La lesión del nervio facial puede causar hiperacusia
(algunos estímulos auditivos resultan molestos por el
lado afectado) debido a la parálisis del músculo
estapedio y disgeusia (el paciente no puede distinguir los
sabores masticando por un lado o nota sensación de
sabor metálico o desagradable). Puede observarse ojo
seco (el paciente refiere sensación de cuerpo extraño y
enrojecimiento) por disminución de la secreción lacrimal,
y boca seca por disminución de la secreción salivar.

38. • Los síntomas de lesión auditiva son acúfenos e
hipoacusia, mientras que la lesión vestibular causa
vértigo (falso movimiento del entorno o del sujeto) y
nistagmus. Las causas de lesión son múltiples:
traumatismos (fracturas de la base del cráneo),
infecciones, fármacos (salicilatos o aminoglucósidos) o
lesiones compresivas en el ángulo pontocerebeloso
(tumores, quistes, abscesos) que habitualmente afectan
a otros pares craneales.

39. • El vértigo de origen central (por una neoplasia del VIII)
no suele ser paroxístico y los afectados se quejan ante
todo de inestabilidad y sordera. Se pueden observar
datos de afectación de otras estructuras del ángulo
pontocerebeloso. Las lesiones del tronco del encéfalo no
suelen producir hipoacusia por la distribución bilateral de
la vía auditiva. La afectación del VIII debe diferenciarse
de patologías que causan vértigo periférico por lesión del
laberinto como la neuronitis, vértigo posicional
paroxístico benigno, etc.

40. • Los trastornos motores afectan a la deglución, la
motilidad del velo del paladar y de la faringe. El síntoma
más destacado es la parálisis del constrictor superior de
la faringe. La parálisis unilateral del X (en el trayecto
desde la salida del bulbo al agujero rasgado posterior)
causa un desplazamiento de la faringe hacia el lado sano
(signo de la cortina), observado la pared posterior de la
faringe mientras el paciente pronuncia la letra “a”; voz
nasal e incapacidad para toser de forma explosiva;
reflujo de líquido por la nariz; parálisis de una cuerda
bucal.

41. • En el trayecto extracraneal puede ocurrir la lesión del
nervio recurrente (laríngeo inferior). Se afecta más el
izquierdo por su recorrido más largo. Su lesión se
manifiesta con voz ronca o bitonal. La lesión bilateral
causa afonía y disnea. Las causas son aneurisma de la
aorta torácica, tumores, adenopatías cervicales y
mediastínica y traumatismos cervicales. La lesión del
nervio laríngeo superior causa voz velada por parálisis
del músculo cricotiroideo. Sus causas se encuentran en
los tumores del ganglio plexiforme

42. • Una lesión del espinal medular ocasiona una debilidad
de la rotación de la cabeza hacia el lado sano (parálisis
del esternocleidomastoideo), un descenso del muñón del
hombro, una basculación del omóplato hacia fuera, una
debilidad de la elevación del hombro (parálisis de la
parte superior del trapecio). La porción periférica del
nervio se daña fácilmente en biopsias de ganglios
linfáticos y en otras cirugías en el triángulo posterior del
cuello. El nervio accesorio es inusual que evidencie
clínica, ya que la inervación supranuclear es ipsilateral.
En las lesiones vasculares con hemiparesia, la debilidad
en el esternocleidomastoideo es del mismo lado que la
lesión.

43. • La parálisis del hipogloso pueden ser consecuencia de
lesiones en el haz geniculado o de la zona cortical
correspondiente (parálisis supranuclear) o consecutiva a
lesiones de sus núcleos de origen (parálisis nuclear) o
del tronco del nervio (parálisis troncular).
• En la paresia unilateral, al sacar la lengua esta se desvía
ligeramente hacia el lado paralizado. La desviación no es
muy intensa, debido a que el geniogloso tiene inervación
cortical, bilateral, pero de predominio contralateral. No
hay atrofia ni fasciculaciones.

44. • En las lesiones bilaterales del encéfalo el trastorno es
mucho más acentuado, pero no hay desviación lingual.
El enfermo tiene menos fuerza para sacar la lengua
hacia fuera y para moverla en todos los sentidos. No
producen atrofia ni fasciculaciones. En las parálisis
unilaterales al abrir la boca y dejar la lengua en reposo
se observa que está ligeramente desviada hacia el lado
sano debido a la acción del estilogloso. Se aprecia mejor
mirando el rafe lingual medio. Al sacar la lengua, se
produce una desviación de la punta hacia el lado
paralizado. Existe dificultad para dirigir la punta hacia la
parte sana.

46. • • Horacio A. Argente, M. E. Semiologia Medica.
Mexico: Editorial Panamericana. 2006.
• • Quiroz, Gutiérrez, F. ; Tratado de Anatomía Humana
Tomo II. 41ª ed. Editotial Porrúa, Argentina; 2007
• Guía mosby de exploración fisica Jane W. Ball, Joyce
E. Dains, G. William Benedict Elsevier España, 2003 -
341 páginas