De la Surviving Sepsis Compaign al código sepsis

1. ASPECTOS ACTUALES EN EL MANEJO DE LA
SEPSIS
DR. JOAQUIN ARCHILLA ESTEVAN
SERVICIO ANESTESIOLOGIA REANIMACION
NOVIEMBRE 2019

2. SEPSIS LA ENFERMEDAD SILENCIOSA

4. SEPSIS, ¿ DONDE ESTAMOS ?
• PROBLEMA SANITARIO DE PRIMER ORDEN
• EDU - SEPSIS:
- AFECTA A 175.000 ESPAÑOLES AL AÑO
- 333 CASOS POR 100.000 hab/año.
- 104 CASOS POR 100.000 hab/año SEPSIS GRAVE MORTALIDAD: 20%
- 31 CASOS SHOCK SEPTICO por 100.000 hab/año. MORTALIDAD: 45%
- 17.000 MUERTES ANUALES POR SEPSIS
• ENVIN - HELICS 2016:
- MORTALIDAD HOSPITALARIA MAYOR: ACVA, IAM, PATOLOGIA ONCOLOGICA

6. NECESITAMOS SOLUCIONES

7. • ESTRATEGIAS PREVENCION Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES
• IDENTIFICACION PRECOZ SEPSIS: TIEMPO DEPENDIENTE
• MEJORA DEFINICIONES SEPSIS
• IDENTIFICACION PACIENTES DE RIESGO
• CONTROL RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS
• ENTRENAMIENTO PERSONAL SANITARIO
• SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES. REHABILITACION
• CAMPAÑAS DE DIVULGACION

8. FISIOPATOLOGIA SEPSIS
• RESPUESTA ANOMALA DE UN HUESPED FRENTE A UN PATOGENO
• HETEROGENICIDAD: INMUNOFENOTIPOS SEPSIS
• INMUNIDAD: - INNATA: PAMPs TLR-s, TRIM
- ADAPTATIVA: LINFOCITOS B, T
• COAGULOPATIA: - FACTOR TISULAR
- DEFICIT PROTEINA C
- ALTERACION FIBRINOLISIS
• DAÑO ENDOTELIAL: ALTERACION PERMEABILIDAD
• DISFUNCION MITOCONDRIAL
•DISFUNCION ORGANICA

10. DISFUNCION ENDOTELIAL
• FUNCIONES: - TONO VASOMOTOR
- REGULA ADHESION CELULAR
- MANTIENE FLUIDEZ SANGRE: FIBRINOLITICO/ANTICOAGULANTE
- REGULACION PERMEABILIDAD
• SITUACION NORMAL RESPUESTA ADAPTATIVA DISFUNCION
• ORGANO DIANA EN SEPSIS . ALTERACION GLICOCALIX: - PROCOAGULANTE
- VASODILATACION
- ALTERACION PERMEABILIDAD
- ADHESION CELULAR

11. • INMUNOFENOTIPO CONDICIONA TIPO RESPUESTA
EN LA SEPSIS
• MARCADORES PRONOSTICOS: MORTALIDAD
- NO EXPANSION NEUTROFILOS < 8.000 mm3
- LINFOPENIA < 725 mm3
- DESCENSO IgM, IgG, IgA

12. DEFINICIONES
• NO EXISTE UN PARAMETRO GOLD STANDARD PARA DEFINIR LA SEPSIS
• HASTA UN 15 % PROCESOS NO INFECCIOSOS MANEJADOS COMO SEPSIS
• ENFERMEDAD TIEMPO DEPENDIENTE
• UNA INTERVENCION PRECOZ CONDICIONA PRONOSTICO
• CONFERENCIAS CONSENSO DEFINICION SEPSIS-SHOCK SEPTICO

14. SEPSIS-1/ SEPSIS-2
o SEPSIS
o SEPSIS GRAVE
o SHOCK SEPTICO

15. SEPSIS-3
 ESTA TASK FORCE PRETENDE DIFERENCIAR LA SEPSIS DE CUALQUIER INFECCION NO COMPLICADA
 EL FALLO ORGANICO DEBE ESTAR PRESENTE EN LA DEFINICION DE SEPSIS Y SE RELACIONA AL PRONOSTICO PACIENTE
 LA SEVERIDAD DE FALLO ORGANICO SE EVALUA CON SOFA SCORE
 SE ABANDONA EL CONCEPTO DE SRIS Y SEPSIS GRAVE
SRIS NO ES VALIDO POR:
- NO INDICA PERSE UNA RESPUESTA ANOMALA A LA INFECCION. ADAPTATIVA
- ESCASO VALOR DIAGNOSTICO PRESENTE EN ENTIDADES NO INFECCIOSAS
- ESCASO VALOR PRONOSTICO

16. SOFA SCORE

17.  LA DISFUNCION ORGANICA SE
IDENTIFICA CON UN CAMBIO
AGUDO EN SOFA SCORE >2
PUNTOS
 SOFA SCORE >2 IDENTIFICA
MORTALIDAD MAYOR 10%
 SHOCK SEPTICO MORTALIDAD
ASOCIADA MAYOR 40%

18. • NECESIDAD DE IDENTIFICACION PRECOZ SEPSIS
• LIMITACIONES PARA LA APLICACIÓN DEL SOFA SCORE
• QUICK SOFA:
- OFRECE LA MISMA VALIDEZ PREDICTIVA QUE SOFA FUERA DE UCI
- Q-SOFA> 2 PREDICE UNA MAYOR ESTANCIA EN UCI Y MORTALIDAD

19. CONTROVERSIA Q-SOFA/SRIS
• SRIS:
- MAYOR SENSIBILIDAD QUE Q-SOFA PARA DIAGNOSTICO SEPSIS
- PUEDE IDENTIFICAR DE MODO MAS PRECOZ INFECCION GRAVE
- SRIS PRECEDE DETERIORO CLINICO 17 HORAS
- MORTALIDAD DE INFECCION MAS SRIS: 9 %
• Q-SOFA:
- MAYOR ESPECIFICIDAD PARA DETERMINAR PRONOSTICO SEPSIS
- MAYOR VALOR PREDICTIVO POSITIVO EN DIAGNOSTICO SEPSIS
- UTIL EN PACIENTES FUERA DE UCI / REANIMACION

20. BIOMARCADORES EN SEPSIS

21. PROCALCITONINA
o ANTE LA
SOSPECHA DE
SEPSIS EL VALOR
DE PCT NO DEBE
CONDICIONAR EL
INICIO DEL
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
o YA
VALORAREMOS LA
RETIRADA

22. LIMITACIONES PROCALCITONINA
• FALSOS NEGATIVOS:
- FASE PRECOZ INFECCION < 6 H
- INFECCION LOCALIZADA: ABCESO, EMPIEMA
- ENDOCARDITIS AGUDA, SUBAGUDA
- BACTERIAS INTRACELULARES
- PACIENTES ONCOLOGICOS Y NEUTROPENICOS. DETERMINACION SERIADA
 FALSOS POSITIVOS:
- TRAUMA O CIRUGIA MAYOR RECIENTE. CONSIDERAR PCT > 1.5-2 ng/ml
- SHOCK CARDIOGENICO. CONSIDERAR PCT > 2-5 ng/ml
- ISQUEMIA MESENTERICA, PANCREATITIS AGUDA. CONSIDERAR PCT > 2-5 ng/ml
- INFECCION FUNGICA GRAVE. PCT ELEVADA HASTA 2-5 ng/ml
- INFECCION PLASMODIUM FALCIPARUM
- INSUFICIENCIA RENAL. TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
- OTROS: CARCINOMA MEDULAR TIROIDES, CANCER MICROCITICO PULMON,SINDROME
CARCINOIDE, ENFERMEDADES AUTOINMUNES

24. PROCALCITONINA EN SEPSIS
• UTILIDAD:
- DIAGNOSTICO SEPSIS
- SEVERIDAD SEPSIS
- VALORAR CURSO CLINICO
- INICIO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
- SEGUIMIENTO ANTIBIOTERAPIA

25. • DEBEMOS DETERMINAR LA PCT CADA 24- 48 HORAS EN PACIENTES CON SEPSIS
• UN DESCENSO DEL 30-50% EN DOS DETERMINACIONES CONSECUTIVAS INDICA
UNA BUENA EVOLUCION CLINICA
• LOS NIVELES DE PCT JUNTO CON LA MEJORIA CLINICA AYUDAN AL
DESCALONAMIENTO Y LA FINALIZACION PRECOZ DE ANTIBIOTERPIA

27. PCR vs PROCALCITONINA
o ELEVACION MAS TARDIA DE PCR VS PCT. RIESGO FALSO NEGATIVOS
o RETARDO EN ACLARAMIENTO PCR. NO UTIL VALORAR RESPUESTA TERAPEUTICA
o MAYOR CAPACIDAD DE PCT PARA DISTINGUIR INFECCION BACTERIANA DE OTRAS CAUSAS
DE RESPUESTA INFLAMATORIA Y DE INFECCIONES VIRICAS
o PCT SUPERIOR A PCR EN BACTERIEMIA, NAC E ITU
o MAYOR SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICA EN SEPSIS Y SU SEVERIDAD
o RECOMENDADO USO PCR: - NO DISPONIBLE PCT
- INFECCION VIRICA
- INFECCION LOCALIZADA: OSTEOMIELITIS, ENDOCARDITIS

28. LACTATO
• ELEVADO EN SEPSIS:
- NO INDICA NECESARIAMENTE HIPOPERFUSION TISULAR
- RESULTADO AJUSTE METABOLICO. AUMENTO GLICOLISIS AEROBICA
- REDUCCION ACLARAMIENTO LACTATO
- AUMENTO ACTIVIDAD ADRENERGICA, AUMENTO GLICOLISIS Y LACTATO
 DETERMINAR LA PRIMERA HORA EN SEPSIS:
- REPETIR LA DETERMINACION EN 2-4 HORAS
- LACTATO >2-4 mmol/l: MAYOR MORTALIDAD. INICIAR RESUCITACION AUN SIN HIPOTENSION. SHOCK CRIPTICO. VIGILANCIA
ESTRECHA
- LACTATO> 2 mmol/l: CRITERIO DIAGNOSTICO DE SHOCK SEPTICO. SEPSIS 3
 ACLARAMIENTO DE LACTATO:
- > 10% LAS DOS PRIMERAS HORAS. LACTATO NORMAL A LAS 6 HORAS

29. BIOMARCADORES
BIOMARCADORES DIAGNOSTICO SEVERIDAD PRONOSTICO
LACTATO NO SI ++ SI ++
PROCALCITONINA SI ( +/- ) SI + SI +
PCR SI - SI - SI -

30. MR-PRO-ADRENOMEDULINA
o NUEVA GENERACION DE BIOMARCADORES
o PRODUCCION: - GLANDULAS ADRENALES
- PULMON, RIÑON
- AURICULA, VENTRICULO IZQUIERDO
o AUMENTA EN SITUACION ESTRÉS CELULAR
o ACCION ANTINFLAMATORIA Y VASODILATADORA
o PREDICTOR DE MORTALIDAD EN INFECCION:
- PUNTO DE CORTE > 2.07
- PREDICE MORTALIDAD MEJOR QUE Q-SOFA , SRIS Y PCT
- PREDICE MORTALIDAD INCLUSO CON LACTATO NORMAL

32. • SEPSIS ENFERMEDAD TIEMPO DEPENDIENTE
• DETECCION Y TRATAMIENTO PRECOZ : SUPERVIVENCIA
• NECESIDAD DE ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
• DE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN AL “CODIGO SEPSIS”

33. IDENTIFICACION PRECOZ DEL PACIENTE
o SOSPECHA DE INFECCION:
- 2 O MAS CRITERIOS SRIS
- 1 CRITERIO O MAS DE SEPSIS GRAVE (SEPSIS-2)
- Q-SOFA >2 O SOFA SCORE >2
- INDIVIDUALIZAR CADA PACIENTE:
. IDENTIFICACION DIFICIL: ANCIANO, INMUNOCOMPROMETIDO
. ESCALA NEWS: DETERIORO CLINICO
o ACTIVAR CODIGO SEPSIS

34. ESCALA NEWS

35. ESTRATIFICACION NICE SEPSIS INTRAHOSPITALARIA
o DIFICULTAD IDENTIFICAR
PACIENTE CON SEPSIS
o FUNDAMENTAL PAPEL
ENFERMERIA
o CAMBIO NO EXPLICADO
EN SITUACION PACIENTE
o NO ESPERAR FIEBRE O
INCLUSO HIPOTENSION
o APOYARNOS EN
BIOMARCADORES
o MEJOR PECAR POR
EXCESO: DESESCALAR

37. MEDIDAS EN 1ª HORA
• DETERMINACION NIVEL LACTATO Y PCT
• OBTENCION DE PRUEBAS MICROBIOLOGICAS: HEMOCULTIVOS
• INICIAR TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA: AMPLIO ESPECTRO
• EN PRESENCIA DE HIPOTENSION Y/O LACTATO> 4 mmol/l:
- INICIAR RESUCITACION CON CRISTALOIDES 30 ml/Kg
- INICIAR USO VASOPRESORES PARA TRATAR LA HIPOTENSION DURANTE Y DESPUES DE
ADMINISTRAR FLUIDOS
 OBTENER ANALITICA PERFIL SEPSIS:
- HEMOGRAMA
- COAGULACION
- GASOMETRIA ARTERIAL Y VENOSA
- BIOMARCADORES: LACTATO, PCT O PCR
- GLUCOSA, CREATININA, UREA, IONES, BILIRRUBINA, PERFIL HEPATICO

39. MEDIDAS EN 6 HORAS
• EVALUACION Y CONTROL DEL FOCO:
- AYUDA A ELECCION ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA Y TOMA CULTIVOS
- REALIZACION DE TECNICAS DE IMAGEN: ECOGRAFIA / TAC
- CONTACTO CON ESPECIALISTAS IMPLICADOS
- RETIRADA DE CATETERES INTRAVASCULARES.
- INFECCION INTRAABDOMINAL: - SOSPECHA INICIAL
-TRATAMIENTO CONSERVADOR
-CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
-RESUCITACION DURANTE CIRUGIA
- DRENAJE PERCUTANEO: SELECCION
• REEVALUACION DEL PACIENTE CADA 2-3 HORAS:
- RESPUESTA A TERAPIA: PERSISTE HIPOTENSION
- EMPLEAR ESCALAS PARA VALORAR EVOLUCION: SOFA SCORE
- DETERMINACION LACTATO: DESCENSO/ AUMENTO DEL 10%
 VALORACION INGRESO EN REANIMACION:
- NO RESPUESTA A RESUCITACION, PERSISTE LACTATO> 2 mmol/l, HIPOXEMIA AGUDA

40. RESUCITACION EN SEPSIS
• HIPOVOLEMIA RELATIVA EN SEPSIS:
- VASODILATACION
- AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR: DAÑO GLICOCALIX
• OBJETIVO RESUCITACION:
- MEJORAR PERFUSION TISULAR Y TRANSPORTE 02: AUMENTO CO
- ADMINISTRAR FLUIDOS +/- VASOPRESORES +/- INOTROPICOS
- FLUIDOTERAPIA: PRECARGA, VOLUMEN SISTOLICO, G. CARDIACO

42. o LOS FLUIDOS SON
FARMACOS
o SU MANEJO VARIA
DURANTE LA EVOLUCION
DE LA SEPSIS
o NO SON EQUIVALENTES
o SU EXCESO AUMENTA
MORTALIDAD
o SU ADMINISTRACION
DEBE ESTAR SUJETA A UN
PROCESO DE DECISION

43. RESUCITACION INICIAL
• SEPSIS Y SHOCK SEPTICO EMERGENCIA MEDICA
• RESUCITACION INMEDIATA:
- SEPSIS CON HIPOTENSION: TAS< 90 mmHg O TAM< 65 mmHg
- SEPSIS CON HIPOPERFUSION: LACTATO> 4 mmol/l O 36 mg/dl
- SEPSIS CON LACTATO > 2 mmol/l: INDIVIDUALIZAR
 LA RESUCITACION SE REALIZARA CON BOLUS 20-30 ml/Kg DE CRISTALOIDES EN 3 HORAS:
- SALINO FISIOLOGICO VS SOLUCIONES BALANCEADAS
- CONTRAINDICADO USO HIDOXIETILALMIDONES. NO USAR GELATINAS
- SI SE PRECISAN COLOIDES ALBUMINA: - 100 ML ALBUMINA 20%
- ESTUDIO SAFE. 2 C
 PAPEL ECOCARDIOGRAFIA: - DIAGNOSTICO SHOCK
- RESPUESTA / NECESIDAD FLUIDOS

44. • 2 DE CADA 3 PACIENTES CON SEPSIS NO RESPONDEN A FLUIDOS
• FACTORES DE NO RESPUESTA TERAPEUTICA:
- RETRASO FLUIDOTERAPIA MAS DE 2 HORAS
- PRESENCIA DE FALLO CARDIACO
- HIPOTERMIA
- INMUNODEPRESION
- HIPERLACTACIDEMIA > 2 mmol/l
- PRESENCIA DE COAGULOPATIA

46. MIOCARDIOPATIA EN SEPSIS

47. o MONITORIZACION RESPUESTA FLUIDOTERAPIA:
- TAS > 90 mmHg O TAM > 65 mmHg
- DIURESIS HORARIA > 0.5 ml/Kg/h
- PVC > 8 mmHg: DUDOSA UTILIDAD
- ACLARAMIENTO DE LACTATO: MAYOR 10 % HORA
- ECOCARDIOGRAFIA
- INDIVIDUALIZAR PRACTICA CLINICA: SIGNOS SOBRECARGA
o INICIO DE VASOPRESORES: INICIO PRECOZ
- HIPOTENSION SEVERA INICIAL O TAM < 65 mmHg A PESAR FLUIDOS. 1.B
- NORADRENALINA DE ELECCION. DOSIS 0.03 - 0.5 ug/Kg/min. 1.B
- DOPAMINA. UTIL SI DISFUNCION VENTRICULAR. RIESGO TAQUIARRITMIAS
- DESACONSEJADA DOPAMINA COMO TERAPIA DE PROTECCION RENAL. 1.A
- OTROS: . FRACASO NORADRENALINA: - ADRENALINA
- VASOPRESINA: 0.03 U/min. SELEPRESINA
- ANALOGO ANGIOTENSINA II: ATHOS-3
. DISFUNCION VENTRICULAR: DOBUTAMINA. 1. C. LEVOSIMENDAN
o BICARBONATO: NO USAR PARA MEJORAR RESPUESTA A VASOPRESORES O HEMODINAMIA SI PH > 7.15

48. • ECOCARDIOGRAFIA / ECOGRAFIA :
- VALOR DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SHOCK
- SITUACION MIOCARDIOPATIA SEPSIS: - DISFUNCION VD / VI
- ESTADO VOLEMIA: - COLAPSO VENA CAVA INFERIOR
- DETECCION FOCO: ABDOMINAL. RESPIRATORIO

49. • OBJETIVO PAM > 65 mmHg:
- PROBALEMENTE MAS ALTO EN EDAD > 75 AÑOS. HTA
• TODOS LOS PACIENTES NECESITAN BOLUS 30 ml/Kg:
- NO DEMOSTRADO BENEFICIO FLUIDOS. USO PRECOZ VASOPRESORES
• SALINO FISIOLOGICO O SOLUCIONES BALANCEADAS:
- PROBALEMENTE MEJOR BALANCEADAS SI ACIDOSIS IMPORTANTE Y/O HIPERCLOREMIA
• PAPEL ALBUMINA SOBRE GLICOCALIX:
- ALBUMINA MEJORA DAÑO GLICOCALIX ENDOTELIAL
• CUANDO INICIAR VASOPRESORES:
- MAS PRECOZ MAS BENEFICIO. DETERMINAR NO RESPONDEDORES A FLUIDOS
• CUAL ES EL VASOPRESOR IDEAL:
- EXCESO VASOPRESORES DISFUNCION MIOCARDICA. COMBINACIONES. INOTROPICOS

50. DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
oOBTENCION MUESTRAS MICROBIOLOGICAS.1.C:
- SI ES POSIBLE ANTES TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:
- NO DEBE RETRASAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO MAS DE 45 MIN
- DETERMINACIONES:
- HEMOCULTIVOS PERIFERICOS SERIADOS: . GOLD STANDARD
. 50 % RESULTADO NEGATIVO
- MUESTRAS SEGÚN SOSPECHA ETIOLOGIA
- DETERMINACION ANTIGENO ORINA: NEUMOCOCO Y LEGIONELLA. 1.B
- TEST RAPIDO INFLUENZA SI PERIODO EPIDEMICO. 2.B
o DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO PRECOZ: NECESIDAD DE RAPIDA RESPUESTA
- CONTACTO ESTRECHO SERVICIO MICROBIOLOGIA
- TINCION GRAM. SIGUE SIENDO MUY UTIL
- TECNICAS IDENTIFICACION MICRORGANISMO /RESISTENCIA DE HEMOCULTIVO POSITIVO: MALDI-TOF. ACCELERATE
- TECNICAS SANGRE DIRECTA PACIENTE: PCR AMPLIFICACION. T2 Dx SISTEM
- FUNDAMENTAL SENSIBILIDAD Y ANTIBIOGRAMA: TERAPIA DIRIGIDA

51. TERAPIA ANTIBIOTICA EN SEPSIS
• PRECOZ: - INICIO DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN MENOS 1 HORA. SSC 2018
- EN SEPSIS Y ESPECIALMENTE SHOCK SEPTICO
• EFECTIVA: - APROPIADO: DOSIS, INTERVALO. PK/PD
- ADECUADO: COBERTURA. MAS 20% INADECUADO. MORTALIDAD
• SEGURA: - 26% TOXICIDAD. EFECTOS ADVERSOS
- COLISTINA. PRECAUCION. ALTERNATIVAS
• STEWARDSHIP EN SEPSIS. PROGRAMA OPTIMIZACION ANTIBIOTICOS

52. TERAPIA EMPIRICA ADECUADA
• ¿ QUE ES TERAPIA EMPIRICA ADECUADA?:
• EN SEPSIS / SHOCK SEPTICO TERAPIA INICIO INTRAVENOSA
• TERAPIA AMPLIO ESPECTRO: NO ES LO MISMO QUE TERAPIA COMBINADA
• NO PODEMOS ERRAR COBERTURA: AUMENTO MORTALIDAD. 30-40 %
. TERAPIA COMBINADA VS MONOTERAPIA: - NEUTROPENICO
- AMPLIACION ESPECTRO
- RIESGO GERMEN RESISTENTE. SINERGISMO
- BACTERIEMIA POR NEUMOCOCO ( MACROLIDO)
- PERITONITIS: 2ª CON FMO, 3ª. SEPSIS
. TERAPIA COMBINADA NO MAS 5 DIAS. NO ASOCIADA MENOR MORTALIDAD
- SELECCIÓN ADECUADA AGENTE: - FACTORES PACIENTE: COMORBILIDAD. RESISTENCIAS
- FACTORES PATOGENO: FOCO, FLORA LOCAL
- COLONIZACION MICRORGANISMOS RESISTENTES
- SEVERIDAD INFECCION: SEPSIS
- SELECCIÓN ADECUADA DOSIS: PK/PD

53. FACTORES DE RIESGO DE PATOGENOS RESISTENTES
ESCALA DE RESISTENCIAS
 NIVEL 1: COMUNITARIA, NO FACTORES RIESGO, NO
COMORBILIDADES, NO AB PREVIO
NIVEL BAJO DE RESISTENCIAS
 NIVEL 2: COMORBILIDADES, CHARLSON > 3, USO
ANTIBIOTICOS MES PREVIO
NIVEL INTERMEDIO RESISTENCIAS:
ENTEROCOCO, SMRA, BLEEs, PSEUDOMONA
 NIVEL 3: ESTANCIA HOSPITALARIA MAS DE 7 DIAS.
ANTIBIOTICO 7 DIAS PREVIOS
NIVEL ALTO DE RESISTENCIAS:
GRUPO ESCPM (AMP-C) , PORTADORES
CARBAPENEMASAS, GRAM NEGATIVO
MULTIRRESISTENTE( ACINETOBACTER, PSEUDOMONA),
CANDIDA

54. PERFILES DE RESISTENCIA
• FENOTIPOS DE RESISTENCIA:
- GRAM POSITIVOS:
. ESTAFILOCOCO COAGULASA NEGATIVO: 63 % R OXACILINA
. ESTAFILOCOCO AUREUS: - GENOTIPOS COMUNIDAD: PANTON-VALENTINE
- SAMS NO SENSIBLE A VANCOMICINA
- SMRA NO SENSIBLE VANCOMICINA (VISA)
- NO USAR VANCOMICINA SI CMI > 1- 2 mg/ml
. ENTEROCOCO: - E. FAECALIS R AMPICILINA Y AMINOGLUCOSIDO CRECIENTE
- E. FAECIUM 14 % R VANCOMICINA
- ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS: DAPTOMICINA, LINEZOLID, TIGECICLINA
- GRAM NEGATIVOS:
- ESBL: E. COLI, KLEBSIELLA. TERAPIA CARBAPENEMES, TIGECICLINA
- AMP-C: GRUPO ESCPM. INDUCIBLE . FRACASO TRATAMIENTO. CARBAPENEMES
- CARBAPENEMASAS: KPC, OXA-48, VIM, IMP
- PSEUDOMONA, ACINETOBACTER, ENTEROBACTER: PAN R
- ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS: COLISTINA, FOSFOMICINA, CARBAPENEMES

56. PERFIL DE RESISTENCIAS DEL HOSPITAL 2018
o E.COLI:
- 50 % R CIPROFLOXACINO
- 25 % BLEEs
o KLEBSIELLA:
- 43% R CEFOTAXIMA
- 48% R CIPROFLOXACINO
- 32% BLEEs
- 13% CARBAPENEMASAS
o PSEUDOMONA:
- 23% R CEFTAZIDIMA
- 23% R IMIPENEM
o S. AUREUS:
- 59 % SAMR
- 0% R VANCOMICINA
TODAS BLEE+
Ertapenem 98,1 93,9
Amicacina 97 90
Piperacilina/Tazobactam 92 71
Fosfomicina 87,8 63,4
Gentamicina 81,8 54,9
Cefepima 79,1 17,1
Ceftazidima 77,2 14,6
Cefotaxima 75,4 4,9
Cefuroxima 63,9 2,4
Amoxicilina/Ácido clavulánico 63,6 25,6
Trimetoprima/Sulfametoxazol 61,5 35,4
Ciprofloxacina 48 2,4
Ampicilina 31,8 0
TODAS BLEE
Amicacina 99 97
Ertapenem 86,5 85,3
Gentamicina 75,2 40
Fosfomicina 69,1 60
Trimetoprima/Sulfametoxazol 65,4 31,4
Piperacilina/Tazobactam 63 11,5
Tobramicina 61,9 20
Cefepima 60 8,6
Cefotaxima 59 8,6
Ceftazidima 58,1 8,6
Amoxicilina/Ácido clavulánico 48,1 2,9
Ciprofloxacina 45,7 5,7
Colistina 98,9
Amikcacina 91
Tobramicina 90,9
Gentamicina 85,1
Cefepima 82,2
Imipenem 77,6
Meropenem 77
Ceftazidima 76,7
Piperacilina/Tazobactam 63,9
Ciprofloxacina 62,2
SARM SASM
Linezolid 100 100 100
Vancomicina 100 100 100
Tigeciclina 100 100 100
Trimetoprima/Sulfametoxazol 98,6 100 96,6
Daptomicina 98,6 97,2 100
Teicoplanina 98,6 97,2 100
Gentamicina 90,3 88,9 93,1
Fosfomicina 77,8 66,7 96,6
Clindamicina 76,4 69,4 93,1
Eritromicina 45,8 19,4 86,2
Levofloxacina 40,3 2,8 93,1
Penicilina G 13,9 0 34,5
CLOXACILINA 41 0 100

57. DOSIFICACION SEGÚN PK/PD
• CAMBIOS FARMACOCINETICA SEPSIS: Vd , ACLARAMIENTO,
ALBUMINA
• PERFIL HIDROFILICO/LIPOFILICO ANTIBIOTICOS
• ELECCION DOSIS INICIAL: DOSIS CARGA EN TODOS LOS PACIENTES
• BETALACTAMICOS: PERFUSION EXTENDIDA
• AMINOGLUCOSIDOS: DOSIS UNICA DIARIA

58. SELECCIÓN TERAPIA EMPIRICA

61. TERAPIA ANTIBIOTICA EN SEPSIS
oREEVALUACION RESPUESTA A TRATAMIENTO: 48-72 HORAS
- CONTACTO MICROBIOLOGO: RESULTADOS MICROBIOLOGICOS
- DETERMINACION NIVELES
oBUENA EVOLUCION:
- TRATAMIENTO DIRIGIDO. AJUSTADO A RESULTADO CULTIVOS
- DESCALONAMIENTO: . ANTIBIOTICOS DE REDUCIDO ESPECTRO
. BUENA RESPUESTA CLINICA. PROCALCITONINA
- TERAPIA SECUENCIAL: PASO TRATAMIENTO VIA ORAL
oMALA EVOLUCION:
- VALORAR ADECUACION TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
- NECESIDAD NUEVO CONTROL FOCO
- TERAPIA ANTIBIOTICA DE RESCATE
- NUEVAS MUESTRAS MICROBIOLOGICAS

62. DURACION DEL TRATAMIENTO
• PROA EN SEPSIS:
- SUSPENDER ANTIBIOTICO SI NO INFECCION
- SI NO FACTORES DE RESISTENCIA CIERTOS ANTIBIOTICOS
- AJUSTAR ESPECTRO ANTIBIOTICO MAS REDUCIDO: DESESCALAR
- OPTIMIZAR LA DOSIS ANTIBIOTICOS
- ACORTAR LA DURACION DEL TRATAMIENTO
• EN GENERAL PUEDE SER ADECUADO UN
TRATAMIENTO DE 7-10 DIAS. EXCEPCIONES:
- INFECCION INTRABDOMINAL BUEN CONTROL FOCO : 4-7 DIAS
- ETIOLOGIA GERMENES RESISTENTES:
. PSEUDOMONA, SAMR: 14 DIAS
. CANDIDA: 14 DIAS ULTIMO HEMOCULTIVO NEGATIVO
- BACTERIEMIA POR CATETER , ITU, IPPB COMPLICADA: 14 DIAS

63. • GRAM POSITIVOS:
- CEFTAROLINA. ZINFORO: 600 mg / 12 HORAS: . NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE . INFECCION ENTEROCOCO VAN R
. BACTERIEMIA SMRA. CADA 8 HORAS
- LEFAMULINA: NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE. SAMR. ENTEROCOCO VAN R
- LIPOGLIPOPEPTIDO: DALVANCINA, ORITRAVANCINA. S. AUREUS, ENTEROCOCO
- TEDIZOLID. SIVEXTRO: 200 mg CADA 24 HORAS. INFECCION PARTES BLANDAS. S. AUREUS, INCLUSO R A LINEZOLID NEUMOCOCO
. DEBIL ACCION IMAO. MENOR MIELOSUPRESION
- ICLAPRIM: S. AUREUS, ENTEROCOCO
- TETRACICLINAS: . ERAVACICLINA,
. OMADACICLINA: .INFECCION PARTES BLANDAS, NEUMONIA. SAMR, NEUMOCOCO, ACINETOBACTER, ENTEROBACTERIA BLEEs. NO PSEUDOMONA
.TERAPIA ORAL SECUENCIAL
• GRAM NEGATIVOS:
- AMINOGLUCOSIDOS: PLAZOMICINA: 15 mg/Kg. BLEEs. ESCASA COBERTURA ANTIPSEUDOMONICA
- AZTREONAM-AVIBACTAM
- CEFTAZIDIMA-AVIBACTAM. AVYCAZ: 2 g CADA 8 HORAS. CARBAPENEMASAS (KPC, OXA-48, VIM). EN PACIENTE SEPSIS 3 g CADA 8 HORAS
- CEFTOLOZANO-TAZOBACTAM. ZERBAXA: 1.5 g CADA 8 HORAS. EN BACTERIEMIA O NEUMONIA NOSOCOMIAL 2 g CADA 8 HORAS PSEUDOMONA POLI-R
- MEROPENEM-VABORBACTAM. NO ACTIVO VIM, OXA 48
- QUINOLONAS: DELAFLOXACINO: 300 mg CADA 12 HORAS. SAMR, PSEUDOMONA
- CEFIDEROCOL: SIDEROFORO. SAMR., ACINETOBACTER, PSEUDOMONA, BLEEs, CARBAPENEMASAS
- IMIPENEM RELEBACTAM: INHIBIDOR BETALACTAMASAS NO BETALACTAMICO. NO ACTIVO VIM, OXA 48

66. MISCELANEA
• CORTICOIDES: NO RECOMENDADO USO RUTINARIO. NO RESPUESTA A VASOPRESORES
• HEMODERIVADOS: - CONCENTRADO HEMATIES: TRIGGER TRANSFUSIONAL . 7 g/dl . ¿ RESUCITACION INICIAL, HIPOXEMIA?
- NO INDICADO USO EPOr
- PLASMA FRESCO CONGELADO: NO CORREGIR ALTERACIONES ANALITICA SIN SANGRADO
- PLAQUETAS: . USO PROFILACTICO SI < 10-20.000 mm3. PROCEDIMIENTO INVASIVO < 50.000 mm3
• SOPORTE VENTILATORIO: - HIPOXEMIA FRECUENTE. GAFAS ALTO FLUJO/ VENTILACION NO INVASIVA
- NO DEMORAR INTUBACION
• SOPORTE NUTRICIONAL: - PRECOZ PRIMERAS 48 HORAS, AL ACABAR RESUCITACION. ELECCION ENTERAL
• PROFILAXIS TROMBOEMBOLICA: ALTO RIESGO ETVE. MEDIDAS MECANICAS /HBPM
• CONTROL DE LA GLUCEMIA: NO ESTRICTO. OBJETIVO 150 mg/dl. POCO ÚTIL DETERMINACIÓN CAPILAR

67. • ESTABLECIMIENTO DE METAS DE CUIDADOS:
- RECOMENDADO DISCUTIR LOS OBJETIVOS Y PRONOSTICO CON PACIENTE Y SUS FAMILIARES
- RECOMIENDAN INCORPORAR OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO Y UN PLAN DE FIN DE VIDA, HACIENDO USO DE
LOS PRINCIPIOS DE LIMITACION DE ESFUERZO TERAPEUTICO, CUANDO SEA OPORTUNO
- ESTABLECER OBJETIVOS EN EL CUIDADO DE LOS PACIENTES NO MAS ALLA DE 72 HORAS DESDE SU INGRESO
UNIDAD DE CRITICOS
- EL HECHO DE QUE NO SEA SUBSIDIARIO DE INGRESO EN REANIMACION O MEDIDAS INVASIVAS NO
IMPLICA LA INACCION. APLICAREMOS MEDIDAS INICIALES Y VALORAREMOS EVOLUCION

68. NOVEDADES EN SEPSIS
o TERAPIA DE DEPURACION RENAL: POLIMIXINAS. INFECCION GRAM NEGATIVOS
o ECMO: - HIPOXEMIA SEVERA. SDRA NO RESPONDE A MEDIDAS CONVENCIONALES
- SHOCK REFRACTARIO. MIOCARDIOPATIA SEPTICA
o DISFUNCION ENDOTELIAL: - ALBUMINA. ESTABILIZADOR ENDOTELIO
- VITAMINA C
- TROMBOMODULINAr. SCARLETT
- ADRECIZUMAB. BLOQUEO ADRENOMEDULINA. ADRENOSS-2
o INMUNOGLOBULINAS: TRIMODULINA. SI DEFICIT IgG
o ANTIOXIDANTES: HIDROCORTISONA, TIAMINA, VITAMINA C
o CARNITINA: FAVORECE OXIDACION ACIDOS GRASOS
o ANTICITOCINAS: ANAKINRA. BLOQUEA RECEPTOR IL-1 RA
o NIVOLUMAB: ACTIVACION LINFOCITARIA
o GM-CSF: AUMENTO HLA-DR. PRESENTACION ANTIGENICA
o INTERFERON

69. PERO…ESTAMOS EN EL CAMINO CORRECTO
•LA SEPSIS ENTIDAD HETEROGENEA.
• LA RESPUESTA DEL PACIENTE TAMBIEN ES HETEROGENEA
• BIOLOGIA TRANSLACIONAL: SUBGRUPOS DE RESPUESTA. INMUNOFENOTIPOS
• TODO ES MAS COMPLEJO QUE LA CAMPAÑA SOBREVIVIR A LA SEPSIS
• PERSONALIZACION DE TRATAMIENTOS
• PERO ADEMAS INTELIGENCIA ARTIFICIAL. BIG DATA. BISEPRO. DETECCION SEPSIS