Presentación sobre el caso clínico de una paciente del sexo femenino de 70 años de edad que acudió con cuadro de disnea de 3 meses de evolución, tras múltiples examenes de laboratorio la paciente resultó VIH positivo y la causa de defunción de una neumonía por un agente no identificado hasta el momento de la autopsia.

1. PONENTE: Edwin Daniel Maldonado Domínguez R1 Medicina Interna
ASESOR: Dra. Mariana Arce Quiñones
29 de Agosto del 2018

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: A.G.G
Sexo: Femenino
Edad: 60 años
Lugar de origen: Durango
Lugar de residencia: Durango
Religión: Católica

3. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Primaria completa
Ocupación: Ama de casa
Fecha de ingreso: 04/03/2018
Fecha de egreso: 23/04/2018
Motivo del egreso: Defunción

4. ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Sin relevancia para
patología actual

5. ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS
CASA CONSTRUIDA DE ADOBE CON TODOS LOS SERVICIOS
REALIZA 3 COMIDAS DIARIAS DE BUENA CALIDAD Y CANTIDAD
NO CONVIVE CON ANIMALES
BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIO CON MALA HIGIENE DENTAL
NO HA REALIZADO VIAJES RECIENTEMENTE

6. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
Hipertensión arterial sistémica de 10 años de diagnóstico en
tratamiento con Losartán 50 mg cada 12 horas
Niega: Alergias,
transfusiones,
fracturas,
toxicomanías
Quirúrgicos:
Histerectomía (18
años) y
Colecistectomía
(23 años)
Exposición a
biomasa desde la
infancia hasta 2013
a razón de 8 horas
al día con índice
horas/leña: 520

7. PADECIMIENTO ACTUAL
Inició 3 meses previos a su ingreso con cuadro
caracterizado por tos no productiva en accesos,
no disneizante, emetizante ni cianozante de
predominio nocturno.
2 meses previos a su ingreso se presentó con
fiebre intermitente no cuantificada acompañada
de diaforesis y escalofríos de predominio
nocturno.

8. El día 12 de Febrero del 2018 se agregó
al cuadro antes descrito ataque al
estado general y disnea de pequeños
esfuerzos que aumentó a disnea en
reposo el 14 de Febrero del 2018 por lo
que acudió a valoración.
Refiere además pérdida de peso de 7 kg
en 2 meses.

9. Ingresó a urgencias el 14/02/18 con disnea saturando al 70%
Ambos hemitórax hipoventilados con crépitos en hemitórax
derecho y sibilancias bilaterales
Radiografía de tórax: datos de fibrosis compatible con
neumopatía crónica
Sospecha de probable tuberculosis pulmonar, se solicitó
BAAR y laboratorios de control
PRIMERA HOSPITALIZACIÓN

10. BAAR RESULTADO
BAAR Muestra #1 Negativo, se observan abundantes levaduras
BAAR Muestra #2 Negativo, se observan abundantes levaduras
BAAR Muestra #3 Negativo, se observan abundantes levaduras
BIOMETRÍA
HEMÁTICA
RESULTADO
Leucocitos 8.11
Hemoglobina 12.2
Plaquetas 240
Linfocitos 1.96 (24.1%)
Neutrófilos 5.11 (63%)
GASOMETRÍA
ARTERIAL
RESULTADO
pH 7.49
pCO2 28
pO2 74
HCO3 21.3
SO2c 96%

11. Se manejó a base de: Metilprednisolona 50 mg cada 8 horas, Levofloxacino
500 mg cada 24 horas y luego Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Nebulizaciones con Budesonida cada 12 horas y Salbutamol/Ipratropio
cada 4 horas
Se sospechó probable neumonía atípica
Dada de alta a casa (22/02/2018) por mejoría con diagnósticos de
fibrosis pulmonar, neumonía atípica y HAS con O2 domiciliario
PRIMERA HOSPITALIZACIÓN

12. PADECIMIENTO ACTUAL
El día 24 de Febrero del 2018 inició con dolor en
región anal tipo urente intensidad 10/10
exacerbado durante la defecación, sin sangrado.
El día 01 de Marzo del 2018 presentó disnea de
pequeños esfuerzos que progresó a disnea de
reposo acompañada de tos no productiva en
accesos el día 04 de Marzo, por lo que acudió
nuevamente al servicio de urgencias a valoración.

13. Signos vitales a su llegada a
urgencias
• FC: 110
• FR: 25
• Saturación: 35% al aire ambiente
• Saturación: 57% con puntas nasales

14. SIGNOS VITALES
• Tensión arterial: 130/70 mmHg
• Temperatura: 36.8°
• Frecuencia cardiaca: 130
• Frecuencia Respiratoria: 32
• Saturación: 37% con O2 a 3 l/min
• DxTx: 108 mg/dl
En medicina interna:

15. Paciente del sexo femenino en estado de alerta,
consciente, intranquila, polipneica, diaforética con
cianosis central y periférica saturando al 37% por
oximetría en malas condiciones generales por lo que
se propone a familiares apoyo ventilatorio aceptando
dicho procedimiento.
Se seda con Midazolam y se intuba al primer intento
sin complicaciones.
En medicina interna:
EXPLORACIÓN FÍSICA:

16. • Bajo efectos de sedación
con Midazolam a 0.40
mg/kg, RASS -4, pupilas
isocóricas normorreflécticas
Neurológico
• Sin apoyo de aminas con TA
de 130/70, ruidos cardiacos
rítmicos, no soplos
Hemodinámico

17. • Ruidos respiratorios presentes,
murmullo vesicular disminuido,
no sibilancias, algunos
estertores subcrepitantes hacia
las bases, con apoyo mecánico
ventilatorio A/C por volumen
400 ml, P máxima 34, PEEP 6,
Fio2 65%, FR 19 por minuto,
saturación por pulsioximetría al
90%.
Respiratorio

18. • En ayuno, abdomen globoso a expensas
de panículo adiposo, blando, depresible,
no datos de irritación peritoneal. Tacto
rectal: positivo a sangre fresca y presencia
de materia fecal en ámpula rectal
Gastrometabólico
• Volúmenes urinarios conservadosRenal
• AfebrilHematológico

19. EXAMENES DE LABORATORIO
Y GABINETE
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 112
Urea 62.3
BUN 29.1
Creatinina 0.5
BIOMETRÍA
HEMÁTICA
Leucocitos 3.19
Hemoglobina 6.8
Hematocrito 23.8
VCM 93.6
HCM 26.9
Plaquetas 99
Linfocitos % 19.1%
Neutrófilos 71.9%
Linfocitos # 0.61
Neutrófilos 2.30
ELECTOLITOS SÉRICOS
Calcio 8.2
Cloruro 94.7
Potasio 3.6
Sodio 137

20. PRUEBAS DE
FUNCIONAMIENTO
HEPÁTICO
Bilirrubina total 0.80
Proteínas totales 7
Albúmina 2.5
ALT 46
AST 55
Fosfatasa alcalina 159
DHL 1140
TIEMPOS DE
COAGULACIÓN
TP 20.5
INR 1.53
TPT 25.8
GASOMETRÍA
ARTERIAL
pH 7.49
pCO2 36
pO2 43
HCO3 27.40

21. Rxdetórax

22. TAC de tórax

23. 07/03/2018 13/03/2018 15/03/2018 17/03/2018 21/03/2018
Leucocitos 3.12 6.50 6.30 3.15 3.13
Hemoglobina 8.6 10.2 9.8 7.2 5.1
Hematocrito 29.8 34.2 32 24.2 15.3
VCM 95.5 94.7 94.4 94.7 90.7
HCM 27.6 28.3 28.8 28.1 29.9
Plaquetas 104 139 96 84 36
Linfocitos % 13.6% 4.9% 4% 6.9% 5%
Neutrófilos % 77.8% 92.8% 93% 89.4% 92.6%
Linfocitos # 0.43 0.32 0.25 0.22 0.15
Neutrófilos # 2.43 6.03 5.86 2.82 2.90
BIOMETRÍA HEMÁTICA

24. SIGNOS VITALES
35.5
36
36.5
37
37.5
38
38.5
39
5-Mar
6-Mar
7-Mar
8-Mar
9-Mar
10-Mar
11-Mar
12-Mar
13-Mar
14-Mar
15-Mar
16-Mar
Temperatura
Temperatura

25. UROCULTIVO Sin desarrollo
BAAR Muestra #1 Negativo
BAAR Muestra #2 Negativo
BAAR Muestra #3 Negativo
Cultivo de
expectoración
Desarrollo de:
Candida albicans
Staphylococcus epidermidis
Resistente Clindamicina, Ciprofloxacino,
Eritromicina, Levofloxacino,
Moxifloxacino, Bencilpenicilina
Susceptible Gentamicina, Nitrofurantoína, Linezolid,
Rifampicina, Tmp Smx, Vancomicina

26. ¿Qué estudios
solicitaría y
por que?

27. PANEL VIRAL 22/03/2018
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Reactivo: 176.03
SEROLOGÍA DE HEPATITIS B Negativo
SEROLOGÍA DE HEPATITIS C Negativo
VDRL Negativo
CITOMEGALOVIRUS
IgG 1940 (Reactivo mayor de 8)
IgM 0.62 (Reactivo mayor de 1.20)
RUBEOLA 03/04/2018
IgG 19 (Positivo mayor de 10)
IgM 0 (Positivo mayor de 1.6)

28. Ac Anti Herpes 1 y 2 IgM
Ac. Anti Herpes l IgM 0 (Reactivo mayor 1.10)
Ac. Anti Herpes ll IgM 1 (Reactivo mayor a 1.10)
TOXOPLASMA 0.06 (Menor 0.5 Negativo)
(Mayor a 3 Positivo)
VIH ELISA ll REACTIVO
W. BLOT Positivo

29. CARGA VIRAL
PARA VIH
Valor de referencia
Detectado 17.840
cp/ml
20 – 10 000 000
cp/ml
CD4 Valor de referencia
Linfocitos T CD3+ CD4 + 4 (404-1612)
Porcentaje CD3+ CD4+ 7 (33-58)

30. Paciente con VIH-SIDA
¿Qué otras
posibilidades
diagnósticas?

31. EVOLUCIÓN
• Durante la tarde cursó con sangrado rectal abundante
• No sangrado vaginal
• Interconsulta a cirugía
08/03/2018
• Sangrado probablemente por hemorroides
• No candidata a cirugía09/03/2018
• Radiografía de tórax con infiltrado algodonoso
diseminado
• Se solicita panel viral
16/03/2018

32. • Se pasa a traqueostomía sin incidentes21/03/2018
• Aun picos febriles
• TAC de tórax con evidencia de patrón intersticial
difuso, engrosamiento peribronquial y patrón en
vidrio despulido
22/03/2018
• Cirugía: Al tacto rectal sangre fresca, solicitan
interconsulta a gastroenterología para colonoscopía
• Tensión arterial 50/30, se suspenden antihipertensivos
28/03/2018

33. • Se recaba resultado de panel viral positivo para VIH
• Se solicita prueba confirmatoria
• Se inicia con TMP/SMX
29/03/2018
• Fio2 100% saturando al 79%
• IgM negativa para CMV
• Aún persiste con datos de sangrado rectal
04/04/2018
• Se inició con tratamiento antirretroviral con Tenofovir +
Emtricitabina/Efavirenz
• Se inicia Valganciclovir sospechando CMV
• VM VT 380, P MAX 38, PEEP 10, FIO 2 100, saturación 73%
06/04/2018

34. • Ventilación mecánica con parámetros altos
• PEEP 10, Fio2 100%, saturación 73% por
oximetría
09/04/2018
• Presentó hipoxemia, 43% de saturación por
oximetría
• Estertores en ambos campos pulmonares
11/04/2018
• Último laboratorio pancitopenia por lo que
se suspende Valganciclovir
• Estertores crepitantes diseminados
17/04/2018

35. • Se recaba conteo CD4 el cual reporta 4
células
• TA 220/100
20/04/2018
• TA 80/40
• Oximetría de pulso no registra saturación
• Ese día se nos habla a las 13:06; paciente
sin signos vitales. Se declara su muerte.
Causa de defunción: SIDA
23/04/2018

36. Mujer 60 años
Datos clínicos:
 SIRA
Patrón radiográfico:
 Vidrio despulido
 Engrosamiento peribronquial
 Ocupación alveolar
 Derrame pleural
Datos clínicos:
 Hipoxemia severa
Datos clínicos:
 Sangrado transrectal
VIH-SIDA
Linfocitos CD 4?
Infección por
Pneumocystis
jirovecii
Citomegalovirus
Tuberculosis
pulmonar
Histoplasmosis
Bicitopenia

37. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
1. VIH-SIDA
2. Neumonía por Pneumocystis jirovecii
3. Infección por Citomegalovirus

38. A continuación el
reporte
histopatológico…

40. N-01-18
Estómago

41. N-01-18

42. N-01-18
Intestino
Grueso

43. N-01-18

44. N-01-18
Hígado

45. N-01-18

46. N-01-18
Riñón

47. N-01-18

48. N-01-18
Corazón

49. N-01-18Aorta

50. N-01-18
Pulmón

51. N-01-18

52. N-01-18

53. N-01-18

54. N-01-18

55. N-01-18

56. N-01-18

57. N-01-18

58. N-01-18

59. N-01-18

60. N-01-18

61. N-01-18

62. N-01-18
Enfermedad principal:
 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA/VIH
positivo).
Alteraciones asociadas:
 Candidiasis gástrica.
 Infección gástrica aguda por CMV.
 Proctitis bacteriana.

63. N-01-18
Alteraciones asociadas:
 Necrosis tubular aguda.
 Nefritis bacteriana aguda.
 Suprra-renalitis bacteriana aguda.
 Cistitis aguda necrotico-hemorragica.
 Vaginitis bacteriana.

64. N-01-18
Alteraciones asociadas:
• Pericarditis bacteriana.
• Traqueo-bronquitis aguda bacteriana.
• Derrame pleural bilateral.
• Pancreatitis aguda necrótico-hemorrágica

65. N-01-18
Alteraciones independientes:
• Gastritis crónica severa.
• Esteato-hepatitis no alcohólica.
• Hiperplasia linfoide mixta en ganglios linfáticos
• Esteatosis suprarrenal.
• Proctitis crónica.
• Antracosis ganglionar y pulmonar.
• Hiperplasia de células neuroendocrinas idiopática difusa en
pulmón.

66. N-01-18
Causa directa de la muerte:
• Choque séptico.
• Neumonía aguda de focos múltiples
bacteriana, micotica y por
citomegalovirus.