Tromboembolia pulmonar

1. Tromboembolia Pulmonar

2. Definiciónes
• Obstruccion del fluno sanguineo
arterial pulmonar por
embolismo de una masa desde
los sitios distales de la
vasculatura (trombo, tumor, aire
o grasa).
• Estado hemodinamico
• Inestable  TEP masiva o de alto
riesgo
• Estable  TEP submasiva o de
riesgo intermedio = disfuncion del
ventriculo derecho.

3. Hemodinamica
mente
inestable:
Genera hipotension:
sistolica < 90mmHg o un
descenso >o= 40 mmHg
por 15 min
Requiera aminas
vasoactivas o soporte
inotropico
• que no se explique por sepsis,
arritmia o disfuncion ventricular
izquierda.
tienden a morir en las
primeras 2 horas hasta las
72 horas posteriores a la
presentacion.
• Choque obstructivo y falla
ventricular derecha
hemodinamica
mente estable
es la TEP que no cumple
definicion de masiva (alto
riesgo)
T/A limitrofe o leve
hipotension
• se estabiliza con terapia hidrica
• los que presentan disfuncion
ventricular derecha.
• Submasiva o de riesgo
intermedio

4. Anatomia
Lobar
Segmentaria
Subsegmentaria
En silla de montar
•22%
hemodinamicamente
inestable
•5% asociado a
mortalidad
sintomatica
• Disnea 73%
• Dolor pleuritico 66%
• Tos 37%
• Ortopnea 28%
• Dolor o edema en
pantorrilla 44%
• Sibilancias 21%
• Hemoptisis 13%
asintomatica
Prospectve investgation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED)

5. Factores de riesgo

6. Cuadro clinico
Sintomas
disnea aislada
dolor pleuritico y
hemoptisis
colapso
circulatorio
Gravedad de
los sintomas
magnitud de la
tromboembolia
condicion
cardiorrespiratoria
previa
• Gran variedad de presentaciones
cinica, desde asintomaticos
hasta la muerte subita.
• Pacientes con sospecha de TEP,
se debe abordar por criterios de
Wells. (probabilidad y
dicromatico)
• PIOPED
• Aumento de la probabilidad clinica
de TEP = VVP de un gammagrama
V/Q sera tambien alta ( 9%, 30%,
68% )

8. Puntaje de Wells

9. Puntuacion de
Geneva.

10. Estudios laboratoriales
• Gasometria
• hipoxemia GA-a normal(aumento del E.muer. alveolar) PaO2 normal.
• Alcalosis respiratoria aguda <-- taquipnea

11. Dimero D
• Producto dela degradacion de la
fibrina
• Se eleva con la activacion de la
fibrinolisis y la formacion de un
coagulo
• VPN= 95% poco especifico
• Determinar en todos los pacientes
con sospecha de TEP y
probabilidad clinica baja o
intermedia
• >500µg/L
• > 90% Pacientes hospitalizados 
Dimero D (+)

12. Estudios de gabinete
• Rx Torax:
• normal o atelectasias laminares,
elevacion del hemidiafragma o
derrame pleural.
• Exclusivos de TEP:
• Opacidad de la base pleural (joroba
de hampton), elevacion del
diafragma ipsilateral, amputacion de
la arteria pulmonar (signo de Palla) y
triangulo de oligohemia focal con
base pleural y vertice hacia el hilo
pulmonar(signo de Westermark.

14. Estudios de gabinete.
• EKG
• Etapas iniciales:
• Datos de dilatacion ventricular aguda
• Se deben tomar seriados
• Onda p deviada en eje a la derecha
• QRS desviacion a la derecha + patron de
BRDHH y posicion vertical S1 Q3 T3
• Elevacion del segmento ST en DIII, aVF y V1
• Inversion simetrica de la onda T en las
precordiales derechas. BCRDHH (obstruccion
del lecho vascular > o = 50%
• Aumento onda R en V1 + elevacion del ST y
onda T.
• Signo de McGin-White (S1, Q3, T3) solo en el
15 %

15. Clasificación
• European Society of Cardiology
• En la gravedad de la presentacion y la existencia de hipotensión y choque cardiogénico;
marcadores de disfuncion ventricular derecha y de de daño miocardico.
• Estimado de mortalidad a los 30 dias.
• Divide en alto, intermedio y bajo riesgo

17. Tomografia
computarizada
• Angiotomografia estudio de eleccion
para TEP
• Sens 83-90% espe. 90-96%
• Capacidad de valorar hasta una TEP
subsegmentaria.
• Puede diagnosticar TVP
• Alta calidad de imagen y de
localizacion del defecto de perfusion
• Orienta hacia la terapia por
intervencionismo
• En caso de probabilidad clinica baja y
una TAC negativa = excluir TEP

18. Evaluacion de los
miembros inferiores
• >90% de los coagulos que provocan TEP
provienen de los miembros inferiores
• Valorar el sistema venoso
• Ultrasonido por Compresion
• Sens 90% y especi. 95% TVP prox
• Es (+) 30-50% de los px con TEP
• Px con TEP UC(+) = iniciar
anticoagulacion terapeutica

19. Gammagrafia
pulmonar V/Q
• Fue el estudio de primera eleccion para TEP ( I.V. Tc99
y ventilatoria con gas Xe133 o Tc99 en aerosol)
• Zona fria (hipocaptacion I.V.) = defecto de la perfusion
• Zona fria + areas de vent normal = mismatch
• Gammagrama anormal
• Sensibilidad de 98% y espec. 10%
• Varia con la probabilidad diagnostica
• No es valorable ante una Rx torax con derrame pleural
o infiltrados

20. Angiografia
• Diagnostico por defecto de llenado en alguna rama de la arteria pulmonar.
• Flujo lento de contraste, hipoperfusion regional y flujo venoso retardado. (NO
DIAGNOSTICOS)
• Uso limitado en pacientes renales
• Mortalidad asociada 0.2% en pacientes criticamente enfermos.
• Mejor para descartar, permite la localizacion exacta del trombo y valora la
disfunsion del vent. Der.

21. Ecocardiograma
• Sensibilidad de 60-70% para TEP
• Utilidad se basa en la Identificacion
de datos indirectos
• Dilatacion ventricular
• Hipertension arterial pulmonar y el
gradiante sistolico de la V.
tricuspidea
• SOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA
• Diametro Ventricular >40 mm
• Disfunsion sistolica moderada-
severa
• Gradiante sistolico tricuspideo
>50mmHg

22. Ecocardiograma
• Signos mas importantes
• Signo de McConell:
• hipocinecia de los tercios basal y medio de la pared libre del VD
• Signo 60/60
• Tiempo de aceleración de la tricuspide menor a 60 ms en presencia de un gradiante sistolico
tricuspideo > 30 < 60 mmHg
• Si no se encuentran datos por sobrecarga VD o disfuncion del VD se descarta la TEP.

23. Tratamiento
Soporte respiratorio
• Metas de saturacion >o= 90%
• En caso de hipoxia severa o
inestabilidad
hemodinamica considerar
intubacion
soporte hemodinamico
• Depende de la TA del paciente
• Si hay datos de hipoperfusion.
• SOLIUCIONES A BAJOS
BOLUMENES (500-1000)
POSTERIOR USO DE
VASOPRESORES.
Norepinefrina, dobutamina,
isoproterenol y milrinona
Anticoagulacion empirica
• El mejor anticoagulante sera
el que presente menor riesgo
con sus comorbilidades
• Heparina de bajo peso
molecular para pacientes
hemodinamicamente estable
y sin daño renal.
• No usar inhibidores del factor
Xa ni inhibidores de la
trombina en pacientes
hemodinamicamente
inestables.

24. Copyrights apply

25. Tratamiento
TEP inestable
• Iniciar inmediatamente con
HNF
• Iniciar terapia trombolitica
• Mayor beneficio en las
primeras 48 horas, hasta
los 14 dias
• Efectiva en el 90% de los
casos a las 36 horas
• Considerar embolectomia
• Trombolisis fallida
• Contraindicacion para
trombolisis

26. Copyrights apply

27. Tratameinto TEP estable
• Pb alta-intermedia  iniciar
anticoagulacion
• HBPM o fondaparinux > HNF
• Iniciar junto con anticoagulacion
parenteral
• Metas INR 2-3
• TEP riesgo intermedio a alto:
consderar trombolisis,
embolectomia
• Filtros de la vena cava si hay
contraindicacion para
antcoagulacion
• TEP recurrente a pesar de INR en
metas

28. Tratamiento Tep
estable

29. Oxigenoterapia

30. Definiciones
• Oxigenoterapia:
• uso del oxigeno con fines
terapeuticos
• Hipoxemia:
• disminucion de la PaO2 < 60mmHg
y saturacion de Hb en sangre
arterial < 93%
• Hipoxia:
• disminucion de la disponibilidad
de oxigeno en los tejidos.
• Hipoxia hipoxica: baja PaO2 y
baja Hb
• Hipoxia anemica: concentracion
de hb
• Hipoxia por estancamiento
• Hipoxia disociativa

31. Indicaciones
• Ante la sospecha de hipoxia, no
esperar determinacion de gases.
• Cianosis central es un signo que
se presenta PaO2 < 50 mmHg
• Siempre evaluar la respuesta con
oximetro de pulso y gasometria

32. Administracion
• Dispositivos de alto flujo
• Suministran volumen > 40 L/hr,
lo cual proporciona la totalidad
del gas al paciente FiO2 100%
• Sistema venturi
• Hay riesgo de reinhalacion de
CO2

33. Sistemas de alto flujo
• Sistemas cerrados
• Casco cefalico
• Bolsa Valvula Mascarilla FiO2
100% 10-15 L/min
• Flujos altos > 40L/min
• Sistemas abiertos
• Pieza en T o collatin de
traqueostomia 3-5 L/min para
barrer el CO2
• Tienda facial

34. Dispositivos de bajo flujo
• Puntas nasales
• No es posible derterminar la FiO2
• Maximo a 6L/min
• FiO2 maxima de 45%
• Mascarilla sin reservorio
• Concentraciones de 40-60 %
• Mascarilla con reservorio FiO2 40-
100%
• Rehinalacion de CO2 < 5L/min