1. COMISION ESTATAL DE
CONCILIACION Y
ARBITRAJE MEDICO EN NAYARIT.
Inconsistencias en la
elaboración
Expediente clínico.
DR. JORGE DELGADILLO RODRIGUEZ
JEFE DE LA UNIDAD DE CONCILIACION

2. Expediente Clínico
(NOM-004-SSA3-2012)
DEFINICIÓN:
Es el conjunto único de información y datos personales de
un paciente, que se integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención médica, ya sea público,
social o privado.
Consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de cualquier otra índole.
En ellos, el personal de salud, debe hacer los registros,
anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del
paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

3. NOM-004-SSA3-2012
(15 de Octubre del 2012)
De la Norma:
Establecer los criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del
Expediente Clínico.
Es de observancia obligatoria para el personal del área de la
salud y los establecimientos prestadores de servicios de
atención médica de los sectores público, social y privado,
incluidos los consultorios.

4. Objetivo del Expediente Clínico:
 Registro de los elementos técnicos esenciales
para:
-el estudio clínico racional.
-la solución oportuna de los problemas de salud
del usuario.
 Herramienta obligatoria para el Sector Público, y
Privado, Social del Sistema Nacional de Salud,
incluyendo Consultorios Médicos.

5. EXPEDIENTE CLÍNICO
OBJETIVOS GENERALES
Permitir la adecuada comunicación entre
los profesionales de la Salud.
Dar continuidad al seguimiento.
Aumentar la seguridad del paciente.
Mejorar la toma de decisiones.

6. EXPEDIENTE CLÍNICO
USOS Y PROPOSITOS
Registro Clínico ordenado
Enseñanza
Investigación
Evaluación de la Calidad.
Documento administrativo
Documento Médico-Jurídico
Fuente de Información Estadística

7. Expediente Clínico
Qué refleja el Expediente Clínico?
 Principios científicos y éticos que orientan la práctica médica
(Normas, Lex Artis, Deontología y Etica)
 Libertad Prescriptiva / Consentimiento del Paciente
 Cumplimiento de la Obligación de Medios, Seguridad y
Resultado
 Circunstancias de Modo, Tiempo y Lugar
 Nexo causal

8.  Expediente Clínico
 Es un reflejo de la calidad en la atención médica
 La Norma del Expediente Clínico es una “guía que permite
que el proceso de atención médica se actúe con apego a la ley”
 Podrá ser el más fiel de los amigos o el más cruel de los
enemigos.
 “Lo que no está anotado, no se hizo”!!!

9. NOM-013-SSA2-1994
Con fecha 6 de enero de 1995, se publicó la Norma
Oficial Mexicana para la prevención y control de
enfermedades bucales en el Diario Oficial de la
Federación.
En cumplimiento del artículo 51 Y contando con la
aprobación del Comité Nacional de Salud Bucal, se
expide la modificación a la NOM, la cual queda como
sigue: Norma Oficial Mexicana, NOM-013-SSA2-2006,
para la prevención y control de enfermedades bucales
Fechada el 16 de Mayo del 2006 de Enero del mismo
año.
Esta norma considera en sus fundamentos a la
NOM-168-SSA1-1998

10. EXPEDIENTE CLINICO ELECTRONICO

12. NOM 024-SSA3-2007
Establece los registros electrónicos mínimos en salud
que las unidades que prestan servicios de atención
médica deben cumplir para garantizar:
-la interoperabilidad
-el procesamiento
-la interpretación y
-la seguridad de la información en el
expediente clínico electrónico.

13. C.B.I.
 El C.B.I. forma parte de los criterios para
evaluar la calidad de la atención médica.
 Es un acto de elaboración obligatoria, no
burocrática.
 Su omisión debe considerase como mala práctica y entraña
una falta administrativa (no un delito) sancionable.
 Su omisión provoca estado de debilidad probatoria del
personal de salud.

14. Consentimiento Bajo Información
FORMATO
EL FORMATO DE C.B.I NO SE ENCUENTRA INCLUIDO EN E EXPEDIENTE CLINICO
ELECTRONICO.
DEBE ELABORARSE COMO DOCUMENTO ANEXO INDISPENSABLE PARA LEGITIMIZAR
EL ACTO MEDICO.
 Nombre de la institución a que pertenezca el hospital
 Nombre, razón o denominación social del hospital (consultorio)
 Título del documento
 Lugar y fecha
 Espacio para nombre y firma de la persona que otorgue la
autorización
 Concepto por el que se da la autorización, riesgos, etc.
 Espacio para nombre y firma de los testigos
 Manifestación de satisfacción o no del paciente, con la información
recibida.

16. C.B.I.
Excepciones
Urgencias Médicas o quirúrgicas que
ponen en peligro la vida, un órgano o su
función.
Decisiones subrogadas.

18. DIFUSION DE LAS NORMAS
FUNCION DIRECTIVA
CONFERENCIAS
CURSOS
RECOMENDACIONES
ASESORIAS DIRECTAS

19. LA NORMAS Y SU OBSERVANCIA:
EN LA ACTUALIDAD, UNA PRACTICA EN EL OLVIDO!!

20. INOBSERVANCIA:
• OLVIDO
• INDOLENCIA Y PEREZA
• INDISCIPLINA Y REBELDIA
• FALTA DE SUPERVISION
• ESCEPTICISMO
• INEFICIENCIA
• RECURSOS
• NO MEDIDAS
DISCIPLINARIAS.

21. ENFERMEDAD CONTAGIOSA???

22. PROFESIONISTA DE CALIDAD
• HONORABILIDAD
• HUMANISMO Y BUEN TRATO
• CAPACITACION PROFESIONAL
• ACTUALIZACION Y DESEOS DE
SUPERACION.
• ACTITUD POSITIVA (No soberbia, altanería,
autosuficiencia, autonomía, arrogancia…)
• DISCIPLINA: PUNTUALIDAD, CUMPLIMIENTO,
RESPETO, DILIGENCIA, PRESENTACION
PERSONAL.

23. NOTAS MEDICAS ODONTOLOGICAS

32. ESTADISTICAS
• En el año 2002 La CONAMED publicó un artículo
en el que proporcionaba los siguientes datos:
• Se triplicó el número de quejas de Odontología
recibidas del segundo semestre de 1996 a
diciembre del año 2000.
• El 95.2% de las quejas correspondió a servicios
privados
• El 2.3% a los proporcionados en el ISSSTE, 1.2%
• En el IMSS y 1.2% en el DIF.

33. CONAMED
• Las especialidades odontológicas con mayor número de
quejas fueron:
• prótesis (43.5%)
• ortodoncia (22.4%)
• cirugía (9.5%)
• operatoria dental (8.3%)
• endodoncia (5.8%) y
• prostodoncia (5.8%)
• El 67.0% de las quejas se pudieron conciliar, en el 16.5% no
se alcanzó acuerdo entre las partes y 5.8% se sometió a
arbitraje.
• Sólo el 5% de los expedientes tenía historia clínica.
• En ningún caso se contó con el consentimiento informado
del paciente (1).

34. Quejas concluidas por especialidad
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Enero-Septiembre 2012.
• Especialidades odontológicas y odontología general 135
Cirugía maxilofacial 10
Endodoncia 17
Exodoncia 7
Implantología dental 9
Odontología general 27
Odontología pediátrica 1
Ortodoncia 17
Prótesis 43
Periodoncia 1
Prostodoncia 3

35. ASUNTOS REFERENTES A ODONTOLOGÍA ATENDIDOS EN NAYARIT
ASUNTOS 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
ORIENTACIONES 1 2 1 1 2 2
ASESORIAS 22 11 8 11 4 12 12 7
GESTIONES 4 1 1 1 0
QUEJAS 6 1 1 0 1 6 6 3
DICTÁMENES 0 0 0 0 0 0 0 1
CONCILIACIONES 3 1 1 2
TOTAL 33 13 9 14 6 20 20 13
ESTADISTICA CECAMED

36. Caso 1
• Femenino de 46 años, acude para limpieza dental y
colocación de prótesis movible.
• El Dr. X le recomendó hacerse primero unos arreglos en la
dentadura.
• El Dr. X tomó Radiografía encontrando raíces anormales y
cito para extracción.
• En visita posterior, el Dr. X inició una extracción en la que
empleó mas de 3 hrs. Presentó Fractura de la pieza y dejo
restos radiculares que evolucionaron con absceso.
• El profesionista no hizo anotaciones de los hallazgos
radiográficos y características de la pieza encontrados en la
consulta anterior ni justificó la extracción de las piezas.
• No elaboró Hoja de Consentimiento Bajo Información.

37. • La queja hace referencia a que el Dr. X trabajó sin
saber como estaba la pieza y prever que pudiera
ofrecer dificultades técnicas para su extracción.
• Trabajó en un horario inadecuado, apurado y
ayudándose con un familiar.
• El Dr. X Dejó incompleta la extracción «por falta
de tiempo».
• La Paciente acudió a otra Unidad Odontológica y
• El asunto fue Conciliado con el rembolso de
gastos erogados.

38. Caso 2
• Masculino de 67 años.
• Acude a Institución del Sector Público para
extracción de restos radiculares.
• Se le aplicó anestesia local y una vez iniciado el
procedimiento, el paciente sufrió desvanecimiento e
incoherencias.
• Fue llevado a Urgencias de la misma Unidad Médica
en donde encontraron T.A. 210/160
y datos clínicos de repercusión hemodinámica
secundaria.

39. • La nota médica de Odontología no menciono
antecedentes ni se encontró C.B.I.
• El médico fue acusado de Negligencia por no
evaluar adecuadamente a su paciente previo
al procedimiento operatorio.
• Se le sancionó Institucionalmente por omitir la
elaboración del Expediente Clínico conforme a
la NOM 168 (hoy NOM 004)

40. Caso 3
• Masculino de 7 años de edad.
• Es llevado por odontalgia en Molar inferior.
• Odontólogo A le encuentra datos de caries grado III y
absceso periodontal. Le prescribe manejo médico y se
cita para extracción.
• Acude a posteriormente a consulta y Odontólogo B
(suplente) quien extrajo pieza molar con caries menor,
diferente a la pieza problema.
• El Médico A fue acusado de negligencia por no
elaborar de manera clara nota médica y Odontograma
y el Médico II acusado de lesiones y se le requirió
indeminzación y cubrir costos de atención posterior.

41. CONCLUSIONES
 La NOM 168 ha sido modificada a partir del 2012
quedando como NOM-004-SSA3.
 Las obligaciones respecto al Expediente clínico no
se modifican.
 La omisión del cumplimiento de las NOM sigue
siendo un problema en todos los ámbitos pero
predomina en el medio privado.
 El Expediente Electrónico, aunque facilita el
llenado de los documentos, se elabora en forma
incompleta.

42. CONCLUSIONES
 El manejo inadecuado del Expediente Clínico no solo es un
incumplimiento a lo establecido en las NOM, sino que
repercute en la toma de decisiones y se traduce en un riesgo
para la salud.
 Los riesgos y afectaciones a la Salud por actos u omisiones
imputables al Profesionista que pueden ser previsibles,
generan Responsabilidades que se traducen en Sanciones de
tipo Civil, Penal o Aministrativas.
 Las Instituciones tienen la Obligación de suministrar los
Medios e Insumos necesarios para una adecuada Atención
Médica, así como la supervisión y asesoría permanente
respecto a los programas Institucionales
 El Profesionista es responsable de utilizar todos los recursos
disponibles para una adecuada Atención Médica.

43. RECOMENDACIONES GENERALES
Función Directiva Institucional Eficiente
Comunicación-Buen manejo Médico o
Quirúrgico-Expediente Clínico completo.