El nuevo coronavirus ha dado lugar a estrategias para mejorar la ventilación pulmonar como la decúbito prono ,que si bien ya se llevaba a cabo en pacientes con SDRA en cuidados intensivos, cobra notoriedad en tiempos de Pandemia,

1. José Mendoza Pacheco
Enfermería en Emergencias y Desastres
Nuevo coronavirus/ Decúbito prono
/Revisión de la literatura

3. Decúbito prono en pacientes con Síndrome de distrés respiratorio agudo severo
EMERGENCIA
Unidad de Cuidados Intensivos

4. Decúbito prono en pacientes con Síndrome de distrés respiratorio agudo severo en EMERGENCIA
Intercambio de gases Posición anatómica

5. 1. Introducción
Los pacientes con Covid 19 en estado crítico ,pueden desarrollar “Síndrome de distrés respiratorio agudo”
(SDRA)los cuales presentan hipoxemia refractaria en razón a shunt fisiológico, requiriendo procedimientos
adicionales entre ellos el colocar al paciente en decúbito prono.
SARS-CoV 2 COVID 19
Neumonía viral SDRA
Concepto de Ventilación Mecánica en decúbito prono

6. Síndrome de distrés respiratorio agudo severo

8. HORA DE ORO DEL
PACIENTE COVID 19
Intercambio de Gases
V/P

9.  WOB: Work of Breathing
> 4 Indicativo de Intubación
(Trabajo de respirar)

10.  Índice de ROX
(Sa02/Fi02)/FR
Riesgo de Intubación=< 4.8
El índice de Rox predice si el paciente con Canula
nasal de alto flujo va a requerir la necesidad de
intubación.

11. Tratamiento en Covid 19
Paracetamol
Aines
Oxígeno convencional
Paracetamol
Dexametasona
Posición prona vigil
Snorkel Covid
Ventilación Mecánica
Posición Decúbito prono
CNAF /VMNI
Ventilación mecánica
Posición Decúbito prono
Paracetamol
Dexametasona
Datos de alarma
FC>120
FR>30 rpm
SaO2<93%
Domiciliario Emergencia UCI
Por qué debemos de controlar la
saturación ,en forma continua?

14. Decúbito prono VIGIL
Decúbito prono en Ventilación Mecánica

15. Decúbito prono VIGIL
 Flexibilizar cambios de posición según
confort
 La posición prono debe ser la más
prolongada
 Otras posiciones permitidas de 30
min. a 2 horas

16. A/C volumen
Driving pressure : Presión meseta - Peep

17. Peso ideal = Talla en cm.
 Volumen tidal bajo
 PEEP medianamente altos

18. 5%
Guías Americanas y Europeas
Los pacientes afectados con SDRA, se ven beneficiados con la posición prono por los siguientes mecanismos :
Mejoría de la ventilación/perfusión –Aumento del volumen pulmonar al final de la espiración – Disminución del
daño inducido por volumen por una distribución más uniforme del volumen corriente.

19. Covid 19

20. El Covid19 virus SARS-CoV2
El nuevo virus CoV 2019 (2019-nCoV) fue nombrado
“Coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2”
(SARS-CoV-2) por el Comité Internacional de Taxonomía de
Virus (ICTV). La enfermedad causada por el SARS-CoV-2 se ha
denominado Covid 19.

21. *RO: Es la habilidad del Virus de trasmitirse de una persona infectada a otras sanas. En la
actualidad es de 2 a 4 personas (promedio 3 personas)
Tasa de letalidad : Baja
Incidencia de Mortalidad: Alta
RO( número de reproducción)

22. SARS-CoV
2002
MERS-CoV
2012
Coronavirus
Respiratorias
Gastrointestinales

23. 2. Antecedentes

24. La peste negra( alcanzó su punto máximo entre 1347 y
1353) ha sido una de las pandemias más letales de la
humanidad.
Yersinia pestis

25. Gripe española

26. Gripe española
20 -40 millones de personas

27. Fundamento:
Beneficios: Altera la mecánica y fisiología del intercambio de gases-Mejora la
diferencia de presión transpulmonar ventral/dorsal –Mejora la perfusión
pulmonar-Reduce la compresión del pulmón dorsal.
Unidad de Cuidados
Intensivos

28. 3. Linaje y Morfología del SARS-CoV-2
Genoma de ARN
monocatenario de sentido
positivo

29. S
M
N
HE
E
Proteína E
Espícula de glicoproteína (Proteína Spike, S)
Proteína M
Proteína hemaglutinina-esterasa(HE)
Envuelta membranosa lipídica
Cápside
helicoidal

30. 4. Etiopatogenia y cuadro clínico
Este nuevo coronavirus tiene una mayor afinidad ,por el receptor Enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA 2)la
misma que se encuentra en muchos sistemas y órganos de nuestra economía( endotelio vascular, el miocardio
pulmones, sistema nervioso, gastrointestinal, reproductor.
Factores asociados: Ser adulto mayor y comorbilidades
como diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria
obesidad mórbida ,enfermedad pulmonar crónico ,
enfermedad renal crónica ,así como otras condiciones
que se presentan con inmunodepresión.
Se presume que es de 2 a 14 días , muchos de los
casos ocurren a los 5 días de exposición, puede
presentarse progresivamente manifestaciones de
neumonía y de un Síndrome de distrés respiratorio
agudo atípico entre el octavo y noveno día.
Mecanismo de actuación :
LISOSOMA

31. Mecanismo de actuación :
LISOSOMA
 Fijacion ..El virus se une a la célula hospedero e introduce su
material genético.
 Penetración.. La membrana del SARS Co2 , es la misma que de
la membrana celular por lo que puede ocurrir una fusión de
membranas ó puede entrar por endocitosis , ingresa solo la
cápside y la envuelta del virus se fusiona con el lisosoma.(Se
produce luego la decapsidación , es decir el material genético
queda libre en el citoplasma y a través de diferentes enzimas
se degradan las proteínas víricas.
 Replicación.. Al ser el SARS Co2 un virus con ARN utiliza la
maquinaria celular de la célula hospedero para su replicación ,
es decir hacer copias y para la síntesis de proteínas virales.
 Ensamblamiento.. En este momento en el citoplasma de la
célula hospedero esta lleno de copias de ARN y de proteínas
flotantes .El ARN genómico se traduce en poliproteínas.
 Liberación.. Lo hace a través de la exocitosis y utiliza los
componentes de la membrana celular de la celula hospedero
para formar su propia envuelta membranosa. Las proteinas
víricas y el ARN genómico se ensamblan en viriones en el
retículo endoplasmatico y aparato de Golgi y trasportados via
vesicular son trasportados hacia afuera.

33. Signo de Halo

35. (A) Las proteínas espiga S en la superficie del coronavirus se unen a los receptores enzima
convertidora de angiotensina 2 (ECA-2) en la superficie de la célula diana; (B) La proteasa de
serina transmembrana de tipo II (TMPRSS2) se une y escinde el receptor ECA-2. En el
proceso, la proteína espiga S se activa; (C) El receptor ECA-2 escindido y la proteína espiga
S activada facilitan la entrada viral. La expresión de TMPRSS2 aumenta la captación celular
del coronavirus .Fuente :Rabi A. SARS-CoV-2 and Coronavirus Disease 2019 :What We
Know so far.Pathogens 2020
Entrada del SARS-CoV-2 a la célula hospedero

36. (IFN-a, INF-g, IL-1b ,IL-6,IL-12, IL-18, IL-33, FNT-a, TGFB) y
quimiocinas (CCL2, CCL3, CCL5, CXCL8, CXCL9,CXCL10)
Respuesta inflamatoria sistémica Tormenta de Citoquinas
SARS CoV2

37. 5. Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
Fisiopatología SRDA:
Presentación clínica

38. The Berlin Definition of ARDS -2012
Conjunto de manifestaciones clínicas, radiológicas y fisiológicas que traducen
una intensa inflamación y una hiper-permeabilidad pulmonar en respuesta a
diferentes agresiones agudas del parénquima pulmonar
Pa02/Fi02 = < 150 mmHg

39. Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
La presentación clínica incluye hipoxemia,
alteraciones radiológicas bilaterales, incremento
del espacio muerto fisiológico y una disminución
de la distensibilidad pulmonar
El Síndrome de dificultad respiratoria aguda severo (SDRA) , es una lesión inflamatoria
pulmonar difusa de las estructuras y función pulmonar secundario a una injuria en la
membrana alveolo que ocasiona un edema pulmonar difuso producto de un aumento de la
permeabilidad capilar.

40.  Destruccion de células epiteliales
bronquiales , alveolares , con
formación de membrana( hialina)
en la membrana basal desnuda.

41.  Los neutrófilos adheridos en el
endotelio vascular migran al
espacio aéreo pulmonar el cual
esta lleno de liquido edematoso y
rico en proteinas.

42.  Los macrófagos alveolares ,secretan
IL1 ,IL6 ,IL8 , IL10 y FNT ,que
estimulan la quimiotaxis y la
activación de neutrófilos..

44. VILI
 Volumen corriente (6-8 cc/Kg)
 Peep
Estrategias protectoras de Ventilación pulmonar
Ventilator: V
Injury : I
Lung : L
Induced : I

45. V/Q = 1
V/Q = < 1 V/Q = > 1
Adecuado intercambio de Gases

46. Edema inflamatorio Colapso pulmonar
Características SRDA
Hipoxemia refractaria

47. 6. Posición en decúbito prono
El decúbito prono es una estrategia capaz de mejorar la oxigenación arterial ,a través del equilibrio de la
ventilación/perfusión en SDRA , mediante la colocación del paciente boca abajo.
Es un término que indica que la posición del cuerpo esta boca abajo.
Decúbito dorsal o supino Decúbito ventral o prono

49. Objetivos del paciente bajo Ventilación Mecánica Invasiva :
 1. Protección pulmonar: Presión meseta < 30 cmH2O y driving pressure < 13 cmH2O
 2.Oxigenación : SpO2 88-92%----Pa02 55-85 mmHg
 3.Ventilación : PaC02< 60 mmHg y Ph> 7.20

50. Estrategias de protección pulmonar
 Driving pressure (presión de distención) : Presión meseta(plateau) - Peep
 Volumenes corrientes bajos :( 6-8 cc/Kg
 Peep : Medianamente altos

51. Pausa inspiratoria
A/C(v)

52. Fundamentos:
DORSAL
Gradiente
de presión
vertical
Sin gradiente
CORAZON
-Peso del corazón sobre los pulmones y el efecto de
masa abdominal (diafragma)
-Distensión abdominal ,parálisis diafragmática.
disminución del surfactante pulmonar
-Corazón y masa abdominal, debajo de
los pulmones
-Presión de tracción en la región dorsal
Dorsal o SUPINO Ventral o PRONO
Atelectasias
ABDOMEN

53. K
Cuanto mas grande sea la
K, menor será la
disminución del tamaño
alveolar
5 puntos
10 puntos
Tamaño de los alveolos ,en
posición de decúbito supino se
distribuye de forma heterogénea
en los pulmones.
4 puntos
1 puntos
Tamaño de los alveolos ,en posición
de decúbito prono se distribuye de
forma homogénea en los
pulmones.

55. El peso del corazón y masa abdominal
comprimen la parte posterior del
diafragma.
La forma de del tórax y de los
pulmones se modifica, aumentando la
masa pulmonar en zonas no
dependientes .
Baby lung en
la era del
COVID19

56. Presión transpulmonar = Presión intraalveolar - presión intrapleural

58. Ventilación Mecánica en decúbito prono
 Altera la mecánica y fisiología del intercambio de gases (V/Q)
 Mejora la diferencia de presión transpulmonar ventral –dorsal
 Mejora la perfusión pulmonar
 Reduce la compresión del pulmón dorsal.

59. Indicaciones :
Las organizaciones internacionales y sus correspondientes guías como la American Thoracic Society, European
Society of Intensive Care Medicine y Society of Critical Care Medicine recomiendan la posición de decúbito
prono en pacientes con SDRA grave de acuerdo a los criterios de Berlín por más de 12 horas.
La Société de Reanimation de Langue Francaise recomienda la posición en decúbito prono con Pao2/FiO2
menor a 150 ,por lo menos 16 horas .La Intensive Care Society del Reino Unido recomienda la posición en
pacientes con Pa02/Fi02 menor a 150 por al menos 12 horas.
La Guía de la Organización Mundial de la Salud, recomienda la posición prono por 12 a 16 horas en pacientes
con SDRA grave
En la toma de decisiones debemos de tener en cuenta la clasificación de Berlín y Kigali.
Si a las 4-6 horas de haber iniciado la Ventilación Mecánica , no hemos logrado conseguir los objetivos de
protección pulmonar y oxigenación (PaFi< 120-150 mmHg) , se pronará al paciente en tandas de 16 horas
diarias

60. La Ventilación Mecánica en prono es una homogenización alveolar pero a la tendencia a la apertura alveolar,
es decir una maniobra de reclutamiento fisiológico , en el cual no sube presiones pulmonares , no afecta al
ventrículo derecho , tiene efectos hemodinámicos beneficiosos
La ventilación prono ,funciona por medio de las Zonas de
Wess, al cambiar el eje gravitacional de los pulmones.
Tener en consideración la Ventilación pulmonar protectora.
En el contexto del COVID 19 ,se aconseja una vez que se prona al paciente ,se debe mantener el tiempo
necesario para alcanzar una relación Pa02/Fi02 mayor a 150, no se sugiere el prono intermitente .

61. Contraindicaciones :
 Absolutas : Hipertensión arterial no controlada
Columna cervical inestable
Fractura de columna vertebral
Lesión medular inestable
Cirugía cardiaca reciente
Sangrado de tubo digestivo alto activo
 Relativas : Abdomen abierto
Lesión ocular o facial
Lesión toraco-lumbar
Fractura pélvica
Cirugía abdominal reciente (que genere aumento de la presión intraabdominal
Embarazo en el 2do o 3er trimestre
Balón de contrapulsación intra-aórtico
Hemoptisis
Inestabilidad hemodinámica
Considerar además de ello, si se cuenta con recursos materiales necesarios y recursos
humanos capacitados en la maniobra de pronación.

62. 7. Técnica de pronación/Cuidados de Enfermería
 Uniformar el procedimiento del cuidado al paciente Covid19 en decúbito prono
 Fomentar la cultura de seguridad en los cuidados y mejorar la práctica ,basada en la
teoría disponible.
 Redistribuir las presiones pleurales haciéndolas más uniformes, logrando una
distribución más homogénea de los volúmenes pulmonares.
 Mejorar la oxigenación mediante el reclutamiento alveolar en zonas dorsales
colapsadas.
Objetivos:
El equipo multidisciplinario, define la necesidad de realizar la maniobra de prona y se determina el tiempo de
la maniobra y se identifica a los miembros del equipo prono por su nombre.

63. Eventos adversos:
 Úlceras por presión
 Neumonía asociada al Ventilador (verificar el neumotaponamiento)
 Obstrucción del Tubo orotraqueal
 Extubación accidental
 Pérdida de acceso venoso
 Neumotórax
 Desplazamiento del tubo orotraqueal
 Parada cardiorrespiratoria

64. Intervenciones de Enfermería previas a la rotación:
 Cuidado ocular
 Cuidados de la cavidad oral
 Asegurar el tubo orotraqueal
 Revisar accesos venosos (fijación de dispositivos)suspender perfusiones
momentáneamente y reiniciar en forma inmediata luego del giro.
 Evaluar el nivel de sedación del paciente (sedación profunda)
 Retirar los electrodos de la pared toráxica anterior
 Verificar la correcta ubicación de la sonda nasogástrica ,sonda Foley ,drenajes (evitar la
tracción.
 Tener cerca y preparado el coche de paro con material de manejo de vía aérea
 Cerciorarse que las tubuladuras del ventilador tengan margen suficiente para el giro
 Suspender dieta enteral
 Aspiración de secreciones por tubo oro-traqueal y cavidad oral
 Preoxigenar con fracción inspirada de oxígeno : Fi02

65. El equipo multidisciplinario, define la necesidad de realizar la maniobra de prona y se determina el tiempo de
la maniobra y se identifica a los miembros del equipo prono por su nombre.
Paso 1
Valorar hacia que lado se realizará el giro ( en este caso el giro se realiza hacia el lado izquierdo del paciente) en
función de dispositivos invasivos que presente el paciente ,para facilitar el giro y evitar el cruce de tubuladuras.
Paso 2
Paso 3
Cuidado y /o atención previo a la maniobra (verificar tubo orotraqueal, catéteres sondas, drenajes) la sonda vesical y
bolsa colectora deben colocarse por debajo de la pierna de manera que al finalizar la maniobra queden por encima de
esta. Colocar el brazo izquierdo del paciente en el centro de la cama junto al cuerpo con la palma de la mano hacia
arriba y bajo el glúteo izquierdo . Colocar oxímetro de pulso en la mano contraria al giro. Tener preparado cojines y/o
almohadas para sostener la cara, pecho y pelvis

67. Un Licenciado y un técnico de
Enfermería, para maniobrar la
cintura escapular y pélvica ,en
el lado derecho.
A la hora predeterminada por el equipo, todos los profesionales designados deben reunirse. El médico debe
colocarse en la cabecera de la cama para coordinar la rotación. Es el encargado de sujetar con la mano
dominante la zona cérvico-occipital y con la otra mano el tubo orotraqueal, observando las tubuladuras del
ventilador y monitoreo. En caso de extubación accidental se encarga de reintubar rápidamente al paciente.
Paso 4
Un Licenciado y un técnico de
Enfermería, para maniobrar la
cintura escapular y pélvica ,en
el lado izquierdo.

68. Paso 5
Liberar las sábanas inferiores de el colchón
Colocar dos sábanas en la parte anterior del paciente
Enrollar los dos extremos de las sábanas (Maniobra de envolvente) Envolver lo más cerca posible al paciente

69. Paso 6
El paso 6 comprende tres giros ,se realiza por orden del Médico:
(1) Desplazar al paciente al extremo de la cama opuesto al ventilador.
(2) Colocar al paciente en posición lateral
(3)Girar a la posición prona

70. Paso 7
Fin de la rotación ,y posicionamiento en decúbito prono e inicio de cuidados post- maniobra(colocación
de electrodos de monitoreo, instalación de accesos venosos, drenajes )
Luego de realizado el giro a prono y una vez alineado al paciente ,se elevará al mismo sosteniéndolo de la sábana y
se colocarán los apoyos para la cara ,uno a la altura de la cintura escapular y el otro a la altura de la cintura pélvica.

71. Respuesta al decúbito prono en Ventilación Mecánica
 Mejora de la saturación
 Disminución de las presiones pulmonares( PIP ,Presión meseta,
Presión de distensión)
 Incremento de la Pa02/FiO2
 Incremento de la Pa02 de 10 mmHg
 Disminución de la PaC02
 Mejora del pH

72. Bibliografía:
- Oliva Marín,SARS-CoV2 .Origen, estructura, replicación y patogénesis –Departamento de Gobernanza y gestión del Conocimiento
Abril 2020
- Brady Scott ,What´s new about Proning Department of Cardiopulmonary Sciences /Division of Respiratory Care Rush
University. Comtemporary Reviews in critical Care Medicine. 2017
- L.Gattinoni, L.Brazzi Prone position in Acute Respiratory Distress syndrome /Rationale ,Indications and limits.Disponible en
:https://erj.ersjournals.com/content/20/4/1017
- Protocolo Latinoamericano de Enfermería crítica :Cuidado de pacientes críticos en Covid19 Disponible en:https://aec-cba.com/wp-
content/uploads/2020/07/fleciprotocoloprono.pdf
- Guía prono vigil usuarios con Insuficiencia respiratoria en el contexto del Covid19 Disponible en:https://www.medicina-
intensiva.cl/site/covid/guias/Guia_prono_vigil.pdf
- Kirkpatrick A, Pelosi P, et al.Clinicalreview: Intra-abdominal hypertension: doesitinfluencethephysiology of
proneventilation?.CriticalCare. 2010; 14: 232.Disponible en: http://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc9099
- Guía rápida para la evaluación ,diagnostico y manejo del paciente Covid19. Sociedad Peruana de Medicina Interna Setiembre 2020
Disponible en
:https://medicinainterna.net.pe/sites/default/files/Guia%20rapida%20COVID%2019%20V%203.0%20%289%20sept%29%20%2
0final.pdf
- Dueñas Carmelo, Ortiz Guillermo Ventilación Mecánica 1°ed Colombia: Distribuna Editorial 2010. Cap 29 .p. 244-249

73. Jesús
Viene