1. OXIDO NITRICO
Educación continuada
Estrategia UCIS
Cathérine Rojas C. Md
Pediatra Neonatóloga
Asesora Científica para Recién Nacidos
Salud Total EPS_S

3. DEFINICION
Gas hidrofóbico, que cruza las membranas sin requerir de
receptores
Reacciona con metaloporfirinas y hemoglobina.
Vida media muy corta in vivo.
Post Inhalación:
1. Pierde en el aire Exhalado
2. Une a la Hb, Metahemoglobina
3. Reacciona con el O2, Dióxido Nítrico
Desde 1980 - Factor relajante del endotelio
1992 – Molécula del año, relajante vascular, premio novel

4. PRODUCCION DE OXIDO NITRICO
4.
L – Arginina 1.
Sintetasas
(Neural, inducible, en
dotelial)
L – Citrulina
GTP GMPc
3.
Guanilatociclasa 2.
Vasodilatación

5. OXIDO NITRICO: FISIOLOGIA
Óxido Nítrico
célula de músculo
liso.
GTP célula
Endotelial
GC ON
Luz
cGMP
Hb-ON
ON N02
ON
N03
Ca2+
L-arginine
N0S
L-arginine
Relajación
NeoReviews Vol.6 No.6 J une 2005 e269
Post administración inhalada, pasa al músculo liso vascular.
Esquema fisiológico del mecanismo
de acción del ONI. En el espacio intravascular, se une a la hemoglobina
(Gráfico tomado de Neoreviews
2005, Vol 6N6 e269).
forma nitrosilhemoglobina (ONHb)
es oxidada a metahemoglobina con producción de nitratos.
Este mecanismo evita la hipotensión sistémica.

6. Fisiologia
La resistencia vascular El Óxido Nítrico Reduce el Shunt
Intrapulmonar
pulmonar Rossaint, NEJM,1993
La presión arterial pulmonar 30
Pa02/Fi02
Postcarga ventricular derecha 20
10
Cambio
en % 0
10
IPS*
En presencia de falla biventricular, 20
PAP*
incrementa el flujo pulmonar y la presión 30
de
Final de diástole facilita edema
pulmonar .(Gráfico tomado de Rossaint, NEJM, 1993).

7. El Nítrico Óxido Disminuye la PAP sin Fisiopatología de la HPPN
Afectar la PAM
Kinsella, Pediatr Res,1994
Kinsella, Pediatr Res,1994
PAM
100 AD AI
80
Cambio VD VI
en % 60 PAP
40 ap A PO2 60 Pre ductal Sat 95% Mano
Derecha
20 ON 20 PPM
0 30 60 90 120 150 180 A
DAP P O2 40 Post ductal Sat 80% Pie
Tiempo (min)
. (Gráfico tomado de Kinsella, Pediatr Res, 1994).

8. Oxygenated blood
Deoxygenated blood Pulmones
Capilares pulmonares
Venas pulmonares
Arteria pulmonar (oxygenated blood)
(oxygenated blood) Ductus arteriosus
Foramen ovale
Inferior
vena cava Right side of Left side Aorta
heart of heart
Umbilical vein Descending
Portal vein
Liver Umbilical aorta
arteries
Ductus
venosus Blood returning from
Deoxygenated systemic venous system
blood
Placenta

9. CIRCULACION FETAL
Sangre oxigenada vena umbilical
Auricula derecha Vena cava
Inferior Conducto Arancio
Ductus arterioso
Agujero de A. Izquierda y V. I.
Botal
Circulación Aorta
Sistémica
PLACENTA
Arterias
umbilicales

10. Indicación terapéutica
Manejo de HTP Meta-análisis de estudios de ONI
Neil. Sem in Perinatology1997
Total RR: 0.71
(0.57,0.87)
Wessel RR: 1
(0.46,2.15)
Incidencia de muerte o Roberts RR: 0.56
ECMO 35% (0.34,0.92)
NiNOS RR: 0.71
RR (0,65) IC 95% 0,55 -0,76 ( 0.56, 0.91)
0.1 0.2 10
NNT 5 1
Riesgo Relativo de muerte o requerimiento de ECMO

11. 110
110
Indice Oxigenación 9,6 100
100
90
90
Ptes Tto vs no Tto
Oxygenation index
80
Oxygenation index
80
(IC del 95% 12,5-6,68) 70
70
60
60
 PaO2 45,5 mm/hg 50
50
(IC 95% 34,7 -56,3) 40
40
30
30
20
20
10
10
0
0 20 ppm
20 ppm
8 ppm
8 ppm
a los 30 a 60 minutos -4
-4 0
0 4
4 8
8 12
12 16
16 20
20 24
24 26
26
de iniciado el tratamiento. Time (hours)
Time (hours)
Manejo cortocircuito de OI at baseline and during 24 hours of low-dose NO inhalation in newborn infants with severe PPHN,
OI at baseline and during 24 hours of low-dose NO inhalation in newborn infants with severe PPHN,
(From Kinsella JP. Neish SR. Ivy DD. Et al: Clinical responses to prolonged treatment of persistent
(From Kinsella JP. Neish SR. Ivy DD. Et al: Clinical responses to prolonged treatment of persistent
pulmonary hypertension of the newborn with low doses of inhaled nitric oxide. J Pediatr 123:103-108.
derecha a izq. pulmonary hypertension of the newborn with low doses of inhaled nitric oxide. J Pediatr 123:103-108.
1993; with permission.
1993; with permission.
Efecto
Efecto del ONI sobre el Indice de Oxigenación.
Microselectivo (Gráfico tomado de J Pediatr 123: 103-108).
Seguimiento neurológico sin
deterioro . IO: PMVA x Fi02 x 100
PaO2

12. INDICACIONES RESPIRATORIAS NEONATALES
DEL ONI EN RNAT O CERCANOS AL TERMINO.
El uso del ONI se debe contemplar en el
manejo de la falla respiratoria
hipoxémica neonatal severa, (con IO
mayor de 25) con o sin evidencia de
hipertensión pulmonar, y secundaria a
patologías como aspiración de meconio,
neumonía neonatal, asfixia perinatal, o
déficit de surfactante primario o
secundario

13. INDICACIONES RESPIRATORIAS NEONATALES
DEL ONI EN RNAT O CERCANOS AL TERMINO
Selección de pacientes
Falla respiratoria aguda
Ventilación Mecánica
SDRA: SURFACTANTE
Mejoria
Mejoria No mejoria.
No mejoria.
Muerte
VMC + Extubacion Terapias Alternativas. Inminente
Ventilacion Alta Frecuencia. ECMO.
ONI
Mejoria.
Mejoria. No Mejoria.
No Mejoria.
VAF>VMC> Extub ECMO

14. INDICACIONES RESPIRATORIAS PARA EL USO DEL
ONI
Criterios de inclusión.
1.RNAT o cercanos al término EG > 34 semanas.
2.Peso al nacer mayor de 2000 grs.
3.Insuficiencia respiratoria hipoxémica severa
con FiO2 de 100%, PaO2postductal de 55 mm Hg o menos
IO >25
luego de reclutamiento alveolar efectivo
(Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria -VAFO

15. INDICACIONES RESPIRATORIAS PARA EL USO DEL ONI
Criterios de inclusión.
4. Ecocardiograma previo (Graduar HTP, descartar cardiopatía
congénita asociada, determinar Desempeño del VI.
5. Estabilidad hemodinámica, PA Media > 45mm/Hg (Inotrópicos
expansores plasmáticos.
6.Rx de Torax, descartar Neumotorax
7. Control de gases arteriales y niveles de metahemoglobina
basales.
8.Se mantendran registros cada horarios de Fio2 y (ppm) de ONI,
así como también se llevará un registro del seguimiento de
niveles de metahemoglobina.

16. INDICACIONES RESPIRATORIAS PARA EL USO
DEL ONI
Criterios de inclusión.
9.Se debe realizar ecografia transfontanelar antes, y después de la
participación en el protocolo.
10. Hematocrito entre 45-60%.
11. Terapia convencional agresiva que incluya: Inducción de alcalosis
con PH cercano a 7.45 y uso de surfactante en caso de estar
indicado por la patología de base, y especialmente utilización de
modalidades alternas de ventilación como la ventilación de alta
frecuencia.

17. ESQUEMA DE MANEJO.
La dosis Inicial es de 20 ppm (20 partes de ON /millón de partes
del gas inhalado por el paciente).
La dosis máxima será siempre de 20 ppm.
Dosis superiores aumentan el riesgo de efectos secundarios
sin mayor mejoría en la oxigenación.
Resumen de la Dosis de
ONI
Clark NEJM,2000
Clark NEJM,2000
80
40
ONI
PPM 20
10
0
0 12 24 36 48 72 96
Time (hrs)

18. Respuesta al tratamiento
Precoz (60 min) Mejoría PaO2 > 60mm/hg
Buen Respondedor
 A las 4 horas, disminuir 10% de la dosis cada hora, hasta 5ppm
 5 PPm se mantiene 72 -96 hras
 Realización de Ecocardiograma de control
Disminuir 1 -2 PPm , por 12 horas más
Intentar suspender, con FIO2 < 60, Efecto rebote
requerimiento de aumento FIO2 sup al 15% - 12 a 24 horas más de terapia , aumento PPm
 Mal Respondedor a las 2 hras post inicio, la PaO2 postductal no aumenta
20%,
se disminuye la dosis a 10, 5, 3, 1 PPm cada 10 minutos
hasta suspender, no retrazar más de 4 hras el retiro
Duración, 2-8 días, promedio de 5 días.

19. En la hernia diafragmática
congénita, el ONI no es en
general efectivo para
reducir la necesidad de
ECMO o la mortalidad

20. Terapias concomitantes en el manejo de la hipertensión pulmonar
persistente neonatal.
Tratamiento Racional de la
HPPN
RA LA
RV LV
Asphyxia
Acidosis
Aspiration Dopamine
Antibiotics Aerobes
A
Oxygen
Alkalosis Dobutamine
Pa
iNO

21. Respuesta al ONI en combinación con ventilación convencional, vs en combinación con VAF.
(Gráfico tomado de Kinsella, Clinics in Perinatology, 1998).
Terapias conjuntas con ONI en HPPN
Kinsella, Clinics in Perinatology 1998
%
50
50
o
f 40
40
R 30
30 VAFO
VAFO
e
VC+ONI
VC+ONI
s 20
20
p VAFO+ ONI
VAFO+ ONI
o 10
10
n
s 0
0
e HDC
HDC SAM
SAM SDR
SDR HPPN
HPPN

22. Efectos secundarios Potenciales
• Nitrosilhemoglobina que se oxida a
metahemoglobina + Nitratos
•Combinación de NO con el 02 , Dióxido Nítrico
aumenta permeabilidad alveolar, Disminuye antioxidantes
Mínimo flujo inspiratorio 10L/min.
•Inhibición de la agregación y adhesión plaquetaria,
Prolongación T de sangría, efecto potencial
aumento de HIC no en dosis de 5 -10ppm

23. MONITOREO DE METAHEMOGLOBINA Y DIOXIDO NITRICO.
Niveles de Metahemoglobina con Diferentes
< 5% Niveles seguros Dosis de ONI.
Davidson, Pediatrics,1999
Davidson, Pediatrics,1999
5 – 10% Disminuir dosis de NO a la
Mitad 6
M
e 5
t
10% Descontinuar. a
h 4
80 ppm
e
% m 3
o
Control inicial a las 4 horas g
l 2
o
b 1
i 20 ppm
20ppm Metahb promedio n
a 0
5 ppm
0 ppm
0 10 20 30 40 50
2,4 – 4,8

24. MONITOREO DE DIOXIDO NITRICO.
Gas Inspirado, contínuo monitor
< 7ppm Seguros
>7 ppm Suspender
20ppm Dióxido nítrico promedio 0,8 – 1,2 ppm
mendada de 20 ppm los efectos secundarios son infrecuentes con una metahemoglobina promedio de 2,4 ± 1,8% y un dióxido nítrico promedio de 0,

25. SISTEMA DE ADMINISTRACION DEL O.N.I.
•Cilindros 500, 800, 1000 ppm, Mezcla con N
•Gas comprimido a presión 2000 PSI
•Flujómetro de 0 – 1 Lt
•Coloca post cascada
•Flujo mínimo ventilador 10Lt
•Medición de Dióxido Nítrico circuito
•Inspiratorio proximal al tubo

26. Wall Air Blender To Suction
Pre
y Patient
i
N O Ventilator
Flowmeter
Inspiratory
Continuous Solenoid
Schematic representation of a ventilator system illustrating the various points at which NO can be introduced. The premixing system (pre) introduces NO into the
high-pressure air inlet of the ventilator; circuit (i) or at the Y piece (y). This injection can occur either throughout the ventilatory cycle or electronically coupled to
te ventilator so that flow occurs only during the inspiratory phase. The solenoid is an electronically controlled valve that allows flow only during the inspiratory
phase. Wall suction is used to scavenge expired NO, which may not be necessary if low No doses are used. (From Imanaka H, Hess D, Kirmse M, et al:
Inaccuracies of nitric oxide delivery systems during adult mechanical ventilation. Anesthesiology 86: 676, 1997; with permission

27. USO DEL SILDENAFIL COMO
ALTERNATIVA AL ONI
•Inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa,
acumula GMP c
•Potencia dosis de NO
•Dosis 0,3 – 1 mg/k cada 6 a 12 horas
•Tab 20, 25, 50mg, susp 2mg/ml

28. Uso en Pacientes pretérmino
En la actualidad no existe evidencia científica suficiente
para recomendar el uso rutinario de ONI en prematuros
con falla respiratoria hipoxémica severa.
Su utilización excepcional como medicamento compasivo
debe ser evaluado para cada caso concreto
la dosis recomendada no debería superar las 10 ppm.
Por otra parte, la duración adecuada del tratamiento
no se conoce.