4. Tres teorías para explicar origen.
Renacimiento: “the great pox”
Girolamo Fracastoro:
“Syphilis sive morbus gallicus” (1530)
“De contagione et contagiosis morbis et curatione” (1546)
Schaudinn y Hoffman (1905): Giemsa modificada.
6. Orden: Spirochaetales
Familia: Spirochaetaceae
Géneros:
- Leptospira
- Borrelia
- Treponema
Subespecies:
• pallidum pallidum (1905)
• pallidum pertenue: pian, frambesía
• pallidum endemicum: bejel o sífilis endémica
_______________________________
• Carateum: pinta o “mal de pinto”
7. - Estructura helicoidal fina.
- 6-15 um de largo / 0.1-0.2 (0.18) um de ancho.
- 6-14 espirales de puntas afiladas.
Composición:
70% proteínas
20% lípidos (varios fosfolípidos, cardiolipina)
5% carbohidratos
Motilidad: rotación rápida sobre eje longitudinal.
8.
9. • Pared celular flexible:
Rodeada por endoflagelos o flagelos periplásmicos.
Tapizada por bicapa externa similar a Gram (-).
• Membrana externa: 20 TROMP (masa molecular)
Rodea flagelo periplásmico.
Abundantes proteínas integrales y lipoproteínas.
Complejo de PG citoplasmático + Cilíndro protoplásmico.
TpN60: GroEL; Ag común (6% del total)
ME: Poca inmunogenicidad – Latencia infección.
• Membrana citoplasmática
10.
11. Requerimientos T. Pallidum pallidum
- Ambiente microaerofílico, rico en CHO
- Ph: 7,2-7,4
- Temperatura: 30-37 C°
- No se ha logrado cultivar in-vitro
- Genoma secuenciado en Septiembre/98:
12 genes tpr identificados (tpr A – tpr L)
TprK: Regiones variables – Inmunidad humoral
13. - Principal fuente de infección: Contacto sexual.
- Otras formas de infección: Vertical, transfusional.
Casos notificados EEUU: decremento 95%
• 575.593 casos (1943)
• 31.575 (2000)
- Pico epidémico: 1990. > No. casos reportados.
- Aproximadamente 50% parejas sexuales se infectan.
14. Sífilis en América Latina
- Sífilis materna/Sífilis congénita: ODM 3-4-5-6
- OMS (1999): 12 millones de casos nuevos en el mundo.
- AL: 3 millones casos. 330.000 gestantes pruebas (+)
15. Sífilis congénita en Colombia
- Prevalencia 1.4-1.5 por mil nacidos vivos.
Antioquia: 329/100 mil (2005)
- Urabá: 640/100 mil
- Valle de Aburrá: 40/100 mil
• Resolución 412/00: Vigilancia – Tamizaje gestantes:
- primer trimestre,
- semana 28,
- antes de nacimiento.
(Sífilis congénita en Antioquia: Una vergüenza pública. Olga Lucia Muñoz López - Periodista - elpulso@elhospital.org.co.
Periódico El Pulso. http://www.periodicoelpulso.com/html/nov06/general/general-05.htm)
17. Vigilancia epidemiológica: Dx con pruebas
serológicas a poblaciones en riesgo
- Parejas sexuales de personas infectadas.
- Pacientes hospitalizados.
- Madres gestantes.
- Reclutas. - Drogadictos.
- Población homosexual o bisexual (HSH, MSM).
19. - ME: TROMP (Treponemal rare outer membrane proteins)
Lipoproteínas (interacción con CD14)
Adherencia a cél. Hospederas.
Blanco de anticuerpos opsonizantes.
Poca Inmunogenicidad.
tprK: Variación de secuencia. Blanco de Ac´s.
Respuesta inmune:
• Celular: tipo Th1 (IL-2, 12, INF-gamma).
• Humoral: IgM, IgG (sífilis primaria, secundaria).
20. - Ser humano normal:
pequeñas cantidades de Ac. Anti TpN47, TpN33, TpN30.
- Grado de reactividad : Duración de síntomas.
- Infiltración mononuclear progresiva en sitio de
infección (hasta 2 a después post-infección).
- Células dendríticas en ampollas.
- Chancros: población LT CD4+
- Lesiones Secundarias: población LT CD8+
21. Quimiotaxis:
- MCPs: Proteínas citoplasmáticas aceptadoras de
grupos metilo (-CH).
- Expresión de genes mcp: Mcp 1, Mcp 2 (atracción a
ganglios linfáticos adyacentes).
- Diversidad de movimientos endoflagelares:
contracción y elongación de filamentos axiales.
22. : Unión TpN83-Fibronectina
Adherencia: Fibronectina (receptor)
• TpN83: Extremos de bacteria.
• TpN92: similar a proteínas de ME de N. Gonorrhoeae,
C. Trachomatis.
- Residuos de serina en extremo C-terminal (ME).
- Unión a carbohidratos superficiales.
24. Evasión de Respuesta inmune:
• Membrana Externa:
- Lábil bicapa de fosfolípidos.
- TROMPs: Baja inmunogenicidad.
Porinas de baja densidad.
Escasa concentración.
Tromp-1 (31 kDa): Porina clásica.
Similar a adhesina de S. Pyogenes.
Tromp-2 (28 kDa): Porina clásica.
TmpA (45kDa)
25. • Mimetismo Molecular:
Proteína TpN 83: Adsorción de sustancias de huésped
- Fibronectina, transferrina, glucosa.
- IgG: Unión al Fc, no Fab (encubre epítopes).
- Lipoproteína GIpQ (38.5 kDa):
Catabolismo glicerol – glicerol-3-fosfato.
- TpN38: similar a receptor periplásmico de Glu/Gal.
26. • Periplasto o cápsula de
mucopolisacáridos:
- Recubre antígenos superficiales bacterianos.
- Impide detección inmunológica.
28. FACTORES DE RIESGO
- Homosexuales
- Promiscuidad
- Trabajadoras sexuales
ITS que cursan con úlceras genitales: FR para
adquisición y transmisión de VIH.
T. pallidum estimula expresión de CCR5,
correceptor M- trópico
29. ESTUDIO DE OSLO
1978 pacientes (1890- 1910)
239 (1949- 1951)
25% Recaída
28% Terciaria
16% Gomas
10% Cardiovascular
7% Neurosífilis
Principal causa de muerte
30. ESTUDIO DE TUSKEGEE
431 Afroamericanos (1932- 1972)
40- 60% Aortitis
4% Neurosífilis
17% mas de mortalidad que pacientes no
infectados
HTA
* En ambos estudios se demostró que el 25% de pacientes
no tratados evolucionaban a sífilis terciaria.
31. -T. pallidum penetra mucosas intactas
- Diseminación hematógena y linfática
-Incubación: 10 – 90 días
Sangre de pacientes con sífilis 1º es infecciosa
• Lesión 1º
• 2º linfadenopatías generalizadas, lesiones mucocutáneas
• 3º lesiones destructivas mucocutáneas, esqueléticas,
parénquima, aortitis, compromiso SNC
32. • SÍFILIS PRIMARIA
Pápula no dolorosa-
induración- erosión
Dura entre 4 y 6 semanas
- Consistencia cartilaginosa
- Pueden ser múltiples en VIH
- No identificable
homosexuales y mujeres
37. • SÍFILIS LATENTE
- Serología (+)
- Alteración LCR
- Ausencia de síntomas
Temprana: menor de 1 año
Tardía: mayor de 1 año
* Infección in útero del feto
38. • SÍFILIS TERCIARIA
NEUROSÍFILIS
No es una manifestación tardía
1.Invasión: Primeros meses de infección.
2.Manifestaciones tempranas o tardías.
Neurosífilis asintomática
Ausencias de signos- síntomas
Anormalidades LCR: 40% 1º y 2º, 25% latente.
Pleocitosis, proteínas, VDRL
43. Tratamiento adecuado
antes de semana 16.
Antes de 3 trimestre:
tratar al feto.
ESTIGMAS
- Dientes Hutchinson
- Nariz en silla de
montar
- Tibias en sable
45. Demostración de TP en tejidos
Inmunofluorescencia directa
DFA-TP (Ac monoclonal específicos)
- Chancro primario
- Condilomas
- Lesiones tempranas de sífilis congénita
46. PRUEBAS SEROLÓGICAS
No treponémicas
Complejo IgG- IgM contra lecitina- cardiolipina-
colesterol
-RPR: método de elección para Dx rápido
-VDRL: prueba de referencia para LCR
Título sérico refleja grado de actividad
47. Disminución
-4 v (3-4 m)
-8 v (6-8 m)
No reactivos
- 1 año
- 2 años
Seguimiento
- 3, 6, 12 meses
48. Pruebas treponémicas
-FTA – ABS. Ag cepa Reiter a las que se le
removieron Ag comunes
-MHA- TP Sangre de cordero
Reemplazada por Test Fujirebio, más sensible en
Sífilis Primaria.
49. Porcentaje medio de positividad (intervalo) en las
distintas fases de la enfermedad†
Prueba* Primaria Secundaria Latente Terciaria
VDRL 78 (74-87) 100 95 (88-100) 71 (37-94)
FTA-ABS 84 (70-100) 100 100 96
MHA-TP 76 (69-90) 100 100 96
* La especificidad de cada una de estas pruebas es de 97 a 99 %.
† En estudios del CDC de Atlanta, Georgia, EU
El diagnóstico de laboratorio de la sífilis. Rev Mex Patol Clin 2003; 50 (2): 82-96
53. Penicilina G Benzatínica:
2.4 millones UI IM dosis única en:
Sífilis primaria, secundaria, latente temprana.
2.4 millones UI IM x 3 dosis (aplicación semanal):
Sífilis latente tardía, indeterminada, terciaria.
18-24 millones UI/día IV: 3-4 UI cada 4 horas por 10-14 d:
Neurosífilis.
54.
55.
56. Reacción de Jarisch-HerxheimerReacción de Jarisch-Herxheimer
- Fiebre - 50% SP
- Escalofríos - 90% SS
- Mialgias - 25% SL temprana
- Cefalea
- Taquicardia
- Aumento neutrófilos circulantes
- Vasodilatación
- Ligera hipotensión
57. 8. BIBLIOGRAFÍA
- SIVIGILA: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública.
Ministerio de Salud. Comportamiento de Sífilis Congénita en
Colombia. Semana epidemiológica No. 31. Julio 29 a Agosto 4, 2001.
URL: http://www.col.ops-oms.org/sivigila/2001/bole31_2001.htm
- FAUCI ET AL. Harrison´s. Principles of Internal Medicine 17th
edition. Mc Graw Hill Medical. 2008
-CARRADA BT . El diagnóstico de laboratorio de la sífilis,Rev Mex
Patol Clin 2003; 50 (2): 82-96
- CARRADA BT. Sífilis: actualidad, diagnóstico y tratamiento, Rev Fac
Med (Mex) 2003; 46 (6): 236-242
- A.C. SANGUINETI DÍAZ, J. RODRÍGUEZ TAFUR DÁVILA.
Actualización en el diagnóstico de la sífilis Rodríguez-Tafur-Dávila
Dermatología Peruana 2004; vol 14: No 3
Notas del editor
Las 3 especies de treponemas humanos comparten más del 95% del ADN cuando se homologan por hibridización. Brachyspira aalborgi y Brachyspira pilosicoli: espiroquetas intestinales de seres humanos y otros animales. Filogenéticamente distintas de otras espiroquetas.
Las preparaciones en fresco permiten ver una rápida rotación sobre el eje del microorganismo con el movimiento característico en “sacacorchos”, debido a la acción del flagelo insertado en ambos extremos y extendido a lo largo del cuerpo de la célula dentro del espacio periplasmático.
TP y TC son parásitos obligados de los seres humanos y no se les conoce ningún otro reservorio animal o ambiental.
Mueren rápidamente fuera de su hábitat natural. Sólo se ha logrado la multiplicación de TP-P en un sistema complejo de cultivo de tejidos.
Transmisión vertical: Puede ser transplacentaria o intraparto.
Tras el PI, aparece la lesión primaria o chancro en el sitio de inoculación, constituida por una úlcera en cuya base hay un infiltrado de células mononucleares de tipo linfocitos, plasmocitos y macrófagos. En esta lesión se observa engrosamiento del endotelio debido a ENDARTERITIS.
Se presentan en piel y mucosas lesiones ricas en treponemas. Hay hiperqueratosis de la epidermis, proliferación de capilares en la dermis y edema del endotelio; el infiltrado es de PMNN en el corion y de células plasmáticas perivasculares. También se localizan en humor acuoso y LCR.
Se define como el período entre la sífilis primaria y la secundaria o entre ésta y la terciaria.
Las lesiones son de tipo destructivo. Las meninges presentan infiltrados perivasculares de linfocitos y plasmocitos. Posteriormente, ocurre reacción fibrótica con engrosamiento en las menínges, daño meningovascular y algunas veces lesiones de los nervios craneanos y atrofia del nervio óptico. La formación de granulomas causa endarteritis obliterante y zonas de infarto pequeños. Hay fibrosis de las raíces posteriores con diferentes grados de atrofia.
El compromiso CV está localizado en la aorta, cuya capa media sufre daño irreversible (mesoarteritis), llevando a fibrosis y adelgazamiento con posterior dilatación que puede degenerar en aneurisma.
Las lesiones granulomatosas pueden terminar en zonas de destrucción por lesiones de tipo gomoso en cualquier sitio del organismo, con predilección por la piel y las mucosas, el hígado y los testículos.
Los treponemas abundan en todos los tejidos y las lesiones mucosas y cutáneas son altamente infectantes. Los cambios en los órganos y tejidos son semejantes a los descritos en los otros estadios de la sífilis, EXCEPTO el chancro (NO se presenta lesión por inoculación).
Las pruebas serológicas para el diagnóstico de sífilis son reactivas también para pian, sífilis endémica y carate, por lo tanto la clínica, la epidemiología y la localización anatómica de las lesiones son clave para la interpretación de los resultados de estas pruebas en pacientes con sospecha de cualquiera de estas entidades. Se dividen en 4 categorías: Examen microscópico directo: Cuando hay lesiones. Pruebas no treponémicas: usadas para propósitos de tamización. Pruebas treponémicas: Se consideran confirmatorias. Pruebas para detección directa de antígenos: se encuentran en fase de investigación y son consideradas como el estándar de oro para evaluar las otras pruebas.
Limpiar la lesión de material visible, utilizando SS estéril o agua destilada; no usar antisépticos ni jabones que son bactericidas para los treponemas. Apretar la base de la lesión hasta que salga material exudativo (líquido linfático), que se recoge con un capilar o pipeta de Pasteur o simplemente poniendo un portaobjetos en contacto con dicho líquido. Una vez que el material está sobre el portaobjetos, se le agregan unas gotas de SS si se va a observar al microscopio de CO (campo oscuro) o se lo deja secar al aire y se fija por calor o con acetona por 10 minutos o metanol al 100% por 10 segundos para después colorear con AcMon fluorescentes contra TP (DFA-TP) y observar a través de un microscopio de fluorescencia. El control es con raspado gingival, buscando T. denticola. Las lesiones en cavidad oral se observan con DFA-TP, que diferencia los treponemas entre patógenos y no patógenos mediante una reacción antígeno-anticuerpo.
Recomendadas para determinar efectividad de tratamiento. LIMITANTES: Falta de sensibilidad en sífilis temprana y tardía Probabilidad de EFECTO PROZONA (falsos positivos): agudos o crónicos en un plazo de 6 meses. 1-2% de pacientes con sífilis secundaria. Se debe diluir la muestra por parte del laboratorio.
La reacción en estas pruebas permanece suspendida y no es fácilmente visible, por lo que se acuña el término FLOCULACIÓN más que AGLUTINACIÓN. Los resultados cuantitativos se informan como la dilución más alta en la que se observó la floculación.
Todas detectan anticuerpos contra antígenos celulares del TP. Distinguen falsos positivos y negativos de las pruebas no treponémicas y establecen diagnósticos de sífilis latente temprana y tardía. INDICACIONES: Sospecha de sífilis latente con pruebas no treponémicas negativas (sensibilidad 100%) Casos con pruebas no treponémicas positivas NO usar como seguimiento a tratamiento: Hasta el 85% de pacientes exitosamente tratadas pueden permanecer reactivas por años y aun por toda la vida.
