ASFIXIA

1. 762
Asfixia perinatal y encefalopatía
hipóxico‑isquémica
Anne R. Hansen y Janet S. Soul
55
PUNTOS CLAVE
■
■ La hipotermia terapéutica es el único tratamiento con efectos comprobados
para la encefalopatía hipóxico‑isquémica, y debe iniciarse en las primeras
6 horas tras el nacimiento para obtener la máxima eficacia.
■
■ El enfriamiento pasivo es seguro y efectivo para la inducción de la hipotermia
en el ámbito comunitario, con vigilancia de la temperatura y manejo estrechos.
■
■ Puesto que las convulsiones que con frecuencia acompañan a la encefalopatía
hipóxico‑isquémica son a menudo subclínicas (electroencefalográficas sola-
mente), y los movimientos o posturas anormales pudieran no corresponder a
convulsiones, el electroencefalograma convencional sigue siendo el estándar
de referencia para su diagnóstico.
■
■ El manejo cuidadoso de la ventilación, la oxigenación, la perfusión, el estado
metabólico y el equilibrio hídrico son críticos para mejorar la evolución del
proceso.
I
ASFIXIA PERINATAL. Es una situación que ocurre durante el primero y el
segundo períodos del parto, en la que la alteración del intercambio gaseoso
conduce a acidosis, hipoxemia e hipercapnia fetales. Se identifica por la presencia
de acidosis fetal medida en la sangre arterial del cordón umbilical. El valor
del pH arterial umbilical que define la asfixia no es el principal determinante
de lesiones cerebrales. Aunque el valor más ampliamente aceptado de acidosis
fetal es un pH inferior a 7,0, con este grado de acidosis las probabilidades de
lesión cerebral son relativamente bajas. En la valoración de un recién nacido
a término con riesgo de lesión cerebral en el período perinatal se utilizan los
siguientes términos:
A
Hipoxia, isquemia y asfixia perinatal. Estos términos fisiopatológicos
describen, respectivamente, la disminución de oxígeno (O2), de flujo san-
guíneo y de intercambio gaseoso en el feto o el recién nacido. Estos términos
deben reservarse para situaciones en las que se disponga de datos prenatales,
perinatales y posnatales rigurosos que los avalen.
B Depresión perinatal y neonatal. Se trata de un término clínico descriptivo
que se aplica al estado del niño durante la exploración física en el período
posnatal inmediato, es decir, en la primera hora tras el nacimiento. Las
manifestaciones clínicas de este estado consisten en depresión del nivel de
conciencia, hipotonía muscular y / o alteraciones de la respiración espontánea
y de la función cardiovascular. Este término no implica ninguna asociación
con la condición prenatal o posnatal posterior (es decir, después de la pri-
mera hora), la exploración física, las pruebas de laboratorio, las pruebas de
imagen o el electroencefalograma (EEG). Después de la primera hora de
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2. Capítulo 55 ■ Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico‑isquémica 763
vida, se prefiere usar el término de encefalopatía neonatal para describir las
alteraciones del estado mental y signos asociados persistentes en el neonato.
C Encefalopatía neonatal. Es un término clínico (y no etiológico) que se
emplea para describir un estado neuroconductual anómalo, con alteración
del nivel de conciencia (incluido el estado hiperalerta) y, por lo general,
otros signos del tronco encefálico o de disfunción motora. No implica una
determinada etiología ni una lesión neurológica irreversible, puesto que
puede estar causada por situaciones reversibles, como la administración de
determinados fármacos a la madre o por hipoglucemia.
D Encefalopatía hipóxico‑isquémica. Se refiere a la encefalopatía como se
ha descrito anteriormente, siempre que haya datos objetivos que indiquen
el mecanismo hipóxico‑isquémico como la causa subyacente.
E Lesión cerebral hipóxico‑isquémica. Implica una descripción neuroanató-
mica patológica atribuible a hipoxia y / o isquemia que se pone de manifiesto
en neuroimágenes (ecografía craneal, resonancia magnética [RM], tomo-
grafía computarizada [TC]) o por anomalías patológicas (post mortem). Las
pruebas bioquímicas de lesión cerebral, como la creatincinasa cerebral y la
enolasa neuronal específica, no se emplean habitualmente en la práctica
clínica (v. sección IX.B).
El diagnóstico de encefalopatía y / o de lesión cerebral hipóxico‑isquémica
no es de exclusión, pero descartar otras etiologías de la disfunción neurológica
es parte fundamental de la valoración diagnóstica. Cuando se establece el
diagnóstico debe recogerse la siguiente información en el historial médico
del paciente:
1
Historia prenatal. Complicaciones del embarazo, en especial los factores de
riesgo asociados con depresión neonatal, además de cualquier antecedente
familiar pertinente.
2
Historia perinatal. Factores de riesgo en el parto, incluido el registro de
la frecuencia cardíaca fetal y los factores de riesgo de sepsis, pH del cordón
y / o del cuero cabelludo (especificando si es arterial o venoso), puntuación de
Apgar, maniobras de reanimación y gasometría sanguínea inmediatamente
después del nacimiento.
3
Datos posnatales.
a
Exploración física al ingreso, con énfasis en la valoración neurológica y
la presencia de cualquier característica dismórfica.
b Evolución clínica, que incluya la presencia o ausencia de convulsiones (y,
en su caso, el momento de inicio), oliguria, alteraciones cardiorrespirato-
rias y tratamiento (p. ej., necesidad de administrar vasopresores, soporte
ventilatorio).
c Pruebas de laboratorio, incluida la gasometría sanguínea, valores de elec-
trólitos, indicios de lesión de órganos terminales distintos del cerebro
(riñón, hígado, corazón, pulmón, intestino) y posible estudio de errores
congénitos del metabolismo.
d
Pruebas de imagen.
e
Un EEG y otros estudios neurofisiológicos (p. ej., potenciales evocados).
f
Anatomía patológica placentaria.
II INCIDENCIA. En los países desarrollados con cuidados obstétricos y neonatales
avanzados, la frecuencia de la asfixia perinatal es aproximadamente del 1,5% de
los recién nacidos vivos y está en proporción inversa con la edad gestacional y el
peso al nacimiento. Se observa en el 0,5% de los recién nacidos vivos con una
edad gestacional de más de 36 semanas y es responsable del 20% de las muertes
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3. 764 Sección IX ■ Trastornos neurológicos
perinatales (50% si se incluye a los mortinatos). La incidencia es más elevada
en los recién nacidos a término de madres diabéticas o toxémicas, así como en
caso de crecimiento intrauterino retardado, en la presentación de nalgas y en los
recién nacidos posmaduros.
III ETIOLOGÍA. En los recién nacidos a término, los fenómenos hipóxico‑isquémicos
pueden aparecer en los períodos preparto o intraparto debido a un trastorno del
intercambio gaseoso placentario que da lugar a un aporte insuficiente de oxígeno
(O2) al feto y a la alteración de la eliminación de dióxido de carbono (CO2) y de
hidrógeno (H+) fetales. En muchos casos ese desconoce el tiempo de evolución
de la asfixia o su intensidad. El resto de fenómenos hipóxico‑isquémicos tienen
lugar en el período posparto y suelen ser secundarios a trastornos pulmonares,
cardiovasculares o neurológicos.
A
Factores que aumentan el riesgo de asfixia perinatal:
1
Trastornos de la oxigenación materna.
2
Disminución del flujo sanguíneo materno a la placenta.
3
Disminución del flujo sanguíneo desde la placenta al feto.
4
Alteración del intercambio gaseoso a través de la placenta o en los tejidos
fetales.
5
Aumento de los requerimientos de O2 del feto.
B
Los factores etiológicos de la hipoxia‑isquemia pueden ser múltiples e
incluyen:
1
Factores maternos: hipertensión (aguda o crónica), hipotensión, infección
(incluida la corioamnionitis), hipoxia por trastornos pulmonares o cardíacos,
diabetes, vasculopatías maternas y exposición intrauterina a cocaína.
2
Factores placentarios: placentación anormal, placenta previa, infarto pla-
centario, fibrosis placentaria o hidropesía.
3 Rotura uterina.
4
Alteraciones del cordón umbilical: prolapso, vueltas, nudo verdadero, com-
presión.
5
Anomalías de los vasos umbilicales.
6
Factores fetales: anemia (p. ej., por hemorragia maternofetal), infección,
miocardiopatía, hidropesía e insuficiencia cardíaca
/
circulatoria grave.
7
Factores neonatales: cardiopatía congénita cianótica, hipertensión pulmo-
nar persistente del recién nacido (HPPRN), miocardiopatía, otras formas
neonatales de shock cardiogénico y / o shock séptico, insuficiencia respiratoria
por síndrome de aspiración de meconio, neumonía neonatal, neumotórax u
otras causas.
IV FISIOPATOLOGÍA.
A
Los fenómenos que ocurren en el transcurso del parto normal hacen que
la mayoría de los niños nazca con escasas reservas de O2. Entre ellos se
encuentran:
1 Disminución del flujo sanguíneo a la placenta por las contracciones uterinas,
cierto grado de compresión del cordón, deshidratación materna y alcalosis
materna por hiperventilación.
2
Disminución de la llegada de O2 al feto por reducción del flujo sanguíneo.
3
Aumento del consumo de O2 en la madre y el feto.
B Los problemas hipóxico‑isquémicos pueden producir las alteraciones siguien-
tes:
1 Con la asfixia breve se observa un aumento transitorio, seguido de un
descenso, de la frecuencia cardíaca, ligera elevación de la presión arterial
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4. Capítulo 55 ■ Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico‑isquémica 765
y aumento de la presión venosa central (PVC), sin cambios esenciales del
gasto cardíaco. Estos se acompañan de la redistribución del gasto cardíaco,
con mayor proporción al cerebro, el corazón y las glándulas suprarrenales
(reflejo de inmersión). Se cree que en los casos de asfixia grave y breve (p. ej.,
desprendimiento de placenta seguido de cesárea urgente) no tiene lugar esta
desviación del flujo sanguíneo a las estructuras nucleares profundas vitales
del cerebro, de ahí el patrón de lesión característico en los núcleos del tronco
encefálico y subcorticales.
2 Con la asfixia prolongada puede haber una pérdida de la autorregulación
de la presión y
/
o de la vasorreactividad al CO2, lo que puede comportar
mayor alteración de la perfusión cerebral, en especial en casos de afectación
cardiovascular, con hipotensión y
/
o disminución del gasto cardíaco. La
reducción del flujo sanguíneo cerebral da lugar al metabolismo anaerobio
y, finalmente, a insuficiencia de la energía celular como consecuencia del
mayor gasto de glucosa en el cerebro y la disminución de la concentración
de glucógeno, fosfocreatinina, y trifosfato de adenosina (ATP). La asfixia
prolongada suele producir una lesión difusa de las estructuras corticales y
subcorticales, con mayor daño a las poblaciones neuronales especialmente
susceptibles a las lesiones hipóxico‑isquémicas.
C Las alteraciones celulares son resultado del descenso de la fosforilación oxida-
tiva y de la producción de ATP. Este fallo de la energía trastorna la función de
bomba iónica, con acumulación intracelular de sodio (Na+), cloro (Cl –), agua
y calcio (Ca2+); acumulación extracelular de potasio (K+), y neurotransmiso-
res excitadores (p. ej., glutamato). El trastorno de la fosforilación oxidativa
puede producirse durante la lesión hipóxico‑isquémica primaria o durante
un fallo energético secundario, que suele iniciarse 6‑24 horas después de la
lesión inicial. La muerte celular puede ser inmediata o tardía, y apoptótica
o necrótica.
1 La muerte celular inmediata (necrosis) puede producirse por sobrecarga
osmótica intracelular de Na+ y Ca2+, por alteraciones de la función de la
bomba iónica o por la acción de los neurotransmisores excitadores sobre los
receptores inotrópicos (como el receptor de N‑metil‑d‑aspartato [NMDA]).
2 La muerte celular tardía (apoptosis) se produce por la activación incontro-
lada de sistemas de enzimas y segundos mensajeros en el interior de la célula
(p. ej., lipasas, proteasas y caspasas dependientes de Ca2+); la alteración del
transporte de la cadena de electrones respiratoria mitocondrial; la produc-
ción de radicales libres y leucotrienos; la producción de óxido nítrico (NO)
a través de la NO sintetasa, o el agotamiento de las reservas de energía.
3
La reperfusión de tejidos previamente isquémicos puede provocar lesiones
por formación de un exceso de especies de oxígeno reactivo (p. ej., superóxido,
peróxido de hidrógeno, hidroxilo, oxígeno simple), que pueden desbordar
los mecanismos endógenos de eliminación, con lesión de los lípidos, proteí-
nas y ácidos nucleicos celulares, así como de la barrera hematoencefálica.
Ello puede ocasionar una llegada de neutrófilos que, junto con la microglia
activada, liberan citocinas nocivas (p. ej., interleucina 1‑β [IL‑1β) y factor
de necrosis tumoral α [TNF‑α]).
V
DIAGNÓSTICO.
A Valoración perinatal del riesgo. Incluye el conocimiento de los problemas
maternos o fetales preexistentes que puedan predisponer a la asfixia perina-
tal (v. sección III) y de la situación cambiante placentaria y fetal (v. cap. 1)
mediante el examen ecográfico, el perfil biofísico y las pruebas no estresantes.
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5. 766 Sección IX ■ Trastornos neurológicos
B Puntuaciones de Apgar bajas. Junto con la necesidad de reanimación en la
sala de partos, son hallazgos frecuentes, pero inespecíficos. Muchos paráme-
tros de la puntuación de Apgar están relacionados con la integridad cardio-
vascular y no con la disfunción neurológica que es consecuencia de la asfixia.
1 Además de la asfixia perinatal, el diagnóstico diferencial en un recién nacido
a término con una puntuación de Apgar de 3 o inferior a los 10 min o más,
debe incluir: depresión por la anestesia o analgesia maternas, traumatismo,
infecciones, trastornos cardíacos o pulmonares, trastornos neuromusculares,
y otros trastornos o malformaciones del sistema nervioso central (SNC).
2
Si la puntuación de Apgar es superior a 6 a los 5 minutos, no es probable
que exista asfixia perinatal.
C Gasometría en sangre de cordón o de la primera muestra de sangre. Los
criterios gasométricos específicos que definen la asfixia causante de daños
cerebrales son inciertos; sin embargo, la determinación del pH y del déficit de
bases en la sangre de cordón o periférica es útil para establecer si el niño sufre
una asfixia que requiere valoración adicional por el riesgo de desarrollar una
encefalopatía hipóxico‑isquémica. En los ensayos clínicos aleatorizados sobre
la hipotermia para el tratamiento de la encefalopatía hipóxico‑isquémica
neonatal, la acidosis grave se definió por un pH de 7 o inferior o un déficit
de bases de 16 mmol
/
l o superior.
D Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial. La encefalopatía hipó-
xico‑isquémica debe sospecharse en los neonatos con encefalopatía y / o ante-
cedentes de sufrimiento fetal o neonatal, además de los datos de laboratorio
que indiquen asfixia. El diagnóstico no debe olvidarse en circunstancias como
la aspiración de meconio, la hipertensión pulmonar, traumatismos obstétricos
o hemorragia maternofetal, en las que la encefalopatía hipóxico‑isquémica
puede pasar desapercibida debido a la gravedad de la afección pulmonar, de
la anemia o de otras manifestaciones clínicas. El diagnóstico de encefalopatía
neonatal incluye diversas etiologías, además de la hipoxia‑isquemia perina-
tal. Puede sospecharse asfixia e incluir razonablemente a la encefalopatía
hipóxico‑isquémica en el diagnóstico diferencial si se observa:
1
Acidosis prenatal prolongada (superior a 1 hora).
2
Frecuencia cardíaca fetal inferior a 60 lat.
/
min.
3
Puntuación de Apgar de 3 o inferior a los 10 min.
4
Necesidad de ventilación con presión positiva durante más de 1 minuto, o
primer llanto tardío (después de 5 minutos).
5
Crisis convulsivas en las 24‑48 horas después del parto.
6
Patrón en el EEG de paroxismo‑supresión o supresión del patrón de fondo
en el EEG, o el EEG de amplitud integrada (EEGa).
VI SIGNOS NEUROLÓGICOS. La encefalopatía hipóxico‑isquémica puede ser leve,
moderada o grave (tabla 55‑1). El EEG es útil para obtener datos objetivos que
permiten establecer la gravedad.
A Encefalopatía. Los recién nacidos con encefalopatía hipóxico‑isquémica
sufren una disminución anormal del nivel de conciencia por definición, que
puede ser leve, moderado o grave. La encefalopatía leve puede presentarse
como un estado de aparente hiperalerta o de agitación, pero el recién nacido
no responde adecuadamente a los estímulos, lo que denota una alteración del
estado de conciencia. Las encefalopatías moderadas y graves se caracterizan
por respuestas más deterioradas a estímulos como la luz, el tacto o incluso
el dolor. La actividad de fondo detectada por el EEG o el EEGa es útil para
determinar la gravedad de la encefalopatía.
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6. Capítulo 55 ■ Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico‑isquémica 767
Tabla 55‑1 Estadios de Sarnat y Sarnat en la encefalopatía hipóxico‑isquémica*
Signos Estadio 1 (leve) Estadio 2 (moderada) Estadio 3 (grave)
Nivel de
conciencia
Hiperalerta,
irritable
Somnolencia u
obnubilación
Estupor, coma
Control
neuromuscular
Desinhibido,
hiperactivo
Disminución de
los movimientos
espontáneos
Disminución o ausencia
de los movimientos
espontáneos
Tono muscular Normal Hipotonía leve Flacidez
Postura Flexión distal leve Flexión distal intensa Descerebración
intermitente
Reflejos de
estiramiento
Hiperactivos Hiperactivos,
desinhibidos
Reducidos o ausentes
Mioclonías
segmentarias
Presentes o
ausentes
Presentes Ausentes
Reflejos complejos Normales Suprimidos Ausentes
Succión Débil Débil o ausente Ausente
Reflejo de Moro Intenso, de bajo
umbral
Débil, incompleto, de
umbral elevado
Ausente
Oculovestibular Normal Hiperactivo Débil o ausente
Tono muscular
del cuello
Leve Intenso Ausente
Función
vegetativa
Simpática
generalizada
Parasimpática
generalizada
Ambos sistemas
deprimidos
Pupilas Midriasis Miosis Posición media, a
menudo anisocoria,
reflejo fotomotor
deficiente
Respiración Espontánea Espontánea, apnea
ocasional
Periódica; apnea
Frecuencia
cardíaca
Taquicardia Bradicardia Variable
Secreciones
bronquiales y
salivales
Escasas Abundantes Variables
Motilidad
gastrointestinal
Normal o
reducida
Aumentada, diarrea Variable
Convulsiones No Frecuentes, focales o
multifocales (6‑24 h de
vida)
Infrecuentes (excluyendo
la descerebración)
Hallazgos en el
EEG
Normal
(despierto)
Precoz: de bajo voltaje
generalizado, lento
(ondas continuas δ y Θ)
Precoz: patrón periódico
con fases isopotenciales
Tardío: patrón periódico
(despierto); convulsiones
focales o multifocales;
punta‑onda 1‑1,5 Hz
Tardío: totalmente
isopotencial
Continúa
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7. 768 Sección IX ■ Trastornos neurológicos
B
Alteraciones del tronco encefálico y de los nervios craneales. Los recién
nacidos con encefalopatía hipóxico‑isquémica pueden presentar disfunción
del tronco encefálico, cuya manifestación puede ser la ausencia de reflejos del
tronco encefálico, como el pupilar, el corneal, el oculocefálico, el de la tos y el
nauseoso. Además, puede observarse alteración de los movimientos oculares,
como desconjugación y preferencia de la mirada, movimiento ocular vertical
u otros patrones anormales de movimiento ocular bilateral, así como ausencia
de fijación ocular o de parpadeo a la luz. Los recién nacidos pueden mostrar
debilidad facial (generalmente simétrica) y reflejo de succión y de deglución
débiles o ausentes, con las consiguientes dificultades para la alimentación.
También puede haber apnea u otros patrones respiratorios anómalos.
C Alteraciones motoras. Cuanto más grave es la encefalopatía, por lo general
es mayor el grado de hipotonía, debilidad y anomalías posturales con ausencia
del tono flexor, que suele ser simétrico. En la encefalopatía hipóxico‑isqué-
mica grave, los reflejos primitivos, como el de Moro o el de prensión, pueden
estar disminuidos. En días o semanas, la hipotonía inicial puede evolucionar
a espasticidad e hiperreflexia si la lesión cerebral es grave. Si el recién nacido
presenta hipertonía intensa en el primer día del nacimiento, el episodio
hipóxico‑isquémico puede haber ocurrido previamente, en el período ante-
parto, y haber producido ya una lesión establecida.
D Crisis convulsivas. Aparecen hasta en el 50% de los recién nacidos con
encefalopatía hipóxico‑isquémica y suelen iniciarse en las 24 horas siguien-
tes al episodio hipóxico‑isquémico. Son un signo de que la gravedad de la
encefalopatía es moderada o grave.
1
Las crisis convulsivas pueden ser sutiles, tónicas o clónicas. En ocasiones
puede ser difícil distinguirlas de los temblores o los movimientos clónicos,
aunque las dos últimas manifestaciones pueden suprimirse sujetando firme-
mente la extremidad o las extremidades afectadas.
2
Puesto que las convulsiones a menudo son subclínicas (solo eléctricas) y
los movimientos o las posturas anómalas tal vez no sean convulsiones, el
EEG sigue siendo el mejor método para diagnosticarlas, en particular en la
encefalopatía hipóxico‑isquémica.
3 Las convulsiones pueden dificultar la ventilación y la oxigenación, en especial
en los recién nacidos que no reciben ventilación mecánica. Es importante
un soporte ventilatorio apropiado para evitar una lesión hipóxica mayor.
E Hipertensión intracraneal. Si aparece como consecuencia del edema cere-
bral difuso en la encefalopatía hipóxico‑isquémica a menudo refleja una
necrosis cerebral extensa, más que la tumefacción de las células intactas, y
Tabla 55‑1 Estadios de Sarnat y Sarnat en la encefalopatía hipóxico‑isquémica* (continuación)
Signos Estadio 1 (leve) Estadio 2 (moderada) Estadio 3 (grave)
Duración de los
síntomas
24 h 2‑14 días De horas a semanas
Evolución Normal en cerca
del 100%
80% normal; anormal si
los síntomas duran más
de 5‑7 días
Cerca del 50% fallece;
secuelas graves en los
demás
*
Los estadios que se presentan en esta tabla forman un continuo que refleja el espectro de situaciones clínicas
en los niños con edad gestacional de más de 36 semanas.
De Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical and electroencephalogra-
phics study. Arch Neurol 1976;33:696‑705.
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8. Capítulo 55 ■ Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico‑isquémica 769
es indicativa de mal pronóstico. El tratamiento para reducirla no afecta a la
evolución final.
VII DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA. Además del cerebro, otros sistemas orgánicos
suelen presentar signos de lesión por asfixia. En algunos casos (menos del 15%) el
cerebro es el único órgano disfuncional tras la asfixia. En la mayoría de los casos,
la disfunción multiorgánica es resultado de una hipoxia‑isquemia generalizada.
La frecuencia de la afectación de los órganos en la asfixia perinatal varía entre las
distintas series publicadas, dependiendo en parte de las definiciones utilizadas
para asfixia y para disfunción orgánica.
A Riñón. Es el órgano afectado con más frecuencia en la asfixia perinatal. El
túbulo proximal es especialmente sensible al descenso de la perfusión, lo
que conduce a necrosis tubular aguda con oliguria y un incremento de los
valores de creatinina sérica (v. cap. 28).
B Disfunción cardíaca. Se produce por isquemia miocárdica transitoria. El
ECG puede mostrar depresión del segmento ST en las derivaciones precor-
diales medias e inversión de la onda T en las precordiales izquierdas. Los
hallazgos ecocardiográficos muestran disminución de la contractilidad del
ventrículo izquierdo, especialmente de la pared posterior; incremento de
la presión telediastólica ventricular; insuficiencia tricúspide e hipertensión
pulmonar. En los casos de asfixia grave, la disfunción afecta más a menudo
al ventrículo derecho. Una frecuencia cardíaca fija puede suscitar sospecha
de lesión cerebral clínica.
C
Efectos pulmonares. Son: aumento de la resistencia vascular pulmonar con
HPPRN, hemorragia pulmonar, edema pulmonar por disfunción cardíaca
y aspiración de meconio.
D
Efectos hematológicos. Son: coagulación intravascular diseminada por
lesión vascular, producción escasa de factores de coagulación debido a la
disfunción hepática, y baja producción de plaquetas por parte de la médula
ósea.
E
Afectación hepática. Puede manifestarse por un aumento aislado de las
cifras de enzimas hepatocelulares. Pueden aparecer lesiones más importantes,
con coagulación intravascular diseminada, agotamiento de los depósitos
de glucógeno y la consiguiente hipoglucemia, metabolismo retardado o
trastornos de la eliminación de los fármacos.
F
Efectos gastrointestinales. Son: mayor riesgo de isquemia intestinal y ente-
rocolitis necrosante (v. cap. 27).
VIII DATOS DE LABORATORIO PARA VALORAR LOS EFECTOS DE LA ASFIXIA.
A Valoración cardíaca. La elevación de los valores séricos de la creatincinasa
miocárdica por encima del 5‑10% pueden indicar una lesión del miocardio.
Las troponinas cardíacas I y T y las proteínas reguladoras cardíacas que
controlan la interacción de la actina y la miosina mediada por el calcio, son
marcadores de lesión miocárdica y, además, los valores elevados de estas
proteínas pueden sugerir la exposición a la asfixia, pero actualmente no se
utilizan en la práctica clínica.
B
Marcadores neurológicos de lesión cerebral.
1
La creatincinasa cerebral sérica puede aumentar en los recién nacidos con
hipoxia‑isquemia en el plazo de 12 horas tras la lesión, pero no se ha correla-
cionado con la evolución del desarrollo neurológico a largo plazo. Se expresa
también en la placenta, en los pulmones, en el tracto gastrointestinal y en los
riñones. En los recién nacidos con asfixia y encefalopatía hipóxico‑isquémica
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9. 770 Sección IX ■ Trastornos neurológicos
se han utilizado otros marcadores séricos, como la proteína S‑100, la enolasa
neuronal específica y los marcadores urinarios.
2
En la práctica, los marcadores séricos y urinarios de la lesión cerebral no se
emplean de forma habitual para establecer la presencia de lesión cerebral o
predecir su evolución.
C Valoración renal.
1 Las cifras de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y de creatinina sérica pueden
estar elevadas en la asfixia perinatal, generalmente 2‑4 días después de la
lesión.
2
La fracción de la excreción de Na+ o el índice de insuficiencia renal pueden
servir de ayuda para confirmar la afectación renal (v. cap. 28).
3
Los valores urinarios de microglobulina β2 se han utilizado como indicado-
res de disfunción tubular proximal, aunque no de modo sistemático. Esta
proteína de bajo peso molecular se filtra libremente a través del glomérulo
y se reabsorbe casi por completo en el túbulo proximal.
IX PRUEBAS DE IMAGEN CRANEAL.
A La ecografía cerebral puede mostrar el edema como pérdida de la diferen-
ciación entre las sustancias gris y blanca, y ventrículos pequeños cuando
es grave, pero generalmente no es sensible para detectar la lesión cerebral
hipóxico‑isquémica, en particular en los primeros días tras el nacimiento.
Puede ser útil para descartar una hemorragia intracraneal de gran tamaño,
en particular porque puede ser una contraindicación para la hipotermia
terapéutica.
B La TC puede utilizarse para detectar edema cerebral, hemorragia y, en último
término, lesión cerebral hipóxico‑isquémica. Por la intensidad de radiación
que implica, la TC solo está indicada si se necesita con urgencia una prueba
de imagen para establecer el tratamiento clínico y no están disponibles la
ecografía ni la RM con carácter urgente.
C
Resonancia magnética. La RM convencional en secuencias potenciadas
en proyección T1 y T2 es la mejor técnica para determinar la gravedad y
la extensión de la lesión cerebral hipóxico‑isquémica irreversible, pero con
frecuencia no se evidencia en los días inmediatos al episodio, a menos que
la lesión sea más antigua y muy grave. Estas secuencias convencionales son
mejores para la detección de la lesión cerebral después de 7‑10 días, y puede
ser necesario realizar una RM incluso después de 14 días para identificar la
extensión completa de la lesión, en particular si la RM temprana revela una
lesión menos intensa que la que sugieren la exploración clínica o el EEG.
1
RM con secuencias potenciadas en difusión (DWI). Puede mostrar altera-
ciones unas horas después del episodio hipóxico‑isquémico útiles para el diag-
nóstico de la encefalopatía hipóxico‑isquémica neonatal y un indicio de una
posible lesión cerebral. Sin embargo, la DWI puede tanto sobreestimar como
subestimar la localización y la gravedad de la lesión cerebral, dependiendo
del momento en que se realice. Las DWI precoces generalmente mostrarán
una difusión reducida en las regiones cerebrales afectadas, aunque esto no
significa forzosamente que la lesión en estas regiones sea irreversible. A los
7‑10 días de edad tiene lugar una seudonormalización de la difusión, de modo
que las DWI pueden ser normales a pesar de la lesión hipóxico‑isquémica.
La hipotermia parece prolongar el tiempo hasta la seudonormalización de
la difusión. Por todo ello, los datos de la DWI deben interpretarse cuidado-
samente en el contexto de la historia y la evolución clínica del recién nacido
con encefalopatía hipóxico‑isquémica.
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10. Capítulo 55 ■ Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico‑isquémica 771
2
La espectroscopia por resonancia magnética (ERM) localizada, deno-
minada también ERM protónica o ERM‑H1, mide las concentraciones
relativas de diversos metabolitos en los tejidos. Los valores elevados de lac-
tato, la disminución de N‑acetilaspartato (NAA) y las alteraciones en la
proporción de estos dos metabolitos en relación con la colina o la creatina
pueden indicar encefalopatía hipóxico‑isquémica y tienen valor pronóstico
neurológico.
3
Imagen potenciada en susceptibilidad. Puede ser útil para la detección de
hemorragias, incluidas las que se producen en las áreas de lesiones isquémicas.
4
Angiografía y venografía por RM. Pueden ser útiles si existe sospecha de
anomalías vasculares, enfermedad tromboembólica o trombosis del seno
venoso, que en algunos casos se asocian con la encefalopatía hipóxico‑isqué-
mica.
X
Electroencefalograma. Se utiliza para detectar y monitorizar la actividad
convulsiva, así como para definir la actividad de fondo anormal, como la supresión
de las descargas, el bajo voltaje continuo o los patrones isoeléctricos. Cuando el
EEG convencional de 8 o de 16 canales no está disponible de forma inmediata,
se puede utilizar el EEGa para detectar la actividad de fondo, en especial cuando
se requiere una valoración rápida para determinar las presencia o la gravedad de
la encefalopatía e indicar el tratamiento con hipotermia. Este método consiste en
un montaje reducido de uno o dos canales con electrodos parietales. Aunque el
EEGa puede detectar algunas convulsiones, algunos datos muestran que detecta
muchas menos crisis convulsivas que el EEG convencional, y la calidad de la
interpretación del EEGa depende en gran medida de la experiencia y la habilidad
del personal responsable.
XI HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS DE LESIÓN CEREBRAL.
A
En caso dea encefalopatía hipóxico‑isquémica moderada o grave pueden
observarse datos neuroanatomopatológicos específicos.
1
Necrosis neuronal selectiva. Es la lesión más frecuente tras la asfixia perina-
tal. Se debe a la diferente vulnerabilidad de los distintos tipos celulares; por
ejemplo, las neuronas se afectan con más facilidad que la glía. Las regiones
específicas con mayor riesgo son la CA1 del hipocampo, las células de Pur-
kinje del cerebelo en los recién nacidos a término y los núcleos del tronco
encefálico. Los neonatos prematuros muestran lesión predominantemente
en la sustancia blanca cerebral, pero en los cuadros graves también pueden
aparecer lesiones neuronales subcorticales y corticales.
2
Infartos límitrofes. Se producen entre los territorios de distribución de las
arterias cerebrales, sobre todo después de hipotensión grave. Reflejan mala
perfusión de las zonas limítrofes vulnerables periventriculares en el centro
semioval, y ocasionan lesiones que predominan en la sustancia blanca, en
especial en los neonatos pretérmino. En los recién nacidos a término, esto da
lugar a lesiones hipóxico‑isquémicas más graves y prolongadas, que provocan
lesiones parasagitales bilaterales corticales y subcorticales, así como de la
sustancia blanca subcortical.
3 La necrosis cortical focal o multifocal que afecta a todos los elementos
celulares puede originar una encefalomalacia quística y
/
o ulegiria (atenua-
ción de la profundidad de las cisuras) por falta de perfusión en uno o varios
lechos vasculares.
B Neuroanatomía patológica. Puede reflejar el tipo de episodio hipó-
xico‑isquémico, aunque el patrón exacto no puede anticiparse.
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11. 772 Sección IX ■ Trastornos neurológicos
1 Los episodios parciales prolongados de asfixia tienden a producir una necrosis
cerebral difusa (especialmente cortical), aunque a menudo se afectan también
las estructuras subcorticales, con o sin lesión del tronco encefálico.
2 La asfixia total aguda, cuando es relativamente breve, afecta principalmente
al tronco encefálico, el tálamo y los ganglios basales, y tiende en gran medida
a dejar la corteza indemne.
3
La asfixia parcial prolongada, seguida de un fenómeno asfíctico agudo ter-
minal (combinado), probablemente está presente en la mayoría de los casos.
XII TRATAMIENTO.
A
Tratamiento perinatal de los embarazos de alto riesgo.
1
Las anomalías fetales de la frecuencia cardíaca proporcionan información
que apoya la existencia de asfixia, en especial si se acompañan de meconio
espeso. Sin embargo, no aportan información sobre la duración o la gravedad
del episodio asfíctico.
2
La determinación del pH en el cuero cabelludo fetal es un método más
adecuado que la presión de O2 para conocer la oxigenación fetal. En la
hipoxia‑isquemia intermitente, el valor de la presión de O2 puede mejorar
transitoriamente, mientras que el pH cae de forma progresiva. Se ha sugerido
que el valor de lactato en sangre del cuero cabelludo fetal sería un método más
sencillo y fidedigno que el pH, pero no ha logrado una aceptación amplia.
3 Es importante la monitorización estrecha del progreso del parto, con atención
a otros signos de sufrimiento intrauterino.
4
Diversos hallazgos anormales pueden indicar la necesidad de asistencia
inmediata por parte del equipo perinatal. Puede estar indicado modificar
los planes para el parto, y en cualquier centro médico se deben diseñar e
implantar las pautas de actuación para los casos en que se sospeche sufri-
miento fetal (v. cap. 1).
B
Tratamiento en la sala de partos. El tratamiento inicial del recién nacido
hipóxico‑isquémico en la sala de partos se describe en el capítulo 4.
C
Tratamiento posnatal de las consecuencias neurológicas de la asfixia.
1
Ventilación. Hay que mantener el CO2 dentro de los límites normales.
La hipercapnia puede producir acidosis y vasodilatación cerebrales. Es
posible un aumento del flujo sanguíneo en las áreas indemnes e isquemia
relativa en las afectadas («fenómeno de robo»). También debe evitarse
la hipocapnia excesiva (CO2 25 mm Hg), puesto que puede reducir la
perfusión cerebral.
2
Oxigenación. Hay que mantener los valores de O2 en márgenes normales,
aunque la mala perfusión periférica puede limitar la exactitud de la monito-
rización continua incruenta. La hipoxemia se tratará con O2 suplementario
y
/
o ventilación mecánica. La hiperoxia puede reducir el flujo sanguíneo
cerebral o exacerbar la lesión producida por los radicales libres, por lo que
debe evitarse.
3
Temperatura. El enfriamiento pasivo del paciente apagando las luces radian-
tes es un modo eficaz de iniciar la terapia hipotérmica lo antes posible después
del episodio hipóxico‑isquémico. Hay que evitar siempre la hipertermia.
4
Perfusión. La estabilidad cardiovascular y cifras medias adecuadas de presión
arterial sistémica son importantes para mantener una presión de perfusión
cerebral suficiente.
5
Mantener el estado metabólico fisiológico.
a
La hipocalcemia es una alteración metabólica frecuente después de la
asfixia neonatal. Es importante conservar las cifras de calcio en valores
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12. Capítulo 55 ■ Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico‑isquémica 773
normales, ya que la hipocalcemia puede afectar a la contractilidad cardíaca
o provocar crisis convulsivas (v. cap. 25).
b A menudo se observa hipoglucemia en los recién nacidos con hipoxia‑isque-
mia. La glucemia debe mantenerse dentro de los límites normales para
el recién nacido a término. La hipoglucemia puede aumentar el flujo
sanguíneo cerebral y exacerbar el déficit de energía, así como causar o
incrementar las convulsiones. La hiperglucemia puede aumentar las cifras
de lactato, dañar la integridad celular, aumentar el edema o desencadenar
otros trastornos de la autorregulación cerebral.
6
Se requiere un control razonable de los líquidos, evitando tanto la sobre-
carga como el volumen circulante inadecuado. Varios procesos predisponen
a la sobrecarga hídrica en los niños con asfixia:
a
Necrosis tubular aguda (v. cap. 28) a consecuencia del «reflejo de sumer-
sión», que puede desencadenar oliguria seguida de poliuria.
b
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)
(v. cap. 23), que se observa a menudo 3‑4 días después del episodio
hipóxico‑isquémico. Se manifiesta por hiponatremia e hipoosmolaridad,
combinadas con diuresis baja y orina inapropiadamente concentrada
(aumento de las cifras de densidad, osmolaridad y Na+).
c
Restricción hídrica, que puede ayudar a reducir al mínimo el edema
cerebral, aunque se desconocen sus efectos sobre la evolución a largo
plazo en los recién nacidos sin insuficiencia renal.
7
Control de las crisis convulsivas. Las convulsiones suelen iniciarse en las
12 horas tras el nacimiento; su frecuencia aumenta, y después se resuelven
en unos días, aunque en los casos graves pueden mantenerse. Las causadas
por encefalopatía hipóxico‑isquémica pueden ser muy difíciles de controlar
y quizá no logren eliminarse con los fármacos disponibles. Hay que tener
presente que en la encefalopatía hipóxico‑isquémica a menudo son subclínicas
(solo electrográficas), y que en neonatos con bloqueo osteomuscular pueden
manifestarse solo por cambios bruscos en la presión arterial, la frecuen-
cia respiratoria y la oxigenación. En estos casos es imprescindible realizar
un EEG para detectarlas y monitorizar la respuesta a los anticonvulsivos,
que es superior al EEGa para este objetivo1. Cada vez son más los datos
que indican que las convulsiones agravan las lesiones cerebrales2, 3, pero los
anticonvulsivos no son totalmente eficaces y no existen pruebas de que un
mejor control de las convulsiones consiga una mejor evolución neurológica4.
Las alteraciones metabólicas que pueden provocar o exacerbar la actividad
convulsiva, como la hipoglucemia, la hipocalcemia y la hiponatremia, deben
corregirse.
a
Uso agudo de anticonvulsivos.
i
Fenobarbital. Es el fármaco de elección. Se administra una dosis de
carga de 20 mg / kg por vía intravenosa. Si prosiguen las convulsiones,
se administra otra dosis de carga de 5‑10 mg / kg por vía intravenosa,
y se inicia una dosis de mantenimiento de 3‑5 mg / kg / día por vía oral
o intravenosa, fraccionada en dos tomas al día, 12‑24 horas después
de la dosis de carga. Al comenzar la administración de fenobarbital
debe monitorizarse estrechamente al recién nacido para detectar una
posible depresión respiratoria. Los valores séricos terapéuticos son de
15‑40 mg / dl. Debido a su semivida prolongada, que puede aumentar
todavía más por la disfunción renal y hepática, se deben monitorizar
las concentraciones séricas para ajustar adecuadamente la dosis de
mantenimiento.
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13. 774 Sección IX ■ Trastornos neurológicos
ii
Fenitoína. Normalmente se añade al tratamiento cuando el fenobar-
bital no consigue controlar las convulsiones. La dosis de carga es de
15‑20 mg
/
kg por vía intravenosa, seguida de una dosis de manteni-
miento de 4‑8 mg
/
kg
/
día fraccionada cada 8 horas. En numerosos
centros, la fosfenitoína se usa en lugar del fármaco original (feni-
toína), por su menor riesgo de hipotensión y porque la extravasa-
ción no conlleva efectos adversos. La dosis se calcula y se presenta en
equivalentes de fenitoína (fracción de la excreción) para evitar errores
de medicación. La concentración sérica terapéutica habitual es de
15‑20 mg / dl, aunque valores de 20‑25 mg / dl pueden ser efectivos, y
debe considerarse determinar los valores de fenitoína libre.
iii Las benzodiazepinas se consideran fármacos de tercera opción, e inclu-
yen el lorazepam, que puede administrarse en dosis de 0,05‑0,1 mg / kg
por vía intravenosa. Algunos médicos tratan las convulsiones con
midazolam en bolo y en perfusión intravenosa, pero son escasos los
datos sobre la seguridad y la eficacia de este tratamiento.
iv
El levetiracetam se ha utilizado recientemente por su disponibilidad
en forma intravenosa y su relativa eficacia y seguridad en varios tipos
de epilepsia infantil. Algunas de las series publicadas han comuni-
cado resultados positivos en recién nacidos, pero sin monitorización
con EEG continuo para confirmar la eficacia, y existen pocos datos
relativos a la seguridad a corto o a largo plazo. Un estudio clínico
aleatorizado activo aportará pronto información sobre la eficacia de
este fármaco (NCT01720667).
b
Tratamiento anticonvulsivo a largo plazo. Puede suspenderse el tra-
tamiento anticonvulsivo cuando la exploración clínica y el EEG indi-
quen que el niño ya no presenta crisis. Si se está administrando más
de un anticonvulsivo, se retirarán en el orden inverso al de su inicio
y se dejará el fenobarbital para el final, a menos que se disponga de
evidencia importante de que un fármaco concreto sea más efectivo. Es
controvertido el momento apropiado de la interrupción del fenobarbital,
con partidarios del cese poco después del alta y otros que abogan por
mantenerlo durante 1‑6 meses, o incluso más. Los lactantes con mayor
riesgo de desarrollar epilepsia en la infancia son los aquellos con una
lesión cerebral hipóxico‑isquémica extensa o que muestran un EEG
epileptiforme persistente.
8
Tratamiento de las lesiones de otros órganos diana.
a La disfunción cardíaca se trata con corrección de la hipoxemia, la aci-
dosis, la hipocalcemia y la hipoglucemia, y evitando la depleción o la
sobrecarga de volumen. Es posible que los diuréticos sean menos eficaces
en caso de trastorno renal concurrente. En los neonatos con afección
cardiovascular se deben monitorizar de forma continuada las cifras de
presión arterial media sistémica, PVC (si está disponible) y diuresis. Estos
neonatos pueden requerir inotrópicos como dopamina (v. cap. 40) y
reducir la poscarga (p. ej., con dobutamina o milrinona) para mantener
la presión arterial y la perfusión.
i
La presión arterial debe mantenerse dentro de los límites normales
para que la perfusión sistémica y cerebral sean suficientes.
ii
La monitorización de la PVC es útil para valorar la suficiencia de la
precarga (es decir, que el niño no esté hipovolémico por vasodilatación
o fugas al tercer espacio); un objetivo razonable es el de 5‑8 mm Hg
en el recién nacido a término.
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14. Capítulo 55 ■ Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico‑isquémica 775
b La función renal debe monitorizarse, con medición de la diuresis, de
los electrólitos séricos, de la osmolaridad comparada de orina y suero, el
análisis de orina y su densidad específica.
i
Si hay oliguria o anuria, se evitará la sobrecarga hídrica, para lo que
hay que limitar la administración de agua libre para reemplazar las
pérdidas inadvertidas y la diuresis (unos 60 ml / kg / día) y considerar la
perfusión de dopamina en dosis bajas (≤ 2,5 µg / kg / min) (v. caps. 23 y
28).
ii
Hay que valorar el estado de la volemia antes de instaurar una res-
tricción hídrica importante. En caso de oligoanuria, puede ser útil
administrar una carga hídrica de 10‑20 ml / kg, seguida de un diurético
del asa como la furosemida.
iii Para evitar la sobrecarga hídrica y la hipoglucemia puede ser necesa-
rio perfundir soluciones concentradas de glucosa a través de una vía
central. Se monitorizarán meticulosamente las concentraciones de
glucosa y se evitará su administración rápida en bolo. Las perfusiones
deben realizarse lentamente para evitar la posible hipoglucemia de
rebote.
c
Efectos gastrointestinales. Se debe retirar la alimentación hasta que la
presión arterial sea estable, se escuchen ruidos intestinales activos y las
pruebas de sangre en heces sean negativas (v. cap. 27).
d
Anomalías hematológicas (v. caps. 42‑47). Hay que monitorizar el perfil
de coagulación, con determinación del tiempo de tromboplastina parcial
(TTP), el tiempo de protrombina (TP), el fibrinógeno y las plaquetas.
Puede ser necesario corregir las anomalías con plasma fresco congelado,
crioprecipitado y
/
o perfusión de plaquetas.
e Se monitorizará la función hepática con medición de los valores de tran-
saminasas (alanino aminotransferasa [ALT], aspartato aminotransferasa
[AST]), coagulación (TP, TTP, fibrinógeno), albúmina, bilirrubina y
amoníaco. También hay que controlar las concentraciones de los fármacos
que se metabolizan o eliminan a través del hígado.
f
Pulmón (v. caps. 29, 30 y 36). El tratamiento de los efectos pulmonares
de la asfixia depende de la etiología de cada proceso.
XIII ESTRATEGIAS NEUROPROTECTORAS. Se han propuesto diversas estrategias
neuroprotectoras, y se están investigando en ensayos con modelos animales y en
estudios clínicos en seres humanos.
A La inducción de hipotermia terapéutica ha demostrado reducir el riesgo de
lesión cerebral en los recién nacidos expuestos a lesiones hipóxico‑isquémicas
perinatales5‑7. El enfriamiento del cuerpo y de la cabeza ha demostrado ser
seguro y eficaz8‑10 y se recomienda para los recién nacidos con encefalitis
hipóxico‑isquémica moderada o grave11. Los autores recurren al enfriamiento
corporal total, en gran medida debido a que permite la monitorización
con EEG necesaria para detectar las frecuentes convulsiones (en un 50%
los neonatos con encefalopatía hipóxico‑isquémica moderada o grave).
1
Criterios de inclusión. Se trata con enfriamiento total del cuerpo a los
recién nacidos con encefalopatía hipóxico‑isquémica a partir de los siguientes
criterios:
a
Edad pomenstrual superior a 36 semanas y peso al nacimiento mayor de
2.000 g.
b
Presencia de al menos uno de los siguientes signos de sufrimiento fetal
o neonatal:
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15. 776 Sección IX ■ Trastornos neurológicos
i Antecedentes de fenómenos perinatales agudos (p. ej., placenta previa,
prolapso de cordón, alteraciones graves de la frecuencia cardíaca).
ii
pH inferior a 7 o deficiencia de bases superior a 16 mEq
/
l en la
gasometría de cordón umbilical o en la gasometría en sangre tras el
nacimiento obtenida en la primera hora de vida.
iii
Puntuación de Apgar inferior a 5 a los 10 min.
iv
Ventilación asistida iniciada al nacimiento y mantenida durante al
menos 10 min.
c
Detección de encefalopatía neonatal moderada o grave durante la explo-
ración física y
/
o mediante EEGa:
i
La técnica principal para identificar la encefalopatía neonatal es la
exploración física.
ii Si la exploración revela encefalopatía moderada o grave, debe realizarse
un EEGa para permitir una valoración y vigilancia más detalladas.
iii
En los casos en que la exploración física no es fiable (p. ej., uso de
relajantes musculares) debe recurrirse a un EEGa para confirmar una
encefalopatía.
iv
Los patrones del EEGa que revelan encefalopatía moderada o grave
incluyen los siguientes, con un tiempo de registro mínimo de 20 min:
a Anomalía grave: margen superior de más de 10 µV.
b
Anomalía moderada: margen superior de más de 10 µV e inferior
de menos de 5 µV.
c
Convulsiones identificadas mediante EEGa.
Nota: una exploración neurológica normal descarta la necesidad de confir-
mación con EEGa.
2
Criterios de exclusión. Los pacientes pueden ser excluidos de este protocolo
si el médico responsable lo considera oportuno. Si durante el tratamiento
se identifica un criterio de exclusión, se calentará al paciente siguiendo el
procedimiento de recalentamiento que se describe a continuación:
a
Presencia de anomalías cromosómicas mortales (como las trisomías 13
o 18).
b
Presencia de anomalías congénitas graves (p. ej., cardiopatía congénita
cianótica compleja, malformación grave del SNC).
c Infección vírica sistémica congénita sintomática (p. ej., hepatosplenome-
galia, microcefalia).
d
Infección bacteriana sistémica sintomática (p. ej., meningoencefalitis,
coagulación vascular diseminada).
e
Diátesis hemorrágica significativa.
f
Hemorragia intracraneal grave.
El enfriamiento debe iniciarse antes de las 6 horas de edad, por lo que es
esencial un reconocimiento precoz. La temperatura esofágica que se establece
como objetivo durante es de 33,5 oC (33‑34 oC), con un intervalo aceptable
de 32,5‑34,5 oC.
Si es posible, se debe obtener un acceso arterial y uno venoso central antes
de iniciar el protocolo de hipotermia terapéutica. La obtención de una vía
central en situación de hipotermia puede ser extremadamente compleja por
los efectos de la vasoconstricción.
B
Actualmente se encuentran en evaluación preliminar de ensayos clínicos de
fase I
/
II nuevas sustancias como la eritropoyetina, la melatonina, el xenón
o las células progenitoras, pero no existen datos que apoyen el uso de nin-
gún fármaco como tratamiento, además de la hipotermia terapéutica y la
neuroprotección.
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16. Capítulo 55 ■ Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico‑isquémica 777
C
Entre las sustancias investigadas en modelos animales, con escasos datos en
recién nacidos humanos, se encuentran los antagonistas de los receptores de
neurotransmisores excitotóxicos, como el bloqueo del receptor de NMDA
con ketamina o MK‑801; eliminadores de radicales libres como el alopuri-
nol, la superóxido dismutasa y la vitamina E; antagonistas del calcio como
el sulfato de magnesio, el nimodipino y el nicardipino; inhibidores de la
ciclooxigenasa como la indometacina; estimuladores del receptor de ben-
zodiazepinas como el midazolam, y favorecedores de la síntesis de proteínas
como la dexametasona.
D
Control de los recién nacidos durante las 72 horas de hipotermia tera‑
péutica y recalentamiento.
1
Temperatura.
a La temperatura central debe vigilarse de forma continua y documentarse
cada 15 min hasta 1 hora después de que se alcance el objetivo de 33,5 °C,
y luego cada hora. La temperatura central a menudo se cuantifica con
una sonda esofágica con sensor de temperatura.
b
Durante el procedimiento de recalentamiento, la temperatura central
debe monitorizarse de forma continua y documentarse cada hora.
2
Condición respiratoria.
a
Debe realizarse una gasometría arterial y valorarse el lactato sérico al
inicio y a las 4, 8, 12, 24, 48 y 72 horas de tratamiento, y según indicación
clínica.
b
Puesto que las diferencias en los resultados de la gasometría sanguínea a
33,5 °C y a 37 °C son mínimas, no es necesario registrar la temperatura
central del neonato.
3
Estado cardiovascular. Deben monitorizarse y documentarse los signos
vitales de forma sistemática.
4
Equilibro hídrico, hidroelectrolítico y renal / gastrointestinal.
a
Ayuno hasta nueva orden cuando se inicia el enfriamiento pasivo, de
manera característica hasta que se recalienta al paciente hasta la tem-
peratura normal. Las cifras de glucosa, electrólitos séricos con calcio,
BUN
/
creatinina y transaminasas (AST
/
ALT) deben cuantificarse al
inicio, y luego a las 24, 48 y 72 horas de tratamiento, y según indicación
clínica. Algunos centros administran alimentación de bajo volumen «tró-
fica» o «de preparación intestinal» de alrededor de 10 mg
/
kg
/
día si no
hay contraindicaciones específicas, como hipotensión.
b
Por lo general debe administrarse nutrición parenteral de acuerdo con
las recomendaciones estándar de inicio y continuación, y con objetivos
estandarizados que incluyen 3‑3,5 g / kg / día de proteínas y 3 g / kg / día de
lípidos. Debe señalarse que la restricción hídrica puede impedir alcanzar
estas cifras.
c
Para evitar el edema cerebral en la población de riesgo, debe buscarse
una concentración de sodio objetivo en el extremo superior del intervalo
normal. Debido a que en muchos de estos pacientes el gasto urinario dis-
minuido tiene una etiología multifactorial, anticipar la necesidad de una
restricción relativa de líquidos ayudará a evitar concentraciones séricas
de sodio inferiores a 140 mEq
/
l.
d El TP, el TTP, el índice internacional normalizado (INR), el fibrinógeno
y el recuento de plaquetas deben cuantificarse diariamente durante el
enfriamiento, y según indicación clínica. Debe administrarse trata-
miento sistemático para la coagulopatía, excepto para el recuento de
plaquetas, que debe mantenerse superio a 100.000
/
μl para compensar
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17. 778 Sección IX ■ Trastornos neurológicos
la disminución de la función plaquetaria. Puede solicitarse interconsulta
con hematología.
5
Enfermedad infecciosa.
a Se debe iniciar el tratamiento con antibióticos tras obtener los resultados
habituales del hemograma y el hemocultivo.
b
También suele cambiarse la gentamicina por cefotaxima si hay signos de
deterioro renal.
6
Estado neurológico.
a
Debe solicitarse interconsulta neurológica tan pronto como sea posible,
si está disponible.
b
Debe realizarse un EEGa o, preferentemente, iniciar la monitorización
con EEG completo al ingreso y mantenerse durante por lo menos las
primeras 24 horas y el período de 12 horas de recalentamiento, y quizá
durante todo el protocolo de hipotermia, en particular si aparecen con-
vulsiones frecuentes. La piel del cuero cabelludo debe vigilarse en forma
cuidadosa para descartar lesiones, por el riesgo que suponen la isquemia,
la hipotermia y la menor movilidad del neonato.
c
Debe realizarse una ecografía cerebral tan pronto como sea posible tras
el inicio de la hipotermia terapéutica, para descartar hemorragia intra-
craneal.
d
Deben solicitarse una o más RM cerebrales para valorar la gravedad y
la localización de cualquier lesión hipóxico‑isquémica. Los estudios de
RM en neonatos a menudo pueden realizarse sin administrar fármacos
sedantes adicionales. Los estudios de RM cerebral deben diferirse si el
neonato muestra inestabilidad cardiorrespiratoria relevante, convulsiones
persistentes o cualquier condición que haga que el equipo médico con-
sidere inseguros el traslado y la RM. Idealmente, la RM debe incluir:
i Imágenes ponderadas en T1 y T2 para detectar cualquier lesión irrever-
sible, o anomalías congénitas o adquiridas en el parénquima cerebral.
ii
DWI para detectar evidencias de lesión hipóxico‑isquémica aguda.
iii
Imágenes ponderadas por susceptibilidad para detectar hemorragia.
iv
Espectroscopia de protones por RM para detectar lactato u otros
metabolitos que sugieran una etiología metabólica distinta a la ence-
falopatía hipóxico‑isquémica.
v
La venografía o la arteriografía por RM pueden ser útiles en caso
de evidencia de lesión isquémica venosa o arterial focal sugestiva de
enfermedad tromboembólica.
e La RM cerebral temprana que se practica en los días 1‑5 tras el nacimiento
(o después de lesión hipóxico‑isquémica) es útil con los fines siguientes:
i Detección de restricción temprana de la difusión, que revela una lesión
hipóxico‑isquémica temprana.
ii
Valoración de una lesión bien establecida (p. ej., lesión prenatal o
perinatal).
iii
Definición de cualquier posible etiología de la encefalopatía, además
de la hipoxia‑isquemia.
iv
Valoración inicial de la presencia / gravedad de cualquier lesión hipó-
xico‑isquémica.
Nota: los estudios tempranos pueden subestimar la lesión hipóxico‑isquémica,
lo que depende del momento en que se produce y en que se obtienen las
imágenes.
Los estudios de RM cerebral tardíos son útiles para detectar la gravedad
y la localización de la lesión cerebral hipóxico‑isquémica, que se define con
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18. Capítulo 55 ■ Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico‑isquémica 779
más precisión mediante secuencias de imagen convencionales ponderadas
en T1 y T2 a los 10‑14 días de edad o más. Este estudio de RM cerebral
tardío puede realizarse en el paciente ambulatorio sin sedación, si el neonato
ya recibió el alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
Obsérvese que las anomalías de difusión que detecta la DWI cursan con
seudonormalización (es decir, adquieren un aspecto normal) alrededor de
los 7‑10 días tras la lesión hipóxico‑isquémica en neonatos, y después de
este período, la DWI muestra incremento de la difusión en las regiones con
lesión establecida.
7
Dolor y sedación.
a
El nivel de sedación objetivo durante el enfriamiento debe definirse y
cuantificarse utilizando una técnica adecuada.
b
Debe aplicarse sedación suficiente para optimizar el bienestar y evitar
el tiriteo, que puede incrementar el metabolismo y la temperatura del
neonato, lo que limitan la eficacia de la terapia con hipotermia. Debe
ajustarse para alcanzar las cifras de sedación previstas.
Al final de las 72 horas de la inducción de la hipotermia, se recalienta
al recién nacido a una velocidad de 0,5 oC cada 2 horas, hasta que el
paciente alcanza los 36,5 oC. Este objetivo debería alcanzarse en unas
10‑12 horas.
Si se identifica un factor de exclusión en un paciente, o aparece una
contraindicación durante la administración de la terapia con hipotermia,
se recalienta al niño siguiendo el mismo procedimiento.
E
Controversias en la aplicación de la hipotermia terapéutica.
1
Hipotermia de mayor duración o intensidad. Una interrogante que surgió
tras la publicación de los estudios clínicos iniciales sobre hipotermia mode-
rada durante 72 horas se refería a si el enfriamiento hasta una temperatura
menor, con o sin mayor duración, pudieran aportar mayor beneficio. Un
estudio clínico aleatorizado al respecto publicado en 2014 demostró que el
enfriamiento durante 120 horas o hasta una temperatura de 32 °C no confería
un beneficio adicional y, por el contrario, reveló una tendencia hacia una peor
evolución, por lo que el estudio clínico se suspendió de forma temprana.
2
Inicio tardío de la hipotermia. Algunos datos muestran que la hipotermia
se relaciona con una mejor evolución si se inicia en las primeras 3‑4 horas tras
el nacimiento, lo que es congruente con datos obtenidos en animales, pero
no está claro si es beneficioso iniciar la hipotermia más de 6 horas después
del nacimiento. Esta interrogante está siendo analizada en un estudio clínico
financiado por el National Institute of Child Health and Human Development
(NICHD), pero mientras tanto, centros como en el que colaboran los autores
inician al enfriamiento de los neonatos a las 6‑12 horas si se cumplen otros
criterios.
3
Edad gestacional de 34‑36 semanas. En la actualidad no está definida
la edad gestacional menor a la que la hipotermia sigue siendo efectiva y
segura, pero algunos centros consideran el enfriamiento en neonatos de
34‑36 semanas si se cumplen otros criterios, si tienen un peso normal, y si
puede realizarse una ecografía temprana para descartar hemorragia intra-
ventricular, que es más frecuente en prematuros.
4
Afecciones médicas subyacentes. También existe controversia en cuanto
a la aplicación de la hipotermia en neonatos con afecciones quirúrgicas o
genéticas subyacentes. Esta pregunta tiene poca probabilidad de ser analizada
en estudios clínicos grandes, de modo que requiere una consideración clínica
cuidadosa.
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19. 780 Sección IX ■ Trastornos neurológicos
5
Encefalopatía hipóxico‑isquémica leve. Es probable que la mayor difi-
cultad radique en decidir si se ofrece o no hipotermia a los neonatos que
cumplen solo algunos criterios, en particular en aquellos con un grado leve
de encefalopatía. Si bien existen algunos criterios objetivos de ingreso, como
pH, exceso de bases o voltaje en el EEGa, otros criterios son necesariamente
subjetivos, como la determinación del sufrimiento fetal / neonatal o la grave-
dad de la encefalopatía a partir de la exploración física. El umbral a partir
del cual la hipotermia puede aportar beneficios sin generar efectos adversos
puede diferir del que se ha valorado en los estudios clínicos hasta la fecha.
Está claro que se requieren más datos relativos a la evolución neurológica
de los neonatos con encefalopatía hipóxico‑isquémica leve, y los riesgos y
beneficios de la hipotermia en esta población.
XIV EVOLUCIÓN DE LA ASFIXIA PERINATAL.
A La tasa de mortalidad global es de aproximadamente el 20%. La frecuencia
de secuelas en el desarrollo neurológico de los supervivientes es de aproxi-
madamente el 30%.
B
El riesgo de parálisis cerebral en los supervivientes de asfixia perinatal es del
5‑10%, en comparación con el 0,2% de la población general. La mayoría
de los casos de parálisis cerebral no guardan relación con la asfixia
perinatal, y la mayoría de los recién nacidos con asfixia perinatal no
presentan parálisis cerebral.
C La evolución específica depende de la gravedad de la encefalopatía, de la
presencia o ausencia de convulsiones, de los resultados del EEG y de los
hallazgos en las ecografías.
1 Para comprobar la gravedad de la encefalopatía se pueden utilizar los estadios
clínicos de Sarnat para la encefalopatía hipóxico‑isquémica (v. tabla 55‑1).
a Estadio 1 de la encefalopatía hipóxico‑isquémica o leve: mortalidad infe-
rior al 1%; el 98‑100% de los lactantes mostrarán un desarrollo neuro-
lógico normal.
b Estadio 2 de la encefalopatía hipóxico‑isquémica o moderado: el 20‑37%
de los afectados mueren o presentan trastornos del desarrollo neurológico.
El pronóstico puede concretarse mediante EEG y RM para detectar la
gravedad de la encefalopatía y las convulsiones, así como la gravedad y
la localización de la lesión cerebral hipóxico‑isquémica. Este grupo es el
que más beneficios puede obtener de la terapia hipotérmica.
c
Estadio 3 o encefalopatía hipóxico‑isquémica grave: la muerte por los
efectos de la asfixia sistémica intensa es más probable en la encefalopatía
hipóxico‑isquémica grave o por la retirada electiva de la tecnología médica
cuando la lesión cerebral grave dará origen a discapacidad neurológica
importante. Los supervivientes presentarán con gran probabilidad una
o más deficiencias graves en el desarrollo neurológico, como parálisis
cerebral, retraso intelectual, discapacidad visual o epilepsia.
2 La presencia de crisis convulsivas aumenta 50‑70 veces el riesgo de parálisis
cerebral. La tasa de mortalidad y la morbilidad a largo plazo son más elevadas
si las convulsiones comienzan durante las primeras 12 horas de vida, son
electrográficas y / o frecuentes3.
3
La actividad persistente de bajo voltaje o actividad de fondo isoeléctrica
mediante EEG es un indicador pronóstico de mal resultado. Si bien un
patrón de paroxismo‑supresión transitorio puede asociarse con un buen
pronóstico, uno persistente (p. ej., de 3 días o más) se asocia con un riesgo
elevado de muerte o de alteraciones del desarrollo neurológico. Debe señalarse
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20. Capítulo 55 ■ Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico‑isquémica 781
que algunos fármacos administrados a la madre pueden generar alteraciones
transitorias del EEG neonatal.
4 La RM ha aportado una gran cantidad de información pronóstica a los datos
del EEG y clínicos, puesto que el patrón de lesión cerebral hipóxico‑isqué-
mica suele mostrar una buena correlación con el pronóstico neurológico,
siempre que se realice a la edad adecuada y sea interpretado por un médico
con conocimientos sobre la RM cerebral neonatal. Las lesiones significativas
de la corteza o de los núcleos subcorticales se asocian normalmente con
discapacidad intelectual y motora, pero su intensidad varía en grado consi-
derable según las regiones afectadas y la gravedad de la lesión en cada una
de ellas. Hay que señalar que las lesiones aisladas en el núcleo subcortical
o las menos graves en zonas limítrofes
/
parasagitales pueden asociarse con
una evolución cognitiva normal y con deficiencias motoras leves. En general,
la evolución motora es más fácil de predecir que la cognitiva o la sensorial,
y puede ser muy difícil definir de antemano qué neonatos padecerán más
adelante epilepsia o tendrán dificultades para la alimentación. Por ello, estas
pruebas deben interpretarlas cuidadosamente médicos con experiencia en la
atención de niños con encefalopatía hipóxico‑isquémica neonatal.
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