COLECISTITIS

1. COLECISTITIS AGUDA – COLANGITIS AGUDA
DR. HUGO VILA PALACIOS
GASTROENTEROLOGO - HEPATOLOGO
GASTROVIP 2023

2. COLECISTITIS AGUDA

3. COLECISTITIS
ENFERMEDAD INFLAMATORIAAGUDA DE LAVESICULA BILIARA MENUDO ATRIBUIBLE A
CALCULOS BILIARES, PEROTAMBIÉN POR MUCHOS FACTORES TALESCOMO LAISQUEMIA,
TRANSTORNOS DE LA MOTILIDAD, LESIONQUIMICA DIRECTA, INFECCIONES POR
MICROORGANISMOS, PROTOZOOSY LA REACCIÓNALÉRGICATAMBIÉN ESTÁN
INVOLUCRADOS

4. PORCENTAJE DE POBLACIÓN
MUNDIAL CON COLELIATIASIS
10 %
PREDOMINANTE EN MUJERES
QUE EN VARONES
3:1
EDAD PREDOMINANTE
COLECISTECTOMÍAS REALIZADAS
ANUALMENTE EN EE. UU.
COLECISTITIS
EPIDEMIOLOGIA
Mayores de
40 años
REPRESENTA UNA PATOLOGÍA
QUIRÚRGICA DE URGENCIA 20 a 25%
700.000

5. COLECISTITIS
FISIOPATOLOGÍA
Bloqueo porcálculos
Contracciones
bruscas
Dolor cólico
Edema de pared
vascular
Inflamación
infección

6. CÁLCULOS BILIARES
OBSTRUCCIÓN
CUELLO
CONDUCTO
CÍSTICO
↑ PRESIÓNINTRALUMINAL
GRADO DEOBSTRUCCIÓN
DURACIÓN DE LA
OBSTRUCCIÓN
PARCIAL
CORTA
CÓLICO BILIAR
TOTAL
LARGA
COLECISTITIS
COLECISTITIS
FISIOPATOLOGÍA

7. ➢ DOLOR IRRADIADO A REGI
ÓN SUBESCAPULAR Y
ÁREA CLAVICULAR
DERECHA
➢ 75% TIENE ANTECEDENTE DE
CÓLICO BILIAR
➢ DOLOR DE > 12 H DE
EVOLUCIÓN
➢ AL INICIO TAMBIÉN ES DE
TIPO VISCERAL Y CONSTANTE
A PESAR DE LLAMARSE
CÓLICO
➢ DOLOR LOCALIZADO EN
HEMIABDOMEN
SUPERIOR (EPIGASTRIO E
HIPOCONDRIOS)
COLECISTITIS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
D
ABD
OLO
OMI
R
NAL
➢ SÍNTOMA CAPITAL

8. COLECISTITIS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

9. ➢ PACIENTE FEBRIL ➢ TAQUICARDIA ➢ ICTERICIA (?)
➢ DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO
SIGNO DE MURPHY A PALPACIÓN Y
ULTRASONOGRÁFICO
LA SENSIBILIDAD DE ESTA MANIO
BRA ES MENOR EN ANCIANOS.
COLECISTITIS
EXAMEN FISICO

10. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO BASADO EN TG18
COLECISTITIS AGUDA

11. LOS CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y LA CLASIFICACIÓN POR
GRAVEDAD DE LA COLECISTITIS AGUDA CONSTITUYEN
DIRECTRICES ELABORADAS SOBRE LA BASE DEL CONSENSO
ALCANZADO DURANTE LAS DISCUSIONES DE LOS EXPERTOS
MUNDIALES EN LA REUNIÓN DE CONSENSO DE TOKIO,
CELEBRADA EN 2007.
GUÍAS DE TOKIO 2018
LA PRIMERA VERSIÓN SE PUBLICÓ COMO DIRECTRICES DE
TOKIO 2007 (TG07) SOBRE LA BASE DE ESTUDIOS ÚTIL DE
DIRECTRICES ALREDEDOR DE 5 AÑOS.
EL COMITÉ DE REVISIÓN DE LAS DIRECTRICES DE TOKIO
REVISÓ LAS DIRECTRICES TG07 EN 2013 ESTE REQUERÍA UNA
MEJORA ADICIONAL EN LA ESPECIFICIDAD DE LOS CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO. LOS
CUALES LA PRÁCTICA CLÍNICA Y ADOPTARON COMO
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO TG18 / TG13

12. SOSPECHA DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICODEFINITIVO
1 ítem 1 ítem B
1 ítem
A
A 1 ítem 1 ítem
B C
TG 2007 Sensibilidad (92,1%)
Especificidad (93,3%)
TG 2013 Sensibilidad (91,2%)
Especificidad (96,9%)
COLECISTITIS
1, CRITERIOS DIAGNOTICOS BASADO EN TG18
A SIGNOS LOCALES DE INFLAMACIÓN
(1) El signo de Murphy,
(2) la masa CSD / dolor / sensibilidad
B SIGNOS SISTÉMICOS DE INFLAMACIÓN.
(1) Fiebre
(2) PCR elevado
(3) Elevado recuento de WBC
C IMAGEN
Los hallazgos de imagen característicos de la colecistitis
TG 2018

13. LOS HALLAZGOS DE IMAGEN GENERALMENTE
ACEPTADAS DE LA COLECISTITIS AGUDA SON:
COLECISTITIS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
CÁLCULOS BILIARES O RETENIDOS, LA
ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO ALREDEDOR DE
LA VESÍCULA BILIAR,
ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA VESÍCULA
BILIAR (≥4 MM),
LA AMPLIACIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR
(EJE LARGO ≥8 CM, EJE CORTO ≥4 CM),
Y SOMBRAS LINEALES EN EL TEJIDO GRASO
QUE RODEA LA VESÍCULA BILIAR.

14. COLECISTITIS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL

15. EL MRCP ES ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA. SE RECOMIENDA SI LA
ECOGRAFÍA ABDOMINAL NO PROPORCIONA UN DIAGNÓSTICODEFINITIVO.
COLECISTITIS
¿ES LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (CPRM) ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA?
PROPORCIONA UNA BUENA VISUALIZACIÓN:
CPRM PUEDE DETERIORARSE DEBIDO A UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
AGUDO QUE PUEDE NO SER CAPAZ DE MANTENER SU ALIENTO O MANTENERSE
EN REPOSO.
✓ Engrosamiento de la pared de la vesículabiliar,
✓ Retención de líquidos alrededor de la pared de la vesículabiliar
✓ Ampliación de la vesículabiliar.
LA ANATOMÍA DEL SISTEMA BILIAR ES FÁCIL DE EVALUAR: LA VISUALIZACIÓN DE
CONDUCTOS HEPÁTICOS ACCESORIO Y EL CONDUCTO BILIAR COMÚN, QUE ES
ÚTIL PARA LA INVESTIGACIÓN PREOPERATORIA

16. GRADO III (GRAVE)COLECISTITISAGUDA:se asocia con disfunciónde cualquiera de los órganos / sistemas siguientes:
1. DISFUNCIÓNCARDIOVASCULAR: hipotensión que requiere tto con dopamina ≥5 mg / kg x min o cualquier dosis denorepinefrina
2. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA: disminución del nivel deconciencia
3. DISFUNCIÓN RESPIRATORIA: PaO 2 / FiO 2 ratio de <300
4. DISFUNCIÓN RENAL : oliguria, creatinina> 2,0 mg /dl
5. DISFUNCIÓN HEPÁTICA: PT-INR>1,5
6. DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA: recuento de plaquetas <100.000 / mm3
GRADO II (MODERADO)COLECISTITISAGUDA: se asocia con cualquiera de las siguientes condiciones:
1. Recuento de GB elevado (> 18.000 / mm 3)
2. Masa palpable en el cuadrante abdominal superiorderecha
3. Duración de las quejas> 72 huna
4. Marcada inflamación local (colecistitis gangrenosa y/o enfisematosa; absceso pericolecístico y/o hepático, peritonitisbiliar)
GRADO I (LEVE) COLECISTITISAGUDA
No cumple los criterios de “Grado III” o “Grado II” colecistitisaguda.
También se puede definir como la colecistitis aguda en un paciente sano sin disfunción de órganos y cambios inflama
torios leves en la vesícula biliar, lo que hace la colecistectomía un procedimiento operativo de bajo riesgoseguro.
COLECISTITIS
CRITERIOS DE GRAVEDAD BASADO EN TG18

17. COLECISTITIS
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO ÓPTIMO PARA LA COLECISTITIS AGUDA DE ACUERDO CON EL GRADO DE SEVERIDAD?
GRADO III TTO DE DISFUNCIÓNORGÁNICA
TTO DE INFLAMACIÓN LOCAL
DRENAJE BILIAR(?)
COLE LAP/ DIFERIDA
COLECISTECTOMÍA LAPARÓSCOPICA
*TTOMÉDICO
* COLECISTECTOMÍA DIFERIDA
GRADO II CENTROSCONEXPERIENCIA
INFLAMACIÓN LOCALGRAVE
GRADO I COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

18. FIGURA 2. ESTANDARIZA
PASOS SEGUROS EN LA
COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA.
(A)Descompresión de un
VB distendida con
aspiración con aguja
(flecha).
(B)Retracción efectivade
la VB para desarrollar un
plano en la zona del
triángulo de Calot e
identificar sus límites
(contratracción).
(C)Disección a partir de la
hoja posterior del
peritoneo que cubre el
cuello de la VB y
exponiendo la superficie
VB anteriormente surcode
Rouvière (flecha).
(D)Mantenimiento del
plano de disección en la
superficie VB.
(E)La disección de la parte
inferior del lecho VB (al
menos un tercio) para
obtener el punto de vista
crítico de seguridad (línea
discontinua).
(F)obtener siempre el
punto de vista críticode
seguridad

19. COLECISTITIS
TERAPIAANTIMICROBIANA PARA LA COLANGITIS AGUDA Y COLECISTITIS
MICROORGANISMOSAISLADOS DE
CULTIVOS DE BILIS
PROPORCIONES DE ORGANISMOS
AISLADOS (%)
ORGANISMOSGRAM-NEGATIVOS
Escherichia coli 31–44
Klebsiella spp. 9–20
Pseudomonas spp. 0.5–19
Enterobacter spp. 5–9
Acinetobacter spp. -
Citrobacter spp. -
ORGANISMOS GRAM-POSITIVOS
Enterococcus spp. 3–34
Streptococcus spp. 2–10
Staphylococcus spp. a
ANAEROBIOS 4–20
OTROS -
a Un estudio reciente no informaron de ninguno de los cultivos biliares, mientras que un estudio de informo de 3,6% a partir de
cultivos de sangre entre adquirida en la comunidad (2%) y asociada a la salud (4%) infeccionesaguda biliar bacteriémicas

20. GRAVEDAD
INFECCIONES BILIARESADQUIRIDAS EN LACOMUNIDAD INFECCIONES BILIARES
ASOCIADASA LA SALUDa
GRADO I GRADO II GRADO III
AGENTESANTIMICROBIANOS Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistitis Colangitis asociada a la salud y la
colecistitis
TERAPIA BASADA EN PENICILINA
Ampicilina / sulbactamb
No se recomienda tasade
resistencia si> 20%.
Piperacilina / tazobactam Piperacilina / tazobactam Piperacilina / tazobactam
TERAPIA BASADA ENCEFALOSPORINA
Cefazolina, c
o Cefotiam,c
o Cefuroxima, c
o Ceftriaxona,
o Cefotaxima
± Metronidazol d
Cefmetazol, c cefoxitina, c
Flomoxef, c cefoperazona / sulb
actam
ceftriaxona,
oCefotaxima,
oCefepima,
o Cefozopran,
o Ceftazidima
± Metronidazol d
Cefoperazona / Sulbactam
cefepima,
o ceftazidima,
o cefozopran
± metronidazol d
cefepima,
o ceftazidima,
o cefozopran
± metronidazol d
TERAPIA BASADA ENCARBAPENEM Ertapenem Ertapenem
Imipenem / cilastatina,
meropenem,Doripenem,
ertapenem
Imipenem / cilastatina,
meropenem,Doripenem,
ertapenem
TERAPIA BASADA EN MONOBACTÁMICO – – Aztreonam ± metronidazol d Aztreonam ± metronidazol d
TERAPIA BASADA EN FLUOROQUINOLONA
Ciprofloxacina, levofloxacina, p
azufloxacino ± metronidazol d
moxifloxacina
Ciprofloxacina, levofloxacina, p
azufloxacino ± metronidazol d
moxifloxacina
– –
a La vancomicina se recomienda cubrir Enterococcus spp. para el grado III colangitis adquirida en la comunidad aguda y colecistitis, y la asistencia sanitaria asociados a infecciones
biliares agudas. Se recomienda Linezolid o daptomicina si resistentes a la vancomicina Enterococcus (VRE)
b Ampicilina / sulbactam tiene poca actividad dejó contra Escherichia coli. Se elimina de las directrices de América del Norte
c Patrones de susceptibilidad antimicrobiana locales (antibiograma) deben ser considerados para su uso
* La terapia anti-anaeróbica, incluyendo el uso de metronidazol, tinidazol, o clindamicina, se justifica si una anastomosis bilioentérica está presente. El carbapenems, piperacilina /
tazobactam, ampicilina / sulbactam, cefmetazol, cefoxitina, flomoxef, y cefoperazona / sulbactam tienen suficiente actividad anti-anaeróbica para esta situación
* El uso fluoroquinolonas se recomienda si la susceptibilidad de cepas cultivadas se conoce o para pacientes con alergias β-lactámicos
TABLA: RECOMENDACIONESANTIMICROBIANOS PARA INFECCIONESAGUDASBILIARES

21. COLANGITIS AGUDA

22. DESCRITAPORJEAN-MARTINCHARCOTEN1877
COLANGITIS
TAMBIÉNCONOCIDACOMOCOLANGITISAGUDA
ASCENDENTEO SEPSIS BILIAR, ES UNA
INFLAMACIÓNY/O INFECCIÓNDE LOSCONDUCTOS
HEPÁTICOSYBILIARCOMÚNASOCIADOSCON LA
OBSTRUCCIÓNDELCONDUCTOBILIARCOMÚN.
FAVORECEEL PASO DE GÉRMENESA LA
CIRCULACIÓN PORTALY LINFÁTICA, PRODUCIENDO
EPISODIOS DE BACTERIEMIACON SEPTICEMIAO
SIN ELLA.

23. COLANGITIS
FISIOLOGÍA
NORMALMENTE LA BILIS ES ESTÉRIL GRACIAS A LOS SGTES MECANISMOS
ESFÍNTER DE ODDI: BARRERA MECÁNICA
FLUJO ANTERÓGRADO DE BILIS QUE EXPULSA BACTE
RIAS QUE PUDIERAN INGRESAR A LA VÍA BILIAR
ACTIVIDAD BACTERIOSTÁTICADELAS SALES
BILIARES
FACTORES INMUNOLÓGICOS HEPÁTICOS: FUNCIÓN FAGO
CITARIA DE LAS CÉLULAS DE KÜPFFER.

24. COLANGITIS
FACTORES IMPORTANTES
COLEDOCOLITIASIS
NEOPLASIAS
ALTERACIONES DEL ESFINTER DEODDI
ESTENOSIS BENIGNA DE LA VÍA BILIAR
PARÁSITOS, CUERPOS EXTRAÑOS

25. COLANGITIS
MANIFESTACIONES CLINICAS
TRIADA DE
CHARCOT
1877
Charcot
FIEBRE
ICTERICIA
Dolor Abdominal

26. COLANGITIS
MANIFESTACIONES CLINICAS
PENTADA
DE
REYNOLDS
1959
Reynolds
Confusión mental
Hipotensión
Triada
de
Charcot

27. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO BASADO EN TG18
COLANGITIS AGUDA

28. COLANGITITS
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICOYCLASIFICACIÓN DE LAGRAVEDAD DECOLANGITISAGUDA
A. LA INFLAMACIÓNSISTÉMICA
A-1. Fiebre y / o escalofríos
A-2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria
B. LACOLESTASIS
B-1. Ictericia
B-2. Datos de laboratorio: pruebas de función hepática anormal
C. IMAGING
C-1. dilatación biliar
C-2. Evidencia de la etiología en las imágenes (estenosis, piedra, etc. stent)
SOSPECHA DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICODEFINITIVO
1 ítem 1 ítem
1 ítem
A
A 1 ítem
B
B
O C
C

29. COLANGITIS
UMBRALES
A-1 Fiebre BT> 38 ° C
A-2
Evidencia de respuesta
inflamatoria
Recuento de glóbulos
blancos (× 1000 / l)
<4 o> 10
CRP (mg / dL) ≥1
B-1 Ictericia T-Bil ≥2 (mg / dL)
B-2
pruebas de función
hepática anormal
ALP (IU) > 1,5 × ETS una
γGTP (IU) > 1,5 × ETS una
AST (UI) > 1,5 × ETS una
ALT (UI) > 1,5 × ETS u
ALP fosfatasa alcalina, ALT alanina aminotransferasa, AST aspartato aminotransferasa, CRP proteínaC reactiva, r-GTP
(GGT) r-glutamiltransferasa,WBC glóbulo blanco
a STD: límite superior del valor normal

30. COLANGITIS
FIGURA 2: La identificación de la causa de la colangitis aguda
por ultrasonido abdominal. (A) de piedra en el conducto biliar
común en un paciente con colangitis aguda. La piedra puede ser
visto como nódulo hiperecoico con una ligera sombra acústica
en el conducto biliar común intrapancreática. (B) colangitis
causada por el cáncer de la cabeza del páncreas. El conducto
biliar está claramente dilatado y el conducto está abruptamente
bloqueada por un tumor de la cabeza delpáncreas
USG ABDOMINAL
HALLAZGOS DE IMAGEN

31. HALLAZGOS DE IMAGEN
COLANGITIS
FIGURA 3: Ejemplo de cálculos del conducto no encarcelados biliar
común. ( A ) precontraste CT, ( b ) CT de contraste mejorado, ( c )
ponderadas en T1 MRI, ( d ) ponderada en T2 MRI solo tiro rápido eco
de espín (SSFSE), ( e ) coronal ponderada en T2 MRI SSFSE, y ( f ) Las
imágenes 3D CPRM. En la imagen precontraste CT ( una ), en el
conducto biliar común, dos nódulos de alta densidad (flecha) se puede
ver, que puede ser identificado como cálculos del conducto biliar
común. En la imagen CT el contraste mejorado ( b), La opacificación de
los cálculos del conducto biliar común (flecha) se debilita debido a tanto
el efecto de mejora de contraste en los órganos circundantes y el
diferente ajuste de anchura de la ventana y el nivel de ventana. En la
imagen de RM ponderada en T1 ( c ), una zona clara de hiperintensidad
es evidente (flecha). Debido piedras aparecen como void señal en las
imágenes ponderadas en T2, las piedras (flecha) en la imagen ( d ) se
contrastan claramente dentro del conducto biliar, que se llena con la
bilis hiperintensa. En la imagen de RM ponderada en T2 coronal ( e ),
dos cálculos del conducto biliar común pueden ser claramente
identificados (flechas). En la imagen MRCP ( f), Las piedras aparecen
como huecos de señal (flechas). En este paciente, la primeras ramas
conducto hepático izquierdo a la derecha del conducto hepático
derecho, entonces ramas ventralmente al conducto hepático derecho
(variación anatómica). Una piedra también está presente en el conducto
hepático izquierdo (punta de flecha), y el conducto biliar distal en el
segmento lateral es dilatada. Nota: el asterisco (*) indica un quiste
hepático

32. COLANGITIS
GRADO III (GRAVE)COLANGITISAGUDA: se asocia con disfunción de cualquiera de los órganos / sistemassiguientes:
1. DISFUNCIÓNCARDIOVASCULAR: hipotensión que requiere tto con dopamina ≥5 mg / kg x min o cualquier dosis denorepinefrina
2. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA: disminución del nivel deconciencia
3. DISFUNCIÓN RESPIRATORIA: PaO 2 / FiO 2 ratio de<300
4. DISFUNCIÓN RENAL : oliguria, creatinina> 2,0 mg /dl
5. DISFUNCIÓN HEPÁTICA: PT-INR>1,5
6. DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA: recuento de plaquetas <100.000 / mm3
GRADO II (MODERADO)COLANGITISAGUDA: se asocia con cualquiera de las siguientes condiciones:
1. Recuento de GB elevado (> 12.000 / mm 3 ó < 4000 mm3)
2. Fiebre alta ≥ 39.5C
3. Edad ≥ 75 años
4. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total ≥ 5mg/Dl)
5. Hipoalbunemia
GRADO I (LEVE)
No cumple los criterios de “Grado III” o “GradoII”

33. COLANGITIS
FIGURA 2:
*: El cultivo de sangre se
debe tomar en cuenta
antes de iniciar los antbs.
Las muestras de bilis se
deben tomar durante el
drenaje biliar paracultivo.
† : Principios de tto para la
colangitis aguda consisten
en la administración
antimicrobiana, drenaje
biliar, y el tratamiento de la
etiología. Para los
pacientes con
coledocolitiasis leve o
moderada, si es posible, la
etiología debe tratarse al
mismo tiempo que se
realiza el drenaje biliar
DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA GESTIÓN DE LA COLANGITIS AGUDA
.

34. Gracias
GRACIAS