Ictericia y colangitis

1. ICTERICIA-COLANGITIS
Rotación de Cirugía General
Henry Daniel Medina Mejía

2. ICTERICIA
• Se denomina ictericia a la coloración amarilla de la piel y de las
mucosas producidas por el deposito de bilirrubinas.

3. Metabolismo de la bilirrubina

5. •Bilirrubina total = 0,3 - 1 mg / dl
•Bilirrubina Directa =0,1 –o,3 mg/ dl
•Bilirrubina Indirecta= o,2 –0,7mg/dl

6. ICTERICIA
• Clasificación:
AbbasMW etal.IntJRes MedSci. 2016 May;4(5):1313-1319

7. Clasificación de las
ictericias

8. SOBREPRODUCCION
CAUSACONGENITA CAUSAADQUIRIDA
AbbasMW etal.IntJRes MedSci. 2016 May;4(5):1313-1319
BILIRRUBINAINDIRECTA
- HEMOLISIS
- ERITROPOYESISINEFICAZ

9. CAUSACONGENITA CAUSAADQUIRIDA
BILIRRUBINAINDIRECTA
BILIRRUBINADIRECTA

10. • CAUSAS:
RIFAMPICINA
SINDROME DEGILBERT
SIND. DEDUBINJOHNSON
Fargo M, etal.Am Fam Physician. 2017;95(3):164- 168
BILIRRUBINAINDIRECTA
BILIRRUBINADIRECTA

11. • 1. DAÑOHEPATOCELULAR: 2. OBSTRUCCIONINTRAHEPATICA:
a. Colestasis recurrente delembarazo
Nutrición parenteraltotal
b. INFILTRATIVAS
- Infecciosas: TBC,microabscesos
- Enfermedadesgranulomatosas
- Neoplasias
c. LESIONCONDUCTILLOS
- Colangitis esclerosanteprimaria
- Colangitis biliar primaria
BILIRRUBINADIRECTA

12. CAUSACONGENITA
CAUSAADQUIRIDA
AbbasMW etal.IntJRes MedSci. 2016 May;4(5):1313-1319
BILIRRUBINADIRECTA

13. ICTERICIAHOSPITALIZADO
Priya Kathpalia,etal.ClinLiverDis 2015; 19 :155-170

14. 85% DELDIAGNOSTICO
SELECCIÓNCUIDADOSAPARAMINIMIZAR LOSCOSTOSY
MALESTARDELOSPACIENTES
Fargo M, etal.Am Fam Physician. 2017;95(3):164- 168

15. • PRESENTACIONCLINICA:
FargoM, etal.Am FamPhysician. 2017;95(3):164- 168

16. •HISTORIA CLINICA:
- Edad.
- Actividad Laboral.
- Tiempo de Evolución.
Fargo M, etal.Am Fam Physician. 2017;95(3):164- 168

17. - SINTOMASASOCIADOS
INFECCIOSA NO INFECCIOSA. AUTOINMUNE
fiebre prurito artralgias
escalofrió perdida depeso fatiga
fatiga. Dolor abdominal malestar
nauseas astenia
vomito adinamia
coluria
acolia
Priya Kathpalia,etal.ClinLiverDis 2015; 19:155-170

18. • ANTECEDENTES:
-Comorbilidades.
- Quirúrgicos.
- Exposición.
- Medicamentos.
-Tóxicos.
- Actividad sexual.
- Uso de drogas ilícitas IV.
-Tatuajes.
-Transfusionales.
- Historia familiar.
Fargo M, etal.Am Fam Physician. 2017;95(3):164- 168

19. - EXAMEN FISICO:
- INSPECCIONGENERAL:
- Palidez, emaciación, trayecto agujas, excoriación piel, equimosis,
anillo de Kayser-Fleisher.
- Signos decardiopatía.
Lawrence S, Friedman. CurrentMedical Diagnosis &Treatment2017

20. - SIGNOSDEINSUFICIENCIAHEPÁTICA:
Lawrence S, Friedman. CurrentMedical Diagnosis &Treatment2017

21. Otros hallazgos
Telangiectasia
s
Habito de
Chvostek
Xantelasmas
Adenomegalias

22. Además…
Revisar e interrogar por:
Color de la
orina
Color de
la materia
fecal
Coluria
Acolia

23. HISTORIACLINICA
Lawrence S, Friedman. CurrentMedical Diagnosis &Treatment2017

24. • PERFILHEPATICO:
• HEMOGRAMA.
Fargo M, etal.Am Fam Physician. 2017;95(3):164- 168

25. LABORA
TORIOS
Lawrence S, Friedman. CurrentMedical Diagnosis &Treatment2017

26. IMAGENES
ESTUDIO VENTAJAS DESVENTAJA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
ECOGRAFIA No invasivo,económico,
portátil
Observador dependiente
obesos
55–91% 82- 95%
TAC no depende deoperador,
calidad imágenes
Costosa, no portátil, no
colelitiasis, contraste
63–96% 93–98%
RNM
COLANG
Calidad imágenes ,mas
sensible víabiliar
Costos , obstrucción
benigna omaligna
65 –97% 95 –98%
CPRE Terapéutica. Invasiva, complicaciones 89 –98% 89- 99%

27. BIOPSIAHEP
A
TICA
FargoM, etal.Am Fam Physician. 2017;95(3):164- 168
REQUERIDAPARA DETERMINAR TRATAMIENTOYPRONOSTICO

28. RECOMENDACIONES
C
C
C
C
Fargo M, etal.Am FamPhysician. 2017;95(3):164- 168
A: consistente, evidencia buena B: inconsistente, evidencia limitada .C:consenso, practica usual, opinión de expertos, serie de
casos.

29. HISTORIACLINICA
IMPRESIÓNDIAGNOSTICA
85%DIAGNOSTICO
LABORATORIO
BILIRRUBINADIRECTA BILIRRUBINAINDIRECTA
DIAGNOSTICO
ESTUDIOHEMATOLOGICO
COLESTASISINTRAHEPATICA COLESTASISEXTRAHEPATICA
HEPATOCELULAR OBSTRUCTIVA
MASA
NODILATACION DILATACION
ECOGRAFIA
IMÁGENESESPECIFICAS
BIOPSIA
HEPATOPATIAAGUDAO CRONICA
LABORATORIOSESPECIFICOS
ALGORITMOEVALUACIONICTERICIA

30. CONCLUSIONES
SELECCIÓNCUIDADOSAPARAMINIMIZAR LOSCOSTOSY
MALESTARDELOSPACIENTES

31. Tratamiento
• obstructivo
Qx
• Hepatitis
• Cirrosis
• anemia
Conservador

32. Colangitis
La colangitis aguda es una infección
potencialmente grave de las vías
biliares.
Se divide en 5 tipos:
1. Colangitis aguda secundaria a
colecistitis aguda
2. Colangitis no supurativa aguda
3. Colangitis supurativa aguda
4. Colangitis supurativa aguda
obstructiva
5. Colangitis supurativa aguda
acompañada de absceso hepático

33. Fisiopatología
Los 2 factores más importantes para el desarrollo de una colangitis son:
1. Colonización bacteriana de la vía biliar
2. Obstrucción de su luz
‟Es bien conocido que una vía biliar colonizada pero no obstruida no suele
progresar a colangitis.”

34. Fisiopatologia
La causa principal de obstrucción de la vía biliar es la
coledocolitiasis, responsable del 30-70% de los casos de colangitis.
Entre el 10-50% son debidas a neoplasias malignas,
fundamentalmente neoplasia de páncreas, tumores papilares,
colangiocarcinoma y, con menor frecuencia, por compresión
extrínseca de tumores primarios o metastásicos en el hilio hepático.

35. Microbiología
En el paciente con colangitis, el
cultivo de la bilis es positivo en el
80-100% de los casos y se detecta
bacteriemia asociada en un 20-80%
de las ocasiones.
El microorganismo detectado en el
hemocultivo coincide con el
detectado en la muestra biliar en el
33-84% de los pacientes. En el 30-
70% de los episodios la infección es
polimicrobiana

37. Manifestaciones
clinicas
Historia previa de patología
biliar
La fiebre es el síntoma más
constante, ya que está presente
en más del 90% de los casos.
En aproximadamente 2 tercios de
los casos se aprecia ictericia y
en el 70% dolor en el
hipocondrio derecho.

38. Manifestaciones
clinicas
La tríada de Charcot completa está
presente hasta en la mitad de los
pacientes.
Aproximadamente un 30% de los
enfermos presenta hipotensión y
entre el 10-20% letargia o confusión
mental.
Esta entidad suele cursar con:
-Leucocitosis con desviación a la
izquierda -Elevación importante de la
proteína C reactiva
-Elevacion de la velocidad de
sedimentación globular.

39. Manifestacione
s clinicas
Las fosfatasas alcalinas y la
gammaglutamiltranspeptidasa están
elevadas en más del 90% de las
ocasiones.
Los valores de bilirrubina están por
encima de la normalidad en el 70-
90% de los enfermos.
Con frecuencia se detecta una
alteración ligera de las
transaminasas.
Las cifras de amilasas no suelen
modificarse; sin embargo, cuando
están elevadas sugieren que la
causa de la colangitis es una
coledocolitiasis.

40. Constituyen factores de mal pronóstico:
• Alteraciones del nivel de consciencia
• Alteración de la función renal
• Plaquetopenia
• Ateración de la coagulación
• Presencia de leucocitosis superior a
20.000 células/μl
• Hiperbilirrubinemia
• Hipoalbuminemia
• Presencia de bacteriemia
• Presencia concomitante de abscesos
hepáticos
• Edad avanzada o la existencia de una
enfermedad maligna de base.

42. Diagnóstico
a)Historia de
enfermedad biliar
b)Manifestaciones
clínicas
compatibles
c)Alteraciones de
laboratorio con
signos
inflamatorios y de
obstrucción de la
vía biliar
d)Técnicas de
imagen

44. Diagnóstico

45. Técnicas de
Imagen
La ecografía, por su costo, su
facilidad de realización y la
ausencia de efectos secundarios es
la técnica de elección inicial. la
eficacia de la ecografía
Para la detección de la presencia
de obstrucción biliar es del 96%
mientras que en otros su
sensibilidad es ligeramente
inferior, por lo cual, una ecografía
normal no excluye por completo el
diagnóstico de colangitis.

47. Técnicas de
Imagen
La TC es muy útil cuando la causa
de la colangitis es un tumor
pancreático. Sin embargo, con
relativa frecuencia no permite
detectar la presencia de litiasis
coledocal y su sensibilidad para la
detección de litiasis vesicular biliar
es inferior a la de la ecografía
La TC tiene una fiabilidad superior
a la ecografía para la detección de
abscesos hepáticos.

49. Técnicas de
Imagen
La colangiorresonancia magnética
es superior a la ecografía en la
detección de litiasis coledocal y en
demostrar la causa y localización
de la obstrucción de las vías
biliares en un paciente con
colangitis, con una sensibilidad
cercana al 95% y una especificidad
del 94%

50. Tratamiento
La terapia antibiótica de la colangitis aguda ha de ser
precoz, aun de forma previa a su confirmación
definitiva, para controlar la bacteriemia y la sepsis.
La elección del tratamiento empírico se ha de basar en
diversas consideraciones, entre las que se incluyen la
actividad antimicrobiana frente a las bacterias
causantes de la infección, la gravedad del cuadro
clínico, los factores propios del huesped,la adquisición
de la infección en el ámbito comunitario u hospitalario,
y la presencia previa de manipulaciones o cirugía de la
vía biliar.

53. Tratamiento

54. Drenaje Biliar
La descompresión de la vía biliar es esencial en los pacientes con
colangitis.
Esta descompresión puede realizarse mediante 3 procedimientos:
por vía endoscópica, mediante un sistema de acceso percutáneo
transhepático o por cirugía abierta biliar.

55. Drenaje Biliar
• Drenaje biliar endoscópico: El drenaje endoscópico de la vía biliar,
mediante la práctica de una CPER, es el procedimiento de
elección en la colangitis aguda.
El drenaje biliar endoscópico ofrece unas ventajas importantes,
como la definición de la anatomía de la vía biliar, la identificación
de otra patología simultánea, la posibilidad de recogida de muestras
de bilis para análisis microbiológico o de tejidos para estudios
histológicos y, en muchas ocasiones, proporciona una terapéutica
eficaz definitiva de la infección.

56. Drenaje Biliar
• Drenaje biliar transhepático con acceso percutáneo:
El DBTP consiste en la colocación de un catéter, guiado por
ultrasonidos o por fluoroscopia, en el interior de un conducto biliar
intrahepático y/o en el colédoco, y situar su extremo distal en la
luz duodenal.
Las complicaciones y la mortalidad relacionada con esta técnica de
drenaje biliar son superiores a las observadas con las técnicas
endoscópicas, por lo que su indicación estaría reservada a pacientes
en los que no se puede realizar un DBE por alteraciones anatómicas
o por cirugía previa de derivación gástrica.

57. Drenaje Biliar
• Drenaje biliar quirúrgico:
En este tipo de cirugía se realiza una coledocotomía y se inserta un
tubo en T para la descompresión del árbol biliar.
Está indicado realizar cirugía biliar de forma electiva tras la
resolución de la compresión biliar para la resolución completa del
problema obstructivo y, si es necesario, la práctica de una
colecistectomía.

58. - H. Argente, M. Alvarez; Semiología medica; fisiopatología,
semiotecnia y propedéutica; 1ra ed. 2010; editorial medica
panamericana; Buenos Aires, Argentina.
- Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica – Colangitis
Aguda/Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
- Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis
and cholecystitis
- Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of
acute cholangitis
Bibliografía