Seminario de peritonitis pre clínica de cirugía luz

1. Peritoniti
s
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO QUIRURGICO
CATEDRA SEMIOLOGIA, PATOLOGIA Y
TECNICAS QUIRURGICAS
DRA. CAROLA BARBOZA
Peritoneo
Bachilleres:
Karleidis Matheus
Juan Bernald

2.  Deriva del tejido
mesodérmico.
 Entre la 4ta y 7ma
semana de vida
intrauterina.
 Esta serosa recubre las
vísceras y paredes
abdominales sin
continuidad en el hombre,
en la mujer hay
comunicación a través de
las trompas de Falopio.
 A medida que el peritoneo
envuelve a las vísceras en
el curso del desarrollo
embrionario, se van
formando numerosos
compartimientos.

9. Está formado por dos capas
de células: una Superficial
de mesotelio (capa simple
de células escamosas) y
otra Profunda de tejido
conectivo laxo que contiene
fibras elásticas, colágenas,
grasas, reticulares,
macrófagos, eosinófilos,
cebadas, etc., en donde hay
una rica red de capilares y
de linfáticos.

10. Peritoneo Parietal
Provisto de nervios aferentes sómaticos de los 6 últimos intercostales, que son
muy sensibles a toda clase de estímulos. Da un dolor agudo y localizado, rigidez
involuntaria, hipersensibilidad y rebote.
Peritoneo Visceral
El peritoneo visceral es relativamente insensible, sólo registra estímulos si son
muy intensos o prolongados, tipo tensión como: aumento de presión
intraabdominal y aumento de presión de tejidos. Este dolor es vago y sordo, se
localiza generalmente en la parte media del abdomen, mediado por inervación
esplénica.

11. Peritoneo
Parietal:
Irrigado por
las arterias
intercostales,
epigástricas,
lumbares y
vena cava
inferior. Peritoneo
Visceral:
Irrigado por la
arteria
mesenterica
superior ,
mesenterica
inferior y vena
porta.

12. Hoja
Parietal
Inervación:
Irrigación: Rama de Arterias Epigástricas
Lumbares
Vena Cava Inferior
T6 - T11
N. frénico
L1
N. Obturador
Nervios aferentes
somáticos

13. Hoja
Visceral
Inervación: Nervios aferentes Autónomos
Irrigación: Ramas de la Arteria
Vena Porta
Estímulos de Tracción y Distensión
Mesentérica Inferior
Estimulación máxima
Bradicardia
Hipotensión
Ley de Stokes: Todo Musculo en contacto con una serosa inflamada se Paraliza.

14. En el curso del desarrollo embrionario, por rotaciones de las
vísceras, un meso puede adosarse a la Hoja Parietal del peritoneo.
Repliegue de peritoneo que continúan el peritoneo visceral con el
parietal, uniendo una Víscera con la Pared abdominal, y que en su
interior transcurren Vasos, Nervios y Linfáticos.
Constituidas igual que los mesos, pero en su interior trascurre un
armazón fibroso de inserción, suspensión o amarre Ej: ligamento
falciforme del Hígado- Ligamento Frenocolico entre otros.
Repliegue de peritoneo que une dos vísceras vecinas, conteniendo a
menudo estructuras vasculares. Ej: Epiplón Mayor (Ligamento
Gastrocolico) y Epiplón Menor (Ligamento GastroHepatico y
Gastroduodenal)
Meso
Epiplón
Ligamentos
Fascia de
Coalescencia

15. El gran epiplón, ese doble pliegue de peritoneo que
usualmente cargado de grasa cuelga del estómago y del
colon transverso como un delantal sobre el intestino,
desempeña un preponderante papel en la defensa del
peritoneo en virtud de su gran movilidad y función activa en
el control de la inflamación supurativa y de la infección
dentro de la cavidad peritoneal. Lo mismo que la división en
compartimientos de la cavidad peritoneal, que impide la
diseminación de los cuadros supurativos.

16. Bombeo de Liquido Peritoneal
por movimientos Diafragma
(Mecánica Respiratoria)
Peritoneo
Hoja Parietal
Hoja Visceral Secreta líquido Peritoneal
Reabsorción líquido Peritoneal
Estomas
diafragmáticos
Circulación
General
Linfáticos Torácicos
Trasudado
Inspiración Contracción y Descenso
Diafragma
exhalación Relajación Diafragma Estomas abiertos
Presión Negativa
«Succión»
Linfáticos Torácicos

17. La superficie del peritoneo es
normalmente lisa y brillante y está
lubricada por un líquido peritoneal
normal que contiene entre 2000 a
2500 células por milímetro cúbico,
que en los procesos inflamatorios
son macrófagos, linfocitos y
polimorfonucleares.

18. Este Clearance explica el porqué de la rápida diseminación de Bacterias u otras
partículas a la circulación general luego de una contaminación Peritoneal
-Volumen: 50 cc
Color:: Amarillo claro
Proteínas: < 3gr/dL
Principalmente
Albúmina
Contenido celular: <3000
células/mm3: 50%
macrófagos y 40%
linfocitos, algunos
eosinófilos y células
mesoteliales.
Estéril
No contiene fibrinógeno
Actividad antibacteriana

19. Absorción de líquido y gases que se encuentran en la cavidad
peritoneal
Reacciona a las infecciones
Exudados
Intento de aislar el foco infeccioso y
evitar su diseminación
Serosos
Purulentos
Caseosos (TBC)
Adherencias

20. Ciertas circunstancias modifican la absorción. El
aumento de la presión intraabdominal la favorece, lo
mismo que el calor y la hiperemia, mientras que el frío
y la vasoconstricción la dificultan. El peristaltismo y el
movimiento la aumentan, de ahí el peligro de
alimentación, los purgantes, los enemas y la
deambulación, cuando la reabsorción supone el paso
de productos nocivos o bacterias tóxicas.

21. Fisiología
del
Peritoneo
CAPACIDA
D
ABSORTIV
A
• Peritoneo
como
membran
a
dializador
a
• Linfáticos
peritoneal
es
CAPACIDA
D DE
DEFENSA
• Opsonina
s, PMNs,
macrófag
os
CAPACID
AD
AISLANT
E
• Fibrinóg
eno
CAPACID
AD
REGENE
RATIVA

22. *Intraperitoneales: Trompas (pabellón), ovarios

23. Peritonitis
Se define peritonitis como el proceso
inflamatorio general o localizado de la
membrana peritoneal secundaria a
una irritación química, invasión
bacteriana, necrosis local o contusión
directa
 Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas
como son la apendicitis, colecistitis, úlceras perforadas, diverticulitis,
pancreatitis, salpingitis, infecciones pélvicas, etc. Por perforaciones
agudas debidas a cuadros infecciosos o traumáticos o estrangulación o
infarto intestinal.
 Presencia de sustancias químicas irritantes: ej. Pancreatitis
 Por la presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón, etc
 Por la presencia de sustancias (endógenas o exógenas): escape
anastomótico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.
Etiología

24. Los gérmenes pueden invadir el peritoneo por tres vías:
• Vía Directa o local.- En donde la contaminación puede
tener lugar por:
a. Ruptura de víscera hueca de causa inflamatoria o
traumática,
b. Ruptura de proceso séptico asentado en cualquier
víscera,
c. Invasión de la serosa.
• Vía sanguínea.
• Vía linfática.
**Es importante saber que dependiendo de la naturaleza de la
sustancia habrá mayor o menor reacción peritoneal, así de mayor
a menor, tenemos: líquido pancreático, líquido intestinal, sangre,

25. líquido con bajo contenido
proteico a la cavidad
abdominal
Diapédesis de PMN “calle de doble sentido”
entrada
células de la inmunidad
salida
Fase Vascular o Trasudativa
Respuesta general del
peritoneo a las
lesiones
Hacia la circulación
generando síntomas
sistémicos
Bacterias
Toxinas
Otros materiale

26. Fase Exudativa Aumento de la
permeabilidad vascular
Aumento del material proteico
Presencia de fibrina y otras
componentes de la cascada de
coagulación
creación adherencias
restricción la fuente de contaminación
peritoneal
Infección
Tasa metabólica peritoneal
Consumo de glucosa y oxigeno
Metabolismo anaerobio
Ambiente Hipóxico
Respuesta general del
peritoneo a las
lesiones
Favorece la formación
de adherencias y
crecimiento de
bacterias anaerobias.

27. Insuficiencia Multiorganica
Aumento de la
permeabilidad vascular
Íleo paralitico con
acumulación de líquido
en su luz
Hipovolemia
Aumento de la Presión
Intraabdominal
Muerte
Respuesta general del
peritoneo a las
lesiones

28. CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS EN EL
CUADRO PERITONITIS:
Los cambios anatomopatológicos que suceden en las
peritonitis varían considerablemente según:
1.- Origen de la infección,
2.- La gravedad de la infección,
3.- La edad, el sexo, estado general, y la resistencia del
huésped,
4.- La prontitud y la eficacia del método terapéutico, médico o
quirúrgico.

29. Hipovolemia.- Por
trasudado y secuestro
(muchas veces grandes
cantidades, 6-7 litros)
(reteniendo sodio y
eliminando potasio).
El paciente se
encuentra pálido,
sudoroso y
taquicárdico
Hiperventilación con
disminución de la
Oxigenación. Hipoxemia
(atelectasias y menor
movilización del diafragma).
Disminuye la filtración
glomerular por
disminución del gasto
cardíaco por secuestro y
se produce mayor
Acidosis por falta de
eliminación de
catabólicos.
Se altera el metabolismo
de los hidratos de
carbono, grasas y
proteínas. El
metabolismo aeróbico
cambia a anaerobio y
hay aumento de ácido

31. Peritonismo Dolor a la Descompresión
Hipersensibilidad Cutánea
Defensa Musc. Involuntaria
Dolor Abdominal
Nauseas y Vómitos
Fiebre
Taquicardia
Taquipnea
Silencio auscultatorio
¿ Recuerdan la ley de Stokes ?
Oliguria
Distension Abdominal

32. • INSPECCIÓN.- Tenemos un
abdomen con ausencia o marcada
disminución de los movimientos
respiratorios abdominales
AUSCULTACIÓN.- Los ruidos intestinales
aislados conservados en los periodos
tempranos, son sustituidos por el silencio
abdominal a medida que progresa el
proceso peritoneal.
• PALPACIÓN.- Se busca a la palpación superficial un aumento
de la tensión superficial cuya exploración es dolorosa y
constituye el signo más útil y más decisivo para el diagnóstico
de los cuadros peritoneales; cual es la contractura abdominal o
defensa muscular, “Vientre en Tabla”, rigidez o espasmo reflejo
muscular común a todas las peritonitis.
• Buscamos el Signo de Blumberg o de Rebote, que es el dolor a
la descompresión Y Dolor sobre la región afectada al ejercer
presión sobre una porción no afectada de peritoneo (Signo de

33. Clasificación de
Peritonitis

34. Foco de origen en una localización lejana al
Peritoneo
Peritonitis
Espontanea
PERTONITIS
PRIMARIA
Mas común en Adultos que en niños
Sin predilección por sexo
Etiologí
a
Adulto
s
Niños
Streptococcus
hemolíticos
Especialmente
pacientes con cirrosis
Neumococos
Antecedente
Otitis
Enf. Respiratoria
Superior
Niños con Sx. Nefrótico y LES
tienen una mayor frecuencia
Desarrollo de esta enfermedad se relaciona
con un deterioro de las defensas inmunitarias
E.co
li
Infección
Monomicrobiana
Anaerobios (6-10%)
Klebsiella pneumoniae
Neumococos

35. Foco de origen en una localización lejana al
Peritoneo
Peritonitis
Espontanea
Dolor Abdominal Moderado y Difuso
Niños
Vómitos
Fiebre
Letargo
Neonatos Usual que haya diarrea
Ruidos intestinales variables
Por lo general no se observa aire
en las radiografías de abdomen.
Distensión abdominal
Nauseas
Habitualmente sin fiebre
Adultos
Vómitos
PERTONITIS
PRIMARIA

36. Foco de origen en una localización lejana al
Peritoneo
Peritonitis
Espontanea
Punción Peritoneal
Cifra de PMN
pH < 7.35
Tinción de Gram
Muestra para cultivo
> 250/mm3 Positiva
30- 40 cc
Paracentesis
Punción con una aguja fina en el cuadrante
inferior izquierdo del abdomen, lateral al M.
Recto abdominal en la linea ½ clavicular
Antibioticoterapia EV
Eliminar Infección
Preservar Función Renal Albumina
EV
Dism. 50% PMN en 48 hrs
PERTONITIS
PRIMARIA

37. Foco de origen en una localización lejana al
Peritoneo
Peritonitis
por
Dialisis
Peritoneal
PERITONITIS
PRIMARIA
Principal Complicación en pacientes con DPAC
Infección por catéter (comunicación exterior)
Infección del túnel
Extrusión del manguito
Etiologí
a
Micótica
En promedio 1 episodio anual
Suele deberse solo a
1 Microoganismo
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Gam - Solo episodios recurrentes
Anaerobios
Flora Mixta
Perforacion Intestinal
Pseudomona aeruginosa Extraccion Cateter
Causa
s
2/3 cultivos

38. Foco de origen en una localización lejana al
Peritoneo
Peritonitis
por
Dialisis
Peritoneal
PERITONITIS
PRIMARIA
Presencia de al menos 2 de 3
Condiciones
Dolor Abdominal
Náuseas
Vómitos
Diarrea
Fiebre
Signos de Peritonismo
Turbidez del Dializado Único hallazgo comúnmente
Líquido peritoneal turbio
> 100 leucocitos/µl
50% PMN.
Cultivo positivo de liquido Peritoneal
Signos de Peritonismo

39. Foco de origen en una localización lejana al
Peritoneo
Peritonitis
por
Dialisis
Peritoneal
PERITONITIS
PRIMARIA
Antibióticos de amplio espectro
Indicaciones para extraer el catéter
Heparina en el dializado
Aumentar tiempo de permanencia del liquido de diálisis
Persistencia de la peritonitis 4 a 5 días de iniciado el Tto
Peritonitis Micótica ,Tuberculosa o por Pseudomona
Peritonitis fecal
Infección grave en el sitio cutáneo del catéter.

40. Foco de origen en una localización lejana al
Peritoneo
Peritonitis
Tuberculosa
PERITONITIS
PRIMARIA
Etiologí
a
No en cuanto al sexo
Presentación entre cuarta y quinta década de la vida
Mayor Incidencia en Inmunodeprimidos
Fisiopatologí
a
Mycobacterium tuberculosis
TBC peritoneal
Diseminación Hematógena
o Linfática
Foco pulmonar
vía transmural
Intestino
Dolor Abdominal Moderado y Difuso
Fiebre Anorexia Ascitis
Sudoración Nocturna
Distensión abdominal Perdida de peso
Fase Húmeda

41. Foco de origen en una localización lejana al
Peritoneo
Peritonitis
Tuberculosa
PERITONITIS
PRIMARIA
Punción Peritoneal
Fase Seca Formación de Adherencias densas
BK en liquido ascitico 80%
Elevada concentración de Proteínas
Pleocitosis Linfocítica
Concentración de glucosa menor de 30mg/dl
Biopsia Peritoneal
Peritoneoscopia Siembra miliar generalizada
Intervención quirúrgica en presencia de complicaciones
como Obstrucción intestinal por adherencias
Administrar fármacos antituberculosos
Z. Suprapúbica
Ángulos Costofrénicos
Inflam. Granulomatosa
Tuberculoide

42. PERITONITIS
SECUNDARIA
Evolución de un proceso localizado en el
abdomen
Forma mas común de Infección Intraabdominal aguda
80% lesiones Necróticas primarias del Tubo Digestivo
10 a 20% Post Cirugía Abdominal
Etiologí
a
Infección
Polimicrobiana
E.
coli
Bacteroides fragilis
Clostridios spp
Klebsiella spp
Pseudomonas aeruginosa
Candida spp
Streptococcus pyogenes
Streptococcus viridans
Generalidades

43. PERITONITIS
SECUNDARA
Evolución de un proceso localizado en el
abdomen
Generalidades
Causa
s
Perforativas
Ulcus Péptico
Procesos Obstructivos
Tifoídica
Apendicitis
Intestino Delgado
Colon
Diverticulitis
Colitis
Procesos Obstructivos
Amebiana
Pancreatitis
Traumáticas
Post-Operatorias
Dehiscencia de
sutura

44. Manifestacione
s Locales
Manifestaciones
Sistémicas
Íleo paralítico
Exudación peritoneal
Taquicardia
Hipotensión
Hiponatremia
Insuficiencia Renal
Pre-Renal
Síndrome de Tercer
Espacio
PERITONITIS
SECUNDARIA
Evolución de un proceso localizado en el
abdomen
Generalidades

45. PERITONITIS
SECUNDARIA
Evolución de un proceso localizado en el
abdomen
Generalidades
Dolor Abdominal Al principio localizado, pero luego se generaliza
Distensión Abdominal
Peritonismo
Íleo
Taquicardia
Hipotensión
Oliguria
Deshidratación
Fiebre
Examen Físico y Antecedentes patológicos
Rx Asas distendidas Signo de Popper Signo de Revoque
Antibioticoterapia
Drenaje
Resección Quirúrgica

46. 1.- ELIMINAR LA FUENTE DE CONTAMINACIÓN
2.- ELIMINAR LAS BACTERIAS CONTAMINANTES
CONTROL
FUNCIONES
VITALES
ANTIBIOTICOTERAPIA
CIRUGÍA

47. • CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES
– HIPOVOLEMIA Y DESHIDRATACIÓN
– HIPOXEMIA
– ILEO INTESTINAL (SNG)
– SEDANTES Y ANALGÉSICOS

48. • TRIPLE TERAPIA
– Ampicilina (Enterococo G+), aminoglucósidos
(enterobacterias G-), clindamicina o metronidazol
(anaerobios)
• DOBLE TERAPIA
– Cefalosporinas 3ª generación + anaerobicida
• MONOTERAPIA
– Cefamicinas (Cefoxitina)
– Imipenem/cilastatina, Meropenem,
Piperacilina/tazobactam

49. • PRINCIPIO I: Reparar
• PRINCIPIO II: Limpiar
– Aspirar todos los fluidos y partículas sólidas
– ¿Lavado peritoneal intraoperatorio?
• Suero fisiológico
• Povidona yodada??
– ¿Antibióticos intraperitoneales?
– ¿Desbridamiento peritoneal exhaustivo?
– ¿Drenajes postoperatorios?

50. • PRINCIPIO III: Descomprimir
– Descomprimir la hiperpresión intraabdominal secundaria
al edema provocado por la inflamación y la fluidoterapia
postoperatoria
– Apertura simple (laparostomía)--- Cierre abdominal
temporal
• PRINCIPIO IV: Control
– Relaparotomías planeadas (antes o durante la
intervención)
– Objetivo: Reexplorar, evacuar, desbridar o resecar.
• - Necrosectomías incompletas
• - Inestabilidad hemodinámica
• - Isquemia intestinal

51. PERITONITIS
TERCIARIA
Infección abdominal persistente
acompañada de falla multiorganica a
pesar del tratamiento Optimo
Peritonitis Secundaria que no responde al Tratamiento Peritonitis
Terciaria
Característica
Persistencia
del SRIS
Sin evidencia
de foco
infeccioso
Estudio de imagenes
Laparotomías
Presencia de contenido
serohemático en cavidad peritoneal Cultivo
Staphylococcus
coagulasa negativo
Enterococos
Candidas
Taquicardi
a
Fiebre /Hipotermia
Leucositosis
/Leucopenia
Taquipnea

52. PERITONITIS
TERCIARIA
Infección abdominal persistente
acompañada de falla multiorganica a
pesar del tratamiento Optimo
Acidosis Metabólica
Disminución de la capacidad Pulmonar y
Cardiaca para aportar oxígeno.
Incremento de la demanda de oxígeno tisular
Anaerobiosis en músculos y tej. Periféricos
RESPUESTA
CARDIACA
Efectos producto de la hipovolemia y Acidosis Metabólica
Reducción del Retorno Venoso y GC
Aumento FC
Trastornos de Contractilidad miocardica

53. PERITONITIS
TERCIARIA
Infección abdominal persistente
acompañada de falla multiorganica a
pesar del tratamiento Optimo
Distension abdominal
Dolor agravado con los
movimientos respiratorios
Íleo + Edema Peritoneal
Disminución Vol.
ventilatorio
Atelectasias Basales
Inicialmente puede haber aumento de la FR Acidosis Metabólica
Aumento de Cortocircuito pulmonar Alveolos perfundidos pero no Ventilados
Hipoxemia
Aumento permeabilidad capilar Edema Pulmonar

54. RESPUESTA RENAL
Disminución del Flujo sanguíneo renal
Flitrado Glomerular
Acumulación de productos finales del metabolismo
Oliguria
Acidosis.
PERITONITIS
TERCIARIA
Infección abdominal persistente
acompañada de falla multiorganica a
pesar del tratamiento Optimo
Íleo adinámico
Aumento de secreciones a la luz intestinal
Deterioro de absorción Secuestro de líquido
Acumulación de aire deglutido
RESPUESTA
ENDOCRINA
Liberación de catecolaminas por parte de las Gland. suprarrenales
Secreción de Aldosterona y ADH

55. • IRRITACIÓN MECÁNICA O QUÍMICA DEL
PERITONEO
• ETIOLOGÍA:
– Irritación mecánica provocada por el cirujano
(manejo de las vísceras, talco, compresas,
suturas)
– Cuerpos extraños (reacción granulomatosa)
– Secreciones (bilis, jugo gástrico o pancreático,
orina) y sangre

56. • Inevitables tras toda intervención abdominal
• Causa mas frecuente de obstrucción
intestinal mecánica simple

57. Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo
plazo TARDÍAS.
Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos:
• Shock
• Insuficiencia Respiratoria
• Insuficiencia Renal Aguda
• Insuficiencia hepatica
• Infección de la herida quirúrgica
Dentro de las complicaciones TARDÍAS tenemos: Los abscesos
intraabdominales
Subfrénico o Subdiafragmáticos
Subhepáticos
Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano
Inframesocólicos
Interasas
En parietocólicos derecho e izquierdo
En fosas ilíacas derecha o izquierda

58. La mayor preocupación del cirujano debe ser el
diagnóstico precoz y para ello debe contar con tres
elementos fundamentales:
- el dolor abdominal,
- la contractura muscular, y
- los síntomas y signos de repercusión tóxica
infecciosa.
Así tenemos que el diagnóstico se realiza mediante:
- Una HISTORIA CLÍNICA exhaustiva.
- Una EXPLORACIÓN FÍSICA minuciosa.
- Los EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
necesarios.
- Y los PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS más

59. DIAGNÓSTICO:
- Anamnesis y examen físico
- Radiografía simple de abdomen
- Ecografía
- Hemograma y Hematocrito
- TAC
- Videolaparoscopía

60. El pronóstico de las peritonitis dependerá de la causa de ella así como de
varios otros factores como son:
• Diagnóstico temprano de la patología causal (a mayor tiempo peor
pronóstico).
• Edad del paciente y algunas condiciones especiales (lactantes, ancianos,
embarazadas).
• Estado inmunológico y resistencia del paciente (pacientes con tuberculosis,
desnutrición alcoholismo, HIV positivo).
• Prontitud en que se aplicó el tratamiento médico y quirúrgico.
• Efectividad del tratamiento (tipo de intervención, antibióticos adecuados,
etc.).
• Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.
La mortalidad por Peritonitis varía considerablemente según la etiología.
Así podemos afirmar que las Peritonitis que tienen la mortalidad más alta
son las postoperatorias o postquirúrgicas que implican que el paciente ya
había sido operado anteriormente y presenta una complicación o que no