Apendicitis

1. APENDICITIS AGUDA
Raúl Mendoza García
Daniel Narváez Hernández
Ana Karen Pérez Fernando
R1 de Cirugía General
Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez”
CURSO DE POSGRADO EN CIRUGÍA GENERAL

2. EMBRIOLOGÍA
• Primordio del ciego y
apéndice --> divertículo
cecal.
• Borde anti mesentérico del
asa caudal del intestino
m e d i o d u r a n t e l a 6 t a
semana.
• Visible desde la 8va semana.
Skandalakis John E. (2015). Skandalakis Cirugía. Con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía. Minesota: Marbán.

3. ANOMALÍAS CONGÉNITAS
• Ausencia de apéndice
Falta de formación durante la octava semana.
Desarrollo al mismo tiempo que el ciego.
• Apéndice ectópico
• Apéndice situado en el lado izquierdo
Trasposición visceral
Ausencia de rotación de los intestinos
Ciego “errante”, con un mesenterio largo
Apéndice de longitud excesiva que cruza la línea media

4. DUPLICACIÓN DE APÉNDICE
• Apéndice de doble barril
• Apéndice doble semejante al de aves.
• Duplicación tipo tenia cólica.
Clasificación Walbridge
A. Duplicación parcial en un
ciego normal.
B. Ciego normal con dos
apéndices separados.
C. Dos apéndices, uno surge
en el sitio usual del ciego y el
otro rudimentario, surge sobre
la línea media.
E. Dos ciegos cada uno con su
apéndice.

5. ANATOMÍA
• Prolongación del ciego - origen en
cara posteromedial - unión de las 3
tenias del colon.
• Forma de un tubo cilíndrico flexible.
• Cuadrante inferior derecho del
abdomen, fosa iliaca derecha.
• Longitud: 1 cm hasta más de 30 cm,
promedio de 7 a 8 cm de largo y de 4
a 8 mm de diámetro.
• Volumen 0.1-0.2 ml.
• 2 válvulas: Gerlach y Mannagi
Skandalakis John E. (2015). Skandalakis Cirugía. Con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía. Minesota: Marbán.

6. HISTORIA
• Época medieval  enfermedad denominada “absceso de fosa iliaca derecha”
• 1815  Barón Dupuytren primero en abrir y drenar absceso de FID, y lo considero como
consecuencia de una lesión cecal, dx> tiflitis y peritiflitis
• Patólogo Reginal H. Fitz, uso el termino de apendicitis en la primera reunión de la
asociación de Medicos Americanos en 1886, describiendo los signos y síntomas, y su
progresión de una inflamación a la peritonitis, efatizando en su rápida extrirpacion
POSICIONES
Skandalakis John E. (2015). Skandalakis Cirugía. Con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía. Minesota: Marbán.
Orden de frecuencia
1) Retrocecal-retrocólica,
libre o fija (58%).
2) Pélvica o descendiente
(23%).
3) Subcecal, pasando hacia
abajo y a la derecha (10%)
4) Ileocecal, por detrás del
íleon (5%).

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8. HISTOLOGÍA
• 4 capas:
-Serosa
-Muscular
-Submucosa (folículos linfoides)
-Mucosa
Skandalakis John E. (2015). Skandalakis Cirugía. Con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía. Minesota: Marbán.

9. FISIOLOGÍA
• Tejido linfático en su capa mucosa y submucosa, se sabe que es un órgano
inmunitario.
• Órgano inmunitario secretor de inmunoglobulinas (inmunoglobulina A).
• Apéndice pertenece al ciego y este último carece de un mesenterio
verdadero, el apéndice tampoco lo presenta; sin embargo, por lo general,
aparece un pliegue peritoneal que contiene la arteria del apéndice.
MESENTERIO
Skandalakis John E. (2015). Skandalakis Cirugía. Con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía. Minesota: Marbán.

10. VASCULARIZACIÓN
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12. Skandalakis John E. (2015). Skandalakis Cirugía. Con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía. Minesota: Marbán.
Linfa es transportada
hasta los ganglios
linfáticos celíacos y la
cisterna del quilo.

13. DEFINICIÓN
• Inflamación del apéndice cecal.
• Principal causa de abdomen agudo quirúrgico.
EPIDEMIOLOGÍA
• Riesgo de presentar apendicitis durante toda la vida es de
6-7%.
• Pico de mayor incidencia es 2da y 3ra década de la vida.
• Rara en menores de 5 años y mayores de 50 años.
• Sexo masculino
• Diferencias raciales, dietéticas (consumo de fibra bajo).
Patología quirúrgica del apéndice cecal. Sociedad argentina de cirugía. Cirugía digestiva, 2009. Tomo III.306. Pág. 1-11.

14. HISTORIA
• Época medieval enfermedad terrible caracterizada por una tumoración contenido pus, en la
parte inferior del abdomen, denominada “abscesos de la Fosa iliaca derecha”
• 1755, Heister describe una autopsia, apéndice con contenido purulento en su interior
• 1815, Baron Dupuytren fue el primero en abrir y drenar un absceso en fosa iliaca derecha,
considerando una lesión cecal, creando el diagnositco de tiflitis y peritiflits
• 1886, Reginal H. Fitz, utilizo el termino de apendicitis, en la primer reunión de la Asociación
de Médicos Americanos, celebrada Washington, identificando a la apéndice como causante
de la mayoría de la patología inflamatoria de la fosa iliaca derecha, haciendo énfasis en su
tratamiento en su extirpación rápida (reportando 257 casos)

15. HISTORIA
• 1848, Londres, Hancock primero en drenar un absceso apendicular
• 1887 T. G. Morton primer realizar apendicetomía
• 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso, enfatizando que realizar una
operación exploratoria prontamente con el propósito de examinar y extraer el apéndice
antes de que se perfore era menos dañino que el tratamiento expectante
• 1896 Dieulafoy, sentenciaba que ningún paciente debería morir por apendicitis aguda
cuando se operaba tempranamente, afirmando “no existe tratamiento medico de la
apendicitis”
• 1940 con la aparición de los primeros antibióticos que permitió reducir las complicaciones
infecciosas

16. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
• Fecalito
• Hiperplasia linfoide
• Heces impactadas
• Tumor apendicular o cecal
• Agentes infecciosos
• Antecedentes familiares con un
riesgo de 3x
• efectos genéticos representan
alrededor de 30 % de la variación
en el riesgo de desarrollar
apendicitis
• Predominio en verano , asociado a mayor
cantidad de ozono en el suelo
• Predominio grupos blancos
• Apendicitis neurogenica: Caracterizado por una
proliferación excesiva de fibras nerviosas en el
apéndice con sobreactivación de neuropéptidos
• Equilibrio inmunitario: muestran un riesgo
reducido de desarrollar colitis ulcerosa después
de una apendicectomía, pero con un riesgo
mayor en enfermedad Cronh
• La apendicectomía se ha asociado con un mayor
riesgo de colitis por Clostridium difficile grave

17. FISIOPATOLOGÍA
• Teoría mas aceptada: obstrucción de la luz apendicular
• Fase I Apendicitis congestiva: una vez obstruida la luz apendicular, se produce
acumulación de la secreciones normales de la mucosa apendicular, creando un aumento de
la presión intraluminal, generando distención de la pared, estimulando los nervios del dolor
visceral
• 50 a 60 mmHg
• Nervios aferentes T8-T10

18. • Fase II apendicitis flemosa: a medida que la presión intraluminal aumenta, se produce una
elevación de la presión intersticial en la pared hasta que esta sobrepasa primero la presión
venosa y luego la arterial generando congestión e isquemia
• >85 mmHg: ocurre trombosis de las vénulas

19. • Fase III apendicitis gangrenosa: en este momento se producen ulceras a
nivel de la mucosa e invasión de la pared por bacterias que liberan toxinas y
aparece fiebre, taquicardia, leucocitosis. Cuando la infección alcanza la
serosa y peritoneo, el dolor se localiza en FID y comienzan los signos de
irritación peritoneal
• Necrosis: 24h (90%)

20. • Fase IV apendicitis perforada: si el proceso continua su evolución se produce perforación,
con la formación de un absceso localizado o bien es libre a la cavidad
• IVa peritonitis localizada (plastrón o absceso)
• IVb peritonitis difusa
• Perforación: >48h
MICROBIOAMA
• Escherichia coli ,Bacteroides
fragilis, Peptostreptococcus,
Pseudomonas
• Fusobacterium spp asociado
gravedad de la enfermedad
(incluido el riesgo de perforación)

22. CLÍNICA
• Cronología de Murphy: (60%):

23. SIGNOS Y MANIOBRAS DE
EXPLORACIÓN
• Punto Mcburney
• Signo de Blumber
• Signo Psoas (apéndice retrocecal)
• Signo de Rovsing
• Signo de Dunphy (apéndice retrocecal)
• Signo del obturador (apéndice pélvico)

24. • Maniobra de Yodice-Sanmartino
• Técnica de Mckessack-Leitch (apéndice retrocecal)
• Maniobra de Haussmann (apéndice retrocecal)

25. SÍNTOMAS ATÍPICOS
• Indigestión
• Flatulencias
• Diarrea
• Malestar general

26. DIAGNOSTICO
Cuadro clínico
• Sintomatología
Dolor aumenta en 12-24 hrs
Dolor localizado en epigastrio o a nivel periumbilical
6-12 de inicio el dolor se localiza en el punto de Mc
Burney
Anorexia y/o nausea
Evacuaciones diarreicas (niños)
Dolor Anorexia
Aumento de la
sensibiidad
Fiebre leucocitosis

27. EXPLORACION
• Inspección
Facies algica
Posición antiálgica
• Palpación:
Rebote positivo
Resistencia abdominal
Palpa plastrón
Mujeres tacto vaginal

30. ESCALA DE ALVARADO

33. • Laboratorios:
leucocitosis
• Rx abdomen :
Apendicolito
Gas en el apéndice
Perdida de la sombra cecal
Borramiento de psoas derecho
Escoliosis derecha
Opacidad de la fosa iliaca derecha
Liquido o aire libre intra peritoneal.

34. • Ultrasonido:
Imagen tubular localizada en FID mayor a 6 mm y pared
engrosada mayor a 2 mm
Apendicitis focal
Perdida de la continuidad de la mucosa
Liquido dentro de la luz apendicular
Apendicolito
Colección liquida circunscrita
Masa peri apendicular.

35. • TAC:
visualización del apéndice
Diámetro de 6 o mas mm
Sensibilidad de 87-100%
Especificidad de 95-99%

36. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Adenitis mesentérica
• Ausencia de enfermedad
orgánica
• Patologías de origen
ginecológico
EPI
Ruptura de quistes o folículos
Endometriosis
Embarazo ectopico
• Gastroenteritis aguda
• Diverticulitis de Meckel
• Invaginaciones intestinales

37. • Ulcera péptica perforada
• Patologías de origen urinario
Infección
Litiasis
• Enfermedad de Crohn
• Diverticulitis colonica
• Tumores de apéndice y ciego
• Colecistitis aguda
• Pancreatitis
• Infección por citomegalovirus
• patologías extra abdominales
Neumonía basal derecha en niños
Epididimitis torsión testicular

38. TRATAMIENTO
• Apendicetomía con lavado y drenaje de las
colecciones
• Plastrón apendicular con o sin absceso
Tx quirúrgico es controvertido
• Tx quirúrgico agresivo al momento del diagnostico
• Tx conservador ( antibioticoterapia endovenosa + drenaje
percutáneo del absceso) y eventual apendicetomía.

41. • Preparación preoperatoria
Hidratación parenteral y antibioticoterapia
Estudios de laboratorio (Bh Qs TieMpos De
Coagulación)
• Apendicetomía
Abierta
laparoscópica

42. APENDICECTOMIA ABIERTA
• Incisión de Mc Burney
• Oblicuas (Mc Burney
Modificada)
• Pararrectales
• transversal ( rocky-Davis
• Incisión media infraumbilical

49. APENDICETOMÍA LAPAROSCÓPICA

52. TRATAMIENTO DEL MUÑON
•Sin invaginacion
Se secciona el meso
Se liga el apéndice
Se extirpa el apéndice
Se reintroduce el ciego

53. • Invaginacion

54. TRATAMIENTO DEL MUÑÓN
• Método de Deaver
Corta apéndice a ras
del ciego
Sutura en dos planos
1ero es invaginante
2do segundo
seromuscular

55. •Método de Pouchet:
Se liga la base del
apéndice y se secciona
Se exprime el muñón
para eliminar tejido
mucoso

56. • Parker-Kerr
Invaginación sin
ligadura clásica
Base apendicular
mayor a 1.5 cm
Puntos invaginantes
gastrointestinales
(Conell/Mallo) (Halsted)

57. • Oshner : jareta simple
• Antón Lilly: invaginación completa
(niños)

58. • Zuckerman:
Invaginación en Z
(pediátricos)
Punto en Z con seda 2-0
Segundo punto en Z en Angulo
recto al anterior
Para invaginar completamente
en bolsa de tabaco