mastectomias ahorradoras de piel

1. Mastectomías
preservadoras de piel y de
piel-pezón
Lissette Garcia Alvarado
Posgradista de Cirugia General

2. Mastectomía preservadora de piel
• Tiene como elemento diferenciador respecto a la mastectomía clásica la
conservación del envoltorio cutáneo de la mama con especial hincapié en la
preservación del surco submamario y de los contornos originales de la mama,
medial y lateral.
• En este tipo de mastectomía realizamos una extirpación completa de la glándula y
del CAP, lo que garantiza la seguridad del procedimiento en casos con
diseminación hacia los conductos galactóforos retroareolares.
• La decisión sobre el mejor abordaje en una MPP dependerá de las características
anatómicas de la mama y de las características oncológicas de la enfermedad

4. Patrón de Steward orientado al
polo inferior
• Consiste en el diseño de un huso en cuyo interior se
incluye el polo inferior mamario y el CAP. Los puntos clave
para su diseño son la ubicación del límite inferior del
patrón en el surco inframamario y de su límite superior en
el borde del CAP con el fin de preservar la mayor cantidad
posible de piel en el polo superior y ubicar la nueva
cicatriz en el surco inframamario.
• Si se realiza una reconstrucción mamaria mediante
expansión, la piel del polo superior y la cicatriz quedará
oculta en el polo inferior, lo que disminuirá la visibilidad de
la herida quirúrgica. Este patrón está indicado en mamas
voluminosas y ptósicas en las que el CAP se encuentra a
la altura del surco inframamario o, preferiblemente, por
debajo del mismo. Se trata de mamas con un polo
superior muy extenso que permite ahorrar una gran
cantidad de piel para el nuevo envoltorio de la mama
reconstruida.
• La necrosis del colgajo cutáneo es la principal
complicación de este patrón y se suele producir en el
tercio medio de la herida quirúrgica

6. Incisión en huso central
• Es una incisión más limitada en su extensión ya que solo engloba el
CAP y los triángulos cutáneos laterales y mediales que cierran el
patrón
• El objetivo es la conservación de todo el envoltorio cutáneo y la
generación de una pequeña cicatriz en el centro de la nueva mama
que podrá ser disimulada mediante la confección del pezón y la nueva
areola.
• Las complicaciones de esta técnica son las propias de la mastectomía
ya que no se produce un incremento de la necrosis cutánea al existir
una buena vascularización del envoltorio cutáneo.

8. Incisión periareolar
• Este abordaje es conocido como mastectomía preservadora de piel tipo I y consiste en el
vaciamiento de la mama y del CAP a partir de una incisión que coincide con los límites de la areola.
• Ventaja: Conservación completa del envoltorio cutáneo y del surco inframamario, lo que permite
reproducir una mama similar tras la expansión.
• El cierre de la herida se realiza mediante una sutura en bolsa de tabaco, la cicatriz resultante será
una mínima formación fibrosa que podrá ser disimulada durante la reconstrucción del CAP.
• En otras ocasiones, el cierre se podrá realizar de forma lineal y también se podrá disimular
convenientemente tras la reconstrucción del CAP o su reimplantación.
• Existen variaciones de este patrón cuando se realiza una extensión lateral desde la incisión areolar
que origina patrones en «raqueta» hacia la zona de la mama que nos interesa englobar durante la
intervención, ya sea por la proximidad del tumor a la piel o por la existencia de cicatrices previas.
Este tipo de variantes se engloban en las denominadas mastectomías preservadoras de piel tipo II.

10. Patrón de reducción mamaria o «V» invertida
• Esta incisión es una variante del patrón de Steward orientado al polo inferior ya que
coincide en su objetivo: conservar la mayor cantidad posible de piel en el polo
superior. Este patrón incrementa su extensión en el polo superior a partir de dos
ramas verticales de 4-6 cm de longitud que transcurren por fuera de los límites del
CAP.
• A diferencia del patrón de Steward, este procedimiento está indicado en mamas
voluminosas con ptosis en las que el CAP se encuentra próximo a la altura del surco
inframamario y, por esta razón, no lo está en mujeres con una altura mayor de CAP al
existir poco envoltorio cutáneo.
• La cicatriz resultante consiste en una herida horizontal, coincidente con el surco
inframamario, y una vertical sobre el nuevo polo inferior de la mama que no serán
visibles para la paciente.

12. Mastectomía preservadora de piel y
pezón
• La mastectomía preservadora de piel y pezón (MPPP) es un procedimiento que permite la
preservación del envoltorio cutáneo y del CAP. Constituye una técnica idónea para las pacientes con
tumores alejados del CAP o bien para las mujeres que desean una mastectomía bilateral reductora
de riesgo.
• Su característica diferencial respecto al resto de mastectomías es la conservación del CAP, un
elemento anatómico que mejora extraordinariamente el resultado estético final de la reconstrucción
mamaria inmediata, debe garantizarse a la paciente la ausencia de tejido retroareolar y/o tumoral
residual.
• La MPPP está orientada a la extirpación total del tejido glandular mamario en una proporción similar
a la de una mastectomía radical, no solo desde el punto de vista anatómico sino también oncológico.
• Existen tres alternativas técnicas para la realización de una MPPP:

14. MPPP (mastectomia preservadora de piel–pezón) a través de
incisión única en polo inferior
• El vaciado de la glándula mamaria a través de una incisión en polo
inferior está indicado en mujeres con mamas pequeñas y ptosis
escasa.
• La principal dificultad de este procedimiento es el vaciado glandular a través
de una incisión de pequeño tamaño
• El principal potencial de este abordaje es la preservación completa del
envoltorio cutáneo de la mama con una cicatriz de mínima visibilidad.

15. MPPP (mastectomia preservadora de piel –
pezón) a través de incisión única en polo
inferior
• Tres pautas: 1.- Despegamiento posterior de la glándula. (separando la glándula del músculo pectoral
mayor en toda su extensión a la línea media, continuando hacia la parte lateral y finalizando
mediante la movilización del polo superior.)
• 2.- Despegamiento subcutáneo de la glándula. (presencia del plexo vascular subcutáneo-
liberada la piel del polo inferior, abordaremos el despegamiento del CAP avanzar hasta el
area centrar y luego al polo superior)
• 3.- Sección medial de la glándula. (preservar vascularizacion de perforantes de mamaria
interna –despegar todo el envoltorio cutaneo para extirpar toda la mama)
• 4.- Liberación de la cola de Spence. (despegamiento y la liberación de la porción axilar de
la mama)
• 5.- Limpieza del tejido retroareolar. (evierte el CAP y reseca el tejido retroareolar hasta
evidenciar los conductos galactóforos en la base del pezón)

17. MPPP mediante un patrón vertical
• En este caso la mastectomía se realiza a través de un triángulo
inferior del patrón vertical.
• El principal objetivo es la preservación del CAP a partir de un
pedículo de polo superior para su movilización al nuevo centro
mamario durante el cierre de las heridas.
• La principal dificultad es garantizar la vascularización del CAP, no
es conveniente planificar un pedículo superior mayor de 5 cm ya
que con distancias mayores se incrementa el riesgo de isquemia
por plegamiento y estrangulación del mismo.
• Está indicado en mujeres con mamas de tamaño medio y ptosis
moderada en las que nos interese preservar el CAP en el nuevo
centro de la mama. Su principal complicación, la isquemia y
necrosis del CAP, es tanto más frecuente cuanto más precaria
haya sido la disección del pedículo superior (especialmente con la
lesión de las venas superficiales) o cuanto más exhaustiva haya
sido la limpieza del tejido retroareolar.

19. Áreas de riesgo en la MPP y MPPP
• Límite del polo superior. El límite superior de la glándula mamaria en una MAP, y especialmente una
MAPP desde el surco inframamario, presenta dificultad en identificación y resección debido a la
distancia entre el acceso quirúrgico y el área anatómica, la disección cutánea hasta la región
infraclavicular para evitar restos glandulares en esta área.
• Cola axilar o de Spence. prolongación extramamaria más constante en las mujeres, para evitar tejido
residual a este nivel. Presenta su máxima dificultad durante un abordaje desde el surco
inframamario.
• Área abdominal inframamaria. Presenta un bajo riesgo de tejido residual glandular excepto cuando
es visible una mama ectópica en la línea mamaria. No se aconseja su disección durante la
mastectomía por que desconfigura el surco inframamario.

20. Áreas de riesgo en la MPP y MPPP
• Área paraesternal. Presenta una escasa cantidad de tejido mamario, se debe preservación de las perforantes de
la mamaria interna puede disminuir la radicalidad de la mastectomía. En términos generales, debemos priorizar la
viabilidad vascular del envoltorio frente a dicha radicalidad.
• Área retroareolar. Es área clave en la MAPP ya que plantea un conflicto de intereses entre la radicalidad
anatómico-oncológica y la viabilidad vascular del CAP. Una limpieza completa del tejido retroareolar pondrá en
evidencia los conductos galactóforos en la base del pezón y comprometerá la irrigación en el tercio distal del
mismo. Esta limpieza profunda no afectará a la vascularización de la areola ni al tercio proximal del pezón pese a
que durante las dos primeras semanas observemos capas necróticas tanto en areola como pezón. En ocasiones,
puede ser evidente una despigmentación parcial o total de la areola como parte de las secuelas secundarias a la
isquemia. Por todo ello, la aparición postoperatoria de signos locales de isquemia en areola y pezón constituye la
mejor prueba de una limpieza adecuada del tejido retroareolar.

22. Referencia Bibliográfica
• Mastectomías preservadoras de piel y de piel-pezón - Benigno Acea
Nebril, Cap. 3 Cirugía oncológica de la mama. Técnicas
oncoplásticas y reconstructivas. Pag 23- 34