Clases de la cátedra de cirugia

1. Liz Gabriela Matos // 8-937-311
SEMANA 1
Protocolo ERAS
Iniciador de protocolo ERAS: Dr. Henrik Kehlet
Compendio de 10 capítulos:
1. Dirigido a los pacientes, familiares con un programa de pre-habilitación
2. Reducir el ayuno preoperatorio
3. Incisiones oblicuas
4. Manejo del dolor con bloqueo epidural entre T5-T9
5. El exceso de líquido innecesario que se coloca
durante la cirugía, mucho queda atrapado en la pared
del tubo digestivo, paraliza el peristaltismo también y
si al día siguiente ese paciente no va a tolerar la
nutrición por vía oral
6. Poner enema o laxante para que el colon esté completamente limpio para una cirugía puede
dar más complicaciones
7. No colocarlos de rutina, pero si no se puede dar nada por boca, entonces colocarle una sonda
nasoenteral y si no se puede, entonces debe ser parenteral
8. Retorno precoz a la dieta en el Postoperatorio
9. Toda cirugía que demora más de 3 horas hay que utilizar compresión neumática intermitente
para evitar formación de coágulos en las venas para evitar trombos y mejorar el retorno venoso
10. Hay pacientes como aquellos por cáncer, necesitan profilaxis extendida con anticoagulantes
y se van para su casa hasta 30 y 32 días de medicación.
Por qué implementar ERAS
● Reduce la estancia intrahospitalaria entre un 35-40%
● Menos complicaciones quirúrgicas, así como complicaciones no quirúrgicas se ven
reducidas.
● Retorno más rápido al trabajo y a la productividad.

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● Se asocia a mejores resultados con mejor calidad de vida.
● Y en países desarrollados, vías de desarrollo o no desarrollados, la reducción en costos
es importante. Entre más grandes la cirugía mayor mayor riesgo de complicaciones
8 complicaciones en pacientes
malnutridos que se operan:
1. Estadía hospitalaria menos prolongada
2. Menos complicaciones postoperatorias
3. Menos infecciones postoperatorias.
4. Recuperación más rápida de la función
intestinal
5. Menos fugas de anastomosis
6. Tasas de readmisión más bajas.
7. Menos costos.
8. Menor incidencia de muerte postoperatoria.
Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico
● Fase EBB: dura 24 horas. Px con gran
inestabilidad hemodinámica, en shock
● Fase Flow: es catabolismo (días)
● Fase de recuperación: anabolismo, debe ir a UCI
SIRS Y SEPSIS SEVERA
● Temperatura >38°C o <36°C
● FC >90 latidos/min
● FR >20 o PaCO2 <32 mmHG
● Leucocitosis >12000/mm3 o <4000/mm3 o
>10% de formas inmaduras

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Fases en el desarrollo de Respuesta inflamatoria
● Fase I: respuesta local
● Fase II: inflamación sistémica
● Fase III: afectación de órganos, SIRS que afecta varios órganos y se expresa con
SDOM/SFOM (falla orgánica múltiple)
5 ejes que se alteran en la respuesta metabólica de la agresión:
● Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal
● Eje tirotropo
● Eje somatotrópico
● Eje lactotrópico
● Eje hormona luteinizante- testosterona
Taller: Técnicas de asepsia en quirófano
Lavado de manos quirúrgico: Es la remoción química de microorganismos que destruyen o
matan la flora transitoria y remueve las residentes presentes en la piel.
Indicaciones:
● Antes de cualquier intervención quirúrgica.
● Antes de realizar técnicas que requieran una
extremada asepsia como colocación de catéter
venoso central.
Procedimiento:
● Apertura de la llave del caño de codo o pedal hasta
obtener agua
● Humedezca sus manos y antebrazos
● Deposite una cantidad suficiente de clorhexidina al 4% en la superficie de sus manos
● Frote sus manos y antebrazos hasta obtener espuma en toda la superficie
● Frote las palmas de sus manos entre sí
● Frote la palma de su mano derecha contra el dorso de su mano izquierda entrelazando los
dedos y viceversa
● Frote las palma de sus manos entre sí con los dedos entrelazados
● Frote su pulgar izquierdo con un movimiento de rotación atrapándolo con la palma de la

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mano derecha y viceversa
● Frote la punta de los dedos de su mano derecha contra la palma de su mano izquierda,
haciendo un movimiento de rotación y viceversa
● Con movimientos rotatorios descienda su mano izquierda por el antebrazo derecho hasta
debajo del codo y viceversa
● Enjuague sus manos manteniéndose levantadas sobre los codos
● Cierre la espita de codo o pedal de acuerdo al tipo de lavamanos
● Mantenga las manos alto dirigiéndose hacia SOP y proceda la apertura de la puerta de
espalda para no contaminar sus manos y antebrazos
Tres tipos de lavado:
● Hasta el codo
● Hasta 2/3 del antebrazo
● Las manos
Taller: Cicatrización de heridas
Cicatrización: Proceso de reparación o
regeneración de un tejido alterado que quiere
conseguir la formación de un tejido cicatricial o
que sea lo más parecido al existente previo a la
injuria o al insulto quirúrgico
Complicaciones postoperatorias:
● Locales: infecciones de la herida
● Sistémicas: respiratorias (anestésicas), cardiovasculares, neurológicas, digestivas y
renales
Fases de cicatrización de heridas:
● Hemostasia e inflamación
● Proliferación

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● Maduración y remodelación
Factores que inhiben la cicatrización:
● Tensión local
● Diabetes mellitus
● Pacientes que tengan cáncer en radioterapia
● Edad avanzada
● Malnutrición
● Deficiencias vitamínicas
● Deficiencias minerales
● Ciertas drogas exógenas como la Adriamicina que se utiliza para ciertos cánceres.
● Pacientes que reciben glucocorticoides.
Dos tipos de cierre de heridas:
● Primario o primera intención: inmediatamente después
● Secundario o segunda intención: en heridas con gran contaminación
● Cierre diferido: combinación de primario y secundario
Complicaciones de heridas quirúrgicas:
● Seromas
● Hematomas
● Infecciones de la herida
● Dehiscencia de la herida
● Queloide

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SEMANA 2
Anestesia
Efectos de la anestesia:
● Hipotermia: Asociado a coagulopatías, infección de heridas
● Lo bueno es que disminuye el metabolismo y consumo de oxígeno
Después de la anestesia:
● Náuseas y vómito
● HTA y taquicardia- al recuperar
● Isquemia del miocardio
Etapas de la anestesia general (antes):
1. Analgesia: desde el inicio hasta pérdida de consciencia
2. Excitación o delirio con hiperreflexia: reflejos hiperrefléxicos
3. Anestesia quirúrgica: Inconsciente, pérdida de los reflejos y relajación muscular
a. Existían planos para saber el estado del px con anestesia
4. Parálisis bulbar: coma y muerte. Colapso cardiovascular y morían.
Etapas de anestesia general:
1. Monitoreo: dependen del tipo de cirugía y comorbilidad del px.
a. Básico: Ekg, sat O2, CO2 expirado, PA invasora o no invasora.
2. Pre-oxigenación: administración de O2 al 100% con máscara de reservorio
3. Fase de inducción: administrar un agente inductor o hipnótico. En niños pequeños se
utiliza inhalatorio
4. Fase de mantenimiento: Coincide con la intervención, se da fármacos hipnóticos
endovenosos, inhalados o una combinación de ambos que lo mantienen anestesiado
5. Fase del despertar: supresión de los anestésicos
a. Ayuno: 6 horas sin alimentos sólidos o cualquier producto lácteo. 2 horas de
haber ingerido líquido, siempre y cuando sean líquidos sin pulpa.
Historia:
● En estudios realizados con luciérnagas
● Teorías de la anestesia:

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○ Teoría unitaria (no es cierta): “todos los anestésicos actúan por un mecanismo
común y tienen solo un sitio donde actúan: receptor GABA A”
○ Teoría múltiple: Actúan sobre múltiples blancos moleculares. Es capaz de
actuar sobre diferentes receptores.
Trauma abdominal y craneoencefálico
TRAUMA ABDOMINAL Y PELVIANO
Lesión doble penetrante: que afecta dos compartimientos, el tórax y el abdomen.
Se clasifica en:
● Cerrado:
○ Velocidad
○ Punto de impacto
○ Intrusión:
■ Dispositivo de seguridad: las bolsas de aire, cinturón de seguridad
○ Posición
○ Eyección: más de 2 metros no es bueno
● Penetrante:
○ Arma: civiles de baja velocidad. De alta velocidad las militares (rompe más tiene
mayor fuerza)
■ Arma blanca: baja energía, laceraciones
■ Arma de fuego: mayor energía cinética, mayor cavitación, rotación.
○ Distancia
○ Número y localización de heridas
● Por trauma contuso (golpe) los órganos más afectados: Bazo, hígado e intestino delgado
Se determina si existe el trauma abdominal con Examen físico:
*se puede ver alterado por alcohol u otras drogas, trauma cerebral, medular, fractura de
costillas, columna, pelvis y la lesión abdominal pasa inadvertida.
Anexos
Se puede usar sonda gástrica, pero si no pasa o el px no se deja, no se le pone. CI en fracturas
faciales o de la

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Catéter urinario: no se pone si tiene hematoma escrotal o
No hay exámenes de rutina. Lo más importante prueba de embarazo y tipaje RH
Estudios radiológicos: Cerrado: tórax AP y pelvis. Penetrante (no es tan necesario realizar Tórax
AP para ver dónde está la bala)
Laparotomía:
● Cerrado: Aire libre, ruptura diafragmática, peritonitis
● Penetrante: hemodinamicamente anormal, peritonitis, evisceración, LPD, FAST, O TAC
positiva
Fracturas pélvicas: acortamiento de extremidad, rotación externa
● Abiertas
● Cerradas
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
Signo de Battle: Equimosis retroauricular. Fractura de base de cráneo
Características especiales del cráneo:
1. No es expandible: si hay sangrado por muy poquita sangre puede causar daño y comprimir
estructuras
2. Parénquima cerebral no regenera: el daño va a ser para siempre
3. Muchas estructuras óseas filosas
Presión intracraneana: 10 mmHg
Anormal: >20 mmHg
Severa: >40 mmHg
Dos cosas que hay que hacer:
● Mantener la oxigenación
● Mantener la presión arterial: se da vasopresor cuando no hay hemorragia (comprobado
con USG, Rx de tórax, o pelvis), ya le pusieron cristaloides y sangre y sigue hipotenso.
Según la morfología:

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● Bóveda
● Base: Con/sin salida LCR
● Focal:
○ Hematoma epidural: Tiempo lúcido y luego deprimido, se asocia a fractura de
cráneo
○ Hematoma subdural: Lesión venosa
■ Crónicos: se opera si hay desviación de más de 5mm
■ Agudo
○ Hematoma intracerebral: lesiones de golpe/contragolpe. Generalmente
frontales, occipitales.
● Difusa: alta morbimortalidad
Lesión Cerebral
● Moderada: Glasgow 9-12
● Grave: 3-8. Hay que intubar inmediatamente.
● Examen neurológico dirigido: Glasgow, pupilas, signos de lateralización
Prioridades en la atención del Trauma/SHOCK
TRAUMA (ATLS)
Prioridades:
● Vía aérea
● Respiración
● Circulación
Revisión primaria: se puede morir
Revisión secundaria: se previenen las secuelas
El trauma es la principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas de la vida en la
mayoría de los países desarrollados.
“Hora dorada”
● Muerte inmediata: Decapitación, ruptura de la aorta, trauma en cráneo con exposición
del parénquima
● Muerte temprana: taponamiento cardíaco, hemorragia intestinal
● Muerte tardía: disnfunción multiorgánica, px que los operan varias veces

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ABCDE
A: Vía aérea
B: Respiración
C: Circulación
D: neurológico
E: exposición
- Lo primero que pone en peligro la vida: la vía aérea
SHOCK
Estado de hipoperfusión: perfusión orgánica y una oxigenación tisular inadecuadas
aporte inadecuado de oxígeno: catecolaminas (aumenta la frecuencia cardíaca) y otras
respuestas: Metabolismo anaeróbico: Disfunción celular: muerte celular
Px en shock presenta:
● Alteración del nivel de conciencia, ansiedad
● Piel fría y diaforética
● Taquicardia
● Taquipnea
● Hipotensión
● Disminución del flujo urinario
Diferenciar si es hipovolémico vs no hemorrágico
● Hipovolémico: Pérdida de sangre, o de líquidos
● No hemorrágico: Neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, cardiogénico, séptico,
neurogénico
○ Se trata como si fuera hemorrágico
Cómo se localiza el sangrado: Examen físico, pruebas diagnósticas anexas a la evaluación
primaria: Rx de tórax, de pelvis y FAST/LPD.
Causa de shock: mayoría de veces por pérdida de sangre
Detener el sangrado: presión directa….
Qué se hace:
● Reanimación con líquidos: acceso vascular periférico, corto y grueso por la velocidad de
infusión, se pasa 1L
○ No se pasa sangre porque es muy pesada

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● Monitorizar la respuesta: sabemos que mejora cuando disminuye la FC y aumenta la PA
● Prevenir la hipotermia
Utilización temprana del FAST: Se debe hacer en la fosa de Morrison, ventana pericárdica
(taponamiento cardíaco), fosa esplenorrenal
EFAST: ven los ángulos costofrénicos, se usa más en urgencias (es el FAST extendido)
Taller: Cirugía menor y ambulatoria
Aquellas intervenciones que se realizan conforme a un conjunto de técnicas quirúrgicas,
orientadas al tratamiento de ciertas afecciones:
● Anestesia local
○ Consentimiento informado:
■ al administrar anestesia local a lo largo de donde se hará la incisión la
piel queda como piel “de naranja”
○ Nunca usar vasoconstrictor (adrenalina) en zonas de circulación terminal –
dedos, nariz. Puede haber necrosis.
● Cirugía menor programada o electiva
● Cirugía menor de urgencias
Cirugía menor:
Técnica:
● Firma del consentimiento informado
● Pintar con antiséptico
● Preparar campos estériles
● Infiltración de anestésico local
● Escindir---- no dejar espacio muerto, queda hematoma
● Resección de pieza operatoria
● Hemostasia y sutura sin tensión: cauter o sutura
● Enviar pieza a biopsia
Cirugía menor frecuente:
● Biopsia cutánea
○ Escisionales: resección de la pieza completa. Relación 3:1

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○ Incisionales: resección parcial de la pieza cutánea, se aplica en lesiones grandes.
Incisión en rombo: parte sana y parte enferma
● Lesiones cutáneas: queratosis seborreica, queratoacantoma: se desarrolla en un folículo
piloso, fibromas, quiste sinovial, nevus
● Onicectomía: onicocriptosis
● Lesiones epidérmicas: quiste sebáceo
● Lesiones subcutáneas: lipomas
Heridas contaminadas:
● Abscesos cutáneos, granuloma piógeno, drenaje de abscesos mamarios, absceso
mamario, perianales.
● Ley de godhall. Abscesos isquiorrectal
Cirugía menor de cara y cuello
Control postoperatorio: Cura heridas, corte de puntos.
Complicaciones: suele ser mínimo
● Sangrado de la herida
● Hematomas
● Infección
● Dehiscencia de la sutura
● Cicatriz queloidea
● Pigmentación anómala de la cicatriz
● Secuelas
Cuándo derivar al especialista:
● Duda diagnóstica
● Desconocimiento
Cicatriz sin secuela:
● Herida según capas de la piel
● Líneas de tensión o de Langer: para evitar deshidencia
Material quirúrgico:
● No absorbibles:
○ Naturales:
■ Seda: multifilamento, flexible y resistente, sin memoria

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■ Lino, algodón
● Sintéticas:
○ Nylon (dermalon) y es monofilamentoso.
● Absorbibles:
○ Naturales: catgut: en desuso por riesgo de priones.
○ Sintéticas:
■ Poliglicano: Vicryl. Es trenzado-multifilamento
■ Monofilamento: más memoria
■ Multifilamento: menos memoria
● No sutura: grapas y adhesivos
Calibre de la sutura: entre mayor el número, más fino. (10-0, 5-0)
Taller: Trauma torácico- Penetrante y no penetrante
TRAUMA TORÁCICO
Trauma:
● Cerrado
● Penetrante
ATLS:
Fase prehospitalaria:
1. Mantenimiento de vía aérea
2. Control de hemorragias externas y shock
3. Inmovilización adecuada
4. Traslado inmediato
Primera causa de muerte: vía aérea (muere a los 5 minutos)
Segunda causa de muerte: Respiración, ventilación y oxigenación
Exámenes diagnósticos: Rx PA de tórax, ecocardiograma FAST, TAC de tórax, Ecotransesofágico,
angiografía.
● Ecocardiograma FAST: 4 ventanas -> flanco derecho e izquierdo, debajo del apéndice
xifoides, Hipogastrio (vejiga).
○ En trauma todo líquido fuera de su cavidad puede ser sangre

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Cerrado (no penetrante)
50%: lesiones de pared torácica: Fracturas costales, esternón, clavículas, tórax inestable
A. Fracturas costales: lesión más frecuente en el trauma directo
a. Manejo:
i. Oxígeno
ii. Controlar el dolor para que pueda respirar bien
iii. Que respire profundamente para evitar complicaciones por no expandir
el tórax
iv. No se colocan vendajes
v. Espirómetro incentivo
vi. Vigilar factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.
b. Es grave si hay fractura de la primera costilla, esternón o escápula: son huesos
fuertes que protegen, significa que es muy grave el trauma
c. Fracturas de 1-2 costilla: Es grave, relacionado a trauma severo. Asociado a
lesión de aorta, arteria subclavia, y daño pulmonar
d. Fracturas 10-12: Lesión de órganos sólidos: se clava en el bazo o estómago
e. Fracturas esternón: Infrecuente. Sospecha de lesiones graves
f. Fractura y dislocación del esternón: inestabilidad
g. Dislocación esterno-clavicular: alta mortalidad
B. Neumotórax:
a. Simple: no desvía el mediastino, no comunica con la atmósfera
i. Signo del escalón
ii. Se resuelve con toracotomía
b. Comunicante: “Sucking chest wound”. Hay comunicación con la atmósfera.
i. Herida mayor de 4 cm: entra más aire por la herida que por la tráquea
(3.5cm)
ii. Actúa como una Válvula unidireccional
c. Tensión: desviación del mediastino al lado opuesto
i. No se diagnostica con radiología: auscultación, percusión
ii. Toracotomía de aguja: 2do espacio intercostal, al borde superior de la
3era costilla. Luego se le coloca un tubo pleural.

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C. Tórax inestable: Causado por accidente de tráfico. Fractura en una misma costilla en dos
puntos. Se fracturan más de dos o tres arcos costales.
a. “Sensación de sed de aire”
b. Respiración paradójica: cuando inspira, el pedazo de costilla se hunde y cuando
espira se abomba
c. Manejo
i. Adecuado control del dolor
ii. Narcóticos
iii. En fracturas intercostales: Bloqueo
iv. No las manejan los ortopedas
D. Lesiones graves: Asfixia traumática, contusión pulmonar, lesiones laríngeas,
traqueobronquiales, de grandes vasos, contusión miocárdica y ruptura cardíaca
a. Enfisema subcutáneo: sugiere presencia de neumotórax o neumomediastino
i. Ruptura traqueobronquial: “michelin”-> Hay enfisema subcutáneo
masivo
b. Ruptura traumática de aorta: causa de muerte súbita.
i. Ensanchamiento del mediastino mayor de 8cm
ii. Obliteración de botón aórtico
iii. Desviación de la tráquea a la derecha
iv. Obliteración de ventana aortopulmonar
v. Ensanchamiento franja paratraqueal
vi. Gorro apical
vii. Hemotórax izquierdo
viii. Fractura de 1-2 costilla o del omoplato
c. Pseudoaneurisma: solo una capa de la aorta: adventicia
d. Ruptura de fémur: se pierde IL de sangre. Paciente viene en shock
E. Otras: lesiones esofágicas y diafragmáticas
Fracturas de huesos largos: embolismo graso
Penetrante
● Arma blanca

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● Arma de fuego
● Lesiones pulmonares: hemotórax
● Lesiones traqueobronquiales
● Taponamiento cardíaco: Triada de Beck-> Aumento de la presión venosa, Disminución de
tensión arterial, ausencia de ruidos cardíacos. Tx: Pericardiocentesis