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- 1. Consideraciones Anestésicas en RTUP • Alumno: Jose Luis Torre Jaime R1A • Asesores: • Dra. Karina Villagómez R2A • Dr. Mateo Abad R3A
- 2. Introducción Los pacientes tratados son frecuentemente en edades extremas de la vida. Tienen cambios fisiológicos de envejecimiento y además presentan enfermedades cardiovasculares y/o respiratorias. Es importante una anamnesis adecuada y meticulosa. En el caso de los pediátricos, se debe indagar sobre lesiones congénitas, NO urológicas. Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 3. Inervación del aparato genitourinario • Inervado por el sistema autónomo por medio de vías simpáticas y parasimpáticas. • Los Órganos Urinarios pélvicos y los genitales están inervados por nervios somáticos y autónomos Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 4. Inervación de Próstata • La próstata y la uretra prostática reciben inervación simpática y parasimpática del plexo prostático, que se origina en el plexo parasimpático pélvico entrelazado con el plexo hipogástrico. • El origen medular de la inervación es principalmente lumbosacro Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 5. Fisiopatología de la HPB Órgano con forma de nuez en la base de la vejiga Presenta 3 zonas principales: • El Estroma fibromuscular que rodea la glándula y dos zonas glandulares, central y periférica. Región glandular que rodea la uretra prostática, se llama zona de transición y aquí es la ubicación primaria de la HPB A partir de la 4ta década se incrementa la prevalencia, alcanzando un máximo de 88% a partir de los 80 años Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 6. Intervenciones Quirúrgicas • RTUP es la intervención principal para tratar la HPB. • Disminución de RTUP-M debido a avances en tratamientos médicos y nuevas modalidades quirúrgicas. • La RTUP se hace con resectoscopio para extirpar o vaporizar el tejido prostático. • Técnicas incluyen RTUP-M, RTUP-B, EPLHo, vaporización plasmática bipolar y acuablación. • Cuidado de no vulnerar la cápsula prostática durante la resección para evitar complicaciones. Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 7. Intervenciones Quirúrgicas - Hemorragias Hemorragias son comunes, pero generalmente controlables. Hemorragias arteriales se controlan mediante electrocoagulación, mientras que los grandes senos venosos pueden dificultar la hemostasia. En caso de hemorragia incontrolable, se finaliza la intervención y se aplican medidas como sonda de Foley y tracción. Hemorragias excesivas que requieren transfusión ocurren en aproximadamente el 2,5% de las RTUP-M. Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 8. Soluciones de Irrigación • ¿Existe la solución ideal ? • El sorbitol se metaboliza en fructosa y lactato, puede producir hiperglucemia y/o acidosis láctica • La glucosa puede causar hiperglucemia grave en pacientes diabéticos Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 9. Consideraciones Anestésicas La anestesia intradural es la técnica anestésica de elección para la RTUP-M tradicional. Permite al paciente permanecer despierto y reconocer los signos tempranos del síndrome de RTUP y la extravasación de la solución de irrigación. La inquietud y la confusión son signos tempranos de hiponatremia y/o hipoosmolaridad sérica. Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 10. Morbilidad y mortalidad tras resección transuretral de la próstata • Retención urinaria aguda. • Tamaño de la glándula mayor de 45 g. • Duración de la resección mayor de 90 min. • Edad superior a 80 años. • Síndrome de RTUP (afectando a la función cognitiva y posiblemente otros sistemas). Causas de morbilidad: • Edema pulmonar. • Insuficiencia renal. • Infarto de miocardio. • Síndrome de RTUP grave (concentración sérica de sodio < 120 mEq/l). Causas de mortalidad: Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 11. COMPLICACIONES DE LA RESECCIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA Absorción de la solución de irrigación Volumen circulatorio excesivo, hiponatremia e hipoosmolaridad Toxicidad por glicina Toxicidad por amoníaco Perforación vesical Bacteriemia transitoria y septicemia Hipotermia Hemorragia y coagulopatía Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 12. Absorción de la solución de irrigación Se absorbe en los senos venosos prostáticos • Altura de la solución de irrigación • La distensión vesical • Extensión de apertura de los senos venosos • Tiempo de resección quirurgica Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 13. Regla de los 6 Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929-1959. 1) La altura de la solución debe encontrarse al menos a 60cm de la vejiga 01 2) Tiempo de Resección: menor a 60min 02 3) Peso de la próstata menor a 60gr. 03
- 14. Volumen circulatorio excesivo, hiponatremia e hipoosmolaridad > Volumen Sobrecarga Hipertensión y Bradicardia Edema Pulmonar Parada Cardiaca (< 100 mEq/l) Hipotensión Hiponatremia (< 120 mEq/l) Inquietud Confusion Perdida de conciencia Crisis comisiales (< 110 mEq/l) Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 15. Toxicidad por glicina Aminoácido No Esencial Efectos Neurológicos y Cardiacos • Pupilas perezosas o arreactivas Pb causa de ceguera Transitoria en RTUP • Depresión o Inversión de la onda T • Elevación de CK-MB sin cumplir criterios de infarto hasta 24 hrs después. Efectos subagudos sobre el miocardio Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 16. Toxicidad por Amoniaco Metabolismo de Glicina a Amoniaco en Higado Toxicidad en SNC Náuseas y Vomito • 1ra Hr Después de la Qx • Concentración sérica > 100 μmol/l Coma durante 10-12 hr, Amoniaco < 150 μmol/l Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 17. Perforación Vesical Frecuente (1 %) • Instrumentación Qx • Hiperdistension por la solución de irrigación • Nausea y Vomito Retroperitoneales (Mayoría) • Síntomas Similares • Presentación más rápida • Dolor en hombros, secundario a irritación diafragmática Intraperitoneales Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 18. Bacteremia Transitoria y Septicemia La próstata es un reservorio de bacterias La presencia de una sonda aumenta el riesgo 6-7% puede desarrollar Septicemia si no se da profilaxis Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 19. Hipotermia Las soluciones de irrigación a temperatura ambiente pueden causar escalofríos e hipotermia. Calentar las soluciones de irrigación. No hay evidencia significativa de que incrementen la hemorragia por vasodilatación. Especialmente notorio en adultos mayores, por termorregulación reducida. Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 20. Hemorragia y Coagulopatía • 2-4 ml/min • 15 ml/g de tejido prostático extirpado Perdidas hemáticas en RTUP-M • < 1% de los casos. Hemorragia Anómala post RTUP • Fibrinolisis primaria o CID • Tx: Acido e-aminoicaproico, 4 a 5 g la 1er hora, seguido por perfision 1 g/h Coagulopatia sistémica Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 21. Tratamiento del síndrome de resección transuretral de la próstata El Sx de RTUP ocurre tan pronto inicia la Qx o puede iniciar horas después de haber finalizado el procedimiento. •Se debe aportar •O2 •Ventilación •Soporte Cardiovascular Ante la sospecha se deben analizar los ES, Glucosa y GASA Realizar un EKG de 12 Derivaciones El cirujano deberá finalizar lo más rápido posible Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 22. Hiponatremia El tratamiento de hiponatremia y sobrecarga de volumen está guiado por los síntomas. • Na > 120 mEq y síntomas leves • Restricción de Líquidos + Diurético de ASA (Furosemida) • Na < 120 mEq • Suero Salino Hipertónico (NaCl al 3%) • Corrección Rápida se relaciona con edema cerebral y Mielinolisis Pontina Central Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 23. Resección con láser, vaporización plasmática, ablación con microondas y acuablación de la próstata Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929-1959. Métodos Tradicionales • RTUP • RTUP-M • RTUP-B Métodos Modernos • RTUP-L • EPLHo (Referencia / Prostatas Grandes 70- 100g) • Laser KTP
- 24. Posición de Litotomía • Disminuye la CRF predisponiendo a los pacientes a la • atelectasia e hipoxia • Este efecto se ve amplificado por la angulación de Trendelenburg • (30-45◦), que suele utilizarse en combinación con la posición de litotomía. Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 25. Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929-1959.
- 26. RTUP-Bipolar Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929-1959. Contiene la corriente de electrocauterio dentro del asa de resección, lo que permite usar soluciones iso-osmolares (es decir, solución salina normal ) en lugar de soluciones hipo- osmolares. Las soluciones iso-osmolares reducen el riesgo de síndrome de RTU y mejoran la hemostasia, lo que reduce los tiempos operatorios y la capacidad de resecar glándulas más grandes
- 27. HOLEP Enucleación con láser de la próstata
- 28. Vaporización Fotoselectiva de la Próstata Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929-1959. Permite utilizar distintos tipos de laser, que manejan frecuencias que se absorben selectivamente por la hemoglobina y el tejido rico en sangre. Poco absorbidas en agua Vaporizan el tejido prostático Permite que el campo sea casi exangüe Cierre hemostático de senos venosos más rápido Menor absorción de líquido de irrigación Permite al anestesiólogo incluir la sedacion IV como una alternativa.
- 29. Vaporización Plasmática Bipolar • Sistema Bipolar con 2 polos activos y de retorno en el mismo electrodo. • La energía se queda en la misma zona • Genera una fina capa de partículas ionizadas, que, sin hacer contacto, produce un mínimo de calor y al mismo tiempo, vaporiza y coagula el tejido. Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929-1959.
- 30. Termoterapia Transuretral con Microondas • Alternativa a la RTUP-M • Menos complicaciones mayores • Ambulatoria • Se puede hacer con Anestesia local o Neuroaxial • Calienta el tejido por un catéter entre 45 y 65 °C • Alternativa menos eficaz pero eficiente en pacientes de edad avanzada o de alto riesgo Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929-1959.
- 31. Acuablación Mínimamente Invasiva Solución salina alta velocidad Por medio de una guía ecográfica y con robot No utiliza calor Anestesia General Sistema automatizado por mapeo Hemostasia con calor dirigida Tiempo de resección de 5 min, global de 45 min Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929- 1959.
- 33. Antecedentes La RTUP puede causar hiponatremia de forma incidental • También conocida como síndrome RTUP Recientemente ya se usa solución salina en el nuevo sistema llamado TURis (TUR in saline) para prevenir el síndrome RTUP. • Sin Embargo, la absorción masiva de salina tiene otros efectos adversos
- 34. Caso • Masculino de 71 años, 67 kg, 175 cm, saludable • HPB • BNA • Perdió el conocimiento a los 30 minutos de iniciar la Qx • Condujo a obstrucción e hipoxia • Gasometría con Acidosis Hiperclorémica • Agentes vasoactivos no funcionaron, Bicarbonato si Miller 9na Ed., Capitulo 59, Anestésicos Intravenosos, p1929-1959.
- 35. Gasometrias
- 36. Abordaje No se pudo calcular la pérdida total de sangre y uresis. Línea Arterial Ecocardiograma Transtorácico 120 ml de bicarbonato de sodio al 8.4% Furosemida 10 mg Rx de Tórax Traslado a UCI Transfusión de CE (560 ml)
- 38. Discusion • Los pacientes que son sometidos a RTUP con soluciones NO electrolíticas, llegan a desarrollar de forma ocasional, sindrom RTUP por la absorción de estas soluciones. • El sistema TURis, que utiliza la resección bipolar, puede utilizar solución salina normal y esto previene la hiponatremia. • SIN EMBARGO • La absorción de un gran volumen de Sol. Salina, puede inducir acidosis metabólica hipercloremica
Notas del editor
- A. Inervación de la vejiga urinaria y la próstata que muestra la relación de las diversas estructuras nerviosas con el intestino grueso y su distribución en la vejiga y la próstata.
- Si se infringe la cápsula, pueden absorberse grandes cantidades del líquido de irrigación hacia la circulación a través del espacio periprostático o retroperitoneal.
- En condiciones ideales, la solucion de irrigacion para su empleo durante la RTUP debe ser isotonica, no hemolitica, eléctricamente inerte, transparente, no metabolizable, no toxica, de excreción rapida, facilmente esterilizable y economica Se busca una solución de irrigación ideal para la resección transuretral de próstata (RTUP). No existe una solución que cumpla con todos los requisitos. El agua destilada es inerte eléctricamente, transparente y económica, pero es extremadamente hipotónica y puede causar hemólisis y otros problemas graves. Las soluciones de salino normal o de lactato de Ringer son isoosmóticas, pero su ionización puede interferir con la corriente de alta frecuencia utilizada en la cirugía. Las soluciones casi isotónicas, como la glicina, el sorbitol y el manitol, presentan riesgos de complicaciones como sobrecarga circulatoria, edema pulmonar e hiponatremia. El uso de salino normal en las técnicas quirúrgicas más nuevas ha reducido algunos riesgos, pero la hiperhidratación sigue siendo una preocupación.
- Consideraciones anestésicas en la resección transuretral de la próstata La anestesia intradural es la técnica anestésica de elección para la RTUP-M tradicional. Permite anestesiar al paciente con relajación del suelo pélvico y el perineo. La morbilidad y la mortalidad cardíaca son similares con anestesia general o regional. La anestesia intradural permite al paciente permanecer despierto y reconocer los signos tempranos del síndrome de RTUP y la extravasación de la solución de irrigación. La inquietud y la confusión son signos tempranos de hiponatremia y/o hipoosmolaridad sérica. La administración continua de sedantes o la anestesia general pueden enmascarar complicaciones graves y conducir a la muerte. Un nivel sensitivo T10 permite un bloqueo anestésico satisfactorio de la transmisión sensitiva de la próstata y el cuello vesical. Los niveles sensitivos más altos pueden enmascarar los síntomas de perforación vesical o prostática en el paciente despierto. La anestesia intradural es más sencilla de realizar en pacientes de edad avanzada que la anestesia epidural. La anestesia general se requiere si no se puede realizar un método regional o existen dificultades técnicas, problemas de coagulación o rechazo del paciente. Hay controversia sobre si las técnicas anestésicas regionales o generales influyen en la pérdida hemática durante la RTUP. Algunos estudios sugieren menor hemorragia con la anestesia regional, pero otros no encontraron diferencias significativas. La anestesia intradural reduce la presión venosa central y puede permitir una mayor absorción de la solución de irrigación en comparación con la anestesia general. Otros factores que influyen en la pérdida hemática durante la RTUP incluyen la vascularización, el tamaño de la glándula, la duración de la intervención, el número de senos abiertos y la presencia de infección e inflamación prostática. La posición de litotomía con ligera inclinación de Trendelenburg es común para la RTUP, pero puede producir cambios en el volumen sanguíneo pulmonar y lesiones de nervios peroneo común, ciático y femoral.
- Los pacientes que se someten a RTUP son generalmente de edad avanzada y pueden tener enfermedades coexistentes. La tasa de mortalidad a los 30 días asociada a la RTUP-M varía entre el 0,2% y el 0,8%, con causas frecuentes de muerte como edema pulmonar, insuficiencia renal e infarto de miocardio. Las tasas de mortalidad son similares en pacientes que reciben anestesia regional o general. La morbilidad postoperatoria es del 18%, aumentando en pacientes con retención urinaria aguda, tamaño de la glándula mayor de 45 g, duración de la resección mayor de 90 min y edad superior a 80 años. La complicación más problemática de la RTUP-M es el síndrome de RTUP, que puede tener una alta tasa de mortalidad en casos graves. El síndrome de RTUP es una forma yatrógena de intoxicación hídrica causada por una combinación de absorción excesiva de la solución de irrigación y la hiponatremia resultante. La tasa de incidencia de síndrome de RTUP leve a moderado es entre el 0,78% y el 1,4% en estudios grandes. La tasa de mortalidad en casos graves de síndrome de RTUP puede ser tan alta como un 25%. Otro problema es la incidencia de disfunción cognitiva postoperatoria, especialmente en pacientes de edad avanzada. Un pequeño estudio prospectivo comparando tipos de anestesia en pacientes de edad avanzada no mostró diferencias significativas en la función mental perioperatoria entre los grupos después de 6 horas ni incluso después de 30 días.
- Morbilidad y mortalidad tras resección transuretral de la próstata
- En promedio se absorben de 10 a 30 ml de líquido por minuto de tiempo de resección, con la posibilidad de absorción de 6 a 8 l en las intervenciones que duran hasta 2 h. El hecho de que los pacientes presenten complicaciones como consecuencia de la absorción de la solución depende de la cantidad y el tipo de líquido absorbido.
- Inicialmente se pueden observar hipertensión y bradicardia y en los pacientes con afectación de la función cardíaca esto puede progresar hasta edema pulmonar y finalmente a parada cardíaca. El mecanismo por el cual se explica el edema de pulmón es debido a la hiponatremia dilucional que causa que el flujo de agua, junto con un gradiente osmotico, envie directamente el agua desde el espacio intravascular hacia el intersticio pulmonar y el paciente desencadene un shock hipovolémico. Con concentraciones séricas menores de 120 mEq/l también pueden aparecer hipotensión, edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva, junto con alteraciones del electrocardiograma (complejos QRS ensanchados, ectopia ventricular y aumento del segmento ST) con concentraciones menores de 115 mEq/l. Finalmente, con concentraciones cercanas a 100 mEq/l puede aparecer parada cardiorrespiratoria.
- La glicina actúa como neurotransmisor inhibidor en la retina, prolonga los potenciales evocados visuales junto con deterioro de la visión al absorberse unos pocos cientos de ml al 1.5 % La elevación de la enzima CK-MB se puede presentar hasta 24 horas después de la cirugía, sin que el paciente tenga realmente un infarto de miocardio.
- El amoniaco es el metabolito final de la glicina en el hígado. Esto puede producir toxicidad a nivel del SNC, los síntomas precoces son nausea y vomito que se presentan 1 hora después de la cirugía. Si las concentraciones llegan a ser más altas, el paciente puede caer en coma que puede durar hasta 12 horas, para despertar una vez que las concentraciones sean menores a 150 micro moles de amoniaco.
- Finalmente se acumula un volumen significativo de líquido en el abdomen que causa distensión; los pacientes conscientes con anestesia regional pueden referir dolor abdominal y/o presentar náuseas y vómitos. Las perforaciones intraperitoneales se tratan mediante reparación quirúrgica abierta o drenaje abdominal percutáneo.
- El problema de que estas soluciones calientes puedan causar un aumento de la hemorragia debido a vasodilatación no ha demostrado ser clínicamente significativo
- Estas son estimaciones aproximadas y para valorar las pérdidas y la necesidad de transfusión deben controlarse meticulosamente los signos vitales y hematocritos seriados del paciente En la hemorragia anómala, las posibles causas son dilución de las plaquetas y los factores de coagulación secundarios a que se absorbió un gran volumen de la solución de irrigación. La coagulopatía sistémica se da por fibrinolisis primaria o CID En la fibrinolisis primaria, la próstata libera un activador del plasminógeno que transforma este en plasmina, lo que produce un incremento de la hemorragia a través de la fibrinolisis Algunos clinicos creen que la absorcion sistemica de tejido prostatico resecado, que es rico en tromboplastina, puede desencadenar el inicio de coagulopatía intravascular diseminada
- La principal ventaja de estas nuevas tecnologías es el uso de salino fisiológico en lugar de soluciones de irrigación hipoosmolares, como la glicina, lo que evita la posibilidad de hiponatremia por dilución y el desarrollo de síndrome de RTUP No obstante, la posibilidad de sobrecarga de volumen sigue estando presente. Otras ventajas que se observan con estas modalidades quirurgicas recientes son la reducción de la hemorragia intraoperatoria y postoperatoria, la menor absorcion del liquido de irrigacion y la disminucion del tiempo de ingreso hospitalario Las nuevas técnicas permiten el uso de anticoagulantes o a pacientes con trastornos de la coagulación que podrían impedir el bloqueo que se usa de forma comun TÉCNICAS NUEVAS La RTUP-L emite energía lumínica que calienta el tejido prostático coagulándolo o vaporizándolo, dependiendo de la temperatura del tejido. La EPLHo se ha señalado como el nuevo método de referencia para el tratamiento quirúrgico de la HPB. El láser de holmio:itrio-aluminio-granate – Vaporiza el tejido prostático y el calor disipado resultante coagula los vasos pequeños a medianos. Esta técnica permite la resección retrógrada de los lóbulos prostáticos completos de la cápsula, que después se impulsan al interior de la vejiga y se eliminan con un morcelador de partes blandas se asocia con una menor frecuencia de transfusiones, menor tiempo de sondaje e ingreso hospitalario más breve El láser inicial de fosfato de titanio y potasio (KTP) de 80 W es un láser de neodimio:itrio-aluminio-granate
- Los cambios del Na sérico o del Hematocrito no fueron significativos El mapeo quirúrgico permite preservar el cuello de la vejiga y el tejido que rodea el coliculo seminal Lo cual mantiene la función sexual normal Aun necesita estudios adicionales para validarse por completo
- JA Clinical Reports is a companion journal to the Journal of Anesthesia (JA), the official journal of the Japanese Society of Anesthesiologists (JSA). This journal is an open access, peer-reviewed, online journal related to clinical anesthesia practices such as anesthesia management, pain management and intensive care. Reporte de caso sobre Absorcion sintomatica de solucion salinta durante el procedimiento de RTUP Es un estudio reportado en el 2022
- Síndrome RTUP Debido a la absorción intravascular de fluido de irrigación no-electrolitico La solución salina no causa hiponatermia, pero si puede cargar sobrecarga, la cual puede causar varios sintomas relacionados a acidosis metabólica hipercloremica
- Fenilefrina no funcionó Sin embargo, el bicarbonato mejoro los síntomas y recupero la TA Se sospecha que en total se irrigaron 26 litros de solución Se le recomendó a los cirujanos disminuir la presión de perfusión y el tiempo quirurgico
- Ecocardiograma n omostro evidencia de falla cardiaca Tras la administracion del bicarbonato, el estado de consciencia mejoro considerablemente, seguido de recuperación de la TA a 134/57 mmHg y se normalizo el segmento ST en el EKG Posterior se administró diuretico para ayudar con la sobrecarga de fluidos La radiografía no mostro una congestión significativa Los valores de cloro sérico mejorar a 108 hasta el 4to día y ya se pudo dar de alta
- En el sistema de laser Holmio, debido a sus características, no hay tanto sangrado y disminuye la absorción de liquido, lo que hace que sea mas seguro que la RTUP en Sol. Salina Aunque también se han reportado casos de acidosis metabólica y sobrecarga de volumen con el laser holmio