Medicina

1. MANEJO DE ACCIDENTE OFIDICO
(Mordedura de serpiente venenosa)
Dr Eduard Hernandez.
Medicina Interna

2. • 1. DEFINICIÓN: Toda mordedura de serpiente
con o sin inoculación de veneno que
• puede producir manifestaciones locales o
sistémicas.

3. • 2. EPIDEMIOLOGIA:
• • Ocurre mas en el hombre que en la mujer en
una relación 3:1 especialmente en el intervalo de
15 a 44 años.
• • El 90% de las mordeduras en Colombia son
causadas por el género Bothrops que incluye
mapaná y patoco.
• En el Departamento del Atlántico ocurren en
• promedio 50 accidentes ofídicos al año
• • Los accidentes son más frecuentes en miembros
inferiores y al comienzo de la mañana o al finalizar
la tarde.

4. • 3. ETIOLOGIA
• En Colombia existen tres géneros de importancia por la
toxicidad de sus venenos:
Género Bothrops: Responsable de más del 90% de los
accidentes en Colombia.
• • Bothrops Atrox/Asper: mapaná, mapaná rabo seco, talla X,
boquidorá. Porthidium Lansberghi: patoco, patuquillo,
Género Crótalos: Responsable del 5% de los accidentes en la
Costa Atlántica.
• • Crótalos durissus coumanensis: cascabel
Género Micrurus: Causante de menos del 1% de las
mordeduras en Colombia.
• • Micrurus mipartitus: coral rabo de ají
• • Micrurus dissoleucus: coral de la costa

7. • 4.FACTORES DETERMINANTES DE GRAVEDAD
PACIENTE
• • El accidente siempre es grave en menores de 15
años
• • Mordeduras en pantorrilla o sitio de grandes
músculos
• • Aplicar torniquete eleva el riesgo de necrosis local,
excepto en mordeduras de coral.
• • Más de seis horas de mordido sin recibir suero
antiofídico
• • Sensibilidad cardiaca intrínseca al veneno de
bothrops, aumenta el riesgo de arritmia.
• • Pacientes con antecedentes de anticoagulación,
enfermedades renales, arritmias cardíacas.

8. • 5. CARACTERISTICAS DE LAS ESPECIES
• 1. Tamaño igual o > de 1 metro especialmente
cascabel y mapaná
• 2. Ofidio que fue agredido accidentalmente
(pisado) o enfurecido por manipulación
• 3. Accidentes ocurridos en horas de la noche por
los hábitos nocturnos de las serpientes venenosas
• 4. Mordedura del género micrurus por lo escaso
del suero antiofídico antimicrúrico
• 5. Mordeduras de mapana (bothrops asper) por
su capacidad de producir arritmias
• cardiacas y grandes sangrados.

9. • 6.FISIOPATOLOGIA
• EFECTOS LOCALES
• 􀂙 Edema
• 􀂙 Hemorragias local
• 􀂙 Necrosis de al piel
• 􀂙 Mionecrosis

10. • 6.FISIOPATOLOGIA
• EFECTOS SISTEMICOS
• 􀂙 Hipotensión
• 􀂙 Cambios en la hemostasia
• 􀂙 Hemólisis
• 􀂙 Nefrotoxicidad
• 􀂙 Neurotoxicidad

11. Severidad:

12. • 7. MANIFESTACIONES CLINICAS
• A. ACCIDENTES BOTHROPICO (mapaná, talla
X, patoco)
• LEVE
• Lesión puntiforme doble o única acompañada
de edema local moderado y localizado,
discreta equimosis, dolor local ascendentes,
sin hemorragia en otros órganos del cuerpo y
tiempo de coagulación ligeramente alterado.

13. • MODERADO
• Edema en dos segmentos, pie y pierna,
hemorragia en el sitio de la mordedura, sin
necrosis o con pocas flictenas hemorrágica, a
nivel sistémico presenta gingivorragía ,
hematuria, sangrado por sitios de
venopunción, PT y TPT infinitos.

14. • SEVERO
• Edema que compromete tres segmentos,
hemorragia local, abundantes flictenas
hemorrágicas y necrosis local, a nivel
sistémico hipotensión severa o choque,
hemorragias en varios órganos a la vez: encías,
aparato genitourinario, tubo digestivo y
pulmones, TP y TPT infinitos.

15. • B. ACCIDENTRE CROTALICOS (cascabel)
• LEVE
• Manifestaciones locales: huella de colmillos,
dolor moderado tolerable, hipoestesia y
parestesia local, sangrado escaso.
• No manifestaciones sistémicas.
• Laboratorios sin cambios.

16. • MODERADO
• Manifestaciones locales: igual al leve.
• Manifestaciones sistémicas:
• astenia, adinamia, mialgias.
• Paresia no progresiva de pares craneanos.
• Laboratorios; índice ictérico y reticulocitos
ligeramente elevados, BUN y creatinina
normales o un poco elevados, huellas de
albúmina, hemoglobina y pigmentos biliares
en orina, hemólisis leve, alteración no
progresiva del urograma.

17. • SEVERO
• M. locales: igual al leve.
• M. sistémicas; fascies neurotóxicas, paralisis
flácida simétrica progresiva de pares
craneanos y extremidades, ptosis palpebral,
visión borrosa, paresia de músculos
oculomotores, diplopía, paresia de músculos
cervicales posteriores, disartria, disfagia,
déficit progresivo de la conciencia saliva
espesa, diseña y cianosis, coluria, hemólisis
grave con ictericia.

18. • C. ACCIDENTES MICRURICO. (Corales, coral
rabo de ají)
• LEVE
• En el sitio de la mordedura hay dolor y edema
mínimos, escaso y breve sangrado por los
orificios dejados por los colmillos,
entumecimiento.

19. • MODERADO
• Después de dos horas aparecen las
manisfestaciones paralíticas, sensación de
fatiga, ptosis palpebral, oftalmoplejia, visión
borrosa o diplopía, debilidad de músculos
respiratorios.

20. • SEVERO
• Cuando además de los anterior hay perdidas
del equilibrio, dolor en mandíbula, disfagia,
sialorrea, voz debíl, dificultad para caminar y
respiratorios puede conducir al paro
respiratorio y a la muerte si tratamiento no
adecuado y oportuno.

21. • 8. TRATAMIENTO
• A. ACCIDENTE BOTHROPICO (Mapaná, talla X, patoco)
• 􀂙 Realice historia clinica completa.
• 􀂙 Retire torniquetes si están colocados y no aplique NADA I.M.
• 􀂙 Utilice Dipirona I.V. diluida según dosis por edad y peso para
analgesia efectiva
• 􀂙 No utilice corticosteroides y no utilice Vitamina K para le control
de las hemorragias
• 􀂙 Calcule la dosis de suero antiofidico polivalente o monovalente
antibothrops según esquemas.
• 􀂙 Canalizar vena periferica y coloque liquidos (SSN o hartman),
toma de signos vitales, toma de tension arterial cada 15 minutos si
el paciente esta inestable, oxigenoterapia y si el niño esta en shock:
30ml por kilo de SSN o lactato. Se repite la operación hasta cuando
mejore la presión arterial

22. • 􀂙 Medir volumen urinario: Normalmente los niños eliminan más de 1 ml
por kg/h. Si el volumen urinario no es el adecuado, puede tratarse de una
insuficiencia renal aguda.
• 􀂙 Furosemida 1-2 mg/kg si hay oliguria.Si no responde considere Necrosis
Tubular
• Aguda. La orina oscura o rojiza indica presencia de hematuria en los
envenenamientos moderados o severos.
• 􀂙 Antibióticos: penicilina cristalina: Niños 200.000 UI/kg. Día. En caso de
necrosis extensa considere clindamicina o sulbactan ampicilina
• 􀂙 Se solicita tiempo de coagulación, de protombina o cuantificación del
fibrinógeno sérico al ingreso, a las 6, 12, 24 y 48 horas.
• 􀂙 Recuento de plaquetas diario durante 3 días.
• 􀂙 El TPT, el TP o el fibrinógeno se normalizan usualmente entre 6 y 24
horas.
• 􀂙 Si hay trombocitopenia, las plaquetas se normalizan en 3 o 4 días.
• 􀂙 Cuidado de la herida basta con el lavado con agua estéril y jabón
• 􀂙 La profilaxis para el tétano se hace en el segundo día de tratamiento
con antioxina o en toxoide según el estado inmune del paciente

23. • B.ACCIDENTE CROTALICO.
• 􀂙 Realice historia clinica completa.
• 􀂙 Retire torniquetes si están colocados y no aplique
NADA I.M.
• 􀂙 Utilice Dipirona I.V. diluida según dosis por edad y
peso para analgesia efectiva
• 􀂙 No utilice corticosteroides y no utilice Vitamina K
para le control de las hemorragias
• 􀂙 Calcule la dosis de suero antiofidico polivalente o
monovalente según esquemas.
• 􀂙 Canalizar vena periferica y coloque liquidos (SSN o
hartman), toma de signos vitales, toma de tension
arterial cada 15 minutos si el paciente esta inestable,
oxigenoterapia y si el niño esta en shock: 30ml por kilo
de SSN o lactato.
• Se repitela operación hasta cuando mejore la presión
arterial.

24. • 􀂙 Se mide la eliminación urinaria y se observa su
aspecto; se solicita ionograma y creatina al
ingreso, a las 12 horas y luego cada 24 horas
durante 5 días.
• 􀂙 La orina color rojizo o marrón oscuro indica
mioglobulinuria por rabdomiolisis
• 􀂙 Si es posible se solicita CPK en suero
• 􀂙 Furosemida 1-2 mg/kg si hay oliguria.Si no
responde considere Necrosis Tubular Aguda.
• 􀂙 Del 15 al 20% de los pacientes requerirán
soporte ventilatorio.
• 􀂙 La profilaxis para el tétano se hace en el
segundo día de tratamiento con antitoxina o
toxoide según el estado inmune del paciente.

25. • C.ACCIDENTE MICRURICO (Medidas de soporte)
• 􀂙 Vigile función respiratoria. Un alto porcentaje
de los pacientes mordidos por corales requieren
sopore ventilatorio por parálisis de los músculos
respiratorios.
• 􀂙 Las mordeduras de micrurus no evolucionan
hacia necrosis, ni compromenten el estado de
coagulación por tal motivo no requieren estricta
vigilancia de T.P. plaquetas o CPK
• 􀂙 No requieren antibióticos de rutina, salvo que
se sospeche que el paciente esté desarrollando
neumonía por uso de ventilador.

26. • MODO DE APLICACIÓN
•
• Agregar el total de ampollas que le corresponden al
paciente según la clasificación de la gravedad del
envenenamiento en 200 – 250cc de solución salina al 0.9%
para adultos y 100cc para niños.
• Se inicia goteo a 10gotas/minuto por 10 a 15 minutos y si
no hay ningún tipo de reacción se pasa el resto de la
solución en 30 a 60 minutos.
• En las primeras 24 horas de la aplicación del antiveneno,
siendo más frecuentes en las primeras dos horas, pueden
aparecer las Reacciones Adversas Tempranas (RAT´s), las
cuales pueden ser leves, moderadas o graves.
• Lo más común es la aparición de taquicardia, hipotensión,
rash, escalofrío, prurito, urticaria, broncoespasmo,
sibilancias y dolor abdominal.

28. • TABLA 7. CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE OFÍDICO CROTÁLICO.
• ENVENENAMIENTO
• MANIFESTACIONES CLINICAS
•
• LEVE
• Edema 1-2 segmentos
• Con o sin desfibrinación
• Mialgias leves
• No neurotoxicidad ni nefrotoxicidad
• SEROTERAPIA
• 5 frascos de suero polivalente INS/ Probiol
• PARACLINICOS
• HLG-Plaquetas
• TP, TPT,Fibrinógeno
• Creatinina, BUN, ionograma, CPK – MB
• Citoquímico de orina cada 24 horas hasta la mejoría

29. •
•
•
• MODERADO
• Edema hasta 3 segmentos
• Desfibrinación
• Trombocitopenia
• Fascies miasténicas- mialgias
• Mioglobinuria ( orina oscura)
• No nefrotoxicidad
•
•
• 10 frascos de suero polivalente INS/ Probiol
•
•
• HLG-Plaquetas
• TP, TPT,Fibrinógeno
• Creatinina, BUN, ionograma, CPK – MB
• Citoquímico de orina cada 24 horas hasta la mejoría

30. •
•
• GRAVE
• Edema hasta 3 segmentos
• Desfibrinación intensa
• Trombocitopenia
• Fascies miasténicas- mialgias
• Mioglobinuria ( orina oscura)
• Falla renal en el 20-30%*
•
•
• 20 frascos de suero polivalente INS/ Probiol
• HLG-Plaquetas
• TP, TPT,Fibrinógeno
• Creatinina, BUN, ionograma, pH - gases CPK – MB
• Citoquímico de orina, depuración de creatinina, cada 24 horas hasta
la mejoría

31. • CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO BOTHROPICO Y
TRATAMIENTO SUGERIDO SEGÚN EL ANTIVENENO DISPONIBLE.
•
• ENVENENAMIENTO
• LOCAL
• SISTÉMICO
• DOSIS INICIAL ANTIVENENO
•
• No envenenamiento
• Dolor leve
• No hemorragias
• No edema
• Signos vitales normales
• Coagulación normal
• Observe por período de 6 horas
• Repita pruebas de coagulación

32. •
•
•
• LEVE
•
• Edema 1-2 segmentos
• Aumento perímetro < 4 cm
• Equimosis, hemorragia local escasa
• Usualmente no flictenas
• No necrosis
•
• No hemorragia sistémica
• Coagulación normal o alterada
•
• Neutralice mínimo 100mg de veneno (2-4 fcos)
• 2 fcos suero del INS*
• 4 fcos suero Probiol o Bioclón
•

33. •
•
•
•
• MODERADO
•
• Edema en 2 a 3 segmentos
• Hemorragia local activa
• Flictenas
• No necrosis
• Gingivorragia
• Hematuria
• Equimosis
• Sangrado en sitios de venopunción o heridas recientes
• Pruebas de coagulación infinitas
• No compromiso hemodinámico
•
• Neutralice mínimo 200 mg de veneno (4-8 fcos)
• 4 fcos suero INS
• 8 fcos suero Probiol o Bioclón

34. •
•
•
•
• GRAVE
•
• Edema de toda la extremidad
• Compromiso de tronco, cara, cuello, genitales
• Hemorragia local activa
• Flictenas abundantes
• Necrosis superficial o profunda
• Síndrome compartimental
• Mordedura por Bothrops > 1 metro, que consulte < 2 horas
• Por la asociación con necrosis.
•
• Hipotensión
• Colapso cardiovascular por hipovolemia
• Síndrome hemorrágico
• CID
• Sangrado en SNC
• Falla renal aguda o crónica agudizada
• Falla orgánica múltiple
• Pruebas de coagulación infinitas

35. • REACCIONES ADVERSAS TEMPRANAS SEGÚN EL MECANISMO
IMUNOLÓGICO
•
• REACCIONES ADVERSAS TEMPRANAS (RAT´s)
• MECANISMO INMUNOLÓGICO
•
• ANAFILACTOIDES (90%)
• Prueba de sensibilidad negativa
• Activación del complemento (C3a y C5a) el cual actúan como anafiltoxina
estimulando la degranulación de mastocitos y basófilos
• ANAFILÁCTICAS (10%)
• Prueba de sensibilidad positiva
• Mediadas por IgE en pacientes previamente sensibilizados. Son la minoría
•
• PIROGÉNICAS
• Por contaminación de los equipos usados para infundir el antiveneno o del
mismo antiveneno

36. • El Antiveneno Eficaz para la mordedura de
Serpientes Venenosas
Su fórmula a base de Inmunoglobulina Equina
Concentrada permite tratar con excelentes
resultados el accidente ofídico, si es utilizado a
tiempo.
• Olvídese de los tratamientos empíricos a base
de bebedizos, unturas, amuletos, descargas
eléctricas, succiones o rezos, son totalmente
íneficaces y con ello sólo consigue agravar los
riesgos del accidentado.

37. • BIBLIOGRAFIA
• 1. ESCOBAR Jaime, Fuentes Giovanni. Manejo
Del Accidente Ofidico. Protocolos De
• La Universidad Del Norte, Barranquilla-
Colombia. Año 2004
• Otero R. Picaduras Y Mordeduras De Animales
Ponzoñoso. Urgente saber de urgencias, sexto
seminario. 2007.
• Ralidis PM. Medical treatment of reptile
envenomation: A review of the current
literature. Topics Emerg Med. 2000; 22(2): 16
– 36