TRABAJOS GRUPALES DE CASOS CLINICOS CORREGIDOS.pdf
1. CASO CLÍNICO
IRA
SÁNCHEZ ESPINOZA, GLORIA LUCI - N00289181
ZAVALA SEGURA, ALEXANDRA JHANEYRA - N00272659
TELLO CASTRO, ANTHUANE URIEL - N00298121
MUÑOZ CCOTO, ANA SOFÍA-N00299717
REYES CABELLO DAYSI MARIA - N00229687
GRUPO 1
LIC. GIOVANNA CUBAS
DOCENTE:
2. PA=80/50 mm/hg
T. Axilar= 39.5 Cº
FC=120lp
FR= 30 rpm
SO2= 85%
índice de Glasgow:12
En el Hospital Marino Molina Scippa, se observa a un paciente adulto mayor, en posición semi fowler,
se le observa presentando, aleteo nasal, agitación a la movilización, frecuencia respiratoria
aumentada, disnea, cianosis, tos seca de forma brusca, mareos y sibilancia a la auscultación, también
presenta piel caliente al tacto y un índice de Glasgow de 12, a lo que refiere el paciente : "que le
comentó a su hija que se agitaba bastante al caminar tramos cortos, que sentía que se quedaba sin
aire y su corazón latía muy rápido, por lo que ella lo trajo a emergencias" y Durante la intervención,
familiar del paciente refiere, que su padre fue diagnosticado con EPOC hace 2 años.
El paciente pasa a ser evaluado por el médico de turno.
SIGNOS VITALES:
3. 1. ELECCIÓN DEL CASO
1.1 DATOS DE FILIACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES: A.E.R
EDAD:65
SEXO: masculino
ETAPA DE VIDA: Adulto mayor
DIRECCIÓN: Av. Universitaria 223 LIMA
RAZA: Mestiza
FECHA DE NACIMIENTO: 03/10/1950
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Técnico superior
OCUPACIÓN: Administrador
ESTADI CIVIL: casado
RELIGIÓN: católico
FECHA DE INGRESO: 20/09/2019 a las 20:35hrs
FASE DE VALORACIÓN
4. MOTIVO DE INGRESO
1.
Paciente ingresa al servicio de emergencia por motivos de disnea, taquipnea,
mareos, sibilancia al respirar, cianosis.
1.3: ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS:
EPOC, DISNEA
1.4: DIAGNÓSTICO MÉDICO
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA (IRA)
Dieta blanda .
Ceftriaxona 2gr. EV. C/24h
Ranitidina 50mg. EV. C/8h
Dexametasona 4mg. EV. stat
Paracetamol 500mg. 1Tb. VO
salbutamol 2puff C/6h,
bromuro de ipratropio 2puff C/8h
beclometasona 2puff C/8h
acetilcisteina 400mg. VO. C/8h
Cl. Na. 0.9% 1000cc a chorro 300cc luego 35
gotas x´.
Oxigeno por CBN para mantener la
saturación > o = 90 %.
1.5: TRATAMIENTO
MÉDICO
5. Deterioro del intercambio de gases a nivel alveolar R/C
desequilibrio en la ventilación percusión E/P gasometría
anormal.
Hipertermia R/C proceso patológico E/P piel caliente al
tacto, taquicardia y taquipnea.
Riesgo de tolerancia disminuida a la actividad R/C
Trastorno respiratorio.
1.
2.
3.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
6. Ayuda a la ventilación
Fisioterapia torácica
Monitorización respiratoria
Oxigenoterapia
1.
2.
3.
4.
DIAGNÓSTICO 1
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Deterioro del intercambio de gases a nivel
alveolar R/C desequilibrio en la ventilación
percusión E/P gasometría anormal.
7. INTERVENCIÓN
ACTIVIDADES
Oxigenoterapia
FUNDAMENTOS
Preparar el equipo de oxígeno y
administrar a través de un sistema
calefactado y humidificado.
comprobar la posición del dispositivo de
aporte de oxígeno.
Controlar la eficacia de la Oxigenoterapia
(pulsioxímetro, gasometría arterial),
según corresponda.
Observar si se producen lesiones en la
piel por fricción del dispositivo de
oxígeno.
1.
2.
3.
4.
Si no hay suficiente calor y humedad, el barrido mucociliar puede
verse comprometido y hasta dañado.
Es importante que el dispositivo que se use para la administración
del oxígeno este colocado de manera correcta para ayudar al
paciente en su recuperación.
El AGA permite evaluar enfermedades respiratorias y
padecimientos que afectan los pulmones. Ayuda a determinar la
efectividad de la oxigenoterapia o la ventilación no invasiva.
El uso prolongado de dispositivos para la administración de
oxigenoterapia puede irritar o provocar lesiones en la piel.
1.
2.
3.
4.
8. DIAGNÓSTICO 2
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Hipertermia R/C proceso patológico E/P
piel caliente al tacto, taquicardia y
taquipnea.
1.Regulación de la Temperatura
2.Tratamiento de la Fiebre.
3.Tratamiento de la Hipertermia.
4.Precaución en la Hipertermia Maligna U.
9. TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
INTERVENCIÓN
ACTIVIDADES FUNDAMENTOS
Controlar la temperatura y otros
signos vitales.
Observar el color y la temperatura
de la piel.
Controlar las entradas y salidas,
prestando atención a los cambios de
las pérdidas insensibles de líquidos.
Administrar medicamentos líquidos
i.v. (p.ej. antipiréticos, antibióticos)
Fomentar el consumo de líquidos.
1.
2.
3.
4.
5.
para verificar si la temperatura bajó o se mantiene
Para detectar cualquier anomalía en el color o la temperatura
de la piel.
Para contribuir al mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico
Planear en forma exacta el aporte hídrico que reemplace las
pérdidas basales, previas y actuales del organismo.
Que actúan sobre los centros termorreguladores y tiene
capacidad, por tanto, para hacer descender la temperatura
corporal.
Proporcionar al paciente líquidos, ya que la fiebre puede
ocasionar dehidratación. Además una buena hidratación
regula la temperatura corporal.
1.
2.
3.
4.
5.
10. DIAGNÓSTICO 3
ACTIVIDADES FUNDAMENTO TEÓRICO
Comenzar gradualmente a aumentar la
tolerancia a la actividad a partir de los
15minutos de levantarse por primera vez
de la cama
Enseñar al paciente y a los seres
queridos aquellas técnicas de
autocuidados que minimicen el consumo
de oxigeno
Tomar el pulso, la presión arterial y la
frecuencia respiratoria en reposo y luego
inmediatamente después de la actividad
volver a tomar los signos
Ayudar al paciente a colocarse en
posición Fowler o semifowler
1.
2.
3.
4.
1.Ayudar al paciente que comience a tolerar este tipo
de actividades físicas para un mejor funcionamiento en
la actividad digestiva,motora y respiratoria.
2.Enseñarle ejercicios físicos tanto como
respiratorios, medicación para asi prevenir también
las infecciones, aprender a utilizar los inhaladores de
forma correcta.
3. .Ayudara a vigilar la respuesta
cardiorrespiratoria a la actividad como la
taquicardia, disnea, palidez, presiones
hemodinámicas y frecuencia respiratoria.
4. Esta posición ayuda aliviar la disnea, relajando la
musculatura abdominal generando una mejor
oxigenación .
Riesgo de disminución de la tolerancia a la
actividad R/C Trastorno de la respiración
15. P.A: 120/80 mmhg.
F.C: 80 latidos por minuto.
F. R: 30 respiraciones por minuto.
S02: 90%
T: 40 ºC.
Peso: 50 Kg.
Talla: 168 cm.
Índice de masa corporal: 17,72
En el Hospital Luis Negreiros Vega, se observa un paciente adulto joven, posición semi fowler, facies
pálidas, mucosas deshidratadas, sequedad de piel, evidente aleteo nasal, a la auscultación ruidos con
sibilancia en la parte superior de los pulmones y en la base ruidos roncus, cianótico, en AMEN , en
AMEG, desanimado, EG=15 puntos; A.O= 4; R.V= 5; R.M=6, se observa presencia de tos y expectoración
hemoptoica, se evidencia distrés respiratorio, aumento en la frecuencia respiratoria, cianosis en labios y
lechos ungueales.
Al interactuar refiere: " He tenido tos por más de un mes con expectoraciones y ha aumentado desde
entonces, tengo escalofríos y fiebre desde hace una semana atrás, también he expectorado sangre y se
me dificulta respirar".
DATOS FISIOLOGICOS:
CASO CLINICO:
16. APELLIDOS Y NOMBRES: Ricardo Paredes
EDAD: 26 años
SEXO: Masculino
ETAPA DE VIDA: Adulto joven
ESTADO CIVIL: Casado
DIRECCIÓN: Avenida Tomás Valle 1407
FECHA DE NACIMIENTO: 05/08/1996
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria
OCUPACIÓN: Albañil
RELIGIÓN: Católico
FECHA DE INGRESO: 19/09/ 2022
1.1 DATOS DE FILIACIÓN:
ELECCIÓN DEL CASO:
1.
FASE DE VALORACIÓN:
17. Sarampión
Resfríos comunes
Fractura en miembro superior
región del brazo
Neumonía
1.2 ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
1.3 DIAGNOSTICO MEDICO:
Paciente ingresa por tos con expectoración hemoptoica y cianosis
distal visible.
MOTIVO DE INGRESO:
Dieta blanda
Cloruro de Sodio 0.9% x 1 Lt
Ceftriaxona 2 gr EV C/24 h
Metamizol 1gr EV c/8 h
Imipenem EV C/ 8 h
1.4 TRATAMIENTO MÉDICO:
18. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Despeje ineficaz de las vías respiratorias r/c exudado en los alveólos e/p
sonidos respiratorios adventicios: roncus.
Déficit de volumen de liquidos r/c ingesta insuficiente de liquidos e/p
sequedad de membranas mucosas, sequedad de la piel y perdida de peso
súbita.
Hipertermia r/c deshidratación e/p piel caliente al tacto, vasodilatación,
taquipnea.
1.
2.
3.
FASE DE PLANEACIÓN:
19. Diagnóstico 1:
Ccanto Cumpén, Andrea Anthuanet
Vivanco Quispe, Aida Isabel
ELABORADO POR:
Dominio 11 • Clase 2 • Código 00031
Despeje ineficaz de las vías respiratorias r/c
exudado en los alveólos e/p sonidos respiratorios
adventicios: roncus.
20. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASE TEORICA / FUNDAMENTO CIENTIFICO
Adminsitrar oxígeno según necesidad: Cánula
binasal 2 lt. monitorizando de 15 a 20 min.
Monitorizar la frecuencia respiratoria
Manejar las vías aéreas.
Comprobar la capacidad del paciente para
toser eficazmente.
Colocar al paciente en posición Fowler
Monitorizar los signos vitales
Valorar la indicacion y necesidad de realizar
la aspiración de las vías aéreas
Ayudar a mejorar la ventilación
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Favorecer el intercambio gaseoso adecuado,
corregir la hipoxemia, favorecer V/Q adecuada,
disminuir esfuerzo miocardico.
Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y
observar su evolucón.
Mejorar los niveles de saturación de O2 .
Eliminar eficazmente la sangre que sale por la
boca.
Aumenta la expansión de la caja torácica.
Observar los cambios principales en el
funcionamiento de los sistemas corporales.
Permite movilizar secreciones del árbol
traqueobronquial, narina y boca.
8.Aumenta el intercambio gaseoso de oxígeno y
dióxido de carbono en los pulmones.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
DIAGNÓSTICO 1
21. Diagnóstico 2:
Dominio 2 • Clase 5 • Código 00027
Déficit de volumen de liquidos r/c ingesta
insuficiente de liquidos e/p sequedad de
membranas mucosas, sequedad de la piel y
pérdida de peso súbita.
Herrera Rodríguez, Maritza Xiomara
Bellido Segama, Eylen Gabriela
ELABORADO POR:
22. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASE TEORICA / FUNDAMENTO CIENTIFICO
Observar los niveles de los electrolitos
Administrar líquidos, si esta indicado
Favorecer la ingesta Oral
Monitorizar el estado Nutricional
Pesar a diario y controlar la evolución
Realizar un registro de entradas y salidas
(Balance Hídrico)
Vigilar el estado de hidratación (mucosas
húmedas, pulso adecuado y presión arterial
ortostática)
Informar al paciente y familia sobre el
fundamento de las restricciones de líquidos, las
medidas de hidratación o la administración
suplementaria de electrolitos, según
corresponda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Evitar la debilidad, fatiga, e incluso cambios en la presión
arterial a causa de un desequilibrio en los niveles de
electrolitos.
Dextrosa diluida con cloruro de Sodio ayuda en el
restablecimiento de electrolitos .
Se refiere al consumo de líquidos totales (Hidratación)
Información eficaz para la prevención u control de los
alimentos.
Observar y asegurar que ya no halla indicios de una alteración
del equilibrio hidroeléctrico.
Permite mantener constante el contenido de agua, mediante el
ajuste entre los ingresos (agua de bebida, líquidos, agua
contenida en los alimentos) y las pérdidas (vía pulmonar,
sudoración , orina y la heces).
Indica que el paciente esta recibiendo una hidratación
adecuada.
Llevar un buen equilibrio de líquidos y evitar complicaciones
que tenga que ver con la deshidratación.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
DIAGNÓSTICO 2
24. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASE TEORICA / FUNDAMENTO CIENTIFICO
Administrar medicamentos o líquidos i.v
(antipiréticos , antibióticos y agentes anti
escalofríos).
Controlar la temperatura y otros signos vitales.
Cubrir al paciente con una manta o con ropa
ligera , dependiendo de la fase de la fiebre.
Aplicar un baño tibio con espoja con cuidado.
Fomentar el cosumo de liquidos.
Facilitar el reposo aplicando restricciones de
actividad.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Favorece en la disminución de temperatura y
escalofríos
Observar los cambios o alteraciones del sistema
corporal (color, sudoración, agitación, otros).
Permite mantener en un estado de equilibrio
(fresco o temperado).
Ayuda a mantener establecer a la persona y bajar
su temperatura.
Permite mantener estar establece y reanimación
del paciente en un determinado tiempo.
Mantener en estado de relajación del paciente
para su mejoría.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
DIAGNÓSTICO 3
27. CASO CLÍNICO:
En el Hospital Marino Molina, se observa a una paciente adulta mayor que al
momento del examen físico se encuentra, deshorientada, decaída, triste, EG=10
puntos; A.O=4puntos; R.V=3 puntos; R.M=3 puntos; en observación. Ventila
espontáneamente, se le observa agitada cuando respira, con aleteo nasal, con tos
crónica, con facies de dolor, presenta edemas en los miembros superiores, abdomen
distendido no doloroso a la palpación, se observa el uso de pañal y la presencia de
sonda Foley, presenta lesiones en la piel en zona del glúteo derecho con eritema y
calor en zona periférica, presenta piel fría. La hija refiere: “Le duele mucho la
espalda al momento de respirar, siente una opresión en el pecho, se agito bastante, sus
pies y tobillos están hinchados, no quiere comer mucho y por eso quiere vomitar, está
débil y con dolor el cuerpo.”
29. FASE DE VALORACIÓN:
DATOS DE FILIACIÓN
▶ APELLIDOS Y NOMBRES: H.Q.F
▶ EDAD:81
▶ SEXO: Femenino
▶ ETAP
A DE VIDA: Adulta mayor
▶ DIRECCIÓN:Av. Carabayllo 414- LIMA
▶ RAZA: Mestiza
▶ FECHA DE NACIMIENTO: 03/10/1935
▶ GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria
▶ OCUP
ACIÓN:Ama de casa
▶ ESTADO CIVIL: Casada
▶ RELIGIÓN:CATÓLICO
▶ FECHA DE INGRESO:18-04-16
30. MOTIVO DE INGRESO:
Paciente ingresa por cefalea de intensidad severa con PA140/70
de 24 horas de evolución.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Asma crónica, fumadora, debilidad muscular, limitación
funcional, disnea.
DIAGNÓSTICO MÉDICO
Tos crónica, edemas en los miembros superiores, lesiones por
presión.
TRATAMIENTO MÉDICO
Dieta blanda
Salbutamol + ipratropio cada 6 horas
Fluticasona 250 mug 2 puff cada 8 horas
Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas
Hidrocortisona 500 mg IV
Cambio de posición
Curación de escaras
31. FASE DE PLANEACIÓN
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
1. Deterioro en el intercambio de gases R/C patrón respiratorio ineficaz E/P alteración en el
ritmo respiratorio y aleteo nasal.
2. Lesión por presión en el adulto R/C disminución de la movilidad física E/P eritema y calor al
tejido circundante.
3. Riesgo de infección R/C afección crónica E/P tabaquismo, deterioro de la integridad cutánea
y retención de fluidos corporales.
32. Diagnóstico 1: Deterioro en el intercambio de
gases R/C patrón respiratorio ineficaz E/P
alteración en el ritmo respiratorio y aleteo
nasal.
▶ Elaborado por las alumnas:
Alvarado Inga Leslie
Altamirano Soto Esika
33. Diagnóstico 01: Deterioro en el intercambio de gases R/C patrón
respiratorio ineficaz E/P alteración en el ritmo respiratorio y aleteo
nasal.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA BASE TEORICA / FUNDAMENTO CIENTIFICO
1. Observar si hay fatiga muscular respiratoria. 1. Para poder hacer un seguimiento adecuado de la afección al paciente, los
pasos que seguirán en su atención y muy probablemente la administración de
oxígeno.
2. Colocar al paciente en posición fowler o semi fowler. 2. Para facilitar la máxima expansión de la caja torácica.
3. Restringir el fumar a la paciente. 3. Para que la paciente tenga información adecuada sobre el daño que el
tabaco causa en su organismo, y la importancia de restringir el consumo.
4. Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales según corresponda. 4. Para mantener al paciente en un estado limpio, libre de secreciones con el
fin de que el paciente pueda respirar mejor, una mejor oxigenación.
5. Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema
calefactorio y humidificado.
5. Para verificar que el equipo de oxígeno esté en óptimas condiciones, el
oxigeno administrado tiene que ingresar a una temperatura adecuada,
humidificado para que no seque las vías aéreas.
6. Realizar Oxigenoterapia: Cánula Binasal 2 lt., monitorizando cada 20 minutos
los signos vitales.
6. Para administrar el oxígeno de acuerdo a sus necesidades, se monitoriza para
ver los cambios en el paciente y así poder modificar o mantener la
administración de oxígeno.
7. Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de
oxígeno.
7. Para evitar si se está formando alguna laceración en esa zona.
8. Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno alternativa para fomentar la
comodidad del paciente.
8. Se cambia el dispositivo de oxigenoterapia según la necesidad del paciente
(Cánula binasal, Venturi).
34. Diagnóstico 2: Lesión por presión en el
adulto R/C disminución de la movilidad
física E/P eritema y calor al tejido
circundante.
Elaborado por el alumno:
Francia Yupanqui Pedro Delfín
35. Diagnóstico 02: Lesión por presión en el adulto R/C disminución
de la movilidad física E/P eritema y calor al tejido circundante.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA BASE TEORICA / FUNDAMENTO CIENTIFICO
1. Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el
aspecto de la piel circundante.
1. Porque nos permite ver la evolución de la lesión, si empieza a
sanar o empeorar, para poder tomar las medidas correctivas en la
atención.
2. Mantener la úlcera humedecida para favorecer la cicatrización. 2. Previene la formación de costras, si una herida seca al aire
dificultará que le herida cierre por sí misma.
3. Desbridar la herida si es necesario. 3. Remover el tejido muerto o dañado mejora el proceso de
cicatrización.
4. Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón y agua. 4. Se usa jabón con PH neutro, se debe limpiar la herida tan
pronto como se ensucie.
5. Cambiar de posición cada 1 a 2 horas. 5. Para evitar la presión prolongada.
6. Anotar las características del drenaje. 6. Para saber la evolución, ya sea seroso, hematoso o purulento.
36. Diagnóstico 3: Riesgo de infección R/C
afección crónica E/P tabaquismo, deterioro
de la integridad cutánea y retención de
fluidos corporales.
▶ Elaborado por las alumnas:
Chipana Centeno Carol
Ramírez López Karen
37. Diagnóstico 03: Riesgo de infección R/C afección crónica E/P deterioro de la
integridad cutánea y retención de fluidos corporales.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA BASE TEORICA / FUNDAMENTO CIENTIFICO
1. Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. 1. Una identificación acertada de las infecciones en heridas,
determinan el tratamiento a seguir y así evitar complicaciones
posteriores.
2. Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones. 2. Una evaluación cefalocaudal del paciente es muy importante
porque permite ver su estado físico que pueda hacerlo vulnerable a
las infecciones.
3. Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados
en la piel y las mucosas.
3. Porque nos permitirá observar en que estado se encuentran las
lesiones del paciente y la posible infección.
4. Mantener la asepsia para el paciente de riesgo. 4. Permite eliminar todo microorganismo patógeno que pueda causar
una infección en la piel.
5. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas
edematosas.
5. Para favorecer una buena circulación sanguínea y esto aporte un
relajamiento al paciente, un alivio para él.
6. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido
en la herida.
6. Para observar y anotar la evolución de la herida, si es necesario un
cambio en la medicación o el cuidado.
7. Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha
prescrito.
7. Orientar al paciente la importancia de tomar los antibióticos a la
hora prescrita la cantidad necesaria.
8. Fomentar la ingesta adecuada de líquidos. 8. Esencialmente la falta de líquidos crea retrasos en casi todos los
aspectos de la cicatrización de una herida, así es como esto ayuda a
una cicatrización más rápida de la herida y así evitar infecciones.