Imagenología en Oncología

1. 14.1. ESTADIFICACIÓN DE
MALIGNIDAD CONOCIDA
Los tumores se clasifican según su
órgano de origen y su tipo
histológico. La estadificación del
cáncer es un proceso mediante el
cual los pacientes con un tipo
específico de tumor se clasifican en
grupos, según la extensión del
tumor. Los pacientes generalmente
se clasifican en cuatro estadios,
aunque para muchos tumores,
algunos estadios tienen
subcategorías. Con las mejoras
continuas en los regímenes de
tratamiento en oncología, la
estadificación precisa del cáncer es
cada vez más importante. Los
propósitos de la estadificación del
cáncer incluyen:
• Definición de la extensión
anatómica del tumor.
• Selección de la terapia adecuada.
• Estimación del pronóstico.
• Provisión de una línea de base de
pretratamiento para permitir el
monitoreo de los efectos de la
terapia.
La TC es la modalidad más utilizada
para la estadificación del tumor
(Figs. 14.1 y 14.2).
La RM tiene un papel cada vez
mayor, especialmente en los niños.
La tomografía por emisión de
positrones con fluorodexosiglucosa
(FDG-PET) ha mejorado la precisión
de la estadificación en ciertos
tumores. Se pueden usar otras
modalidades para casosespecíficos,
por ejemplo: Resonancia magnética
mediastínica por carcinoma
broncogénico: TC. Obsérvese los
ganglios linfáticos mediastínicos
agrandados (N), la vena cava
superior (SVC), la aorta (A), los
derrames pleurales (PE).
14.1 LinfadenopatíaFigura
Imagenología en oncología.14

2. para el cáncer de recto,
gammagrafía ósea con radionúclidos
en sospecha de metástasis
esqueléticas, biopsia por aspirado de
aguja fina (FNA) guiada por
ultrasonido en sospecha de
metástasis en ganglios linfáticos de
cáncer de cabeza y cuello. La
estadificación del cáncer es un
proceso cada vez más complejo, que
está basado en numerosos factores
que incluyen la extensión anatómica
del tumor y otros factores
pronósticos. Se describen diversos
factores pronósticos para tumores
individuales. Los factores
pronósticos incluyen:
• Niveles séricos de marcadores
tumorales, por ejemplo, antígeno
prostático específico (PSA) en el
cáncer de próstata
• Grado histológico, por ejemplo:
Puntuación de Gleason en cáncer de
próstata
• Características locales y regionales
específicas, por ejemplo, invasión
venosa extramural en cáncer
colorrectal
• Otras características clínicas, por
ejemplo, presencia de ascitis en el
carcinoma hepatocelular
• Factores genéticos, por ejemplo,
expresión del factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) en el
cáncer colorrectal.
En algunos tumores, especialmente
los linfomas, la clasificación
histológica y los factores pronósticos
son más importantes que la
extensión anatómica en la
planificación de la terapia.
Con la excepción de los linfomas y
los tumores cerebrales, la extensión
anatómica de la mayoría de los
tumores sólidos se clasifica de
acuerdo con el sistema TNM. El
Figura 14.2 Carcinoma de células
renales con invasión de la vena
cava inferior (VCI): TC.
Carcinoma de células renales en
el polo superior del riñónderecho
(no mostrado). La TC coronal
muestra tejido blando anormal
que se extiende en forma
superior en la VCI (flecha)

3. sistema TNM es publicado y
actualizado por el American Joint
Committee on Cancer (AJCC) y la
International Union Against Cancer
(UICC).
CATEGORÍA SUBCATEGORÍA CARACTERÍSTICA CLÍNICA
TX El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor no evidenciado clínicamente ni en
diagnóstico por imágenes
T1a Hallazgo histológico incidental en ≤5% de la
muestra del tejido
T1b Hallazgo histológico incidental en >5% de la
muestra del tejido
T1c Tumor identificado mediante biopsia con aguja,
por ejemplo, en elevación del antígeno prostático
específico
T2 Tumor confinado a la próstata
T2a Tumor confinado a ≤50% de un lóbulo prostático
T2b Tumor confinado a >50% de un lóbulo prostático
T2c Tumor que compromete ambos lóbulos
T3 Tumor que se extiende a través de la glándula
prostática
T3a Extensión extracapsular
T3b Invasión de vesícula(s) seminal(es)
T4 Tumor fijo o que invade otras estructuras, por
ejemplo: recto, vejiga
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos
regionales
N0 No se demuestra metástasis ganglionar regional
N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
M1a Ganglios linfáticos no regionales
M1b Huesos
M1c Otras localizaciones
Tabla 14.1 Estadificación TNM del cáncer de próstata.
Bajo el sistema de clasificación TNM,
las características del crecimiento
del tumor local más el patrón de
metástasis del tumor se clasifican de
la siguiente manera:

4. • 'T' = tumor primario y extensión
local
• 'N' = ganglios linfáticos regionales
• 'M' = metástasis a distancia.
El sistema de estadificación TNM se
individualiza para cada tipo de tumor.
Los diferentes tipos de tumores
tendrán diversos factores
pronósticos, como el modo de
crecimiento dentro del órgano de
origen, la tendencia a invadir
estructuras adyacentes y el patrón
de diseminación metastásica. El
sistema TNM debe reflejar estos
factores pronósticos y, por lo tanto,
ayudar a dirigir las decisiones de
tratamiento. Como ejemplo de cómo
la estadificación del cáncer incorpora
el sistema TNM, consideremos el
adenocarcinoma de la próstata.
14.1.1 ESTADIFICACIÓN DEL
ADENOCARCINOMA DE
PRÓSTATA
La mayoría de los cánceres de
próstata son adenocarcinomas. Los
tumores crecen inicialmente dentro
de la próstata. Con el crecimiento
continuo, el tumor puede invadir a
través de la cápsula de la próstata
hacia los planos de grasa
circundantes. El tumor puede
entonces invadir las estructuras
locales, incluidas las vesículas
seminales y la base de la vejiga.
Todos estos factores se expresan en
el componente "T" de la
estadificación TNM para el cáncer de
próstata. El componente "N"
categoriza la diseminación a los
ganglios linfáticos regionales en la
pelvis, incluidos los grupos ilíacos
internos y los grupos obturadores. La
diseminación metastásica a sitios
distantes que incluyen esqueleto y
ganglios linfáticos no regionales, y
menos comúnmente a hígado o
pulmones, se expresa en el
componente "M". El sistema de
estadificación TNM para el cáncer de
próstata, por lo tanto, refleja el
comportamiento típico del tumor y se
resume en la Tabla 14.1. Según la
extensión anatómica descrita por el
sistema TNM más otros factores
pronósticos relevantes, los pacientes
con cáncer de próstata se agrupan
en categorías de estadificación,
como se muestra en la Tabla 14.2.
En función de estos grupos, las
opciones de tratamiento se pueden
resumir de la siguiente manera:
• Etapa I o II: se ofrece terapia
curativa con cirugía (prostatectomía
radical) o radioterapia
• Etapa III: radioterapia
• Etapa IV: terapia hormonal.

5. De lo anterior se puede observar
que, en ausencia de afectación de
los ganglios linfáticos o metástasis a
es un factor determinante en cuanto
a si al paciente se le ofrece terapia
curativa o no curativa. La TC no
puede visualizar los carcinomas en
estadio T1 y T2. La TC no es lo
suficientemente sensible como para
diagnosticar una extensión
extracapsular sutil, ya que la TC no
puede diferenciar un estadio T1–2 de
T3a. La enfermedad localmente más
invasiva más obvia (T3b)
distancia, la ausencia o presencia de
invasión de la cápsula de la próstata
generalmente se observa con la TC,
incluida la invasión de vesículas
seminales y otras estructuras. La TC
también es precisa para el
diagnóstico de linfadenopatía pélvica
y abdominal. La RM es el método de
imágenes de elección para la
estadificación local del carcinoma de
próstata. La extensión extracapsular
del tumor se muestra con precisión
con la RM (Fig. 14.3).
Tabla 14.2 Agrupamiento por pronóstico del cáncer de próstata
Grupo T N M Antígeno
prostático
específico
Gleason
I T1a-c N0 M0 <10 ≤6
T2 N0 M0 <10 ≤6
T1-T2a N0 M0 X X
IIA T1a-c N0 M0 <20 7
T1a-c N0 M0 ≥10<20 ≤6
T2a N0 M0 ≥10<20 ≤6
T2a N0 M0 <20 7
T2b N0 M0 <20 ≤7
T2b N0 M0 X X
IIB T2c N0 M0 Cualquier Cualquier
T1-T2 N0 M0 ≥20 Cualquier
T1-T2 N0 M0 Cualquier ≥8
III T3a-b N0 M0 Cualquier Cualquier
IV T4 N0 M0 Cualquier Cualquier
Cualquier N1 M0 Cualquier Cualquier
Cualquier Cualquier M1 Cualquier Cualquier

6. El enfoque más común para la
estadificación del carcinoma de
próstata es realizar primero una
escintigrafía osea para excluir
metástasis óseas, además de una
TC del abdomen y la pelvis. Si no se
diagnostican metástasis óseas o de
ganglios linfáticos, y si la TC no
muestra evidencia de enfermedad
obvia localmente invasiva, se puede
realizar una RM para excluir la
extensión extracapsular focal.
Los principios anteriores se pueden
aplicar a otros tumores. Los
regímenes de imágenes se adaptan
para demostrar características
relevantes para la estadificación
TNM de tumores individuales. Estos
regímenes se resumen en los
capítulos relevantes a lo largo de
este libro.
Figura 14.3 Carcinoma de próstata
localmente invasivo: Imagen por RM.
La RMN ponderada en T2 transversal
muestra un carcinoma de próstata
como un tumor de señal baja (T) en la
zona periférica posterior derecha de la
próstata (P). El tejido tumoral se
extiende a través de la cápsula de la
próstata e invade el haz neurovascular
derecho. En comparación, el paquete
neurovascular izquierdo se ve normal
claramente (flecha). Note también la
sínfisis púbica (PS) y el músculo
obturador interno (OI)