MNIMononucleosis Infecciosa

Tercer parcial
Alumna: Brianda Rosario Molina Alfonzo.
Asignatura: Hematología
6-C
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE
TABASCO
División Académica Multidisciplinaria de Comalcalco

Introducción
 La MNI es un síndrome clínico causado por el virus de Epstein Barr (EBV)
que es muy común en adolescentes y niños. (La mayor incidencia se da
entre los 10 y los 19 años ).
 Más del 90% de los adultos a escala mundial han sido infectados por el
EBV y portan el virus a lo largo de su vida.
 Se asume que aquellos que no se infectaron durante la niñez se contagian
en la adolescencia a través de los besos , y comúnmente a la
mononucleosis se le conoce como “la enfermedad del beso”.

Etiología y Fisiopatología
 El VEB es un herpes virus que infecta sobre todo a las células
nasofaríngeas del hombre y a los linfocitos B , en los que induce la
secreción de inmunoglobulinas .
 Entre éstas se producen anticuerpos heterófilos (reaccionan frente a
hematíes de carnero y los aglutinan, prueba de Paul-Bunnel).
 Más del 90% de los adultos presentan P-B positivo en la evolución de la
MNI, en los niños el 60%.

 Los linfocitos B transformados por el VEB son la diana de una variada
respuesta inmunitaria:
-Humoral: Producción de anticuerpos heterófilos , confirma la infección
por el VEB
- Celular: justifica la linfocitosis atípica característica de la infección
primaria por VEB.
 Tras la infección el virus permanece en el huésped durante toda la
vida, produciendo siembras intermitentes a partir de la orofaringe. A
diferencia de lo que sucede con los virus del herpes simple o varicela zoster
, la reactivación del VEB suele ser subclínica.
 El VEB es lábil, no se ha aislado en fuentes ambientales y su contagiosidad
es relativamente baja.
 El período de incubación es de 30 a 50 días.
 El virus puede transmitirse en transfusiones de hemoderivados, pero es
mucho más frecuente por contacto orofaríngeo (besos) entre la persona no
infectada u otra sana pero seropositiva para el VEB.

El VEB se ha asociado:
 Al linfoma de Burkitt africano
 Al carcinoma nasofaríngeo
 Con la enfermedad de Hodking
 Está en investigación el papel que desempeña el VEB en la
patogénesis del cáncer de cuello uterino y en el síndrome de fatiga
crónica, aunque hay pocas pruebas que lo avalan.

Epidemiología
 La infección por VEB es de distribución mundial.
 El 95% de los adultos tienen anticuerpos frente a este virus.
 La infección se adquiere a edades tempranas, aunque en la infancia es
subclínica.
 La MNI clínicamente manifiesta se observa en adolescentes y adultos
jóvenes ( de 15 a 25 años).
 Hay escasa incidencia en la población negra.
 El grado de contagiosidad es escaso. Se transmite en forma directa de la
persona infectada (sintomática o no) a la susceptible, por contacto íntimo a
trasvés de la saliva, por lo que se conoce como “ enfermedad del beso”.

 Después de la infección aguda el virus puede persitir hasta 18 meses en la
faringe y reaparecer de forma intemitente, eliminándose por la saliva ,
constituyendo el reservorio primario para la transmisión.
 El virus se recoge en el 20-30% de los portadores sanos y de 90% de los
inmunocomprometidos, sólo el 6% de los casos de MNI refieren haber
tenido contacto previo con otro enfermo de MNI.
 También puede propagarse por sangre y por contacto sexual, al haberse
encontrado el virus en la mucosa y las secreciones genitales. El VEB es
candidato a integrar la lista de las enfermedades de transmisión sexual.
 El riesgo de infección perinatal parece ser muy poco.

Clínica . Síntomas y signos
bservarse
 Períodos:
- Período de incubación: de 30 a 45 días.
- Período prodrómico: de 7 a 14 días.
- Período de estado: de comienzo brusco ó insidioso, cursa con:
 Fiebre alta, escalofríos, sudores, malestar
general, cefalea, mialgias, edema periorbitario, anorexia, malestar
abdominal y odinofagia, siendo este último el motivo de consulta más
frecuente.
 Las amígdalas están aumentadas de tamaño y pueden o
petequias en la unión del paladar duro con el blando .
 La erupción cutánea viral se describe en un 5% de
los casos, pero es muy frecuente la erupción máculo-
papular pruriginosa (90%) en aquellos que recibieron
aminopenicilinas.

 Lo más frecuente es la tétrada :
1. Fatiga 2. Fiebre
3. Faringitis 4. Adenopatías

 Primero existe malestar general de varios días a una semana, al que
siguen la fiebre (que alcanza su grado máximo en las primeras 2 a 3
semanas, suele ascender por la tarde o primeras horas de la
noche, alcanzando 39,5º C, la faringitis (puede ser intensa, dolorosa y
exudativa simulando una faringitis estreptocócica) y las adenopatías.
 Existe una forma de MNI llamada tifoidea en la que tanto el comienzo
como la resolución tienden a ser mucho más lentos.

 Las adenopatías suelen ser simétricas y afectar a cualquier grupo
ganglionar, a menudo se encuentran grandes adenopatías cervicales
anteriores y posteriores. El aumento de tamaño de un solo ganglio puede
ser la única manifestación y, en estos casos la detección de anticuerpos
heterófilos permite evitar una biopsia ganglionar.
 La esplenomegalia aparece en el 50% de los casos, alcanza su máxima
intesidad durante la segunda o tercera semanas, pero suele limitarse a la
palpación de la punta de bazo inmediatamente
por debajo del reborde costal izquierdo.

 También puede encontrarse una ligera hepatomegalia o dolor a la
percusión en el hígado.
 Otros hallazgos menos frecuentes:
Ictericia Edema periorbitario Enantema del paladar

 La presencia de esplenomegalia, linfadenopatías cervicales
posteriores, adenopatías axilares y adenopatías inguinales orientan al
diagnóstico de MI, mientras que la ausencia de adenopatías cervicales y
fatiga va en contra del diagnóstico.
 La mayoría de los pacientes presentan linfocitosis, incremento de las
células mononucleares, anticuerpos heterófilos, elevación de las
aminotransferasas, linfocitosis atípica ( primordialmente linfocitos T).

Diagnóstico
 La primera sospecha diagnóstica de la mononocleosis infecciosa siempre
ha de ser clínica.
 En general, el mejor procedimiento para el diagnóstico de las infecciones
víricas es el aislamiento del virus o alguno de sus componentes
 Diversas pruebas de laboratorio nos pueden ayudar a confirmar el
diagnóstico de sospecha.
 Es la prueba serológica más específica y sensible para el diagnóstico de
la Infección por el VEB. Estos anticuerpos aparecen a las dos semanas de
la infección y persisten hasta 8-12 semanas, o incluso un año. En la
primera semana son positivos el 40% de los pacientes; el 80-90% a las
tres semanas.

Detección de Anticuerpos Heterófilos.
(Prueba de Paul-Bunnell).
 Es la prueba serológica más específica y
sensible para el diagnóstico de la Infección por el
VEB. Estos anticuerpos aparecen a las dos
semanas de la infección y persisten hasta 8-12
semanas, o incluso un año. En la primera semana
son positivos el 40% de los pacientes; el 80-90%
a las tres semanas.

Desde el punto de vista serológico, se trata de
detectar la presencia de anticuerpos heterófilos, es
decir, de aglutininas frente a hematíes de carnero.
Dichos ac. pueden aparecer de manera inespecífica
en otras situaciones.
Para diferenciarlos, se
utiliza un método de
adsorción diferencial
mediante células de riñón
de cobaya que absorben
los no relacionados con la
mononucleosis, y
hematíes de buey.

Hemograma
Nos orientará la presencia de Linfocitos Atípicos. En la
mononucleosis infecciosa suele haber una leucocitosis
importante (12.000-18.000 leucocitos por mm3). Del 30 al 90%
de los linfocitos son "atípicos“, mayores de lo normal, con
características propias.
No son específicos de la mononucleosis infecciosa (pueden
aparecer en hepatitis, primoinfección VIH, toxoplasmosis...).

Otros estudios serológicos
 Presencia de diferentes Ac y Ag delVEB.
 Se pueden utilizar en las primeras semanas, en aquellos pacientes
con alta sospecha de mononucleosis infecciosa y prueba de Paul-
Bunnel negativa. Hay varios Antígenos del VEB que se pueden
detectar:
Anticuerpos frente antígenos de la cápside viral (VCA).
Sugestivos de infección aguda.
Early antigens (EA): Anticuerpos frente a Antígenosprecoces.
Aparecen sólo durante el periodo de enfermedad.
EBNA (Epstein-Barr nuclear antigens). Son anticuerpos que
persistirán de por vida.

Diagnóstico Diferencial
 El caso típico de mononucleosis infecciosa es bastante fácil de
diagnosticar.
 El problema se plantea cuando las manifestaciones clínicas son atípicas, o
los anticuerpos heterófilos, negativos.
 En algunos pacientes las pruebas serológicas que detectan anticuerpos
heterófilos pueden ser negativas.
 En niños, en los que con bastante frecuencia no se forman anticuerpos.

 A veces la sensibilidad de la prueba puede ser insuficiente, o la
determinación demasiado precoz, por lo que debe repetirse unas semanas
más tarde.
 Por último, el cuadro puede deberse a otros microorganismos diferentes
del VEB.
 La causa más frecuente de mononucleosis infecciosa con anticuerpos
heterófilos negativos es la infección por citomegalovirus (CMV). Es muy
difícil, si no imposible, diferenciar

 La mononucleosis infecciosa por CMV
produce menos dolor de garganta y
menos linfocitosis atípica y con
frecuencia sólo cursa con astenia y fiebre
prolongada; las adenopatías son menos
marcadas, así como la faringitis. Sin
embargo, la hepatitis es universal.
 La hepatitis por el virus de la hepatitis A puede acompañarse de
linfocitosis atípica, aunque poco intensa; en cambio, la elevación de
transaminasas es mucho mayor que en la mononucleosis infecciosa.

La rubéola también, pero es más
ligera con menos linfocitosis y con
erupción cutánea típica.
El herpes virus tipo 6 produce
cuadros indistinguibles de la
mononucleosis infecciosa por VEB,
son cuadros “mononucleosis-like”

La toxoplasmosis aguda, síndrome caracterizado
por fiebre y linfadenopatía. No afecta a la faringe
ni a las pruebas hepáticas.
Una primoinfección VIH también puede asemejar
un síndrome mononucleósico, con fiebre
linfadenopatías, odinofagia, lesiones
mucocutáneas, artralgias, mialgias, cefalea, naus
eas y vómitos.
Asimismo, puede confundirse fácilmente
con una amigdalitis estreptocócica,
aunque las adenopatías en este caso son
submandibulares y no existe esplenomegalia.
Otros: adenovirus, brucelosis, virus de la parotiditis, fármacos (fenitoína
carbamazepina).

Complicaciones
 Se producen en raras ocasiones pero pueden ser graves:
 Complicaciones neurológicas: suelen ser autolimitadas.
- Encefalitis
- Meningitis
- Mielitis
- S. de Guillain Barré
- Neuritis óptica
- Neuritis retrobulbar
- Parálisis de los nervios craneanos
- Mononeuritis múltiple
- Neuropatía del plexo braquial
- Convulsiones
- PES

 Complicaciones respiratorias:
-Obstrucción de vías altas: por las adenopatías faríngeas o
paratraqueales, pueden requerir hospitalización si los corticosteroides no
logran controlar el proceso.
-Neumonías
-Pleuritis
- Adenopatías hiliares
-Neumonitis intersticial
 Complicaciones esplénicas :
- Rotura de bazo que obliga a la esplenectomía. Algunos
pacientes tienen dolor abdominal, en otros es indolora y se
manifiesta por hipotensión. Sólo en la mitad de los casos
existen antecedentes traumáticos.

 Complicaciones hepáticas :
- Hepatitis
- Necrosis hepática
- Necrosis hepática masiva
 Las enzimas hepatocelulares se elevan de 2 a 3 veces por encima del
límite normal en el 95% de los casos, aunque vuelven a la normalidad en 3
o 4 semanas.
 Si se asocian ictericia o alteraciones más importantes de las enzimas
hepáticas será necesario buscar otras causas de hepatitis.

 Complicaciones hematológicas : son autolimitadas y no necesitan
tratamiento específico:
- Granulocitopenia
-Trombocitopenia
- Anemia hemolítica
 Existen familias con síndrome de Duncan (está ligado al cromosoma X)
en las que la infección primaria por el VEB se asocia a linfoproliferación
incontrolada, anemia aplásica o hipogammaglobulinemia produciendo una
infección fulminante.
 Complicaciones cardíacas :
-Miocarditis
-Pericarditis

 Complicaciones dermatológicas :
 - Rash inducido por aminopenicilinas
 Vasculitis
 Acrocianosis
 Urticaria a frígore

Definición
La ALL se debe a una lesión adquirida o congénita del ADN de una sola célula en la médula ósea.
Los efectos de la ALL incluyen la proliferación y acumulación descontroladas y exageradas de
células llamadas “linfoblastos” o “blastos leucémicos” que no funcionan como las células
sanguíneas normales.
Es un cáncer de los glóbulos blancos
Los glóbulos blancos ayudan a su organismo a combatir las
infecciones
En la leucemia la médula ósea produce glóbulos blancos anormales

Epidemiología
80 % LLA
80 % Ca en niños
4/100mil 3-7 a
1-2 % Sx
Down
ñiños1.5:1
niñas

Causas y factores de riesgo
Los posibles factores de riesgo para la leucemia linfocítica aguda incluyen
ser hombre, ser blanco,, tener más de 70 años
Exposición a la radiación
Infecciones
Exposición a la quimioterapia
Hereditarias
Alteraciones metabólicas
Algunas enfermedades genéticas
Neurofibromatosis, el síndrome de Klinefelter, la anemia de Fanconi, el síndrome de Schwachman, el síndrome de Bloom y la
ataxia telangiectasia y trisomía 21.

Fisiopatología
Mutación
•Proliferación de
linfoblastos
anormales
 De c. normales
en M.O
•Anemia
•Trombocitopenia
•Neutropenia
Infiltración a
otros órganos
•SNC
•Testículos / ovarios
•Articulaciones
Dependiendo a los factores de riesgo que presente el
paciente y unado a ello la causas mas probable se iniciara la
mutación de la cela.

Clasificación imunofenotipo
Precursores de linfocitos B 80
%
Linfocitos B maduros 15 %
Linfocitos T 5 %
Inmunofluoresencia

Signos y síntomas
Es común que alguien con leucemia linfoblástica aguda sienta una pérdida de
bienestar debido a la producción insuficiente de células normales de la
médula ósea.
Otros signos y síntomas de la leucemia linfoblástica aguda son:
Palidez a causa de la anemia
Signos de sangrado causado por una cantidad muy baja de plaquetas, entre
los que se incluyen:
 Moretones o hematomas sin motivo aparente o debidos a una lesión
menor Aparición de puntos rojos en la piel del tamaño de una cabeza de
alfiler, llamados “petequias” 70 – 80 %
 Sangrado prolongado por cortaduras leves 30%

 Fiebre
 Fatiga
 Infecciones leves frecuentes
 Mialgias y artralgias 40 %
 Hepatomegalia 60 % y esplenomegalia 50 % y aumento de los ganglios linfáticos
 Dolor o sensación de saciedad debajo de las costillas
 Falta de aliento
 Pérdida de peso o pérdida del apetito 19 %

Diagnostico
Es importante obtener un diagnóstico acertado del tipo de leucemia.
 Evaluar la progresión probable de la enfermedad
 Determinar el tratamiento adecuado
Para determinar la causa de estos signos y síntomas, su médico querrá hacerle una prueba de sangre
llamada “hemograma completo” BH
Es común detectar cantidades insuficientes de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas en pacientes
con leucemia linfoblástica aguda recién diagnosticada.

Pruebas
Aspiración y biopsia de médula ósea. Estas pruebas se usan para
examinar las células de la médula ósea a fin de detectar anomalías y, por
lo general, ambas pruebas se realizan al mismo tiempo
 El “cariotipo” (prueba para detectar anomalías cromosómicas) y el
“análisis citogenético” (estudio de las células, en especial de los
cromosomas) son procesos que se usan para identificar ciertos cambios
en los cromosomas y genes.
Inmunofenotipificación. Este proceso, empleado para identificar las
células según el tipo de proteínas (antígenos) de la superficie celular, es
necesario para establecer el diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda
de células B, leucemia linfoblástica aguda de células T o leucemia mieloide
aguda

Tratamiento
Los pacientes con leucemia linfoblástica aguda necesitan recibir
tratamiento tan pronto como sea posible después del diagnóstico.
 El enfoque de tratamiento de cada paciente se basa en el subtipo, los
factores de riesgo y las metas del tratamiento particulares del caso.
Por lo general, el tratamiento puede durar entre un año y medio y tres
años.

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO.
Hay varios factores que afectan la selección y el resultado del tratamiento, que incluyen:
 El subtipo de leucemia linfoblástica aguda
 El tipo de linfocitos leucémicos, determinado por su inmunofenotipo y composición cromosómica
 Si el paciente ha recibido quimioterapia en el pasado para tratar otro tipo de cáncer
 Si la leucemia linfoblástica aguda se encuentra en el sistema nervioso central o en otros lugares fuera
de la médula ósea
 Si la leucemia linfoblástica aguda no ha respondido a un tratamiento previo o si el paciente ha sufrido
una recaída de la enfermedad
 La presencia de una infección generalizada en el momento del diagnóstico
 La edad y el estado de salud general del paciente

Terapia de inducción. La fase inicial de la quimioterapia se llama “inducción”. Los medicamentos
específicos, la dosificación y el horario de administración dependen de varios factores, entre
ellos, la edad del paciente, las características específicas de la leucemia y el estado de salud
general del paciente.
QUIMIOTERAPIA.
El tratamiento para la leucemia linfoblástica aguda consta de tres partes: la inducción, la consolidación
(también llamada “intensificación”) y el mantenimiento.
Consolidación. La terapia de consolidación, también conocida como “intensificación”, se suele
administrar en ciclos durante un período de 4 a 6 meses. La meta de esta fase del tratamiento es reducir
la cantidad de células leucémicas que queden después de la terapia de inducción.
Mantenimiento. La terapia de mantenimiento suele durar unos dos años en el caso de los adultos
y de dos a tres años en el caso de los niños. La meta de la terapia de mantenimiento es impedir la
recaída de la enfermedad después de las terapias de inducción y consolidación.

Leucemia
Linfocítica
Crónica

Diagnóstico de LLC
Linfocitosis B monoclonal en sangre > 5.000/ul
Análisis rutinario de sangre con hemograma
Examen de un frotis al microscopio
Linfocitosis B monoclonal con fenotipo de LLC
Hallek IWCLL Blood 2008

Análisis: Morfología celular

Algunos datos de la LLC
Edad al diagnóstico 70-75 años
Frecuencia 3-5/100.000 personas al año
Hallazgo casual en ≈ 80% de casos
Evolución clínica variable
Tratar solo pacientes con síntomas de enfermedad (1/3 de pacientes nunca
necesitará tratamiento)
No se considera que se pueda curar con los tratamientos disponibles

Factores Pronósticos
Estadío clínico y Masa tumoral
Biomarcadores
Séricos: LDH, B2-microglobulina
Celulares: Fenotipo CD38+, ZAP70+
Genéticos: Mutaciones en el gen IgVH
Aberraciones genéticas (FISH): del17p
Mutaciones genéticas (NGS): TP53, SF3B1, NOTCH1, BIRC3

Hay que tratar a las
personas
Síntomas de enfermedad
Linfocitosis en sangre
rápidamente progresiva
Adenopatías de gran tamaño
o progresivas
Esplenomegalia progresiva o
que de síntomas
Anemia que provoque
síntomas de debilidad
Trombocitopenia progresiva
Hallek IWCLL Blood 2008
Gribben Blood 2009

Comorbilidades
Los pacientes de mas edad tienen con frecuencia
problemas médicos complejos
Identificar con metodología médica
Graduar por métodos reproducibles
Escalas de Comorbilidades
Geriátricas: Población general, con cáncer, etc.
Comorbilidades especialmente relevantes en la LLC
De importancia para un tipo dado de tratamiento

Dependencia o Fragilidad
Los pacientes de mas edad tienen con frecuencia
limitaciones funcionales en la vida diaria
Incapacidad
Inmovilidad
Polimedicación
Problemas nutricionales o de alimentacion
Problemas sociales
Problemas psicologícos o psíquicos

Tratamientos y su efectividad
El objetivo planificado es:
Destruir y eliminar la enfermedad
Reducirla a un mínimo inofensivo
Modificarla y desactivar su poder dañino
El tratamiento no es inocente, puede
provocar cambios o eventos relevantes

¿Qué hay que hacer durante el
tratamiento?
Prevenir toxicidades
Mielotoxicidad: ajuste de dosis
Infecciones: ajuste de dosis
Funcion renal dañada: ajuste dosis
mejor tolerancia tto v o
Corticoides: prevenir reacciones y toxicos
Hasta cuando seguir con el tratamiento? Planificar
que hacer después del tratamiento

Agentes de Tratamiento en la LLC
• Quimioterapia citotóxica
‒ Clorambucil (alquilantes)
‒ Fludarabina (análogos de purina)
‒ Fludarabina-Ciclofosfamida
‒ Bendamustuna
• Corticoides e inmunosupresores
• Terapias de soporte

Trasplante alogénico
Unica modalidad potencialmente curativa
Trasplante no mieloablativo es preferido
Impacto desfavorable
Comorbilidades
Fase muy avanzada y masas grandes al TPH
Transformación Richter
Edad
La genética adversa no es un factor negativo
No posponer el trasplante en potenciales
candidatos por el curso de la LLC y la genética
Dreger et al Blood 2014

Agentes de Tratamiento en la LLC
• Quimioterapia citotóxica
• Anticuerpos monoclonales anti-CD20
‒ Rituximab
‒ Ofatumumab
‒ Obinutuzumab
• Anticuerpos anti-CD56
‒ Alemtuzumab

Quimio-Inmunoterapia
Quimioterapia
- Alquilantes: Clorambucil
- Análogos de purina:
Fludarabina
- Fludarabina combinada con
ciclofosfamida
- Bendamustina
- Terapia en altas dosis
Anticuerpos monoclonales
- Anti-CD20
Rituximab
Ofatumumab
Obinutuzumab
- Anti-CD52
Alemtuzumab
- Nuevos Ac Mo

Amplia experiencia en Mieloma y Linfomas
Multiples mecanismos de acción antitumoral
Combina bien con AcMo anti-CD20
Pendiente de encontrar su sitio en la LLC
Lenalidomida, primero de la clase de
los Inmunomoduladores (IMID™)

Ibrutinib, primero de la
clase I-BTK
Pequeña molécula, inhibidor
específico de Tirosina Kinasa de
Bruton (BTK)
Vía oral, dosis única 420 mg/dia
Bloquea la adhesión al tejido y
microambiente proliferativo
Inhibe el crecimiento e induce
apoptosis por via independiente de
TP53
No tiene efecto citotóxico sobre
células T, NK ni hematopoyéticas
Perfil de seguridad apto para todas
las edades

Idelalisib, primero de la clase I-PI3Kδ
Pequeña molécula, inhibidor específico de PI3K-δ
Vía oral, dosis 150 mg/12 horas
Bloquea la adhesión al tejido y microambiente proliferativo
Inhibe el crecimiento e induce apoptosis por via independiente de TP53
No tiene efecto citotóxico sobre células T, NK ni hematopoyéticas

Nuevos Agentes de Terapia Dirigida
Eficacia
Estado de IgVH no predice la respuesta
Genética adversa (del17/TP53) resultados
favorables nunca antes conseguidos
Cambio en el modo de medir la respuesta
Administración y seguridad
Via oral, duración de terapia indefinida
Seguridad, mejor que la quimioterapia
Aplicables a pacientes saludables y condicionados

Leucemia aguda mieloblástica
Predominan en adultos
10-15% en niños
Se caracterizan por blastos que con frecuencia presentan gránulos
o cuerpos de Auer.
Requieren quimioterapia más agresiva que la variante
linfoblástica.

Leucemia Mieloblástica
M0: indiferenciada
M1: sin maduración
M2: con maduración
M3: promielocítica
M4: mielomonoblástica
M5: monoblástica
M6: eritroleucemia
M7: megacarioblástica

Leucemia mieloblástica
El cuadro clínico es menos “florido” que en la
leucemia linfoblástica. Predomina la debilidad y los
fenómenos hemorrágicos en piel y mucosas. Fiebre
y dolor óseo pueden observarse.
Esta leucemia produce menos manifestaciones de
infiltración como esplenomegalia o adenomegalia

El laboratorio generalmente informa:
Anemia
Leucopenia, leucocitos normales o leucocitosis
Trombocitopenia
DHL elevada
Presencia de blastos circulantes.

El diagnóstico suele confirmarse en un estudio
de la médula ósea
La mieloperoxidasa es positiva en M1, M2,M3 y
M4
Esterasa inespecífica positiva en M4 y M5
PAS positivo en M6
M7 se diagnostica con A. Monoclonales

El tratamiento tiene como objetivo la destrucción
máxima de la leucemia aún a pesar de producir
hipoplasia de la médula ósea.
Se utiliza esquema “7+3” con daunomicina por 3
días y citarabina por 7 días.
Quimioterapia con alta toxicidad .

La continuación de la quimioterapia requiere de
dosis altas de citarabina (2-3 gramos por m2
cada 12 horas por 3-6 días)
Esto se repite por 2-3 ocasiones ( una cada
mes)
En paciente jóvenes o con gran leucocitosis se
recomienda quimioterapia intratecal con
citarabina.

Con la quimoterapia se logra remisión en el 60-
70% de los casos , especialmente en pacientes
menores de 60 años.
Un 30% aproximadamente se pueden curar con
la quimioterapia.
El trasplante es la mejor opción en pacientes
jóvenes

Leucemia
Mieloblástica
Crónica

• Leucemia Mieloide Crónica (LMC)
• Mielofibrosis con metaplasia mieloide
• Policitemia Vera
• Trombocitemia esencial

Enf. Hematológicas malignas
Incidencia
Leucemia Incidencia
(/100.000)
Todas 6–10
LMC 1–2
LLC 2–3
LMA 2–3
LLA 1–2

EPIDEMIOLOGíA
• 15-20% de las leucemias (adultos)
• 3-5% " " (niños)
• 25-50 años (promedio 40)
• 10 años más jóvenes que LLC
LMC

CARACTERÍSTICAS GENERALES
• Desorden clonal de una célula troncal
Crom. Philadelphia (Ph) se encuentra en granulocitos,
megacariocitos, monocitos y cél. eritroides.
• Gran aumento del pool granulocítico
• Enfermedad bifásica
• Fase crónica
• Fase acelerada
• Fase aguda (Crisis blástica)
LMC

ETIOLOGÍA
5% causa conocida
• Radiaciones
• Agentes químicos
• Benzol y derivados
• Solventes
• Insecticidas
LMC

Enf. con alteración molecular única
LMC
– Enf. proliferativa de stem cells hematopoyéticas
– Curso clínico característico
Cromosoma de Philadelphia (Ph)
Alteración cromosómica única
Tirosina kinasa Bcr-Abl
– Alteración molecular única
– Causa transformación de una Stem cells hematopoyética
en clon maligno
LMC

Crom. Philadelphia (Ph) y gen bcr-abl
LMC
bcr-abl
abl
Proteína de
fusión
Actividad
Tirosina Kinasa
22
bcr
Ph
(or 22q-)
9
9 q+
1
p210Bcr-Abl
p185Bcr-Abl2-11
2-11
Chromosome 9
c-bcr
Chromosome 22
c-abl
2-11
Exons
Introns
CML Breakpoints
ALL Breakpoints
Translocación recíproca
t(9;22) (q34;q11)
bcr-abl gene structure

Proteínas normales Bcr y Abl y
sus contrapartes post-translocación

Actividad tirosina kinasa
de la proteína Abl
Tirosinas kinasas
-Fosforilan tirosina
-Actividad controlada en
dominio N-terminal.
En región C-terminal dominio
une a DNA y a los filamentos
de actina (regular ciclo
celular)

Funciones de la proteína Bcr
Serina-treonina kinasa.
Tiene homología a
proteínas G.
Puede participar en
reparación del DNA.

Curso clínico: Fases de la LMC
(pre-Imatinib)
Chronic phase
Median duration
5–6 years
Accelerated phase
Median duration
6–9 months
Blast crisis
Median survival
3–6 months
Advanced phases

Fase Crónica
CLÍNICA
Síntomas
Inespecíficos y graduales:
Astenia, fatiga, cefalea, pérdida de peso, anorexia
Signos
Esplenomegalia (80%)
Hepatomegalia (20%)
Normal
Normal
LMC

Laboratorio
• Hemograma
• Estudio citogenético
• Cariograma
• Fish
• RT-PRC bcr-abl
• FAN
• Citometría de flujo
LMC

Laboratorio: Parámetros típicos
(según fase)
Parameter Chronic Accelerated Blast Crisis
WBC count 20 x 109/L — —
Blasts 1%–15% 15% 20%
Basophils  20% —
Platelets  or normal  or  
Bone marrow Myeloid hyperplasia
Cytogenetics Ph+
Bcr-Abl +

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Reacción leucemoide
• Sepsis, inflamación, Ca, hemólisis
• Granulación tóxica, Cuerpos de Döhle
• FAN aumentadas
• Ph (-)
• Mielofibrosis con metaplasia mieloide
• Poiquilocitosis (GR en lágrima)
• FAN aumentadas
• Fibrosis medular
• Ph (-)
LMC

Estudio citogenético
Cariograma
Menos sensible que RT-PCR abl-bcr
LMC
9
22

Métodos moleculares para detectar
bcr-abl cromosoma Ph
FISH
Fluorescence in situ hybridisation
RT-PCR
Reverse Transcriptasa Polimerase Chain Reaction

Interphase Metaphase
Labeled DNA probe
(fluorescent)
Nuclear
DNA
bcr-abl gene
Separate DNA strands
and add labeled probe
Labeled bcr-abl gene
Fluorescence in situ hybridisation (FISH)

AMPLIFICACIÓN DE GEN abl/bcr
RT-PCR (Reverse Transcriptasa Polimerase Chain Reaction)
• Más sensible que Cariograma (detecta 1 cél. malig. en >106 cél. N)
Detección cél. Ph+ ( Diagnóstico y post-trasplante MO)
MÉTODO
• Obtención Cél. Mononucleares de MO
( grad. de densidad)
• Obtención de RNA
• Transcripción reversa (obtención cDNA)
• Transcriptasa reversa, “Primers”
• Amplificación
• DNA polimerasa, “Primers”, Oligonucleótidos ,
• Termociclador
• Visualización del producto amplificado
• Electroforesis Gel agarosa ,
• Bromuro de Ethidio , UV
Etapas del RT-PCR
Plasma
Linfocitos
FICOLL; d 1.077
PMN GR,
LMC

CRISIS BLÁSTICA
Periferia
• Anemia
• Trombocitopenia
• Leucocitosis (>20% Blastos)
Leucopenia, Trombocitosis
Marcada displasia
Médula Ósea
•Infiltración (mieloblastos)
•Disminución series normales
LMC

Opciones terapéuticas
 Trasplante alogénico de Progenitores
hematopoyéticos.
 Tratamientos basados en IFN-α
 Quimioterapia: Hidroxiurea, Busulfan
 Imatinib, Gleevec (STI571)
LMC
•Transfusión GR (Anemia grave)
•Transfusión plaquetas (Trombopenia marcada)
•Antibióticos (Infecciones)

Tirosina Kinasa
210 kDa
Tirosina Kinasa
210 kDa
(STI-571)
LMC LMC
EGF-R EGF-R
Ser474 Ser474
Imatinib: Mecanismo de acción
(Inhibidor de tirosina kinasa)

Imatinib: Mecanismo de acción (cont)

IFN-
IFN- tiene efectos biológicos múltiples:
–Inhibe proliferación celular
–Regula expresón de otras citoquinas
–Modula el Sistema immune
Respuesta citogenética: puede ocurrir a 12 a 18 meses
Mejor sobrevida en casos Fase Crónica temprana
IFN- combinada con cytarabina (Ara-C): mejor respuesta
LMC

IFN-: Buen resultado en fase crónica temprana
CHR = complete haematological response; MCR = major cytogenetic response.
Phase Patients
(n)
CHR
(%)
MCR
(%)
Chronic <12 mo 274 80 38
>12 to <36 mo 72 62 8
>36 mo 42 49 8
Accelerated 61 52 7
Blast Crisis 5 20 0

Quimoterapia es solo paliativa
Fármacos citotóxicos orales
–Hydroxyurea
–Busulfan
Respuesta Hematológica: 90%
Respuesta citogenéticas: 1%–5%
No modifica progresión de enfermedad
LMC

Diagnóstico
Picos de incidencia por debajo de 5 años, >35 y >80 años
LLA vs LMA = citología + citoquímica
LLA-T vs B = citometría +/- biología molecular +/- citogenética
Detección EMR = citometría +/- biología molecular +/- citogenética
Reordenamiento clonal del gen IGH en LLA-B (también en LMA y
LLA-T) o TCR en LLA-T (alfa/beta más específico)

Presentación clínica
Síndrome de insuficiencia medular
Infiltración masiva de MO, 92% con blastosis en SP
Formas pseudolinfomatosas (L3, LLA-T)
Frecuente afectación extramedular (SNC, renal, linfadenopatías,
hepatosplenomegalia infiltrativa, mediastino, pleuropulmonar…)
Frecuente SLT y alteración bioquímica
Menos leucostasis y CID que en LMA

Morfología
Primer paso diagnóstico, pero difícil diferenciar: blasto “bueno y malo”(sobre todo en
niños y TSCU), LNH muy inmaduros, morfología monocitoide/mieloide (L2, LT), y línea
T de B
L1: regular, poco citoplasma, pocos nucleolos
L2: núcleo irregular, cromatina densa
L3: basofilia, nucleolos y vacuolas (siempre confirmar por citometría)

Citoquímica
Peroxidasa, NSB, CAE
ANAE, butirato esterasa, NASDA
Fosfatasa ácida (centromérica en LLA-T)
PAS (granular)
DAP IV (LLA-T)

Citometría (1)
Aberrancias en la maduración (marcadores, FSC, SSC)
Clasificación y diagnóstico fenotípico (B 75%, T 25%)
EMR (T>B)
Leucemias bifenotípicas o bilineales (mieloide + ag linfoides vs linfoide + ag
mieloides)

Genética
60% con alteraciones citogenéticas (menos hiperdiploidía y TEL/AML1, y más
BCR/ABL que en LLA infantil)
Disregulación de genes en LLA-B: MYC 8q24 con IGH: 14q32 o IGL: 2p12 y 22q11
Disregulación de genes en LLA-T: HOX11 o LIM o LYL1 o TAL con TCR: 7q35 y
14q11
Genes de fusión: MLL 11 q23 con AF4 4q21 o ENL 19p13, TEL/AML1 t (12;21),
E2A/PBX1 t (1;19) BCR/ABL t (9;22)

Factores pronósticos (1)
Edad (+BCR/ABL, <2, >10 años y >30 años con menos RC y SLE), leucocitosis >30 (T++)
Masa mediastínica, infiltración SNC y testes
T y L3 peor (pero mejor con regímenes intensivos). Clasificación FAB sin tanto impacto en
adultos.
No parece peor la presencia de marcadores mieloides (al menos en niños)
Peor pre-B, pro-B, pro-T y T medular. Mejor LLA común y LLA-T cortical CD1a+

Tratamiento
Inducción a la RC con excelentes resultados (75-90%). QT intratecal
Necesaria terapia post-remisión:
Basada en QT: (consolidaciones y/o reinducciones y mantenimiento, +/- 2 años) niños
y adultos sin factores de riesgo
Basada en TPH: sobre todo en adultos (con factores de riesgo o EMR)
Frecuentes recaídas 40-50%: TPH si se puede.
Sólo 30% de curaciones en adultos

Inducción
Citorreducción inicial con precaución, sobre todo en hiperleucocitarias (incluso aféresis)
VIN + PDN + DAU (+/- L-ASA, AC, CFA, 6-MP, otras antraciclinas…) = 80% RC1, 10%
muerte precoz (usar G-CSF y profilaxis antimicrobiana) y 10% resistencia 1ª
CFA y/o ADAC y/o MTX altas dosis no añaden beneficio (sí LLA-T y L3). L-ASA en
inducción mejora SLE, pero no la tasa de RC
Con DXM mayores tasas de RC
Si resistencia 1ª, hacer TPH (incluso sin RC)

Terapia post-remisión
QT con antraciclinas, AC, CFA, L-ASA, VIN, 6-MP…
MTX y AC altas dosis (3g/m, penetra LCR) pueden mejorar SLE en pacientes de alto
riesgo
TPH en RC1 si muy alto riesgo (con consolidaciones previas)
Diferentes esquemas en L3 (CFA) y LLA-Phi+ (STI)
Mantenimiento (6-MP, MTX): no en B común?

TPH
GVL demostrado, aunque solo 15% de respuestas con ILD
ALO-TPH en RC1 con 50% SLE (beneficio sobre todo en pacientes de alto riesgo),
en RC2 25%
DNE más MRT y menos RR (opción si no se dispone de donante HLA-id)
Mini-ALO efectivo (proporcional a GVHD)
AUTO-TPH es una buena opción como consolidación (5% MRT, 50% recaídas)

Resistencias y recaídas (1)
RC repitiendo inducción = 60%
MTX o ADAC solos = 30-40%
IDA + AC estándar (3+7) = 30% (n=20)
VAD = 39% (n=64), Hyper-CVAD = 44% (n=66)
MTX altas dosis en combinación = 22-79%
ADAC + VIN/m-amsa/MTZ +/- PDN = 38-64%
ADAC + IDA en dosis única = 55% (n=135)
CFA en IC + VIN + AC + PDN = 66% (n=15)
DXM altas dosis + VIN + L-ASA = 70% (n=34)
Anti-CD19 = 20-60%, CD20 + HyperCVAD = 89% (L3 en inducción), CD 52 = 0% (n=5)

Recaídas y resistencias (2)
Regímenes que contengan fludarabina
FLU + ADAC + MTX = 50% (n=10, toxicidad++)
FLAD = 59% (n=17)
FLAG = 75% (n=24, mejor si antígenos mieloides ?)
FLAG-IDA = 87% (n=8, todos phi+). Experiencia en La Fe (n=14)
En cualquier caso el ALO-TPH es la única opción que ofrece curaciones (solo 5% con
QT), pero con alta MRT y alto riesgo de recaída

Conclusión
Enfermedad rara en el adulto, generalmente de fácil diagnóstico
A diferencia de la LLA del niño, curso recidivante con sólo 1/3 de curaciones
La comprensión de los factores de riesgo pueden ayudar a mejorar los
resultados, seleccionando a los pacientes para consolidación con ALO-TPH
Papel de la detección de EMR
Muy mal pronóstico si recaída en mayores de 60 años o si no se dispone de
donante

Definición
• Es una enfermedad mieloproliferativa de
la célula madre, que afecta a la series
eritroide, mielóide, megacarocítica y en
ocasiones a los linfocitos B.
Incidencia
A. La incidencia anual de la L.G.C. es de
1:100,000 en los países occidentales.
B. En nuestra consulta se diagnostica 1
LLC / 2 LGC.
C. Afecta por igual ambos sexos.
Inicio • 50 años de edad promedio.
Leucemia Granulocítica
Wintrobe 1999. p 2342-2365

Citogenética
Cromosoma Philadelphia (Ph1)
Definición
 Es una translocación reciproca
entre el cromosoma 9 (banda
Q34.1)y el cromosoma 22 (banda
q11.21).
 Esta anormalidad citogenética
demuestra la clonalidad de la
L.G.C.
Presencia
 En las células madre
hematopoyéticas, en el 90% de
los casos.
HENRY, 2001. p 602 y1356.

Cinasa de la Tirosina: Anormal
Medicina universitaria .V 3, #12. 2001. p.120.
Propiedades
A. Es una proteína quimérica,
denominada p210.
B. Producida por el gen fusionado
BCR-ABL1.
C. Tiene mas actividad enzimática
que la normal.
Acciones
A. Suprime la apoptosis.
B. Induce la proliferación celular.
C. Promueve el crecimiento celular
independientemente de los
factores de crecimiento
extracelulares.

Con el uso rutinario de la BH
se hace el diagnóstico hasta
en la mitad de los pacientes
asintomáticos.
Relevancia en el diagnóstico
Wintrobe 1999. p 2342-2365

Fases de la leucemia
granulocítica
Fase Crónica
( benigna).
Fase
Acelerada
(Blástica o
Terminal).
* Entre ambas fases hay un intervalo promedio de 36 meses.

Cuadro clínico: Fase Crónica
Inicio
• Insidioso, fatiga, hiporexia,
perdida de peso
Anemia • Leve
Leucocitosis • Hasta 200,000 /L
Diferencial
• Están representadas todos los
grados de maduración de los
granulocitos, predominan los
mielocitos y hay aumento de los
eosinófilos y basófilos.
Trombocitosis • Hasta 1 millón/L
Wintrobe 1999. p 2342-2365

Cuadro clínico: Fase Crónica
Actividad
leucocitaria
o Disminuye la actividad de
la Fosfatasa alcalina
leucocitaria.
o La actividad fagocítica es
normal.
Esplenomegalia o Grado I – IV.
Médula ósea
o Es hipercelular y < 10%
son mieloblástos.
Wintrobe 1999. p 2342-2365

Fase Acelerada
Definición
• Hay >30% de mieloblástos y
mielocitos (en S.P. y M.O.)
Composición
A. Mieloide = 70-80%.
B. Linfoide = 20-30%.
C. Mixta o bifenotípica.
Curso clínico
• Similar al de una leucemia
aguda.
Fundamentos de hematología.2003.247-259.

El principal objetivo es obtener:
Tratamiento: Fase Crónica
1- Remisión clínica • BH normal
2- Remisión Citogenética • Desaparecer Ph1
3- Remisión molecular
• Desaparición del
gene BCR-ABL1

Criterios de remisión clínica
• Ausencia de síntomas.
• Ausencia de viceromegalia.
• Leucocitos <15,000 /L.
• Hemoglobina >10 gr./dL.
• Médula ósea normal.

Criterios de remisión citogenética
Respuesta Cromosoma Ph1
Completa Negativo
Parcial 1 – 35 %
Menor 36 – 65 %
Ausente > 65 %

Quimioterapia  Busulfan o Hidroxiurea.
Bioterapia   - Interferon.
Terapia
molecular
 Inhibidor de la enzima
Cinasa de la Tirosina
(Gleevec).
Transplante
 Celulas hematopoyéticas
periféricas.
Tratamiento: Fase Crónica

Gleevec
Indicación • Cuando ha fallado el  Interferon.
Mecanismo de
acción
• Inhibidor de la enzima, Cinasa de
la Tirosina.
• Esta enzima es producida por el
gene quimérico BCR-ABL1,
consecuencia del cromosoma
Ph1.
Particularidad
• Es la primera droga cuyo blanco
es una anormalidad molecular
específica.
Tratamientos
alternativos
• El T.C.H.P. es mas barato y
exitoso.
®
Medicina universitaria .V 3, #12. 2001. p.120.

Mieloblástica Linfoblástica
A. ARA-C
B. Adriblastina
C. Hidroxiurea.
D. 6 Mercaptopurina.
A. Vincristina
B. Prednisona
Mediana de sobrevida
2-7 meses
Tratamiento: Fase acelerada.

1. Es mas frecuente en hombres que en mujeres
2. Hay incidencia peak entre los 15-40 años.
3. Etiología desconocida.
4. Se asocia a infección por virus EBV.
5. La presentación típica es por adenopatía indolora,
habitualmente cervical. Los ganglios varían en
tamaño, la ingestión de alcohol puede causar dolor.
6. Puede haber hepato y esplenomegalia.
7. Síntomas sistémicos (B) fiebre, baja de peso,
sudoración profusa, prurito.
Linfoma de Hodgkin

1. Puede existir compromiso extranodal en pulmón,
Sistema Nervioso Central, piel y hueso.
2. Infecciones por deficit de inmunidad celular-humoral
(Herpes zoster, Pneumocistis carini).
LABORATORIO
1. Anemia normocítica normocrómica.
2. Puede existir leucocitosis granulocítca y eosinófila.
3. VHS elevada.
4. Función hepática puede estar alterada.
5. LDH elevada puede ser pronóstica, útil en
seguimiento.
6. Frotis leucoeritroblástico.
Linfoma de Hodgkin

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
1.-Predominio Linfocitario nodular y difuso
2.-Esclerosis Nodular
3.-Celularidad Mixta
4.-Depleción Linfocitaria
Las células de Reed Sternberg son características,
pero su origen exacto no es conocido, existe un
infiltrado reactivo de eosinófilos, células plasmáticas,
linfocitos e histiocitos.
LH sería de origen B.
Linfoma de Hodgkin

ETAPIFICACION
1. Clínica y Patológica
2. Examen físico
3. Biopsia de ganglio
4. Radiología, Rx Torax, TAC, RMN
5. Cintigrafía con Galio
6. Biopsia de Médula Osea
7. Linfografía
8. Tiene importancia pronóstica y para decidir el
tratamiento.
Linfoma de Hodgkin

ESTADIO
I Un ganglio o estructura linfoide.
II Dos o mas ganglios a un solo lado del diafragma.
III Ganglios o estructuras a ambos lados del
diafragma.
IV Compromiso de otros órganos, hígado, médula
ósea, SNC.
A Sin síntomas.
B Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso más
de 10%.
Bulky: 1/3 diámetro mediastínico, más de 10 cm.
E Enfermedad extraganglionar.
Linfoma de Hodgkin

PRONOSTICO
1. El estadío es de vital importancia.
2. 90% de los I y II pueden ser curados, este % cae
significativamente a 50 % de los IV.
3. Pacientes mayores tienen peor pronóstico, también
los con histología depleción linfocitaria.
4. El LH diagnosticado en el embarazo es de mal
pronóstico.
Linfoma de Hodgkin

TRATAMIENTO
1. Depende del Estadío
2. I y II A con histología favorable: Radioterapia (RT)
3. I B, II B, III y IV: Quimioterapia Combinada (ABVD)
4. Enfermedad Bulky: Quimioterapia + Radioterapia
5. Recaídas: Si se trató solo con RT, puede usarse QT,
si la recaída es antes de un año o previa QT debe
evaluarse la posibilidad de QT alta dosis con rescate
de stem cells
Linfoma de Hodgkin

Linfoma de Hodgkin
Quimioterapia

1. LNH son un grupo heterogéneo de enfermedades
malignas de origen linfático que comprenden una
amplia gama de presentaciones clínicas, diferentes
histologías y diferentes categorías pronósticas.
2. Aparecen en todas las edades, con tumores
indolentes mas comunes en los pacientes mayores.
3. Constituyen una expansión clonal de una célula
normal que se congela en un nivel particular de
diferenciación.
4. La mayoría son de origen en células de línea B.
Linfoma no Hodgkin

1. En su etiología, factores ambientales incluyen una
respuesta anormal a infecciones virales:
2. Virus Epstein-Barr (EBV) en Linfoma de Burkitt
3. Virus HTLV-I en Leucemia-Linfoma T del adulto,
4. A infecciones bacterianas, como el linfoma gástrico
asociado a infección crónica por Helicobacter pylori.
5. A radiación, o ciertas drogas (fenitoína).
6. Enfermedades autoinmunes (Sjogren, AR).
7. Inmunosupresión (post-trasplante, SIDA).
Linfoma no Hodgkin

Oncogénesis: oncogenes y genes supresores
Proto-oncogenes
Genes Supresores
Leucemia
• ras
• F. Trascripción
• c-myc
• p53
• Rb
Mutación
Traslocación
Amplificación
FENOTIPO

Oncogénesis: oncogenes y genes supresores
Proto-oncogenes
Genes Supresores
Linfoma
• t(14;18) bcl-2
• t(11;14) Ciclina D1
• t(8;14) c-myc
Mutación
Traslocación
Amplificación
FENOTIPO

PRONOSTICO
1. El pronóstico depende en gran medida de la
histología.
2. La presencia de enfermedad Bulky y compromiso de
mútiples sitios extranodales.
3. Edad, perfomance status.
4. Son pronósticos B2 micrglobulina y LDH.
5. Indice pronóstico internacional.
Linfoma no Hodgkin

TRATAMIENTO
1. Debe efectuarse etapificación como en LH, los
pacientes con LNH indolentes en un 50% son IV.
2. Los pacientes con LNH agresivos, generalmente son
menos avanzados.
3. Depende fundamentalmente de la histología.
4. Los indolentes sin tratamiento pueden tener larga
sobrevida a diferencia de los agresivos que sin
tratamiento tienen corta sobrevida.
5. Los agresivos pueden responder muy bien al
tratamiento y ser curados a diferencia de los
indolentes que responden pero recaen.
Linfoma no Hodgkin

TRATAMIENTO LNH INDOLENTES
1. Pacientes asintomáticos pueden ser observados por
meses o años sin terapia.
2. Cuando se requiere tratamiento las opciones son :
alquilantes, QT combinada, RT. Alta recaída.
3. En pacientes jóvenes protocolos da QT altas dosis +
rescate stem cells están en ejecución.
Linfoma no Hodgkin

TRATAMIENTO LNH AGRESIVOS
1. Localizados I y II QT (CHOP) + RT.
2. Avanzados QT hasta remisón completa + RT a
sitios Bulky.
3. Recaídas Altas dosis QT + rescate stem cells.
4. Linfoma Linfoblástico Como LLA.
Linfoma no Hodgkin

NUEVOS TRATAMIENTOS
1. Anticuerpos monoclonales (ant CD20-Rituximab)
2. Interleukina 2
3. Interferon
4. Nuevos quimioterápicos (2-CDA,Fludarabina)
5. Antisense para Bcl-2
Linfoma no Hodgkin

Definición:
La PTI es un desorden adquirido mediado por la inmunidad
que se caracteriza por presentar trombocitopenia, definida
por:
 Recuento plaquetario en sangre periférica
< 100.000/mm3
 Ausencia de enfermedad infecciosa aguda
concomitante y/o patología sistémica de base.

Incidencia:
La PTI es la enfermedad hemorrágica más común de la infancia.
Por lo general es benigna y autolimitada
3 a 5 casos /100.000 menores de 15 años/ año
15 a 20% evolucionan a la cronicidad

 Solo el 3% de los niños con PTI tienen
síntomas como epistaxis grave o sangrado
gastrointestinal (evidencia 2 - 3).
 El sangrado severo es más probable en niños
con recuentos plaquetarios menores a
10.000/mm3 (evidencia 3).
 La incidencia de hemorragia intracraneana
(HIC) en niños con PTI es de 0,1 a 0,5%
(evidencia 3)
 No es posible predecir con seguridad cual de
los pacientes desarrollará una HIC

Clasificación: Aguda
Persistente (3-12m)
Crónica (> 12 m)
PTI aguda PTI crónica
Frecuencia 80-85% 15-20%
Incidencia
edad
2-5 años > 10 años
Sexo Indiferente > Femenino 3:1
Factores
predisp.
Inf. Virales,
inmunización
Indiferente

Fisiopatología
(Cines DB, Blanchette VS. NEJM 2002; 346: 995-1008)

No existe una prueba “gold standard”
que establezca un diagnóstico de certeza.
Diagnostico:
El 60% tiene antecedentes de infección previa o vacunación
con la vacuna triple viral.
Historia clínica, Examen físico,
Laboratorio y Frotis no sugieren otra
etiología.
La respuesta al tratamiento especifico
de la PTI, apoyan el diagnostico, pero
no excluye la causas secundaria de
PTI.

Examen Físico:
• El examen físico suele ser normal fuera de los
signos de sangrado.
• En pacientes jóvenes puede encontrarse
esplenomegalia, pero la esplenomegalia
masiva hace pensar en diagnósticos
alternativos.
• Síntomas constitucionales como fiebre,
pérdida de peso, hepatomegalia y adenopatías
deben hacen pensar en otros diagnósticos.

¿ QUE LE PEDIMOS ?
1. Hemograma c/Frotis
2. Coagulagrama
3. PAMO?
4. PCD
5. Función Renal
6. Proteinograma c/IEF
7. Hepatograma
8. Antic. Enf. Celiaca
9. Colagenograma
10. Serologías
11. Orina c/ Lx.
12. Dosaje Hormonal

Frotis de sangre periférica:
Examen de médula ósea:
En la PTI el frotis no muestra anormalidades
• Otras citopenias asociadas
• Signos anormales
• Síntomas sistémicos
• En algunos casos en los cuales es considerada
la esplenectomía o el tratamiento con corticoides.

Conducta expectante:
Plaquetas > 20.000 y ausencia de sangrado activo
(evidencia 2-4).
Hospitalización:
Sangrados significativos y/o < 10000/mm3 Plaquetas
Considerar: - Problemática psicosocial
- Accesibilidad a centros de salud
- Suspender Actividad Física
competitiva
- Advertir del uso de fibrinolíticos (AAS)
o anticonceptivos orales

Cuándo tratar niños?
No tratar con Rto de plaquetas >30.000/mm3
Tratar con <20.000/mm3 y hemorragia
mucocutánea
Tratar siempre con <10.000/mm3
Considerar: - Problemática psicosocial
- Accesibilidad a centros de salud
- Suspender Actividad Física competitiva
- Advertir del uso de fibrinolíticos (AAS)
o anticonceptivos orales

Tratamiento de primera línea en
niños
IG 0,8 a
1 g/k/d
por 1-2
días
80% Rápida,
muchos
responden en
24 hs.
Típicamente 2-
4 días
Cefaleas
Neutropenia transitoria
Insuficiencia renal
Meningitis aséptica
Trombosis
Fiebre
Nauseas
IV anti-
D 50-75
um/kg
50 -
80%
> 50%
responden en
las primeras 24
hs
Anemia hemolítica
Fiebre y escalofríos
Raro: hemólisis
intravascular, CID, falla
renal

Tratamiento de primera línea en
niños
Prednisona 1-
2mg/k/d por un
tiempo máximo
de 14 días
O
4mg/k/d por 4
días
70% 2 a 7
días
Aumento de peso
Insomnio
Facies cushingoide
Diabetes
Retencion de liquidos
Osteoporosis
Alopecia
HTA
Gastritis y úlceras
Necrosis avascular
Infecciones oportunistas

Tratamiento con Gammaglobulina
Presentación: 6gr / 200 ml
Como indicarla:
1ra hora: 0,5 ml/kg/hr
2da hora: 1 ml/kg/hr
3ra hora: 1,5 ml/kg/hr
4ta hora: 2 ml/kg/hr
Hasta finalizar

Medidas generales en pacientes con PTI
crónica y persistente
Muchos niños alcanzan niveles plaquetarios
adecuados (rango 20-30.000/mm3) y no
presentan síntomas
La remisión espontánea puede ocurrir con el
tiempo, y la conducta expectante puede
continuar dependiendo del riesgo de sangrado
y el grado de actividad del niño.

PTI CRONICA
Remisión completa (RC)
> 150.000/mm3
RESPUESTA
FAVORABLE
Remisión parcial (RP)
50.000 - 150.000/mm3
Falta de respuesta (FR) < 30.000/mm3

Dexametasona: De 30 a 40 mg/m2/día ha sido recomendada
como uno de los tratamientos en pacientes con PTI crónica
(60 -80% de los pacientes presentaron plaquetas
>50.000/mm3 con una duración media de 26 meses)
Evidencia 2.
Sin embargo los efectos adversos son muy frecuentes.
Altas dosis de Metilprednisolona: 30 mg/kg/día x 7 dias
Rituximab (antiCD20)
Agonista de los receptores de la Trombopoyetina (TPO)
Opciones de tratamiento para niños
con PTI persistente o crónica

Rituximab
 Trabajos sugieren que el 60% de los pacientes
responden, aproximadamente el 40% alcanzan
remisión completa.
 La respuesta se alcanza después de 1 a 8 semanas,
y dura de 2 meses a más de 5 años en el 15 a 20%
del total de los pacientes tratados al inicio.

MECANISMO DE ACCION DEL
RITUXIMAB
La unión de el anticuerpo monoclonal a
las células B produce su lisis por 3
tipos de mecanismos:
1. Citotoxicidad y destrucción de las
células B mediada por complemento:
se activa la cadena del complemento
produciéndose lisis de Células B
mediadas por C3 y C3b.
2. Lisis directa de las células B mediado
por las células NK
3. Fagocitosis del complejo célula B +
rituximab por los macrófagos del bazo.

Agonistas del receptor trombopoyetina (TPO)
Romiplostim y Eltrombopag
En lugar de modular el sistema inmunológico, otro
enfoque terapéutico es simular la producción plaquetaria.
El romiplostim se administra:10 ug/kg SC semanalmente.
El Eltrombopag se administra por VO a 50 o 75 mg por día.
Debido a su mecanismo de acción, los agonistas del
receptor TPO son considerados como terapia de
mantenimiento. Tras el cese del tratamiento, la mayoría de
los pacientes vuelven a presentar recuento de plaquetas
bajo.

Esplenectomía
 El 80% de los pacientes responden a la
esplenectomía, y la respuesta es sostenida en el 66%
sin ninguna otra terapia por lo menos durante 5 años.
(Invest Clin 2009; 50(1): 95-108)
Recordar:
1. M. Ósea
2. Centellograma
3. Vacunación
4. Profilaxis antibiótica
5. Edad de esplenectomía

Coagulación
intravascular
diseminada

CONCEPTOS
• La coagulación intravascular diseminada (C.I.D) es un desorden que siempre ha
despertado controversias tanto desde el punto de vista diagnóstico como
terapéutico, el cual se observa en diferentes entidades no relacionadas pero que
comparten un trastorno común, la activación del sistema procoagulante y del
sistema fibrinolitico que desborda los mecanismos de auto control conduciendo a un
daño orgánico múltiple o falla multisistemica
• Síndrome caracterizado por la transformación del fibrinogeno en fibrina causando
la obstrucción vascular y diateisi hemorrágica causadas por el consumo de los
factores de loa coagulación
•Trastorno adquirido que resulta de una anormal activación “in vivo” de la
coagulación sanguinea caracterizandose por la presencia paradojica de
microtrombosis y hemorragia
•Anomalía adquirida de la coagulación frecuente en las U.T.I pediatrica

• Síndrome plurietológico de presentación aguda o crónica en el cual una
coagulación intravascular generalizada es inducida por “procoagulantes” que son
producidos o introducidos en la circulación sanguinea y que llega a superar los
mecanismos anticoagulantes naturales.
• Más concretamente es un síndrome caracterizado por una actividad excesiva de las
proteasas sanguineas que inducen la formación de fribrina soluble y la consiguiente
activación secundaria de los mecanismos fibrinoliticos.
• Según Risberg el termino C.I.D es ampliamente usado para describir un síndrome
que implica disbalance proteolítico local y sistemico caracterizado por sangrado
difuso y/o microtrombosis que conduciran al fallo multiorganico ( FMO )

SINONIMIA
• Coagulapatia de consumo en la literatura más antigua, este no es un término
apropiado ya que la mayoría de los factores de la coagulación y demás
constituyentes son biodegradados por la plasmina ( PLM ) y no consumidos.
• Síndrome de desfibrinación ( aunque el vocablo más aceptado fuera
Desfibrinogenación )

ETIOLOGÍA
INFECCIONES
• Gérmenes gram(-)
• Gérmenes gram(+)
• Hongos ( Candida, Aspergilius )
• Protozoos (Plasmodium Pneumocistis carini)
• Virus ( Varicelas, Hepatitis citomegalovirus H.I.V , Sarampión , Rubeola,
Herpes simple.)
NEOPLASIAS ( inducidas por sustancias procoagulantes )
• Leucemia promielocitica aguda
• Leucemia mieloides
• Leucemia linfoblastica aguda
•Neuroblastoma con metastasis

ETIOLOGÍA
HEMOLISIS INTRAVASCULAR
• Anemias hemolíticas crónicas
• Transfusiones de sangre incompatible
EQUIVALENTES CLÍNICOS DEL SINDROME DE SHWART-SANARELLI
• Púrpura fulminante
• Síndrome hemolitico uremico
• Púrpura Tronbocitopenia trombotica
• Síndrome de Waterhouse-Friederich
AFECCIONES DE LA MADRE Y EL RECIEN NACIDO
• Infecciones intrauterinas y postnatales
• Niños nacidos de madres toxemica
• Abruptio placentae
• Hematoma retroplacentario
• Membrana hialina

C.I.D SIN ETIOLOGÍAAPARENTE DEFINIDA
ENFERMEDADES VASCULARES Y MISCELANEAS
• Grandes aneurismas
• Sind Kassabach-Merrit ( Hemangioma gigante )
• Tumores vasculares
• Telengectasia hemorrágica hereditaria
• Enfermedad de Raynaud
• Angiopatía diabética o angiopatía asociadas a procesos inmunes
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS CRÓNICAS
• Sarcoidosis
•Enteritis tipo Crohn
• Colitis ulcerativa
• Colagenosis

C.I.D SIN ETIOLOGÍAAPARENTE DEFINIDA
PROCESOS CARDIOVASCULARES
• Infarto agudo del miocardio
• Circulación extracorporea
• Tumores intracardiacos
OTROS
• Quemaduras
• Traumátismos cráneoencefalico grave
• Golpes de calor
• Sind Henoch
• Pancreatitis
• Histiocitosis

FISIOPATOLOGÍA
• Coagulación alterada
• Trombina y plasmina activa circulando
• Incremento en el factor tisular genera excesiva trombina la cual sobrepasa
la capacidad de los mecanismos antitromboticos ( antitrombonia III y el
inhibidor de la via del factor tisular )
TROMBINA FIBRINA
A PARTIR DEL
FIBRINOGENO
FIBRINOPEPTIDOS A y B
MONOMEROS DE FIBRINA
MONOMEROS DE
FIBRINA

POLIMERIZA
COAGULO DE FIBRINA
TROMBOSIS
MICROVASCULAR
MACROVACULAR
ATRAPAMIENTO DE
PLAQUETAS
TROMBOCITOPENIA
PLASMINA
FIBRINOGENO (GRUPO
CARBOXITERMINAL)
PRODUCTOS DE
DEGRADACIÓN
DEL
FIBRINOGENO PDF
( X,Y,D,E)

INTERFIERE EN
EL POLIMERO DE
FIBRINA
SOLUBILIZA
COAGULO
HEMORRAGIAPDF ( D, E )MEMBRANA
PLAQUETARIA
DISFUNCIÓN
PLAQUETARIA

PLASMINA
V- VIII- XI- XII
FIBRINA
DIMERO DD
C1,C3
C8 ,C9HORMONA
CRECIMIENTO
ACTH
INSULINA

XII XII a KININAS
PERMEABILIDAD VASCULAR
HIPOTENSION - SHOCK

FISIOPATOLOGÍA
• Formación generalizada de trombos de fibrina, predominantemente en la
microcirculación ( capilares, arteriolas, venulas )
• Consumo acelerado de los factores de coagulación y de plaquetas durante la
formación de trombos
• Activación de la fibrinolisis ( destrucción de los trombos con producción de
PDF ( X y Y potentes anticoagulantes )
• En la formación de microtrombos de fibrina se produce secuestro de hematies
y hemolisis posterior al circular los hematies entre las redes de fibrina lo que
conlleva a anemia hemolitica microangiopatica
• El consumo de plaquetas y factores de la coagulación en la
microcirculaciónhace que la sangre se haga incoagulable por ausencia de
plaquetas y factores
•La trombosis y hemorragia dominan el cuadro clínico
•En pacientes con sepsis disminución de proteína C y trombomodulina

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1- Enfermedades de base
2- Signos precoces: oliguria, polipnea,taquicardiaca el técnico experimentado
nos avisa que la sangre extraida coagula rapidamente ( hipercoagulabilidad)
3- Periodo estado: manifestaciones purpuricas nemorragias mucosas -
viscerales por el sitio de herida quirurgica sangramiento masivo
4- Síntomas aparición tardía: Puede aparecer horas o días después de
instalado el CID
Pulmón: SDRA
SNC: convulsiones coma
Renal: oliguria, astenia, necrosis tubular, necrosis cortical bilateral
Pancreas: pancreatitis hemorragica
A. Dig: ulceras enterocolitis
Higado: ictero hepatomegalia insf. hepatica C.H trombosis de grandes vasos

DIAGNOSTICO
TEST DE COAGULACIÓN
1- TEST GLOBALES
• T. Protombina ( prolongada 75% pacientes ) ( N por encima 20 seg)
• T. Parcial de tromboplastina activado ( prolongado 50 - 60 % casos )
• T. Trombina prolongada ( normal 3 antes por encima del control )
• Lisis de cuagulo acortado ( 3 - 4 Horas )
• T. Reptilasa prolongado

2- DOSIFICACIÓN DE FACTORES
Reducido debido al consumo I - II - V- VIII - X - XIII
Cuantificación de inhibidores de la coagulacion
Antitrombina III bajos en caso de CID ( anormal 89 % casos )
TFPI
EPI
Plaquetas disminuidas
F4 plaquetario disminuidas
Proteina C bajo niveles plasmaticos
Inhibidores de la via extrinseca valor pronostico
DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO
3- COMPLEJOS ENZIMAS/INHIBIDOR ( MONITORIZAR CID)
Complejo trombina evidencia una generación excesiva del factor Xa y dc trombina
pero no son facilmente disponibles
4- PEPTIDOS DE ACTIVACIÓN Y PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN
Durante la activación de proenzima en las vias de coagulación / fibrinolisis se
formas varios peptidos y productos de degradación
PDF 85% de los casos
Test etanol positivo
PDF
Positivo también en: Embolismo pulmonar, IMA ingestión de anticonceptivos
orales
Determinación del dimero D-D1 ( degradación exclusiva de fibrina )
CID

TEST UTILES
Dimero D-D1
Niveles de antitrombina III
PDF
Complejo antitrombina
Recuento plaquetario

TRATAMIENTO
Hay una serie de consenso en el tratamiento de la CID pero las decisiones
terapéuticas deben ser individualizadas a cada caso
PROGRAMA DE 5 PUNTOS
1- ELIMINAR EL PROCESO PRECIPITANTE
La causa más frecuente de CID en el paciente crítico es la sepsis, el foco
debe ser drenado y antibiotico adecuado.
La endotoxina es el agente más frecuente en la CID, plasmaferesis,
neutralización por suero inmune, anticuerpos monoclonales, retirada
selectiva de la endotoxina por hemoperfusión

TRATAMIENTO
2- MINIMIZAR LAAFECCIÓN LOCAL ( LESIÓN
ENDOTELIAL )
Restauración de la microcirculación , reemplazamientos de fluidos,
vasodilatación y oxigenación tisular adecuada. Piedra angular de la
terapeutica.
La corrección de la activación proteolítica local y de la liberación precoz de
mediadores inflamatorios por medio farmacológico pueden ser medidas de
ayuda.
Diversos anticuerpos monoclonales, inhibidores farmacológicos contra NTF,
IL, Ila, FAP y demás mediadores estan en curso de estudios, algunos de ellos
con resultados alentadores.

TRATAMIENTO
3- DETENER LAACTIVIDAD PROTEOLÍTICA
La inhibición de la trombina ha sido desde hace mucho tiempo el mayor pilar
en el tratamiento, de la CID y por tanto la heparina la droga más ampliamente
usada. Algunos hablan que su administración puede agravar seriamente la
hemorragia. Independiente a lo anterior algunos autores han demostrado su
beneficio en: Purpura fulminante, leucosis promielocitica, Síndrome de
fetomuerto, Aneurisma de la aorta ( previa resección ), tratamiento en
complicaciones troboembolicas, cirugía en carcinomas metastasicos y en los
casos en que la reposición los componentes de la coagulación falla para detener
una hemorragia.
Otros describen el uso de la heparina de bajo peso molecular. Una modalidad
terapéutica ensayada es la infusión de inhibidores naturales de la trombina
tales como la antitrombina III
Los inhibidores sinteticos de las serimproteasas Gabexate Mesilato y
Napomostat Mesilate han sido usado en el tratamiento de enfermos con CID
aparentes buenos resultados.

TRATAMIENTO
4- REPONER LOS COMPONENTES DEPLECIONADOS
La noción de que la terapia de reemplazamiento en la CID es “echar leña al
fuego” no ha sido nunca probada, y la reposición con plasma fresco o
crioprecipitado, aporta tanto factores coagulantes, como los anticoagulante
naturales e inhibidores de las serinproteasas concentradas de plaquetas,
crioprecipitado, plasma fresco congelado contiene los factores hemostáticos
comúnmente deplecionados en la CID
Trombocitopenia consiste en infusión de concentrado de plaquetas
Reemplazamiento del fibrinogeno ( Cifras + 100mg/ dl) crioprecipitado
T. Protombina prolongado ( reemplazamiento de plasma fresco) algunos
autores recomiendan el aporte empirico de Vit K y ácido fólico

TRATAMIENTO
5- SOPORTE VITAL DE ORGANOS AFECTADOS
La cuidadosa monitorización de las funciones hemodinamicas pulmonares y
renales, facilitaran la pronta institución de medidas de soporte, tales como
drogas inotropicas para mantener el gasto cardiaco, restablecimiento del
equilibrio hidroelectrolítico y ácido básico
Cualquier organo que falle necesitara soporte

Tabla 8
Terapia secuencial de la coagulación intravascular diseminada
Terapia individualizada
•Localización y gravedad de la
hemorragia
•Localización y gravedad de la trombosis
•Enfermedad precipitante
•Estado hemodinámico
•Edad
•Otras consideraciones clínicas
Tratamiento del proceso iniciador
•Evacuar el útero
•Antibióticos
•Control de shock
•Reposición del volumen
•Controlar presión arterial
•Esteroides
•Terapia antineoplásica
•Otras terapias indicadas
Detener la coagulación intravascular
•Heparina cálcica subcutánea
•Heparina intravenosa
•Antiagregantes
•Concentrado AT-III
•Hirudina?
•Nafamostat Gabexate?
•Heparina bajo peso molecular
Hemoderivados
•Concentrado de plaquetas
•Concentrado hematíes
•Plasma fresco congelado
•Crioprecipitado
Inhibidores de fibrinolisis
•Ácido aminocapróico
•Ácido tranexámico

Hemofilia
(400.000 Hemofílicos en todo el mundo)
Trastorno hereditario de la coagulación ligado al cromosoma X
(recesivo)
Penetrancia en Chile :
 1/10.000 (hemofilia A)
 1/30.000 (hemofilia B)
Factores están codificados en el brazo largo de cromosoma X
 Herencia es ligada al sexo
30% Hemofilia Esporádica
http://www.wfh.org/index_SP.asp?lang=SP
Punto de vista
Clínico Indistinguibles

Síntomatología
Sangrado al interior de las articulaciones y el correspondiente dolor y edema
Hematria
Hematomas
Hemorragias de vías urinarias y digestivas
Sangrado prolongado producido por heridas, extracciones dentales y cirugía
Sangrado espontáneo

Factores de Coagulación
Factor Sitio de Síntesis T ½ (Horas) Concentración
plasma (mg/dl)
VIII Hepatocitos 8-12 0,1
IX Hepatocitos 18-30 5
Gravedad Severa Moderada Leve
Nivel de
coagulación
% de actividad
< 1% 1%-5% (5% - 40 %)
Tabla N° 1
Tabla N° 2
http://www.wfh.org/3/docs/Publications/Diagnosis_and_Treatment/Guidelines_Mng_Hemophilia_SP.pdf.

Hemofilia tipo A
Gen codificante para Factor VIII
Locus Xq28  26 exones, 25 intrones(186 kb)
Mutaciones Puntuales , Deleciones, Splicing e Inserciones
http://www.hemobase.com/Molecular_Hemofilia/print/Hemofilia_A.htm

Hemofilia tipo B
Gen codificante para factor IX
Locus Xq27.1 Xq27.2  8 exones, 7 intrones (34 Kb)
Mayor variedad de mutaciones Missense Nosense, Splicing, Deleciones ,
Inserciones

Sistema de Hemostasia
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/hemophilia.htm

Vías de la Coagulación

Diagnóstico.
Historia Familiar
Exámenes; Pruebas de Coagulación
Se altera la Vía Intrínseca
Se ve alterado Se mantiene Normal
MAYOR tiempo de coagulación Resistencia capilar
MAYOR tiempo de recalcificación Tiempo de sangría
MAYOR TTPA* Recuento Plaquetario
*TTPA: Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado

Diagnóstico Diferencial de
Hemofilia Tipo A y BTest de ELISA (Enzyme Linked Inmuno
Sorbent Assay)
Anticuerpos
ACTIVIDAD
BIOLÓGICA
Marcados
Enzimas

Coagulación y embarazo
Durante el embarazo hay cambios en este sistema hacia un estado
protrombótico.
Aumentan: F VII, VIII, X, FvW, Fibrinógeno. (200-500%)
No cambian: F II, V, IX, XI.
Disminuyen: F XIII, activador plasminógeno.
http://www.minsal.cl/ici/guiasclinicas/Hemofilia.pdf

Riesgos de la enfermedad
Maternos
Hemorragia postparto precoz: 18,5%
Hemorragia postparto tardía: 11%
Hematomas perineales
Fetales
Cefalohematomas, hematoma subgaleal, hemorragia cuero cabelludo
Hemorragia intracraneana (1-4%)
Hematomas tras administración vit K

Feto
La cordocentesis:
Analiza sangre proveniente de la vena umbilical del
feto. Se realiza a partir de la 18° semana de gestación.

Tratamiento.
Desmopresina (DDAVP)
Aumenta en 2 a 5 veces el FVIII y el Factor Von Willebrand circulante
(Tipo A)
Ácido Tranexámico (Espercil):
Análogo de la Lisina que se une irreversiblemente a los sitios de unión
de Lisina en el Plasminógeno. Es un inhibidor de la fibrinólisis por lo
que
estabiliza el coágulo.
Tratamiento sustitutivo ( VIII o IX).
Los concentrados  Plasma  procesos de purificación y de
inactivación viral, derivados plasmáticos. procesos de purificación,
concentrados

Tratamiento.
Contraindicación de Aspirina
(anticoagulante)
Existen 60 centros de atención a lo largo del país (Minsal, 2006).
Hemofilia tipo A
Hemofilia tipo B

TROMBOFILIA
TENDENCIA INCREMENTADA A LA
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
VENOSA ADQUIRIDA O CONGÉNITA.
MULTIFACTORIAL Y MULTIGÉNICA,
PENETRANCIA INCOMPLETA,
EXPRESIVIDAD VARIABLE,
INTERACCIÓN GENÉTICA Y
AMBIENTAL.

La Trombofilia es una enfermedad crónica
con episodios de recurrencia.
Recurrencia de Trombosis Venosa
Profunda.
7 DÍAS
30
DÍAS
90
DÍAS
180
DÍAS
1
AÑO
2 5 10
Incidencia
acumulativa
estimada(%)
1.6 5.2 8.3 10.1 12.9 16.6 22.8 30.4
Peligro de
recurrencia
estimado x
1000
personas.
170+/-30 130+/-20 30+/-5 20+/-4 20+/-2 10+/-1 6+/-1 5+/-1

FACTORES DE RIESGO DE TROMBOSIS
VARIABLES QUE SE PRESENTAN EN DETERMINADOS
INDIVIDUOS Y LOS PREDISPONEN A UNA MAYOR
INCIDENCIA DE FENÓMENOS TROMBÓTICOS, QUE
LAS PERSONAS QUE NO LOS TIENEN.
LOS FACTORES DE RIESGO INCLUYEN:
CARACTERÍSTICAS PERSONALES,
CARACTERÍSTICAS FAMILIARES,
FACTORES CIRCUNSTANCIALES,
CONDICIONES CLÍNICAS ADQUIRIDAS Y
TRASTORNOS HEREDITARIOS.

CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES.
•ANTECEDENTES FAMILIARES DE TEV.
•ANTECEDENTES PERSONALES DE TEV.
•RAZA O SEXO.
•OBESIDAD
•HÁBITOS: TABAQUISMO, SEDENTARISMO,
ESTRÉS.

CONDICIONES CLÍNICAS.
•TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS.
•TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA.
•SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS.
•SÍNDROME NEFRÓTICO.
•CID, PTT, HPN.
•CÁNCER.
•INFECCIONES.
•TRAUMATISMOS.
•CIRUGÍA.
•PARÁLISIS.
•EMBARAZO Y PUERPERIO.
•COLITIS ULCERATIVA.

TROMBOFILIAS CONGÉNITAS.
DEFICIENCIA PROTEÍNAS ANTICOAGULANTES:
(AT, PC, PS) 5-20%.
POLIMORFISMOS GENÉTICOS (40%):
•RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA
(FACTOR V LEIDEN).
•PROTROMBINA G20210A.

•DEFICIENCIA DE AT (1965)
•DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C (1981)
•DEFICIENCIA DE PROTEÍNA S (1984)
•RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C (1993)
•FACTOR V LEIDEN (1994)
•HIPERHOMOCISTEINEMIA (1994)
•GEN DE LA PROTROMBINA G20210A
(1996)

Transposición de
componentes
sanguíneos

Componentes sanguíneos
Sangre total
Concentrado de hematíes
Plaquetas
Plasma fresco congelado

Obtención y procesamiento
Obtención
Fraccionamiento sangre total
Plaquetas: unitarias o pool 4-6 donantes
Aféresis: plaquetas, plasma…
Procesamiento
Inactivación viral (plasma)
Azul de metileno, “cuarentena”
Lavado
Irradiación
Leucodepleción

Leucodepleción
Mediante filtración
En España, todos los componentes celulares
Leucocitos < 1 x106/unidad
Ventajas
Menor riesgo inmunización HLA, EICH-PT e infecciones intracelulares (CMV)
Equivalentes a los obtenidos de donantes CMV negativos

C.S. VOLUMEN CONTENIDO CONSERVACIÓN INFUSIÓN COMPATIBILIDAD
Hematíes
230-330
ml/U
Hto: 55-65%
Hb: >40 gr
35-42 días
Tª: 2-6ºC
90-120min
Máx. 4 hs
- ABO y Rh
- Pruebas cruzadas
Plaquetas
250-300
ml/U
Plaquetas:
>2,5 x 1011
5-7 días
Tª: 20-24ºC en
agitación
contínua
20-30 min
Máx: 4 hs
No requiere
Plasma
200-300
ml ST
300-600
ml
aféresis
Factores
coagulación
Congelado:
-30ºC
Tras descongelar
6-8 hs
Tª 1-6ºC
Variable
- ABO
- No pruebas
cruzadas

Soporte transfusional
Consideraciones generales
Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematológico
Complicaciones de la transfusión sanguínea
Soporte hemostático

Peculiaridades del paciente
hematológico
Politransfusión
Anemia y trombopenia multifactoriales
Inmunosupresión humoral y celular
Componentes irradiados
Trasplante alogénico
Alteraciones inmunohematológicas
Incompatibilidad ABO, cambio de grupo
Requieren programas transfusionales adecuados y adaptados
Refractariedad a la transfusión de plaquetas (15-25%)
Receptor Donante Concentrado de hematíes PFC o plaquetas
Incompatibilidad mayor
0 A 0 A ó AB
0 B 0 B ó AB
0 AB 0 AB
A AB A AB
B AB B AB
Incompatibilidad menor
A 0 0 A ó AB
B 0 0 B ó AB
AB 0 0 AB
AB A A AB
AB B B AB
Doble incompatibilidad (mayor y menor)
A B 0 AB
B A 0 AB

Indicaciones
Transfusión concentrado de hematíes
Anemia aguda/Anemia crónica/Situaciones especiales
Transfusión de plaquetas
Profiláctica/Terapéutica
Refractariedad a la transfusión de plaquetas
Transfusión de componentes irradiados
Transfusión de componentes CMV (-)

Transfusión de
concentrado de hematíes

Transfusión de concentrado de
hematíes
Objetivo
Evitar hipoxia tisular
Dosis
La mínima necesaria para corregir los síntomas
Efecto esperado
Aumentar la hemoglobina de 0,7 - 1,3 gr/dl por unidad transfundida

hematíes
Anemia aguda: hemorragia aguda
Previo a transfusión: normovolemia
Valorar
Síntomas/signos de hipoxia tisular
Pérdida de volumen circulante
Nivel de Hb (no adecuado de manera aislada)
Hemorragia masiva
CH, plaquetas y plasma
Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.

hematíes
Hb (gr/dl) Situación clínica Indicación
Cualquiera Síntomas/signos anemia hipóxica Transfundir
< 7 Cualquiera Transfundir
7-8
Hemodinámicamente estable, sin
FR ni previsión de nueva
hemorragia
NO Transfundir
8-10
Factor de riesgo asociado (IC, alt.
coronaria, insuf. vascular cerebral…)
Transfundir
> 10
IAM o angor inestable Transfundir
Hemorragia de difícil control
Se puede
transfundir
Resto de situaciones NO Transfundir

hematíes
Anemia crónica
Buena tolerancia clínica
Mecanismos de compensación que mantienen oxigenación tisular
Tratamiento etiológico si es posible
Valorar
Etiopatogenia
Cuadro clínico global, síndrome anémico
Concentración de hemoglobina

hematíes
Anemia crónica
Anemia sintomática
astenia, disnea, taquicardia…
Sin patología cardiovascular
Hb 7-8 gr/dl
Con patología cardiovascular
Hb > 8 gr/dl

hematíes
β-talasemia mayor
Hb > 9,5-10 gr/dl.
Anemia drepanocítica
Transfundir sólo si sintomatología.
Hb post-transfusional < 10 gr/dl
Anemia hemolítica autoinmune
En función de rapidez de instauración y progresión y
sintomatología, Hb < 5-6 gr/dl
Transfundir pequeños volúmenes para evitar hipoxia tisular

Objetivo
Evitar o tratar hemorragia atribuible al déficit cuantitativo o
cualitativo de plaquetas
Efecto esperado
Incremento 25-40 x 109/L
Profiláctica o terapeútica
Grados de hemorragia según la OMS
Grado Descripción
0 No hemorragia
1 Petequias, equímosis, sangre oculta, leve sangrado vaginal…
2 No requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hemoptisis…
3
Requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hematemesis,
hemoptisis
4
Riesgo vital: Hemorragia masiva, órgano vital (SNC, pulmón,
pericardio…)

Profilaxis: ¿cuándo transfundir?
En función de
Recuento plaquetar
Enfermedad de base
Situación clínica
Contraindicaciones
PTT/SHU
Trombopenias inmunes (PTI, púrpura postransfusional)
Trombopenia inducida por heparina
Trombocitopatías

Profilaxis: ¿cuándo transfundir?
Recuento Profilaxis
<5 x109/L
Trombopenia central de larga evolución
sin tratamiento activo ni antecedentes
hemorrágicos
<10x109/L
Trombopenia central SIN factores de
riesgo
<20x109/L
Trombopenia central CON factores de
riesgo
<50x109/L Procedimientos invasivos o cirugía
<100x109/L Cirugía SNC o globo ocular
Factores de riesgo hemorrágico
 Fiebre > 38,5ºC
 Sepsis
 Mucositis ≥2
 Descenso brusco de la cifra de
plaquetas (>50% en 24 hs)
 Hipertensión arterial no controlada
 Alteraciones de la hemostasia
Schiffer CA et al. Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JClin Oncol. 2001; British Committee for
Standards in Haematology, Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003; Stanworth SJ et al.
Cochrane Database Syst Rey 2004:CD004269; Slichter SJ. Trans Med Rev. 2004;18:153-167

No claramente establecida
Estándar ≈ 3-6 x 1011
Estudios recientes
PLADO
Tres grupos: 1.1; 2.2 y 4.4 x 1011/m2
No diferencias significativas en cuanto a hemorragia grado ≥ 2 (OMS)
Dosis bajas: menor nº de plaquetas transfundidas, mayor nº de
transfusiones
SToP
Estudio de no inferioridad
Dos grupos: 3-6 x 1011 vs 1,5-2,9 x 1011
Suspendido por > incidencia hemorragia grado 4 en grupo de bajas
dosis
Slichter SJ et al. N Engl J Med 2010; Heddle NM et al. Blood 2009

Profilaxis ¿es necesaria?
 Estrategia profiláctica vs estrategia terapéutica
 Estudio prospectivo en marcha (TOPPS)
T.O. Apelseth et al, Blood Reviews 25 (2011)

Terapéutica
Hemorragia (grado ≥ 2) atribuible a déficit de plaquetas
Mantener recuento > 50 x 109/l
Situaciones especiales
Hemorragia SNC > 100 x109/l
Hemorragia masiva y politraumatismos > 75 x 109/l
Coagulación intravascular diseminada (CID): tratamiento
causa

Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
 Conceptos
 Refractariedad
 Transfusión de CP ABO compatible que en 2
o más ocasiones consecutivas presente
 ICR a la hora < 7,5 x 109/L o
 ICR 18-24 hs < 4,5 x 109/L
 Rendimiento plaquetario
 Incremento corregido del recuento (ICR)
ICR = (Recuento post – Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2)
Plaquetas transfundidas (x1011)
Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.

plaquetas
Causas
No inmune (85-90%)
Esplenomegalia
Infección/Fiebre/Sepsis
Hemorragia
Coagulación intravascular diseminada
Fármacos: anfotericina B, vancomicina, ciprofloxacino, heparina…
TPH, EICH, EVOH
Difícil manejo

plaquetas
Causas
Inmune (10-15%)
Aloinmunización por Ac anti-HLA (más frecuente)
Aloinmunización por Ac antiplaquetares
Anti-A y Anti-B disminuyen rendimiento plaquetar
Más frecuente en politransfundidos y multíparas

plaquetas
Manejo:
Respuesta adecuada 70-80%
Prueba cruzada plaquetar
Plaquetas compatibles
Donantes HLA compatibles
Identificar especificidad de Ac anti-HLA y transfusión de donantes
antígeno compatibles
Si HLA infrecuente o escasa respuesta a medidas anteriores
Ig IV, Ciclosporina A …

plaquetas
Profilaxis
Leucodepleción
Transfusión ABO compatible
Transfusión de productos frescos (< 3 días)
Evitar transfusiones innecesarias
Plaquetas de aféresis NO mejores que pool
Si hemorragia grave
Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia
Antifibrinolíticos
Factor VIIa recombinante
The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997

Objetivo
Prevención de EICH asociado a la transfusión (EICH-PT)
Inactivación linfocitos T
Irradiación gamma
Dosis media 25-50 Gy
No modifica eficacia de los componentes sanguíneos
Otras alternativas
Inactivación: Psoraleno S-59

Indicaciones establecidas
Transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (Alo-TPH)
Transplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (ATSP)
Linfoma de Hodgkin
Tratamiento con análogos de purinas
Fludarabina, Cladribina, Pentostatina
Al menos un año/indefinidamente
Concentrados de granulocitos
 Desde el día -14 previo a la recogida de progenitores
hasta el final de la misma
 Desde el día -14 pre-ATSP hasta al menos 3 meses
después o evidencia de implante del injerto y de
reconstitución inmunológica (linfocitos T)
Receptor
 Desde – 14 pre alo-TPH hasta fin de profilaxis de EICH o
linfocitos > 1 x 109/l
 Si EICH crónica activa: indefinidamente
Donante
 Desde día – 14 previo a la recogida de los progenitores (si
requiere transfusión)
 Cebado del separador celular (si precisa)

Indicaciones establecidas
Transfusiones de familiares de primer o segundo grado
Transfusiones HLA compatibles, familiares o no familiares
Síndromes de Inmunodeficiencia celular congénita
Transfusión intraútero
Exanguinotransfusión

Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Seguridad transfusional muy elevada
Existen reacciones adversas
Hemovigilancia
Conceptos
Gravedad (0-4)
Imputabilidad (0-3)

Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Agudas Retardadas
Inmunes
- Reacción febril no hemolítica
- Reacción hemolítica aguda
- Reacción alérgica
- Lesión pulmonar aguda asociada a
transfusión (TRALI)
- Aloinmunización con destrucción
plaquetar inmediata
- Reacción hemolítica retardada
- Aloinmunización
- Púrpura postransfusional
- Enfermedad del injerto contra el
huésped asociada a la transfusión
(EICH-PT)
- Inmunomodulación
No Inmunes
- Contaminación bacteriana
- Sobrecarga circulatoria
- Hemólisis no inmune
- Reacciones hipotensivas
- Transmisión de agentes infecciosos
- Hemosiderosis transfusional

EICH-PT
Muy infrecuente
Elevada morbimortalidad
Causa: linfocitos T viables
Población de riesgo
Inmunodeprimidos
Inmunocompetentes que comparten haplotipos HLA
Síntomas: cutáneos, hepáticos y GI
No tratamiento efectivo
Profilaxis: Leucodepleción e Irradiación
Complicaciones
retardadas

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