Ponencia para la asociación colombiana de Radiología 2015, Cartagena 2015.

1. Propuestas válidas de clasificación por
etapas en cánceres comunes, incorporando
la imagenología contemporánea
Mauricio Lema Medina MD
Clínica de Oncología Astorga / Clínica SOMA - Medellín, Colombia
Cartagena – 08/2015

2. Mauricio Lema: Conflicto de interés

3. Mauricio Lema: Conflicto de interés
Ninguno para esta presentación

4. Temario
• Generalidades
• Cáncer de mama
• Cáncer de pulmón
• Cáncer de colon y recto
• Comentarios finales

5. ¿Qué es la estadificación en oncología?
Conjunto de maniobras que nos
permiten establecer la extensión de la
enfermedad neoplásica en el cuerpo

6. ¿Por qué se hacen maniobras de
estadificación en oncología?
Para obtener una idea del pronóstico
Para planear mejor el tratamiento

7. ¿Por qué se hacen maniobras de
estadificación en oncología?
Para obtener una idea del pronóstico
Para planear mejor el tratamiento
Para tener información basal para el
seguimiento

8. Cáncer de mama
Rayos X de tórax
Ecografía abdominal
Gammagrafía ósea Cáncer de pulmón
TAC tórax
Gammagrafía ósea
Cáncer de colon
TAC abdomen y pelvis
Rayos X de tórax
Cáncer de recto
TAC abdomen y pelvis
Rayos X de tórax
Cáncer de próstata
Gammagrafía ósea
Rayos X de tórax
Cáncer de estómago
TAC abdomen
Rayos X de tórax
Cáncer de cérvix uterino
Urografía excretora
Rectosigmoidoscopia
Rayos X de tórax

9. ¿Deficiencias en las estadificación?
Excesiva
Insuficiente
One size does NOT fit all

10. Cáncer de mama

11. <T3 y cN0/1
(<=IIB)
Her2+
RH-/Her2-
RH+/Her2-
N+
N0
Genómica riesgo
alto intermedio
Genómica riesgo
bajo
HormonoRx
QuimioRx
HormonoRx
QuimioRx
Anti-Her2Rx
QuimioRx
RH+ RH-
QuimioRx
Anti-Her2Rx
HormonoRx

12. ¿Qué pasa si
subestimamos el
estadío?

13. RH+/Her2-
M0
Cirugía
+/- RT
+/-QuimioRx
HormonoRx
M1/Bajo riesgo
HormonoRx
+/-Bisfosfonatos
M1/Alto riesgo
QuimioRx
HormonoRx
+/-Bisfosfonatos

14. RH+/Her2-
M1/Bajo riesgo
HormonoRx
+/-Bisfosfonatos
M1/Alto riesgo
QuimioRx
HormonoRx
+/-Bisfosfonatos
90%

15. RH+/Her2-
M1/Bajo riesgo
HormonoRx
+/-Bisfosfonatos
M1/Alto riesgo
QuimioRx
HormonoRx
+/-Bisfosfonatos
10%

16. RH+/Her2-
M1/Bajo riesgo
HormonoRx
+/-Bisfosfonatos

17. RH+/Her2-
M0
Cirugía
+/- RT
+/-QuimioRx
HormonoRx
M1/Bajo riesgo
HormonoRx
+/-Bisfosfonatos

18. RH+/Her2-
Cirugía
+/- RT
+/-QuimioRx
HormonoRx
M1/Bajo riesgo
HormonoRx
+/-Bisfosfonatos
Cirugía, posible QuimioRx y RT: Futiles
No incremento en supervivencia

19. Her2+
Her2+/M0
QuimioRx
Trastuzumab
Cirugía
+/- RT
+/- HormonoRx
Her2+/M1
QuimioRx
Trastuzumab
+ Pertuzumab

20. Her2+
QuimioRx
Trastuzumab
Cirugía
+/- RT
+/- HormonoRx
Her2+/M1
QuimioRx
Trastuzumab
+ Pertuzumab
OS mediana:
56 meses
OS mediana:
39 meses

22. Estadificación en cáncer de mama temprano
742 pacientes
Cáncer de mama temprano
Asintomáticas
Estadificación
Rayos X de tórax
Ultrasonido hepático
Gammagrafía ósea
Resultados
Metástasis a distancia en 1.2%
Lesiones sospechosas en 38.6%
Metástasis con estudios adicionales en 2%.
Riesgo de metástasis en T1N1: 0.77%
Debald M. Oncol Res Treat (2014)
“Asymptomatic patients with tumor stages ≤ pT1 pN1 do not benefit from staging of
primary breast cancer. Suspending stagingexaminations for these patients could reduce
cost without restricting oncologic safety..”

23. 1 en 142

24. Cáncer de mama
<T3 y cN0/1
(<=IIB)
NCCN, Ver 3 (2015)
Mamografía
US mama
Fosfatasas alcalinas
Pruebas de función hepática
Posible RM mama
Otros exámenes si síntomas o
anormalidades de laboratorio
(Gammagrafía ósea, CT abdomen,
CT Tórax)

25. Y, si miramos
mejor donde es
más obvio?

26. La mama

27. Indicaciones de RM preoperatoria
• Cuando se considera cirugía preservadora de
mama en pacientes con mamas densas.
– Mayor sensibilidad que la mamografía, US, CBE.
• Extensión completa de la lesión
• Coexistencia del componente intraductal
• Presencia de multicentricidad
• Presencia de multifocalidad
• Invasión de músculos pectorales.
Kuhl C. Radiology (2007)

28. Lehman CD, N Engl J Med (2007)
RM de mama contralateral
• 969 pacientes con carcinoma de mama
– 121 biopsia de 969 de mujeres (12.5%)
– 30 (3.1%) cáncer de mama contralateral
• Sensibilidad: 91%
• Especificidad: 88%
“MRI can detect cancer in the contralateral
breast that is missed by mammography and
clinical examination at the time of the initial
breast-cancer diagnosis”

29. La axila

30. US axilar (AUS)
• PPV para pN1+: 81%(1)
• NPV para pN1+: 60%(1)
• NPV en cT1-2 para pN2-pN3: 97.7%(2)
• PPV para pN2-pN3: 28%(3)
• NPV para pN2-pN3: 97%(3)
• Un AUS negativo no excluye compromiso axilar
• Un AUS puede complementar SNB
1. Lee B. AJR Am J Roentgenol (2013)
2. Schipper RJ. Breast (2013)
3. Abe H. AJR Am J Roengenol (2013)
PPV: Positive predictive value (Valor predictivo positivo)
NPV: Negative predictive value (Valor predictivo negativo)
SNB: Sentinel Node Biopsy (Biopsia del ganglio centinela)

31. No todos los
cánceres de mama
tempranos son
iguales…

32. PET-CT en Cáncer de Mama en < 40a
• Retrospectivo
• 134 pacientes con cáncer de mama Estadíos I a IIIC menores de 40a
• Resultados
• Se encontraron metástasis en 17% de las pacientes con E IIB
• Se encontraron metástasis en 31% de las pacientes con E IIIA
• Se encontraron metástasis en 50% de las pacientes con E IIIB/IIIC
• Conclusión
• Se sugiere el uso de PET-CT inicial en mujeres <40 años con
cáncer de mama estadíos IIB y III dada la alta frecuencia de
metástasis
Riedl CC, J Nucl Med. 2014 Oct;55(10):1578-83

33. PET-CT en Cáncer de Mama Voluminoso (T2+)
• Prospectivo
• 142 pacientes con cáncer de mama T2+ (E II, III y IV)
• Mamografía / US mama / imagen de abdomen / Gammagrafía ósea y
PET-CT
• Resultados
• Incremento en el estadío en 21%
• Migración a E II o III a estadío IV en 8%
• Disminución en el estadío en 16%
• Migración de E IV a estadíos más tempranos en 3%
• Conclusión
• El PET-CT ofrece mejor información sobre el estadío M en pacientes con
cáncer de mama con tumores voluminosos
Cochet A, Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2014 Mar;41(3):428-37.

34. Estadificación con PET-CT en cáncer de mama
Kramer J. Eur Radiol (2015)
>=T2 o N+
Rayos X de tórax
Ecografía abdominal
Gammagrafía ósea
PET-CT
<T2 y cN0
Rayos X de tórax
Ecografía abdominal
Gammagrafía ósea
SNB+
PET-CT
Cambio de
estadío por
PET-CT/Rx
(n=10)
(n=91)

35. Estadificación con PET-CT en cáncer de mama
Kramer J. Eur Radiol (2015)
>=T2 o N+<T2 y cN0
SNB+
Cambio de
estadío por
PET-CT/Rx
(n=10)
(n=91)
↑ Estadío N/M: 19%
Cambio de tratamiento: 11%
“PET/CT has a relevant impact on initial staging and treatment
of breast cancer when compared to conventional modalities”

36. Cáncer de mama
NCCN, Ver 3 (2015)
T3/4 o cN2/3
o M1
(>IIB)
Mamografía
US mama
Fosfatasas alcalinas
Pruebas de función hepática
Posible RM mama
CT Tórax/Abomen +/- Pelvis
Gammagrafía ósea
Posible FDG-PET-CT

37. Impacto pronóstico de FDG-PET-CT en cáncer de
mama estadíos clínicos II y III
• Estudio prospectivo de FDG-PET-CT en 254 casos
consecutivos con cáncer de mama estadíos
clínicos II y III
Gropheaux D, J Natl Cancer Inst (2012)
Estadío clínico Post-PET-CT M1
IIA 1/44 (2.3%)
IIB 6/56 (10.7%)
IIIA 11/63 (17.5%)
IIIB 27/74 (36.5%)
IIIC 8/17 (47.8%)
Cambio estadío 70/254 (30%)

38. Impacto pronóstico de FDG-PET-CT en cáncer de
mama estadíos clínicos II y III
• Estudio prospectivo de FDG-PET-CT en 254 casos
consecutivos con cáncer de mama estadíos
clínicos II y III
Gropheaux D, J Natl Cancer Inst (2012)
“Among 189 patients with clinical stage IIB or higher disease
and adequate follow-up, disease-specific survival was
statistically significantly shorter in the 47 patients scored M1
on (18)FDG-PET-CT in comparison with those scored M0, with a
three-year disease-specific survival of 57% vs 88% (P < .001)”.

39. PET-CT en cáncer de mama
Situación Sensi. Espec. Precis.
Primario <2cm 68%
Axilar 79-94% 86-92%
Recurrencia locorregional 89% 84% 87%
Metástasis a distancia 100% 98% 97%
Establecer quimiosensibilidad en LABC 100% 85% 88%
Almuhaideb A. Ann Saudi Med 2011;31(1): 3-13

40. Cáncer de mama
<T3 y cN0/1
(<=IIB)
NCCN, Ver 3 (2015)
T3/4 o cN2/3
o M1
(>IIB)
Mamografía
US mama
Fosfatasas alcalinas
Pruebas de función hepática
Posible RM mama
Otros exámenes si síntomas o
anormalidades de laboratorio
(Gammagrafía ósea, CT abdomen,
CT Tórax)
Mamografía
US mama
Fosfatasas alcalinas
Pruebas de función hepática
Posible RM mama
CT Tórax/Abomen +/- Pelvis
Gammagrafía ósea
Posible FDG-PET-CT

41. Cáncer de mama
<T3 y cN0/1
(<=IIB)
NCCN, Ver 3 (2015)
T3/4 o cN2/3
o M1
(>IIB)
Mamografía
US mama
Fosfatasas alcalinas
Pruebas de función hepática
Posible RM mama
Otros exámenes si síntomas o
anormalidades de laboratorio
(Gammagrafía ósea, CT abdomen,
CT Tórax)
Mamografía
US mama
Fosfatasas alcalinas
Pruebas de función hepática
Posible RM mama
CT Tórax/Abomen +/- Pelvis
Gammagrafía ósea
Posible FDG-PET-CT
Insuficiente para T2, N1, jóvenes…
Insuficiente para casi todas..

42. Propuesta de estadificación: cáncer de mama
<T2 y pN0 y
>40 años
≥T2 o N+ o
≤40 años
Mamografía
US mama
US axilar
Fosfatasas alcalinas
Pruebas de función hepática
Posible RM mama
Si anormalidades indican riesgo
de metástasis: PET-CT
Mamografía
+/- US mama
+/- US axilar
+/- RM mama
FDG-PET-CT
cM0
cM1
CT Tórax/Abomen y Pelvis
Gammagrafía ósea

43. Cáncer de pulmón (de células no
pequeñas)

44. NSCLC
IV
IIIB
I-IIIA
No resecable
Resecable
Paciente no tolera cirugía
Paciente tolera cirugía
Cirugía
Quimio-
radioterapia
Quimioterapia
Mutación+ Mutación-
Terapia
dirigida
(ie, Dupletas basadas en Platino +/- Bevacizumab)
(ie, anti EGFR, anti ALK, etc)

45. Cáncer pulmón (NSCLC)
Estadío I-IV
NCCN, Ver 7 (2015)
Evaluación de la patlogía
Historia clínica
Evaluación del desempeño
TAC de tórax y abdomen superior (incluir las adrenales)
Laboratorios básicos
Pruebas de función pulmonar
Broncoscopia
Evaluación patológica del mediastino
PET-CT
RM de cráneo (para Estadíos IB, y mayor)

46. Estadificación con TAC vs RM en cáncer
del pulmón
• RM superior en:
– Pericardio
– Corazón
– Grandes vasos
– Tumor subcarinal
– Ventana aortopulmonar
– Vena cava superior
– Invasión de plexo braquial
Estrategia Sensibilidad Especificidad
TAC 63% 84%
RM 56% 80%
Cited by: Papailiou JA, Imaging in Clinical Oncology (2012)
• Limitaciones de la RM
– Artefactos de
movimiento
– Baja densidad de
protones en el pulmón
con disminución de la
intensidad de señal…

47. Estadificación con PET-CT vs TAC en
cáncer del pulmón(*)
Estrategia Situación Sensibilidad Especificidad Precisión
PET-CT Estadío T 82%
TAC Estadío T 62%
PET-CT(1) Estadío N 83% 94%
TAC(1) Estadío N 63% 73%
1. Kligerman S, AJR (2009)
2. Bunyavirovich T. J Nucl Med (2006)
*Cited by: Papailiou JA, Imaging in Clinical Oncology (2012)
Ganglios mediastinales con eje corto menor de 1 cm tienen
metástasis en hasta 44%(2).
Ganglio mediastinales con eje corto mayor de 1 cm NO son
metastásicos en hasta 77%(2)
El PET-CT tiene una precisión del 78% y un valor predictivo
negativo del 94%

48. PET-CT en cáncer broncogénico (1)
Situación Sens. Espec. Cambio de
conducta
Comentario
TNM inicial 52% Estándar
Operabilidad de cáncer del
pulmón – PET
79% 64%
Operabilidad de cáncer del
pulmón – CT
67% 32%
Compromiso mediastinal – PET 67-92% 82-99%
Compromiso mediastinal – CT 25-71% 66-98%
Estadío correcto – PET 86-90%
Estadío correcto – CT 58-59%
NPV PET 97%
NPV CT 87%
Detección de metástasis
extratorácicas por PET
11-15%
Almuhaideb A. Ann Saudi Med 2011;31(1): 3-13

49. PET-CT en cáncer broncogénico (2)
Situación Sensi. Espec. Comentario
Diferenciación entre fibrosis y
recidiva
Mejor que CT
Re-estadificación post
tratamiento
93-100% 89-92%
Nódulo pulmonar solitario 81-100% 63-100%
Sensibilidad a tratamiento Experimental
Masas adrenales (benignas vs
metastásicas)(1)
97% 91% Precisión: 98%
Derrame pleural (benigno vs
maligno)(2)
81% 74% No muy
precisa
Almuhaideb A. Ann Saudi Med 2011;31(1): 3-13
1. Boland GW. Radiology (2011)
2. Porcel, Chest (2014)

50. PET-CT en Cáncer de Broncogénico
Visión en 2014

51. El PET-CT incrementa el
ESTADÍO en 25% de
NSCLC, evitando cirugías
futiles en 1 de 5
pacientes
Van Tinteren H. The Lancet (2002)

53. EBUS (Ultra Sonido Endobronquial) en
cáncer de pulmón
• Técnica relativamente nueva en oncología
torácica
• Permite la biopsia transbronquial con aguja fina
(TBNA)
• Excelente sensibilidad y especificidad (90% y
100%, respectivamente) en ganglios
mediastinales(1)
• Permite la mediastinoscopia “médica” (junto con
EUS)(2)
• Dependiente de operador y costosa
1. Gu P, Eur J Cancer (2009)
2. Vilmann P. Minerva Med (2007)

54. Cáncer pulmón (NSCLC)
Estadío I-IV
NCCN, Ver 7 (2015)
Evaluación de la patlogía
Historia clínica
Evaluación del desempeño
TAC de tórax y abdomen superior (incluir las adrenales)
Laboratorios básicos
Pruebas de función pulmonar
Broncoscopia
Evaluación patológica del mediastino
PET-CT
RM de cráneo (para Estadíos IB, y mayor)

55. Propuesta de estadificación: cáncer de pulmón (1/2)
Obviamente
Metastásico
Desempeño
TAC de tórax, abdomen y pelvis
RM de cráneo
Estudios mutacionales (EGFR, ALK, etc)
Probablemente, NO se beneficia de:
PET-CT
Pruebas de función pulmonar
Broncoscopia
Biopsia de ganglios mediastinales

56. Propuesta de estadificación: cáncer de pulmón (2/2)
Potencialmente
no metastásico
PET-CT
+/-Broncoscopia
+/-RM de cráneo (E IB, o mayor)
Metastásico
Estudios
mutacionales
(EGFR, ALK, etc)
Quirúrgico
Pruebas de
función pulmonar
Broncoscopia
Metástasis
indeterminada
PET-CT + mediastino:
biopsia
Derrame pleural:
Biopsia

57. Cáncer de colon y recto

58. Cáncer de
colon y recto
IV
Recto
Colon cM0
Cirugía
Quimioterapia
Adyuvante
Quimiorradiación
preoperatoria, cirugía,
Quimioterapia adyuvante
No resecable Resecable
Quimioterapia
paliativa
Estadío II alto riesgo/Estadío III
cT1/2 y cN0
cT3/4 o cN+
Cirugía primario y
metástasis, posible
quimioterapia adyuvante

59. Cáncer de
colon y recto
IV
Recto
Colon cM0
Cirugía
Quimioterapia
Adyuvante
Quimiorradiación
preoperatoria, cirugía,
Quimioterapia adyuvante
No resecable Resecable
Quimioterapia
paliativa
Estadío II alto riesgo/Estadío III
cT1/2 y cN0
cT3/4 o cN+
Cirugía primario y
metástasis, posible
quimioterapia adyuvante

60. Cáncer de
recto
RM
Buenos Malos Feos
T1/2 N0
Tumor – CRM amplio
Cirugía
T3/4 N0
Tumor – CRM amplio
RT “corta” -
cirugía
N+
Tumor – CRM estrecho
QuimioRT -
cirugía
Papailiou JA, Imaging in Clinical Oncology (2012)

61. Cáncer de colon y recto
Colon
NCCN, Ver 3 (2015)
Recto
Revisión de la patología
Colonoscopia
Laboratorios básicos
Antígeno carcinoembrionario
TAC de tórax, abdomen y pelvis
RM de abdomen + TAC simple de tórax si
contraindicación a contraste yodado
PET-CT para esclarecer anormalidades
dudosas en el TAC o para pacientes que no
toleran el contraste yodado/gadolinio
Revisión de la patología
Colonoscopia
Proctoscopia rígida
Laboratorios básicos
Antígeno carcinoembrionario
TAC de tórax, abdomen y pelvis
Ultrasonido Endorectal o RM pelvis

62. Estadificación con RM en cáncer de recto
Útil para la planeación del tratamiento
Cirugía inicial
Radioterapia “corta” preoperatoria
Quimiorradioterapia preoperatoria
Excelente para estimar la distancia tumor – margen
de resección circunferencial (CRM)
Útil en la evaluación del estado T y N
Papailiou JA, Imaging in Clinical Oncology (2012)

63. RM en cáncer de recto(*)
Situación Sensibilidad Especificidad Precisión
Compromiso CRM(1) 59% 92% 88%
Estadío N(2) 85% 97%
1. Beets-Tan RG. Lancet (2001)
2. Brown G. Radiology (2003)
*Cited by: Papailiou JA, Imaging in Clinical Oncology (2012)
Correlación entre supervivencia e invasión T mayor de 4 mm
después de la muscularis propia (T3c)
Confiable para evaluación post tratamiento cuando la RM
muestra ypT1/2 ypN0
Limitaciones para distinguir fibrosis de tumor residual

64. PET-CT en cáncer de colon y recto
Situación Sensi Espec Preci
s
Cambio de
conducta
Comentario
Detección de recurrencia
intraabdominal extrahepática
88% 94% 92%
Detección de recurrencia
extraabdominal o hepática
95% 100% 99%
Recurrencia 89% 92% 90%
Evaluación de lesión residual
en pelvis
Muy útil a 6 y 12
meses.
Elevación inexplicada del CEA 59-68%
Planeación de radioterapia
rectal
25%
Almuhaideb A. Ann Saudi Med 2011;31(1): 3-13

65. PET-CT en Cáncer de Colon y Recto
Visión en 2014

66. Impacto de FDG-PET-CT pre-metastasectomía en
cáncer de colon y recto
• Estudio prospectivo de FDG-PET-CT en 157 (de 341 tamizados)
pacientes consecutivos con cáncer de colon/recto con
metástasis a pulmón o hígado potencialmente resecables por
CT.
– Sensibilidad / Especificidad de 87% / 88%
– PPV: 96.4%
– NPV56%
– Precisión: 87.%
– Incrementó estadío en 52/157 (33%)
– Disminuyó estadío en 39/157 (24.9%)
Kochlar R. Cancer Biomark (2010)
“Based on PET/CT results surgery was averted in 33.8%
patients (53/157)”

67. Cáncer de colon y recto
Colon
NCCN, Ver 3 (2015)
Recto
Revisión de la patología
Colonoscopia
Laboratorios básicos
Antígeno carcinoembrionario
TAC de tórax, abdomen y pelvis
RM de abdomen + TAC simple de tórax si
contraindicación a contraste yodado
PET-CT para esclarecer anormalidades
dudosas en el TAC o para pacientes que no
toleran el contraste yodado/gadolinio
Revisión de la patología
Colonoscopia
Proctoscopia rígida
Laboratorios básicos
Antígeno carcinoembrionario
TAC de tórax, abdomen y pelvis
Ultrasonido Endorectal o RM pelvis

68. Cáncer de colon y recto
Colon Recto
Revisión de la patología
Colonoscopia
Laboratorios básicos
Antígeno carcinoembrionario
TAC de tórax, abdomen y pelvis
Revisión de la patología
Colonoscopia
Proctoscopia rígida
Laboratorios básicos
Antígeno carcinoembrionario
TAC de tórax, abdomen y pelvis
Ultrasonido Endorectal o RM pelvis
cM1a
resecable
PET-CT

69. Cáncer de colon y recto
Recto
Revisión de la patología
Colonoscopia
Proctoscopia rígida
Laboratorios básicos
Antígeno carcinoembrionario
TAC de tórax, abdomen y pelvis
cM1a
resecable
PET-CT
cM0
RM +/- ERUS
Bueno Malo Feo

70. Leitmotiv

72. “Nuevas” modalidades imagenológicas
para estadificación de tumores
RM
US
endoscópico
PET-CT
Carcinoma de cabeza y cuello
Carcinoma de próstata
Carcinoma de cérvix uterino
Carcinoma urotelial
Carcinoma hepatocelular
Carcinoma de esófago
Carcinoma de unión GE
Melanoma maligno
Carcinoma cabeza y cuello
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Mieloma múltiple

73. Conclusión
Sobre las imágenes “nuevas” en la estadificación del cáncer - 2015
One size
does
NOT fit
all
2
1
Se refina el
pronóstico
6
Se
optimiza
el
recurso
El estadío es
esencial
3
Las
tecnologías
nuevas
incrementan
precisión
5
Se evitan
procedi
mientos
inútiles
3
4

74. Gracias
mauriciolema@yahoo.com