Cirugía de Conservación por Cáncer de Mama.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Servicio de Ginecología Oncológica
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud. Lima, Perú
Tumores Pélvicos asociados a Gestación - Mario J Gamarra Paredes
Cirugía de Conservación en Cáncer de Mama IIICIGO110916 v
1. CIRUGIA DE CONSERVACION
EN CANCER DE MAMA
DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
Lima - Perú
2.
3. IMPORTANCIA DE LA
MAMA FEMENINA
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
4. ANATOMIA DE LA MAMA
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
5. 15% 50%
6 11%
pezón 17%
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
ANATOMIA DE LA MAMA
6. Cáncer en el Mundo: Mujeres
Globocan, 2008
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
7. Cáncer en el Perú: Mujeres
Globocan, 2008
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
8. CANCER DE MAMA EN EL PERU
Nuestra Realidad
Aproximadamente 4300 casos nuevos
34.0 por 100,000
Casi de 12 casos diarios
Aproximadamente 1365 muertes
10.8 por 100,000
Casi 4 muertes diarias
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
9. 1036
816
631
543
395
278
258
210
189
160
0 200 400 600 800 1000 1200
Mama
Cervix
Prostata
Estómago
Pulmón
Mieloma
Colon
Linfoma
Tiroides
Vejiga
CASOS NUEVOS DE CANCER
REGISTRADOS EN EL HNERM
Registro Hospitalario de Cáncer - HNERM
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10. CANCER EN PACIENTES MUJERES - HNERM
DISTRIBUCION POR APARATOS Y SISTEMAS
Cabeza y Cuello
6%
Sistema Nervioso
4%
Huesos y Partes
Blandas
2%
Linfático y
Hematológicos
3%
Piel
6%
Reproductivo
51%
Respiratorio
3%
Genito Urinario
2%
Digestivo
17%
Torax y
Cardiovascular
0%
Glándulas Endocrinas
1%
Tumor Maligno en sitio
no especificado
3%
Mieloma Múltiple
2%
n=4335
Registro Hospitalario de Cáncer - HNERM
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11. CANCER DEL APARATO REPRODUCTIVO FEMENINO - HNERM
DISTRIBUCION PORCENTUAL
Mama
47%
Cuellodelútero
37%
Ovario
8%
Cuerpodelútero
6%
Vulva
1% Vagina
1%
Utero,parteno
especificada
0%
Placenta
0%
Otrosórganosgenitales
femeninos
0%
n=2205
Registro Hospitalario de Cáncer - HNERM
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12. Gráfico N° 6. Casos Estimados de Cáncer de Mama en la Población Asegurada.
EsSalud-2008
1
2
2
2
3
3
4
5
6
8
9
10
10
14
16
20
26
31
59
61
62
125
152
305
322
345
1346
1
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Madre de Dios
Apurimac
Ucayali
Amazonas
Pasco
Huanuco
Moyobamba
Huancavelica
Tumbes
Moquegua
Tarapoto
Juliaca
Puno
Cajamarca
Ayacucho
Loreto
Piura
Tacna
La Libertad
Cusco
Ica
Ancash
Junín
Lambayeque
Sabogal
Almenara
Arequipa
Rebagliati
Casos de Cáncer de Mama según Redes Asistenciales
EsSalud 2008
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13. Cáncer de Mama: Incidencia
EsSalud 2008
Según Redes Asistenciales*:
Rebagliati 46% (1346)
Arequipa 12% (345)
Almenara 11% (322)
Sabogal 10% (305)
Lambayeque 5% (152)
Junín 4% (125)
* Esta distribución responde al centro de atención,
mas no al lugar de procedencia de los pacientes.
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14. CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Cáncer de Mama
Primera causa de atención
por neoplasia maligna
Representan el 17.8%
(14,522) de consultas por
cáncer
Tasa de Incidencia: 55.9 x
100,000 (nacional de 26.5 x
100,000)
2008
15. CANCER DE MAMA
CRECIMIENTO DEL CANCER
Duplicación celular: 40 – 120 días
Luego de aproximadamente 10 años:
1 cm
1 gramo
1,000’000,000células
10⁹ células
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
16. CANCER DE MAMA
CRECIMIENTO DEL CANCER
16
Tamaño (cm) 8
4
0.1 0.5 1 2
.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 años
Pre- Pre- Clínico
Mamográfico Clínico
1 mm 1 cm 1 Kg
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17. CANCER DE MAMA
… y ahora qué !!!???
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
18. CIRUGIA POR CANCER DE MAMA
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
19. CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Tabor
Schultes
Martirio de
Santa Agata
Fabry
Santa Agueda
(Tiépolo)
20. 1894
W. S. HALSTED W. MEYER
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE MAMA
CIRUGIA
21. CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE MAMA
CIRUGIA
Mastectomía Radical Clásica
Halsted W.S.
The results of operations for the cure of
cancer of the breast performed at Johns
Hopkins Hospital from June 1889 to
January 1894.
Annals of Surgery 20(5):497-555, 1894
Meyer W.
The improved method of the radical
operation for cancer of the breast.
Medical Record 46:746, 1894
22. CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE MAMA
CIRUGIA
Mastectomía Radical Clásica
Elementos anatómicos resecados:
• Glándula Mamaria
• Músculo Pectoral Mayor y Menor
• GL Axilares (Grupos I, II y III
Tipo HALSTED
23. CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Elementos anatómicos resecados:
• Glándula Mamaria
• Músculo Pectoral Mayor y Menor
• GL Axilares (Grupos I, II y III)
• GL de la Cadena Mamaria Interna
• Cartílagos Intercostales y Pleura Parietal
• GL Supraclaviculares
• Desinserción interescapulotorácica
CANCER DE MAMA
CIRUGIA
Mastectomía Radical
Operación de PRUDENTE
24. CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE MAMA
CIRUGIA
Mastectomía Radical Modificada
• Glándula Mamaria
• GL Axilares (I, II y III)
Tipo PATEY
• Glándula Mamaria
• Músculo Pectoral Menor
• GL Axilares (I, II y III)
Elementos anatómicos resecados:
Tipo MADDEN
25. Cambios Estratégicos para el Nuevo Milenio
Examen Clínico, Cirugía
Quirúrgica
Mastectomía
Disección Axilar
Cirujano
Hospitalización
Imagenología
Trucut, Estereotaxia
Conservación
Bp. Ganglio Centinela
Múltidisciplinario
Ambulatorio
Primera Era Nueva Era
Diagnóstico
Biopsia Tumoral
Cirugía Definitiva
Estadíos de Enfermedad
Manejo del Paciente
Cuidados del Paciente
Cánceres
Grandes
Cánceres
Pequeños
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27. CANCER DE MAMA
Tamaño Tumoral
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28. CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Decisión = CRITERIOS
¿¿??
CCM
MR
vs.
29. 0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MUR
MUR
MR
Años
%Sobrevida
Cáncer 51: 1941, 1983
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ESTUDIO COOPERATIVO INTERNACIONAL
MUR vs MR
30. 0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MR
MR
MRM
años
%Sobrevida
SOBREVIDA
Ann R Coll Surg Engl 63: 329, 1881
278
256
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PROTOCOLO MANCHESTER
MR vs MRM
31. CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CONCEPTO
ANATOMICO
W. Halsted
CONCEPTO
BIOLOGICO
B. Fisher
DISEMINACION DEL CANCER DE MAMA
32. CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Umberto Veronesi
MASTECTOMIA vs CONSERVACION DE MAMA
… sacar o no sacar, he ahí el dilema
34. Cirugía conservación vs. mastectomía radical
(muertes / pacientes)
ESTUDIO CCM MR
Danish 90 / 430 77 / 429
EORTC 107 / 456 89 / 422
Gustave Roussy 17 / 88 18 / 91
NCI- Bethesda 14 / 121 17 / 116
NCI- Milán 74 / 352 84 / 349
NSABP 176 / 515 188 / 492
TOTAL 476 / 1962 473 / 1899
Abrams J y col. J Nat. Cancer Inst 86: 1672-1673. 1994
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35. CIRUGIA DE CONSERVACION DE LA MAMA
La cirugía de conservación de la mama como
tratamiento primario es un método apropiado para la
mayoría de mujeres con cáncer de mama estadios I y II ,
y es preferible porque tiene igual sobrevida que la
mastectomía.
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH
DESARROLLO DE CONFERENCIA DE CONSENSO SOBRE EL
TRATAMIENTO DE ESTADIOS TEMPRANOS DE CANCER DE MAMA
Bethesda, Maryland, USA
Junio 18 - 21 , 1990
36. 1ª CCM en el Perú:
HNERM: Servicio de
Oncología Ginecológica
03 de Octubre de 1985
Mujer de 59 años, con tumor
de 1x1.5 cm en CSE de la
mama izquierda
T1cN0M0 EC I QUART
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R. Sánchez
37. CANCER DE MAMA
CIRUGÍA DE CONSERVACIÓN
Cirugía de conservación por cáncer de la
mama con radioterapia coadyuvante destaca
la importancia enorme del cirujano oncólogo
para mejorar los resultados estéticos, llevar al
mínimo la tasa de recidiva local y llevar al
máximo la satisfacción de la paciente
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38. CANCER DE MAMA
ENFERMEDAD AVANZADA
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43. CAMBIOS EN EL MANEJO
TERAPEUTICO DEL CANCER
• MEJOR CONOCIMIENTO DE LA
BIOLOGIA TUMORAL
• DETECCION PRECOZ CON
MEJORES METODOS AUXILIARES
• MEJORES ESQUEMAS
ADYUVANTES
• MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
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44. CANCER DE MAMA
Cirugía de Conservación
OBJETIVO
Buen control local
y regional de la
enfermedad
Mayor sobrevida
Mejor apariencia
cosmética
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45. CCM: Criterios
Selección de la paciente
Cirugía del tumor primario
Cirugía de la axila
Radioterapia a la glándula
mamaria
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46. CCM: Selección de la
Paciente
Deseo de la paciente de conservar
su mama
Tamaño del tumor: Hasta 4 cm. de
diámetro
Localización del tumor
Masa tumoral única bien definida
Microcalcificaciones focales y no
difusas
Tamaño de la mama
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
47. Estadío Clínico
x
CANCER DE MAMA
ESTADIOS CLINICOS
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48. CCM: Contraindicaciones
Cáncer de mama asociado a gestación
I y II trimestre
Considerar QT neoadyuvante
Cáncer de mama multifocal y multicéntrico
Cáncer de mama en el hombre
Calcificaciones difusas de aspecto maligno
en la mamografía
Paciente no desea cirugía de conservación
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49. CCM: Contraindicaciones
relativas
Tamaño del tumor / tamaño de la mama
Tumor de localización central
Mama muy voluminosa
Antecedentes de enfermedad del tejido
conectivo
Edad de la paciente
Previa irradiación terapéutica a la mama
Paciente que no podrá ser evaluada con
periodicidad adecuada
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50. CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE MAMA
TUMOR
• BAAF
• Biopsia trucut
• Biopsia por estereotaxia
• Biopsia excisional
• Tumorectomía
• Resección amplia
• Extirpación LNP
• Biopsia incisional
• Revisión de láminas
52. CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE MAMA
AXILA
• Disección axilar
• Disección baja
• Disección radical
• Ganglio centinela:
• Colorante vital
• Radioisótopo
54. CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE MAMA
Cirugía de Conservación
55. CANCER DE MAMA
Cirugía de Conservación
T
S
A E
S = Superior
E = Externo
A = Anterior
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56. CANCER DE MAMA
Cirugía de Conservación
T
S
A E
BORDE QUIRURGICOS
• Menor o igual a 2 mm = Comprometido por la NM
• Mayor de 2 mm y menor ó igual a 5 mm = sin límite de seguridad
• Mayor de 5 mm = Libre de NM
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57. AÑO % CCM % MR
1999 26.32 73.68
2000 34.24 65.76
2001 32.16 67.84
2002 42.11 57.89
2003 43.63 56.37
2004 39.46 61.54
2005 42.88 57.12
2006 42.22 57.78
2007 45.16 54.84
2008 46.98 53.02
2009 48.54 51.46
2010 52.28 47.72
CANCER DE MAMA
Mastectomía Radical vs. Cirugía de Conservación
HNERM, 1999 - 2010
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59. Estadío
Clínico
CCM/Total %
I 84/110 76.36
II 42/131 32.06
III 10/62 16.13
Total 136/303 44.88
CANCER DE MAMA
Cirugía de Conservación
HNERM, 2010
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
60. CANCER DE MAMA Estadíos I y II
Cirugía de Conservación
HNERM, 2010
126/241 52.28 %
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61. CANCER DE MAMA
Cirugía de Conservación
RECURRENCIA LOCAL
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
EN 2 AÑOS 1.59%
EN 5 AÑOS 3.17%
62. CCM: Nuestro reto
“En la actualidad, con la
enfermedad en etapa
temprana, ninguna mujer
debería salir del quirófano
sin una mama”
Servicio de Ginecología Oncológica - HNERM
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73. CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
¿Para ti son todas distintas?
Para el cáncer son todas iguales
CANCER DE MAMA
75. CIRUGIA DE CONSERVACION EN
CANCER DE MAMA
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Nuestro compromiso
… protegerla!