Imágenes "modernas" en la estadificación de cáncer de mama
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Video en: https://youtu.be/4G5ht5GDU8A Algunas opiniones sobre cómo integrar las imágenes diagnósticas más avanzadas a la investigación de pacientes con cáncer de mama aparentemente temprano y localmente avanzado. NOTA: Este video contiene ideas muy controvertidas que NO se ajustan a las recomendaciones internacionales. Si usted no sabe del tema, puede que lo afecte de una manera que a sus colegas podría no gustarles. Pero ellos no son los que están enfermos. Tomado de la ponencia para la Asociación Colombiana de Radiología, Cartagena, 08/2015.
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- 7. ¿Deficiencias en las estadificación? Excesiva Insuficiente One size does NOT fit all
- 9. <T3 y cN0/1 (<=IIB) Her2+ RH-/Her2- RH+/Her2- N+ N0 Genómica riesgo alto intermedio Genómica riesgo bajo HormonoRx QuimioRx HormonoRx QuimioRx Anti-Her2Rx QuimioRx RH+ RH- QuimioRx Anti-Her2Rx HormonoRx
- 10. ¿Qué pasa si subestimamos el estadío?
- 11. RH+/Her2- M0 Cirugía +/- RT +/-QuimioRx HormonoRx M1/Bajo riesgo HormonoRx +/-Bisfosfonatos M1/Alto riesgo QuimioRx HormonoRx +/-Bisfosfonatos
- 16. RH+/Her2- Cirugía +/- RT +/-QuimioRx HormonoRx M1/Bajo riesgo HormonoRx +/-Bisfosfonatos Cirugía, posible QuimioRx y RT: Futiles No incremento en supervivencia
- 17. Her2+ Her2+/M0 QuimioRx Trastuzumab Cirugía +/- RT +/- HormonoRx Her2+/M1 QuimioRx Trastuzumab + Pertuzumab
- 18. Her2+ QuimioRx Trastuzumab Cirugía +/- RT +/- HormonoRx Her2+/M1 QuimioRx Trastuzumab + Pertuzumab OS mediana: 56 meses OS mediana: 39 meses
- 20. Estadificación en cáncer de mama temprano 742 pacientes Cáncer de mama temprano Asintomáticas Estadificación Rayos X de tórax Ultrasonido hepático Gammagrafía ósea Resultados Metástasis a distancia en 1.2% Lesiones sospechosas en 38.6% Metástasis con estudios adicionales en 2%. Riesgo de metástasis en T1N1: 0.77% Debald M. Oncol Res Treat (2014) “Asymptomatic patients with tumor stages ≤ pT1 pN1 do not benefit from staging of primary breast cancer. Suspending stagingexaminations for these patients could reduce cost without restricting oncologic safety..”
- 21. 1 en 142
- 22. Cáncer de mama <T3 y cN0/1 (<=IIB) NCCN, Ver 3 (2015) Mamografía US mama Fosfatasas alcalinas Pruebas de función hepática Posible RM mama Otros exámenes si síntomas o anormalidades de laboratorio (Gammagrafía ósea, CT abdomen, CT Tórax)
- 23. Y, si miramos mejor donde es más obvio?
- 24. La mama
- 25. Indicaciones de RM preoperatoria • Cuando se considera cirugía preservadora de mama en pacientes con mamas densas. – Mayor sensibilidad que la mamografía, US, CBE. • Extensión completa de la lesión • Coexistencia del componente intraductal • Presencia de multicentricidad • Presencia de multifocalidad • Invasión de músculos pectorales. Kuhl C. Radiology (2007)
- 26. Lehman CD, N Engl J Med (2007) RM de mama contralateral • 969 pacientes con carcinoma de mama – 121 biopsia de 969 de mujeres (12.5%) – 30 (3.1%) cáncer de mama contralateral • Sensibilidad: 91% • Especificidad: 88% “MRI can detect cancer in the contralateral breast that is missed by mammography and clinical examination at the time of the initial breast-cancer diagnosis”
- 27. La axila
- 28. US axilar (AUS) • PPV para pN1+: 81%(1) • NPV para pN1+: 60%(1) • NPV en cT1-2 para pN2-pN3: 97.7%(2) • PPV para pN2-pN3: 28%(3) • NPV para pN2-pN3: 97%(3) • Un AUS negativo no excluye compromiso axilar • Un AUS puede complementar SNB 1. Lee B. AJR Am J Roentgenol (2013) 2. Schipper RJ. Breast (2013) 3. Abe H. AJR Am J Roengenol (2013) PPV: Positive predictive value (Valor predictivo positivo) NPV: Negative predictive value (Valor predictivo negativo) SNB: Sentinel Node Biopsy (Biopsia del ganglio centinela)
- 29. No todos los cánceres de mama tempranos son iguales…
- 30. PET-CT en Cáncer de Mama en < 40a • Retrospectivo • 134 pacientes con cáncer de mama Estadíos I a IIIC menores de 40a • Resultados • Se encontraron metástasis en 17% de las pacientes con E IIB • Se encontraron metástasis en 31% de las pacientes con E IIIA • Se encontraron metástasis en 50% de las pacientes con E IIIB/IIIC • Conclusión • Se sugiere el uso de PET-CT inicial en mujeres <40 años con cáncer de mama estadíos IIB y III dada la alta frecuencia de metástasis Riedl CC, J Nucl Med. 2014 Oct;55(10):1578-83
- 31. PET-CT en Cáncer de Mama Voluminoso (T2+) • Prospectivo • 142 pacientes con cáncer de mama T2+ (E II, III y IV) • Mamografía / US mama / imagen de abdomen / Gammagrafía ósea y PET-CT • Resultados • Incremento en el estadío en 21% • Migración a E II o III a estadío IV en 8% • Disminución en el estadío en 16% • Migración de E IV a estadíos más tempranos en 3% • Conclusión • El PET-CT ofrece mejor información sobre el estadío M en pacientes con cáncer de mama con tumores voluminosos Cochet A, Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2014 Mar;41(3):428-37.
- 32. Estadificación con PET-CT en cáncer de mama Kramer J. Eur Radiol (2015) >=T2 o N+ Rayos X de tórax Ecografía abdominal Gammagrafía ósea PET-CT <T2 y cN0 Rayos X de tórax Ecografía abdominal Gammagrafía ósea SNB+ PET-CT Cambio de estadío por PET-CT/Rx (n=10) (n=91)
- 33. Estadificación con PET-CT en cáncer de mama Kramer J. Eur Radiol (2015) >=T2 o N+<T2 y cN0 SNB+ Cambio de estadío por PET-CT/Rx (n=10) (n=91) ↑ Estadío N/M: 19% Cambio de tratamiento: 11% “PET/CT has a relevant impact on initial staging and treatment of breast cancer when compared to conventional modalities”
- 34. Cáncer de mama NCCN, Ver 3 (2015) T3/4 o cN2/3 o M1 (>IIB) Mamografía US mama Fosfatasas alcalinas Pruebas de función hepática Posible RM mama CT Tórax/Abomen +/- Pelvis Gammagrafía ósea Posible FDG-PET-CT
- 35. Impacto pronóstico de FDG-PET-CT en cáncer de mama estadíos clínicos II y III • Estudio prospectivo de FDG-PET-CT en 254 casos consecutivos con cáncer de mama estadíos clínicos II y III Gropheaux D, J Natl Cancer Inst (2012) Estadío clínico Post-PET-CT M1 IIA 1/44 (2.3%) IIB 6/56 (10.7%) IIIA 11/63 (17.5%) IIIB 27/74 (36.5%) IIIC 8/17 (47.8%) Cambio estadío 70/254 (30%)
- 36. Impacto pronóstico de FDG-PET-CT en cáncer de mama estadíos clínicos II y III • Estudio prospectivo de FDG-PET-CT en 254 casos consecutivos con cáncer de mama estadíos clínicos II y III Gropheaux D, J Natl Cancer Inst (2012) “Among 189 patients with clinical stage IIB or higher disease and adequate follow-up, disease-specific survival was statistically significantly shorter in the 47 patients scored M1 on (18)FDG-PET-CT in comparison with those scored M0, with a three-year disease-specific survival of 57% vs 88% (P < .001)”.
- 37. PET-CT en cáncer de mama Situación Sensi. Espec. Precis. Primario <2cm 68% Axilar 79-94% 86-92% Recurrencia locorregional 89% 84% 87% Metástasis a distancia 100% 98% 97% Establecer quimiosensibilidad en LABC 100% 85% 88% Almuhaideb A. Ann Saudi Med 2011;31(1): 3-13
- 38. Cáncer de mama <T3 y cN0/1 (<=IIB) NCCN, Ver 3 (2015) T3/4 o cN2/3 o M1 (>IIB) Mamografía US mama Fosfatasas alcalinas Pruebas de función hepática Posible RM mama Otros exámenes si síntomas o anormalidades de laboratorio (Gammagrafía ósea, CT abdomen, CT Tórax) Mamografía US mama Fosfatasas alcalinas Pruebas de función hepática Posible RM mama CT Tórax/Abomen +/- Pelvis Gammagrafía ósea Posible FDG-PET-CT
- 39. Cáncer de mama <T3 y cN0/1 (<=IIB) NCCN, Ver 3 (2015) T3/4 o cN2/3 o M1 (>IIB) Mamografía US mama Fosfatasas alcalinas Pruebas de función hepática Posible RM mama Otros exámenes si síntomas o anormalidades de laboratorio (Gammagrafía ósea, CT abdomen, CT Tórax) Mamografía US mama Fosfatasas alcalinas Pruebas de función hepática Posible RM mama CT Tórax/Abomen +/- Pelvis Gammagrafía ósea Posible FDG-PET-CT Insuficiente para T2, N1, jóvenes… Insuficiente para casi todas..
- 40. Propuesta de estadificación: cáncer de mama <T2 y pN0 y >40 años ≥T2 o N+ o ≤40 años Mamografía US mama US axilar Fosfatasas alcalinas Pruebas de función hepática Posible RM mama Si anormalidades indican riesgo de metástasis: PET-CT Mamografía +/- US mama +/- US axilar +/- RM mama FDG-PET-CT cM0 cM1 CT Tórax/Abomen y Pelvis Gammagrafía ósea
- 41. Conclusión Sobre las imágenes “nuevas” en la estadificación del cáncer - 2015 One size does NOT fit all 2 1 Se refina el pronóstico 6 Se optimiza el recurso El estadío es esencial 3 Las tecnologías nuevas incrementan precisión 5 Se evitan procedi mientos inútiles 3 4
Notas del editor
- 1
- Oncol Res Treat. 2014;37(7-8):400-5. doi: 10.1159/000363528. Epub 2014 May 30. Staging of primary breast cancer is not indicated in asymptomatic patients with early tumor stages. Debald M1, Wolfgarten M, Kreklau P, Abramian A, Kaiser C, Höller T, Leutner C, Keyver-Paik MD, Braun M, Kuhn W. Author information Abstract BACKGROUND: The routinely practiced staging for distant metastasis in patients with primary breast cancer has been increasingly questioned. PATIENTS AND METHODS: Data from 742 patients with breast cancer who had completed staging (chest x-ray, liver ultrasound, and bone scan) were retrospectively analyzed. Present findings were transferred to a dataset of a voluntarily monitored benchmarking project by the West GermanBreast Center that included patient data of 179 breast cancer centers. RESULTS: Routine staging examinations revealed in 1.2% (n = 9) distant metastasis and in 38.8% (n = 288) suspicious results. In total, 15 patients (2%) had distant metastases confirmed by additional diagnostics. The existence of distant metastases correlated with tumor size, nodal state, and lymphatic vessel spread. Tumor size and nodal state were independent predictors for disseminated disease. The risk of exhibiting distant metastases was 0.77% for patients with tumor stage pT1 pN1. Based on these findings, in 159,310 patients 41,728 chest x-rays, 43,950 liver ultrasounds, and 39,037 bone scans could have been avoided. CONCLUSION: Asymptomatic patients with tumor stages ≤ pT1 pN1 do not benefit from staging of primary breast cancer. Suspending stagingexaminations for these patients could reduce cost without restricting oncologic safety.
- Eur Radiol. 2015 Aug;25(8):2460-9. doi: 10.1007/s00330-015-3630-6. Epub 2015 Feb 15. (18) F-FDG PET/CT for initial staging in breast cancer patients - Is there a relevant impact on treatment planning compared to conventional staging modalities? Krammer J1, Schnitzer A, Kaiser CG, Buesing KA, Sperk E, Brade J, Wasgindt S, Suetterlin M, Schoenberg SO, Sutton EJ, Wasser K. Author information Abstract OBJECTIVE: To evaluate the impact of whole-body (18) F-FDG PET/CT on initial staging of breast cancer in comparison to conventional stagingmodalities. METHODS: This study included 102 breast cancer patients, 101 patients were eligible for evaluation. Preoperative whole-body staging with PET/CT was performed in patients with clinical stage ≥ T2 tumours or positive local lymph nodes (n = 91). Postoperative PET/CT was performed in patients without these criteria but positive sentinel lymph node biopsy (n = 10). All patients underwent PET/CT and a conventional staging algorithm, which included bone scan, chest X-ray and abdominal ultrasound. PET/CT findings were compared to conventional staging and the impact on therapeutic management was evaluated. RESULTS: PET/CT led to an upgrade of the N or M stage in overall 19 patients (19 %) and newly identified manifestation of breast cancer in two patients (2 %). PET/CT findings caused a change in treatment of 11 patients (11 %). This is within the range of recent studies, all applying conventional inclusion criteria based on the initial T and N status. CONCLUSIONS: PET/CT has a relevant impact on initial staging and treatment of breast cancer when compared to conventional modalities. Further studies should assess inclusion criteria beyond the conventional T and N status, e.g. tumour grading and receptor status. KEY POINTS: • PET/CT may be relevant in staging breast cancer patients at higher risk for metastases • PET/CT may modify the N and M stage in multiple patients • PET/CT may impact treatment planning in breast cancer patients.
- Eur Radiol. 2015 Aug;25(8):2460-9. doi: 10.1007/s00330-015-3630-6. Epub 2015 Feb 15. (18) F-FDG PET/CT for initial staging in breast cancer patients - Is there a relevant impact on treatment planning compared to conventional staging modalities? Krammer J1, Schnitzer A, Kaiser CG, Buesing KA, Sperk E, Brade J, Wasgindt S, Suetterlin M, Schoenberg SO, Sutton EJ, Wasser K. Author information Abstract OBJECTIVE: To evaluate the impact of whole-body (18) F-FDG PET/CT on initial staging of breast cancer in comparison to conventional stagingmodalities. METHODS: This study included 102 breast cancer patients, 101 patients were eligible for evaluation. Preoperative whole-body staging with PET/CT was performed in patients with clinical stage ≥ T2 tumours or positive local lymph nodes (n = 91). Postoperative PET/CT was performed in patients without these criteria but positive sentinel lymph node biopsy (n = 10). All patients underwent PET/CT and a conventional staging algorithm, which included bone scan, chest X-ray and abdominal ultrasound. PET/CT findings were compared to conventional staging and the impact on therapeutic management was evaluated. RESULTS: PET/CT led to an upgrade of the N or M stage in overall 19 patients (19 %) and newly identified manifestation of breast cancer in two patients (2 %). PET/CT findings caused a change in treatment of 11 patients (11 %). This is within the range of recent studies, all applying conventional inclusion criteria based on the initial T and N status. CONCLUSIONS: PET/CT has a relevant impact on initial staging and treatment of breast cancer when compared to conventional modalities. Further studies should assess inclusion criteria beyond the conventional T and N status, e.g. tumour grading and receptor status. KEY POINTS: • PET/CT may be relevant in staging breast cancer patients at higher risk for metastases • PET/CT may modify the N and M stage in multiple patients • PET/CT may impact treatment planning in breast cancer patients.