El documento describe la responsabilidad del director de vuelo y su equipo en un accidente aéreo. El director de vuelo es responsable de supervisar que todos los procesos se realicen según los protocolos de seguridad. Sin embargo, cada miembro del equipo asumió su trabajo de manera irresponsable al no seguir los protocolos ni sistematizar los procesos, lo que resultó en la muerte de tres astronautas a pesar de saber que podían ocurrir fallas.
2. • ¿Quien es el responsable?
• El director de vuelo es el responsable del equipo y
de la verificación de que todos los procesos sean
implementados de acuerdo a los parámetros de
seguridad.
• Es quien rectifica el perfecto funcionamiento a
través de la pruebas de funcionamiento; verificar el
software y prever cualquier complicación. juntamente
con su equipo de controladores.
• El pudo delegar autoridad y poder sobre el equipo
pero es él el responsable de supervisar la correcta
funcionalidad del equipo y que este cumpliera con los
protocolos.
• Su discurso final fue un reconocimiento a su
fracaso y responsabilidad en la muerte de los tres
astronautas. “el fracaso de mi equipo, es mi fracaso”.
• Por otro lado, el equipo no fue leal a la autoridad
delegada en ellos, no hubo fidelidad al compromiso
adquirido mucho menos responsabilidad;
desembocando en una tragedia.
• La toma de decisiones desacertadas sin el
fundamento técnico llevo a un fracaso histórico.
3. ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en
control cada uno de su función?
Cada uno asumió su trabajo de
una manera irresponsable, no le
dieron seguimiento a los protocolos
de seguridad; no fueron
sistemáticos en los procesos y a
pesar de estar consientes en la
posibilidad de fallas, no tomaron la
medidas correspondientes. La falta
de compromiso y lealtad al puesto
que estaban ocupando
desembocaron en la muerte de tres
personas.
4. 1. La falta de supervisión.
2. La no aplicación de protocolos.
3. la no sistematización de los protocolos.
4. la toma de decisiones de forma incorrecta.
5. la falta de criterio del director de vuelo.
6. la no existencia de un comité de seguridad encargada de
supervisar al director de vuelo y su equipo.
7. la implementación de pruebas por protocolo y requisito
operacional.
¿Cuál fue el error?
5. En primer lugar; del controlador del equipo; él es el responsable del
departamento, así que todo lo que pase en ese departamento es su
responsabilidad.
En segundo lugar; la culpa es de su equipo, cada uno de ellos le debía
lealtad a su posición y al poder delegado en el cargo y compromiso
aceptados. Así que la decisión de no probar el equipo y realizar los procesos
correspondientes es responsabilidad de ellos.
¿De quién fue el error?
6. 1. Definir los procesos de calidad que un controlador debe de
supervisar.
2. verificar los procesos de prueba que cada segmento de su
departamento debe de cumplir antes de darse por aceptado y terminado
dicha fase del proyecto.
3. los procesos deben de ser sistematizados, para no provocar
confusiones o cruces de funciones.
4. verificar y supervisar a cada colaborador en el área por el cual se le
delego autoridad y poder.
¿Cómo se pudo haber evitado?
7. La Responsabilidad:
el equipo y el director de vuelo no midieron las consecuencias de proyectar las fallas
no comprobadas y tomar una decisión al azar. Cada integrante del equipo era
responsable del área delegada bajo su control; así que su intervención era necesaria.
Criterios operacionales:
la falta de estos da libertad de decisión; sin embargo al existir instrumentos de control
obliga al cumplimiento de protocolos los cuales encausan y regulan las decisiones a
tomar en determinadas circunstancias.
Decisión colectiva:
todo departamento debe de rendir cuentas a un superior; en la toma de decisiones
antes de proceder a niveles operacionales debe existir un comité ejecutivo que
realiza la evaluación correspondiente a cada departamento antes de darle libertad
El hecho es que cada controlador está empoderado en su posición de
trabajo, entonces identifique la responsabilidad, la autoridad, la
decisión y la consecuencia expuesta en este caso.
8. 1. Crear una comisión de seguridad
general; donde todo departamento sea
supervisado por este.
2. Definir el proceso, protocolos y
sistemas que cada departamento debe dar
cumplimiento de acuerdo a su naturaleza
funcional.
3. Lo anterior debe ser transmitido a cada
jefe de área, controlador, gerente,
supervisor y operador, para garantizar su
aplicación, caso contrario determinar las
Póngase en el lugar de uno de los controladores de vuelo
empoderados y proponga 3 soluciones que debieron ponerse
en acción para evitar el accidente.