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Resolución de caso
utilizando
Empowerment
a) ¿Quién es el responsable del trabajo de los
controladores de vuelo?
 Todos el personal que labora en la NASA y forma parte del equipo de control de
misión tienen la responsabilidad de controlar vuelos y de verificar cada uno de los
procesos previos.
b) ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya
empoderados y en control cada uno de su función?
 El trabajo no se realizó de manera correcta puesto que, se reportó una falta grave
de responsabilidad porque si se hubiera hecho una prueba previa, les permitiría
detectar las fallas tanto en simuladores, software y controles.
¿Cuál fue el error?
 En este caso sucedieron varios errores, entre ellos los siguientes:
• El software del control de la misión no funcionaba.
• Los procedimientos no se completaron.
• No se tuvo un período de prueba.
• Los simuladores no estaban preparados.
¿De quién fue el error?
 El error fue principalmente de los operarios (negligencia de los operarios) por la
irresponsabilidad en los procesos de verificación pero, principalmente por la falta
de liderazgo y toma de decisiones por parte de los involucrados.
¿Cómo se pudo haber evitado?
 Al asignarle responsabilidad a cada persona involucrada dentro del control de
misiones se pudo haber evitado el incendio y la muerte de los 3 astronautas
puesto que, al asignar responsabilidad se llega a saber cuál es la función de cada
uno.
 Evaluando el sistema de lanzamiento.
 También es importante mencionar que el incendio se pudo haber evitado si se
hubiera programado un período de prueba antes de cualquier lanzamiento para
verificar las posibles fallas que se pudieron haber dado.
El hecho es que cada controlador está empoderado en su
posición de trabajo, entonces identifique la
responsabilidad, la autoridad, la decisión y la
consecuencia expuesta en este caso.
 La responsabilidad de los operadores era verificar que todo esté en total
funcionamiento y en buen estado, porque cuando se encuentran en mal estado no
se debe permitir el lanzamiento o que las operaciones prosiguieran, por ello, la
consecuencia fue el incendio.
 Los operadores tenían la potestad de cambios en los procesos de haber observado
algún inconveniente pero, confiaron en el proceso y no en el equipo.
 Los operadores debían realizar un período de prueba puesto que, es importante
realizarlo antes de permitir un lanzamiento para evitar este tipo de accidentes.
 Mejorar los procesos por medio de una planificación que incluya un período de
prueba o simulaciones para evitar este tipo de accidentes.
 Asegurarse de que el sistema funcione perfectamente.
 Contar con información actualizada y precisa de los riesgos en la manipulación de
controles.
Póngase en el lugar de uno de los controladores de vuelo
empoderados y proponga 3 soluciones que debieron
ponerse en acción para evitar el accidente.

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  • 2. a) ¿Quién es el responsable del trabajo de los controladores de vuelo?  Todos el personal que labora en la NASA y forma parte del equipo de control de misión tienen la responsabilidad de controlar vuelos y de verificar cada uno de los procesos previos. b) ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en control cada uno de su función?  El trabajo no se realizó de manera correcta puesto que, se reportó una falta grave de responsabilidad porque si se hubiera hecho una prueba previa, les permitiría detectar las fallas tanto en simuladores, software y controles.
  • 3. ¿Cuál fue el error?  En este caso sucedieron varios errores, entre ellos los siguientes: • El software del control de la misión no funcionaba. • Los procedimientos no se completaron. • No se tuvo un período de prueba. • Los simuladores no estaban preparados. ¿De quién fue el error?  El error fue principalmente de los operarios (negligencia de los operarios) por la irresponsabilidad en los procesos de verificación pero, principalmente por la falta de liderazgo y toma de decisiones por parte de los involucrados.
  • 4. ¿Cómo se pudo haber evitado?  Al asignarle responsabilidad a cada persona involucrada dentro del control de misiones se pudo haber evitado el incendio y la muerte de los 3 astronautas puesto que, al asignar responsabilidad se llega a saber cuál es la función de cada uno.  Evaluando el sistema de lanzamiento.  También es importante mencionar que el incendio se pudo haber evitado si se hubiera programado un período de prueba antes de cualquier lanzamiento para verificar las posibles fallas que se pudieron haber dado.
  • 5. El hecho es que cada controlador está empoderado en su posición de trabajo, entonces identifique la responsabilidad, la autoridad, la decisión y la consecuencia expuesta en este caso.  La responsabilidad de los operadores era verificar que todo esté en total funcionamiento y en buen estado, porque cuando se encuentran en mal estado no se debe permitir el lanzamiento o que las operaciones prosiguieran, por ello, la consecuencia fue el incendio.  Los operadores tenían la potestad de cambios en los procesos de haber observado algún inconveniente pero, confiaron en el proceso y no en el equipo.  Los operadores debían realizar un período de prueba puesto que, es importante realizarlo antes de permitir un lanzamiento para evitar este tipo de accidentes.
  • 6.  Mejorar los procesos por medio de una planificación que incluya un período de prueba o simulaciones para evitar este tipo de accidentes.  Asegurarse de que el sistema funcione perfectamente.  Contar con información actualizada y precisa de los riesgos en la manipulación de controles. Póngase en el lugar de uno de los controladores de vuelo empoderados y proponga 3 soluciones que debieron ponerse en acción para evitar el accidente.