María de la Calle

1. MANEJO DE LA GESTANTE CON
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
D R A . M A R Í A D E L A C A L L E
S E C C I Ó N O S B T E T R I C I A M É D I C A
S E R V I C I O D E O B S T E T R I C I A
H O S P I T A L L A P A Z

2. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
Un síndrome caracterizado por ambas
Trombosis arterial ó venosaTrombosis arterial ó venosa
Complicaciones obstétricasComplicaciones obstétricas
Anticuerpos
antifosfolípidos
Anticuerpos
antifosfolípidos
ó
Anticoagulante lúpico (AL)
AC Anticardiolipina (IgG e IgM)
AC Β2 Glicoproteina-l
Anticoagulante lúpico (AL)
AC Anticardiolipina (IgG e IgM)
AC Β2 Glicoproteina-l
PRIMARIO: Aislado
SECUNDARIO: Asociado a E. Autoinmune ( LES)
PRIMARIO: Aislado
SECUNDARIO: Asociado a E. Autoinmune ( LES)
SAF trombótico
SAF Obstétrico
SAF trombótico
SAF Obstétrico

3. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
CRITERIOS DE SAPPORO 2006CRITERIOS DE SAPPORO 2006
≥1 pérdida fetal de ≥10 semanas (sin alteraciones morfológicas)≥1 pérdida fetal de ≥10 semanas (sin alteraciones morfológicas)
≥1 parto pretérmino <34 semanas debido a preeclampsia, eclampsia
ó insufiencia placentaria ( sin alteraciones morfológicas)
≥1 parto pretérmino <34 semanas debido a preeclampsia, eclampsia
ó insufiencia placentaria ( sin alteraciones morfológicas)
≥ 3 abortos espontáneos, consecutivos <10 semanas≥ 3 abortos espontáneos, consecutivos <10 semanas

4. ≥1 parto pretérmino <34 semanas debido a
preeclampsia, eclampsia ó insufiencia
placentaria
≥1 parto pretérmino <34 semanas debido a
preeclampsia, eclampsia ó insufiencia
placentaria
Preeclampsia Preeclampsia
severa
Ac
anticardiolipina +
RR: 2,86
(IC95%, 1,37-5,98)
RR: 11,15
(IC95%; 2,66-46,75)
Do Padro et al. Obstet Gyencol 2010
Metaanálisis de 12 estudios
Niveles moderados/altos > riesgo preeclampsia

5. Obstet Gynecol 1996
Caso 1 Caso 2 Caso 3
Edad materna 25 24 21
Paridad 1ºpara 3ºpara 3ºpara
Semanas
Gestación
17 19 17
AST 322 311 1138
BR 2 0,6 4,7
LDH 1.337 530 1.505
Plaquetas 55.000 38.000 14.000
SAF AL+ aCL+ AL+ aCL+ AL+ aCL-
Pronóstico
fetal
PGs +Legrado Muerte fetal 23s Muerte fetal 21 s

6. CONSEJO PREGESTACIONAL

7. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS y SAF
MADRE
Trombosis
5% ( venosa,
arterial,
capilar) AL
Preeclampsia
precoz/eclamps
ia
HELLP
Trombosis
5% ( venosa,
arterial,
capilar) AL
Preeclampsia
precoz/eclamps
ia
HELLP
FETO
• Abortos
•CIR
•DPPNI
• Muertes fetales 2T-3T: AL
• PE (+precoz+severa): aCL
•Triple positivo (AL+aC+-
antiβ2glico+: > riesgo
trombosis + morbilidad
obstétrica (HEELP)

8. CONSEJO PREGESTACIONAL
Consejo multidisciplinar
Tipo de SAF:
SAF obstétrico con
tratamiento muy baja
recurrencia.
SAF trombótico con
HBPM mayor riesgo de parto
pretérmino, CIR y
preeclampsia. Riesgo
trombótico 5%
SAF + LES (ANA,
antiRo/La)
Consejo multidisciplinar
Tipo de SAF:
SAF obstétrico con
tratamiento muy baja
recurrencia.
SAF trombótico con
HBPM mayor riesgo de parto
pretérmino, CIR y
preeclampsia. Riesgo
trombótico 5%
SAF + LES (ANA,
antiRo/La)
Función renal
Proteinuria
Perfil hepático
Hemograma
AAF (AL)
Tto con ACO hasta
semana 6
Iniciar AAS 100 mg/d
Función renal
Proteinuria
Perfil hepático
Hemograma
AAF (AL)
Tto con ACO hasta
semana 6
Iniciar AAS 100 mg/d

9. DESACONSEJAR EMBARAZO
Hipertensión pulmonar
grave
Insuficiencia cardiaca
Fracaso renal crónico (
creat<2mg/dl)
Ictus 6 meses previos
Hipertensión pulmonar
grave
Insuficiencia cardiaca
Fracaso renal crónico (
creat<2mg/dl)
Ictus 6 meses previos
CONTRAINDICADOCONTRAINDICADO
SITUACIÓN ALTO RIESGOSITUACIÓN ALTO RIESGO
 Preeclampsia o HELLP previos
Trombosis previa
AL+
Triple positividad AAF
Complicaciones obstétricas
previas
>40 años
 Preeclampsia o HELLP previos
Trombosis previa
AL+
Triple positividad AAF
Complicaciones obstétricas
previas
>40 años

10. CONTROL DE LA GESTACIÓN

11. ANÁLISIS
Perfil básico renal (Creat,
BUN)
Proteinuria albu/creat
Proteinuria 24 h
NO solicitar AAF!!!
ANÁLISIS
Perfil básico renal (Creat,
BUN)
Proteinuria albu/creat
Proteinuria 24 h
NO solicitar AAF!!!
ECOGRAFÍA
Semana 11-14:
Doppler aa uterinas
Semana 20:
Doppler aa uterinas
Semana 24:
Si< p10 ó IPm de aa uterinas
>p95
Semana 28:
Control crecimiento
Semana 32:
Control crecimiento
Semana 36
ECOGRAFÍA
Semana 11-14:
Doppler aa uterinas
Semana 20:
Doppler aa uterinas
Semana 24:
Si< p10 ó IPm de aa uterinas
>p95
Semana 28:
Control crecimiento
Semana 32:
Control crecimiento
Semana 36
Signos
trombóticos
Signos de
preeclampsia

12. PARTO
VÍA DEL PARTO: PARTO VAGINAL
Cesárea duplica riesgo trombosis
VÍA DEL PARTO: PARTO VAGINAL
Cesárea duplica riesgo trombosis
FINALIZACIÓN: 40 semanas
Si muerte fetal previa: 38 semanas
Si trombosis previa: 39-40 semanas
FINALIZACIÓN: 40 semanas
Si muerte fetal previa: 38 semanas
Si trombosis previa: 39-40 semanas
HBPM:
Mantener dosis única diaria
HBPM:
Mantener dosis única diaria

13. DIFERENTES ESCENARIOS CLÍNICOS
TRATAMIENTOTRATAMIENTO

14. AAF+ y antecedente de trombosis
ANTES DEL EMBARAZO: Anticoagulante oral antivitamina K
Cumarínicos o warfarina
Añado adiro 100 mg
ANTES DEL EMBARAZO: Anticoagulante oral antivitamina K
Cumarínicos o warfarina
Añado adiro 100 mg
EMBARAZO: Suspender ACO antes de la semana 6
Adminitrar HBPM a dosis terapéuticas todo el embarazo hasta el
parto
AAS 100mg/d
EMBARAZO: Suspender ACO antes de la semana 6
Adminitrar HBPM a dosis terapéuticas todo el embarazo hasta el
parto
AAS 100mg/d
POSTPARTO: Reiniciar ACO ( No contraindicados en la lactancia)POSTPARTO: Reiniciar ACO ( No contraindicados en la lactancia)

15. AAF+ y antecedente de ≥3 abortos
ANTES DEL EMBARAZO: AAS 100mg/diaANTES DEL EMBARAZO: AAS 100mg/dia
EMBARAZO: AAS 100 mg/día todo el embarazo hasta el parto
HBPM hasta semana 12 ó 20
EMBARAZO: AAS 100 mg/día todo el embarazo hasta el parto
HBPM hasta semana 12 ó 20
POSTPARTO: AAS 100 mg/dia
HBPM 1 semana
POSTPARTO: AAS 100 mg/dia
HBPM 1 semana

16. AAF+ y antecedente de ≥3 abortos
Si coexiste riesgo de trombosisSi coexiste riesgo de trombosis
Preexistentes >2 FR Aparición en el embarazo
•Edad >35 años
•IMC>20
•Paridad>3
•Tabaquismo
•Venas varicosas gruesas
•Parapeljia
•Comorbilidad médica
•Gestación múltiple
•SHO
•Preeclampsia
•Cesárea
•Hemorragia postparto
•Deshidratación
•Infección sistémica
•Reposo prolongado
HBPM dosis profiláctica hasta el parto y
6 semanas postparto
HBPM dosis profiláctica hasta el parto y
6 semanas postparto

17. AAF+ y antecedente de ≥1 pérdida fetal >10 s
ó Preeclampsia ó CIR
ANTES DEL EMBARAZO: AAS 100mg/diaANTES DEL EMBARAZO: AAS 100mg/dia
EMBARAZO: AAS 100 mg/día + HBPM profiláctica todo el
embarazo hasta el parto
EMBARAZO: AAS 100 mg/día + HBPM profiláctica todo el
embarazo hasta el parto
POSTPARTO: AAS 100 mg/dia + HBPM profiláctica 6 semanasPOSTPARTO: AAS 100 mg/dia + HBPM profiláctica 6 semanas

18. AAF+ con criterios clínicos no diagnósticos
Individualizar el tratamientoIndividualizar el tratamiento
Control obstétrico
estricto sin
fármacos
Control obstétrico
estricto sin
fármacos
AAS 100mg/dAAS 100mg/d
AAS 100mg/d+HBPM
profiláctica
Factores riesgo
trombosis
2 abortos
Dudosa
trombosis
2 abortos
Dudosa
trombosis
POSTPARTO: HBPM 1 semPOSTPARTO: HBPM 1 sem

19. AAF+ sin criterios clínicos
Control obstétrico
estricto sin
fármacos
Control obstétrico
estricto sin
fármacos
AAS 100mg/dAAS 100mg/d
AAS 100mg/d+HBPM
profiláctica
Factores riesgo
trombosis
 “Portadoras asintomáticas”
 Enfermedad autoinmune ( sobre todo LES) sin gestaciones
previas o gestaciones previas normales
 “Portadoras asintomáticas”
 Enfermedad autoinmune ( sobre todo LES) sin gestaciones
previas o gestaciones previas normales
50% buen resultado
obstétrcio
POSTPARTO: HBPM 1 semPOSTPARTO: HBPM 1 sem

20. TRATAMIENTO EN SAF
AAS HBPM
AAF+ y
trombosis
✔ ✔
AAF+y ≥3
abortos
✔ ✔FR Trombosis
Hasta 12-20 sem
AAF+ y ≥1
muerte fetal, PE
ó CIR
✔ ✔
AAF+ y Clínica
no diagnotica
✔ ✔FR trombosis
AAF+ sin clínica ✔ ✔FR trombosis
POSTPARTO: todas HBPM 6 semanas
(salvo factores de riesgo de trombosis)
Si falla AAS y HBPM….
GC baja dosis (prednisona 10-40mg/día) añadido
 Hidroxicloroquina: efecto antitrombótico leve
Ig iv

21. …Y SI FALLA EL TRATAMIENTO
Si falla AAS y HBPM….
GC baja dosis (prednisona 10-40mg/día) añadido
 Hidroxicloroquina 400mg/dia: efecto
antitrombótico leve
INHIBIR LA INFLAMACIÓN:
Pravastatina 20 mg/dia
Igs/ Plasmaféresis
Anti-TNF: CTZ, ADA
Eculizumab
Esteve-Valverde E. 2018
Ruffiati 2018
Fredi M 2018

22. SAF CATASTRÓFICO (SAFC)
Variante rápidamente progresiva <1%Variante rápidamente progresiva <1%
Microangiopatía aguda con oclusión de
pequeños vasos en varios órganos
Microangiopatía aguda con oclusión de
pequeños vasos en varios órganos
Fallo
multiorgánico
Mortalidad 50%
6% total
50% puerperio
6% total
50% puerperio

23. SAFC y EMBARAZO
FACTORES
PRECIPITANTES
FACTORES
PRECIPITANTES
Endometritis
Mastitis
Infección herida
quirúrgica
Infección episiotomía
Brote lúpico
Preeclampsia grave
Suspensión
anticoagulación en
parto
Endometritis
Mastitis
Infección herida
quirúrgica
Infección episiotomía
Brote lúpico
Preeclampsia grave
Suspensión
anticoagulación en
parto
Diagnóstico
Diferencial
Diagnóstico
Diferencial
Sepsis
Microangiopatías:
PTT
SUH
CID
HELLP
Sepsis
Microangiopatías:
PTT
SUH
CID
HELLP
UCI:
Anticoagulación
Corticoides
Recambio
plasmátcico

24. SAF en HULP (2011-2018)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Obstétrico Trombotico Ambos Asintomaticos
N=147
%

25. PARA RECORDAR…
 SAF es un desorden heterogéneo con distintos AAF con
potencial trombogénico (AL mayor riesgo trombosis y
pérdidas fetales).
 SAF obstétrico y SAF trombótico.
 SAF asociado a LES y SAF trombótico peor pronóstico.
 Consejo pregestacional imprescindible.
 Manejo terapéutico: AAS en todos los escenarios.
 HBPM si trombosis o antecedente de parto pretérmino por
CIR, preclampsia.
 Postparto: Siempre HBPM 6 semanas.

26. MUCHAS GRACIAS
maria.delacalle@uam.es