Esta presentacion aborda temas sobre las patologias mas frecuentes que se cursan en el embarazo.

1. PROBLEMASPROBLEMAS
MEDICOS EN ELMEDICOS EN EL
EMBARAZOEMBARAZO
VISION CLINICA DELVISION CLINICA DEL
EMBARAZOEMBARAZO

2. OBJETIVOOBJETIVO
 Adquirir herramientas para elAdquirir herramientas para el
diagnóstico y tratamiento dediagnóstico y tratamiento de
problemas médicos no obstétricosproblemas médicos no obstétricos
en la mujer embarazada.en la mujer embarazada.
CONTENIDOSCONTENIDOS
 Hipertensión arterial en elHipertensión arterial en el
embarazo.embarazo.
 Diabetes gestacional.Diabetes gestacional.
 Prurito en el embarazo.Prurito en el embarazo.


3. CASO 1CASO 1
 Paciente de 18 años, cursando la semanaPaciente de 18 años, cursando la semana
24 de embarazo, hasta el momento sin24 de embarazo, hasta el momento sin
complicaciones, derivada por su obstetracomplicaciones, derivada por su obstetra
por cifras de presión de 140/100 en variospor cifras de presión de 140/100 en varios
registros desde hace 1 semana.registros desde hace 1 semana.
 En el examen físico tiene TA 150/100,En el examen físico tiene TA 150/100,
edemas perimaleolares 2-6 simétricos, eledemas perimaleolares 2-6 simétricos, el
resto del examen físico es normal. Noresto del examen físico es normal. No
tiene nauseas y vómitos.tiene nauseas y vómitos.

4. ¿QUÉ CONDUCTA¿QUÉ CONDUCTA
ADOPTA?ADOPTA?
DiagnósticaDiagnóstica
TerapéuticaTerapéutica

5. DISTINGUIR ENTREDISTINGUIR ENTRE
PREECLAMPSIA E HTAPREECLAMPSIA E HTA
GESTACIONALGESTACIONAL
 PreeclampsiaPreeclampsia tiene daño endotelial con:tiene daño endotelial con:
alteración renal y hepática, consumo dealteración renal y hepática, consumo de
plaquetas y hemólisis, síntomasplaquetas y hemólisis, síntomas
neurológicos y cardiovasculares.neurológicos y cardiovasculares.
 HTA gestacional:HTA gestacional: no hay daño sistémico.no hay daño sistémico.
 Debemos pedir laboratorio:Debemos pedir laboratorio:
•Hemograma con plaquetas y frotis.
•Proteinuria de 24 hs.
•Creatinina, ácido úrico.
•Hepatograma, LDH.

6.  La paciente no tiene signos ni síntomasLa paciente no tiene signos ni síntomas
neurológicos, cardiovasculares nineurológicos, cardiovasculares ni
abdominales.abdominales.
 Pedimos laboratorio y trae los siguientesPedimos laboratorio y trae los siguientes
resultados:resultados:
 Plaquetas = 110.000/mmPlaquetas = 110.000/mm33
..
 LDH normal.LDH normal.
 Hb normal sin signos de hemólisis en elHb normal sin signos de hemólisis en el
frotis.frotis.
 TGO = 70 UI/l. TGP = 65 UI/l.TGO = 70 UI/l. TGP = 65 UI/l.
 BT = 2,2 mg/dl.BT = 2,2 mg/dl.
 Ac. Úrico = 5,6 mg/dl.Ac. Úrico = 5,6 mg/dl.
 Creatinina = 1.1 mg/dl.Creatinina = 1.1 mg/dl.
 Proteinuria 24hs = 500 mg/24 hs.Proteinuria 24hs = 500 mg/24 hs.

7. La paciente presenta criteriosLa paciente presenta criterios
diagnósticos de preeclampsia.diagnósticos de preeclampsia.
Debemos evaluar si podemosDebemos evaluar si podemos
tratarla en forma ambulatoria otratarla en forma ambulatoria o
requiere internación.requiere internación.

8. CRITERIOS DE GRAVEDAD ECRITERIOS DE GRAVEDAD E
INTERNACIÓN ENINTERNACIÓN EN
PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA SNC: alteraciones visuales, cefaleaSNC: alteraciones visuales, cefalea
intensa, convulsiones.intensa, convulsiones.
 Hepatopatía: dolor hipocondrio derecho,Hepatopatía: dolor hipocondrio derecho,
transaminasas X 2, náuseas y vómitos.transaminasas X 2, náuseas y vómitos.
 Cardiovascular: TA > 160/100 mmHg.Cardiovascular: TA > 160/100 mmHg.
 Consumo de plaquetas < 100.000/mmConsumo de plaquetas < 100.000/mm 3.3.
 Hemólisis microangiopática:Hemólisis microangiopática:
esquistocitos.esquistocitos.
 Falla renal: oliguria < 500 ml/d,Falla renal: oliguria < 500 ml/d,
proteinuria > 5g/24 hs.proteinuria > 5g/24 hs.
 Insuficiencia placentaria: retardo CIU,Insuficiencia placentaria: retardo CIU,

9.  Nuestra paciente no presentaNuestra paciente no presenta
criterios de internación.criterios de internación.
 Debemos iniciar tratamientoDebemos iniciar tratamiento
ambulatorio para preeclampsia.ambulatorio para preeclampsia.

10. TRATAMIENTO AMBULATORIOTRATAMIENTO AMBULATORIO
DE PREECLAMPSIADE PREECLAMPSIA
 Evitar la restricción de Na o el uso deEvitar la restricción de Na o el uso de
diuréticos.diuréticos.
 Iniciar antihipertensivos cuando la TA esIniciar antihipertensivos cuando la TA es
mayor demayor de 160/110 mmHg:160/110 mmHg:
 Droga de elección: metildopa 2-4 g/dDroga de elección: metildopa 2-4 g/d
en 4 tomas.en 4 tomas.
 Labetalol: 100 mg c/12 hs.Labetalol: 100 mg c/12 hs.
 Nifedipina: 30 a 90 mg/d única dosisNifedipina: 30 a 90 mg/d única dosis
(liberación sostenida).(liberación sostenida).
 En el puerperio, la droga de elecciónEn el puerperio, la droga de elección
es enalapril.es enalapril.

11. ¿Cómo realizar el control y¿Cómo realizar el control y
seguimiento de estaseguimiento de esta
paciente?paciente?

12. SEGUIMIENTO AMBULATORIOSEGUIMIENTO AMBULATORIO
DE PREECLAMPSIADE PREECLAMPSIA
 Evaluar la vitalidad y el crecimiento fetalEvaluar la vitalidad y el crecimiento fetal
por medio de monitoreo y eco-doppler.por medio de monitoreo y eco-doppler.
 Estimular la maduración pulmonar siEstimular la maduración pulmonar si
tiene < 35 sem y se prevé el parto en latiene < 35 sem y se prevé el parto en la
semana, usando betametasona dossemana, usando betametasona dos
dosis de 3 mg IM separadas c/12 hs.dosis de 3 mg IM separadas c/12 hs.
 Repetir laboratorio semanalmente.Repetir laboratorio semanalmente.
 Control de la TA.Control de la TA.

13.  ¿Cuándo debemos sugerir la¿Cuándo debemos sugerir la
finalización del embarazo?finalización del embarazo?
 ¿Cuál es la vía indicada?¿Cuál es la vía indicada?

14. FINALIZACIÓN DELFINALIZACIÓN DEL
EMBARAZOEMBARAZO
La vía más segura es parto vaginal conLa vía más segura es parto vaginal con
anestesia epidural. Esperar a la semanaanestesia epidural. Esperar a la semana
38 si la paciente se mantiene estable.38 si la paciente se mantiene estable.
Causas maternasCausas maternas
 Convulsiones.Convulsiones.
 Edema de pulmón.Edema de pulmón.
 Plaquetas < dePlaquetas < de
70.000/mm3.70.000/mm3.
 Fallo renal oFallo renal o
hepático.hepático.
 DesprendimientoDesprendimiento
normoplacentarionormoplacentario..
Causas fetalesCausas fetales
 Retardo deRetardo de
crecimientocrecimiento
intrauterino.intrauterino.
 AlteracionesAlteraciones
graves del flujograves del flujo
utero -placentario.utero -placentario.
 Sufrimiento fetal.Sufrimiento fetal.

15.  ¿Debió haberse hecho screening de¿Debió haberse hecho screening de
preeclampsia en esta paciente?preeclampsia en esta paciente?
 ¿Cómo?¿Cómo?

16. SCREENING DESCREENING DE
PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA
 El rastreo indicado es realizar elEl rastreo indicado es realizar el
control de la presión arterial encontrol de la presión arterial en
todas las mujeres embarazadastodas las mujeres embarazadas
en todas las consultas.en todas las consultas.
 Las maniobras de provocación noLas maniobras de provocación no
tienen valor, la presurometría ytienen valor, la presurometría y
doppler precoz tienen baja S ydoppler precoz tienen baja S y
VPP.VPP.

17.  ¿Debió haberse hecho profilaxis de¿Debió haberse hecho profilaxis de
preeclampsia en esta paciente?preeclampsia en esta paciente?

18. ASPIRINA Y PREECLAMPSIAASPIRINA Y PREECLAMPSIA
CONTROVERSIASCONTROVERSIAS
 Metaanálisis 1991: RR = 0.39 (0.2-0.5)Metaanálisis 1991: RR = 0.39 (0.2-0.5)
 Sibai 1993: RR = 0.7 (0.6-1.0).Sibai 1993: RR = 0.7 (0.6-1.0).
 CLASP 1994: preeclampsia en AAS vsCLASP 1994: preeclampsia en AAS vs
placebo = 6.7% vs 7.6% (diferencia noplacebo = 6.7% vs 7.6% (diferencia no
significativa).significativa).
 Metaanálisis 2001: 15% de reducciónMetaanálisis 2001: 15% de reducción
con AAS (NNT = 100).con AAS (NNT = 100).
 Cochrane 2003: RR = 0.9 (0.7-1.0).Cochrane 2003: RR = 0.9 (0.7-1.0).

19. ASPIRINA EN PROFILAXIS DEASPIRINA EN PROFILAXIS DE
PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA
 No hay estudios que avalen el usoNo hay estudios que avalen el uso
de rutina y no es recomendada.de rutina y no es recomendada.
 Puede usarse AAS bajas dosis (60-Puede usarse AAS bajas dosis (60-
75 mg/d) en pacientes de alto75 mg/d) en pacientes de alto
riesgo, con control obstétrico yriesgo, con control obstétrico y
suspenderla 7 días antes del parto.suspenderla 7 días antes del parto.

20. FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
PARA PREECLAMPSIAPARA PREECLAMPSIA
 Nuliparidad.Nuliparidad.
 Edad > 40 años.Edad > 40 años.
 Historia Familiar.Historia Familiar.
 HTA previa.HTA previa.
 IRC.IRC.
 SindromeSindrome
antifosfolipídico.antifosfolipídico.
 DiabetesDiabetes..
 EmbarazoEmbarazo
gemelargemelar
 BMI > 30.BMI > 30.
 Presencia delPresencia del
gen de lagen de la
AngiotensinaAngiotensina
T235.T235.
 OtrasOtras
alteraciones dealteraciones de
la coagulación.la coagulación.

21. CALCIO EN PROFILAXIS DECALCIO EN PROFILAXIS DE
PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA
 El suplemento de calcio podríaEl suplemento de calcio podría
ser útil en pacientes con dietaser útil en pacientes con dieta
pobre en calcio, aunque lospobre en calcio, aunque los
estudios son controvertidos.estudios son controvertidos.
 Debe indicarse a toda mujerDebe indicarse a toda mujer
embarazada un aporte de calcioembarazada un aporte de calcio
dietario de 1500 mg/d.dietario de 1500 mg/d.

22. CALCIO EN PROFILAXIS DECALCIO EN PROFILAXIS DE
PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
 Los resultados de diversos estudiosLos resultados de diversos estudios
son contradictorios entre sí.son contradictorios entre sí.
 El agregado de Ca en mujeres conEl agregado de Ca en mujeres con
dieta pobre mostró un RR= 0.49 (0.38-dieta pobre mostró un RR= 0.49 (0.38-
0.62).0.62).
 En mujeres con dieta rica en CaEn mujeres con dieta rica en Ca
mostró un RR= 0.90 (0.81-0.99).mostró un RR= 0.90 (0.81-0.99).
 Faltan estudios para dilucidar laFaltan estudios para dilucidar la
eficacia.eficacia.
Belizán Am J Clin Nutr 2000;71(S5):1375S-9Belizán Am J Clin Nutr 2000;71(S5):1375S-9

23. CASO 2CASO 2
 Paciente de 28 años, cursando la semanaPaciente de 28 años, cursando la semana
32 de su segundo embarazo, derivada por32 de su segundo embarazo, derivada por
el dermatólogo por prurito intratable.el dermatólogo por prurito intratable.
 Tuvo un embarazo anterior normal.Tuvo un embarazo anterior normal.
 En el examen físico sólo presentaEn el examen físico sólo presenta
escoriaciones por rascado en tronco yescoriaciones por rascado en tronco y
abdomen. No hay visceromegalias niabdomen. No hay visceromegalias ni
otros hallazgos al examen físico. Laotros hallazgos al examen físico. La
presión arterial es normal.presión arterial es normal.

24.  ¿Qué conducta se plantea con¿Qué conducta se plantea con
una paciente embarazada conuna paciente embarazada con
prurito?prurito?
 Diagnóstica.Diagnóstica.
 Terapéutica.Terapéutica.

25. PRURITO EN EL EMBARAZOPRURITO EN EL EMBARAZO
 PATOLOGÍASPATOLOGÍAS
DERMATOLÓGICASDERMATOLÓGICAS
 ErupciónErupción
polimórficapolimórfica
(PUPPP).(PUPPP).
 Penfigoide.Penfigoide.
 PrurigoPrurigo
gestacional.gestacional.
 FoliculitisFoliculitis
gestacional.gestacional.
 Psoriasis pustular.Psoriasis pustular.
 HEPATOPATÍASHEPATOPATÍAS
 Hepatitis virales oHepatitis virales o
tóxicas.tóxicas.
 Litiasis biliar.Litiasis biliar.
 HepatopatíasHepatopatías
autoinmunes.autoinmunes.
 ColestasisColestasis
gravídica.gravídica.
 Hígado grasoHígado graso
agudo delagudo del
embarazo.embarazo.

26. DERMATOSIS EN ELDERMATOSIS EN EL
EMBARAZOEMBARAZO
 Historia médica, familiar,Historia médica, familiar,
obstétrica y de la enfermedadobstétrica y de la enfermedad
actual.actual.
 Examen físico para evaluarExamen físico para evaluar
distribución y morfología de lasdistribución y morfología de las
lesiones.lesiones.
 Estudios de función hepática anteEstudios de función hepática ante
sospecha de colestasis.sospecha de colestasis.
 Biopsia de piel si el diagnósticoBiopsia de piel si el diagnóstico
no es claro o para confirmarno es claro o para confirmar
penfigoide.penfigoide.

27.  Ante una paciente embarazada conAnte una paciente embarazada con
prurito sin lesiones primarias,prurito sin lesiones primarias,
debemos descartar hepatopatíasdebemos descartar hepatopatías
del embarazo.del embarazo.
 Debemos solicitar pruebas deDebemos solicitar pruebas de
laboratorio y una imagenlaboratorio y una imagen
hepatobiliar.hepatobiliar.

28. LOS ESTUDIOS DE LA PACIENTELOS ESTUDIOS DE LA PACIENTE
MUESTRAN:MUESTRAN:
 TGO = 550, TGP = 400, GGT = 20.TGO = 550, TGP = 400, GGT = 20.
 BT = 3,1 mg/dl, FAL = 400 UI/l.BT = 3,1 mg/dl, FAL = 400 UI/l.
 Serologías virales y autoAcSerologías virales y autoAc
negativos.negativos.
 QUICK, albúmina y colesterolQUICK, albúmina y colesterol
normales.normales.
 Ecografía hepatobiliar normal.Ecografía hepatobiliar normal.

29.  La paciente presenta un patrón deLa paciente presenta un patrón de
colestasis y se descartaroncolestasis y se descartaron
hepatitis virales y autoinmunes,hepatitis virales y autoinmunes,
litiasis biliar y lesiones focales dellitiasis biliar y lesiones focales del
hígado.hígado.
 Debemos diferenciar entre lasDebemos diferenciar entre las
patologías que producen colestasispatologías que producen colestasis
en el embarazo.en el embarazo.

30. HEPATOPATÍA EN ELHEPATOPATÍA EN EL
EMBARAZOEMBARAZO
 La edad gestacional guía el diagLa edad gestacional guía el diag
diferencial.diferencial.
 Hiperemesis gravídica en primerHiperemesis gravídica en primer
trimestre.trimestre.
 Colestasis en el segundo trimestre.Colestasis en el segundo trimestre.
 Hígado graso y sme. HELLP en elHígado graso y sme. HELLP en el
tercer trimestre.tercer trimestre.
 En cualquier momento, considerarEn cualquier momento, considerar
hepatitis viral o tóxica, litiasis,hepatitis viral o tóxica, litiasis,
neoplasianeoplasia..

31. HEPATOPATÍA EN ELHEPATOPATÍA EN EL
EMBARAZOEMBARAZO
Se presentan en 2a. mitad y puerperioSe presentan en 2a. mitad y puerperio
COLESTASISCOLESTASIS
 Trans 100-1000.Trans 100-1000.
 BT no > 6.BT no > 6.
 FAL x 4.FAL x 4.
 GGT casi normal.GGT casi normal.
 Ac biliares x10-100.Ac biliares x10-100.
 Hemograma normal.Hemograma normal.
 Mal pronóstico fetal:Mal pronóstico fetal:
pretérmino, fetopretérmino, feto
muerto, liquidomuerto, liquido
meconial.meconial.
HIGADO GRASOHIGADO GRASO
 Trans 100 a +1000.Trans 100 a +1000.
 BT muy alta.BT muy alta.
 ↑↑ GB,GB, ↓↓ Plaq, CID.Plaq, CID.
 Falla hepática conFalla hepática con
alteración del QUICK.alteración del QUICK.
 ↑↑ dde GGT, 5NT y FALe GGT, 5NT y FAL
acordes.acordes.
 Alta mortalidadAlta mortalidad
maternofetal.maternofetal.

32.  El cuadro clínico y de laboratorio esEl cuadro clínico y de laboratorio es
compatible con colestasis delcompatible con colestasis del
embarazo.embarazo.
 ¿Qué tratamiento indica?¿Qué tratamiento indica?

33. TRATAMIENTO DETRATAMIENTO DE
COLESTASIS GRAVÍDICACOLESTASIS GRAVÍDICA
 Ac. ursodesoxicólico: aumenta el flujoAc. ursodesoxicólico: aumenta el flujo
biliar. 300 mg c/8 hs.biliar. 300 mg c/8 hs.
 Mejora el prurito y las alteracionesMejora el prurito y las alteraciones
bioquímicas, sin efectos adversos en labioquímicas, sin efectos adversos en la
madre ni el feto.madre ni el feto.
 Parto temprano, a las 38 semanas.Parto temprano, a las 38 semanas.
 Si la colestasis y/o el prurito sonSi la colestasis y/o el prurito son
severos, considerar el parto a las 36severos, considerar el parto a las 36
semanas o cuando se haya alcanzadosemanas o cuando se haya alcanzado
madurez fetal.madurez fetal.

34. CASO 3CASO 3
 Paciente de 29 años, cursando la 15Paciente de 29 años, cursando la 15
semana de su segundo embarazo.semana de su segundo embarazo.
 Tuvo un primer embarazo normal, conTuvo un primer embarazo normal, con
un RN vivo por cesárea, que pesóun RN vivo por cesárea, que pesó
3,700kg.3,700kg.
 Refiere antecedentes familiares de DBTRefiere antecedentes familiares de DBT
tipo 2 (madre).tipo 2 (madre).
 La presión arterial es normal, elLa presión arterial es normal, el
examen físico es normal, la glucemiaexamen físico es normal, la glucemia
en ayunas es de 100 mg%. Laen ayunas es de 100 mg%. La
paciente tenía un BMI de 28 previo alpaciente tenía un BMI de 28 previo al
embarazo.embarazo.

35.  ¿Por qué deberíamos hacer¿Por qué deberíamos hacer
screening de diabetes gestacional?screening de diabetes gestacional?
 ¿Tiene esta paciente riesgo de¿Tiene esta paciente riesgo de
diabetes gestacional?diabetes gestacional?
 ¿Cuándo debe hacerse screening¿Cuándo debe hacerse screening
de DBT gestacional?de DBT gestacional?

36. COMPLICACIONES DE LACOMPLICACIONES DE LA
DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
 Preeclampsia.Preeclampsia.
 Polihidramnios.Polihidramnios.
 Macrosomía fetal.Macrosomía fetal.
 Trauma fetal.Trauma fetal.
 Mayor incidencia de cesáreas.Mayor incidencia de cesáreas.
 Complicaciones neonatalesComplicaciones neonatales
(hipoglucemia, hiperbilirrubinemia).(hipoglucemia, hiperbilirrubinemia).
 Aumento de la mortalidad perinatal.Aumento de la mortalidad perinatal.
 Riesgo de obesidad y diabetes en el hijo.Riesgo de obesidad y diabetes en el hijo.
 Riesgo de diabetes posterior en laRiesgo de diabetes posterior en la
madre.madre.

37. FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
PARA DIABETESPARA DIABETES
GESTACIONALGESTACIONAL Historia familiar de DBTHistoria familiar de DBT
 Peso previoPeso previo ≥ 110% del ideal.≥ 110% del ideal.
 Edad > de 25 años.Edad > de 25 años.
 Hijo previo con peso > 4.1 Kg.Hijo previo con peso > 4.1 Kg.
 Antecedentes de intolerancia a los HAntecedentes de intolerancia a los H
de C.de C.
 Origen étnico con riesgo aumentado.Origen étnico con riesgo aumentado.
 Muerte perinatal o malformaciónMuerte perinatal o malformación
inexplicada.inexplicada.
 Peso de la madre al nacer > 4.1 Kg.Peso de la madre al nacer > 4.1 Kg.
 Antecedentes de poliquistosis ovárica.Antecedentes de poliquistosis ovárica.

38. RECOMENDACIONES DERECOMENDACIONES DE
SCREENING DE DBT GESTACIONALSCREENING DE DBT GESTACIONAL
 ControversiaControversia
 Secreening a las mujeres de altoSecreening a las mujeres de alto
riesgo (AGOD, ADA)riesgo (AGOD, ADA)
 Screening universal (por riesgoScreening universal (por riesgo
étnico).étnico).
 UPTFSUPTFS
““No hay evidencia que el diagnóstico yNo hay evidencia que el diagnóstico y
tratamiento de la DBT gestacionaltratamiento de la DBT gestacional
reduzca en forma significativa losreduzca en forma significativa los
eventos adversos para la salud de laeventos adversos para la salud de la
madre o el niño.”madre o el niño.”
Recomendación IRecomendación I

39.  ¿El valor de glucemia que tiene la¿El valor de glucemia que tiene la
paciente descarta diabetespaciente descarta diabetes
gestacional o debe indicar algúngestacional o debe indicar algún
otro estudio?otro estudio?

40. SCREENING DE DBTSCREENING DE DBT
GESTACIONALGESTACIONAL
 Se hace a las 24-28 sem ó antesSe hace a las 24-28 sem ó antes
si hay alto riesgo.si hay alto riesgo.
 Prueba de sobrecarga oral conPrueba de sobrecarga oral con
50g de glucosa:50g de glucosa: una glucemia auna glucemia a
la hora <140 mg% descartala hora <140 mg% descarta
diabetes gestacional.diabetes gestacional.
 Si es > ó = 140 mg%, se debeSi es > ó = 140 mg%, se debe
hacer PTOG.hacer PTOG.
 Cualquier glucemia al azar > 200Cualquier glucemia al azar > 200
o glucemia en ayunas > 126o glucemia en ayunas > 126
requiere PTOG.requiere PTOG.

41.  Dado que nuestra pacienteDado que nuestra paciente
presenta antecedentes familiarespresenta antecedentes familiares
de DBT, tiene más de 25 años yde DBT, tiene más de 25 años y
tiene un BMI elevado previo altiene un BMI elevado previo al
embarazo, decidimos pedir cargaembarazo, decidimos pedir carga
oral de glucosa y obtenemos unaoral de glucosa y obtenemos una
glucemia > 140 mg/dl.glucemia > 140 mg/dl.
 ¿Qué debemos hacer?¿Qué debemos hacer?

42. DIAGNÓSTICO DE DBTDIAGNÓSTICO DE DBT
GESTACIONAL CON PTOGGESTACIONAL CON PTOG
 PTOG con 100 g de glucosa.PTOG con 100 g de glucosa.
 Se hace diagnóstico de DBTSe hace diagnóstico de DBT
gestacional con 2 ó más de losgestacional con 2 ó más de los
siguientes:siguientes:
 Glu ayunas > 95 mg%.Glu ayunas > 95 mg%.
 Glu a la 1 hora >180 mg%.Glu a la 1 hora >180 mg%.
 Glu a las 2 horas > 155 mg.Glu a las 2 horas > 155 mg.
 Glu a las 3 horas > 140 mg%.Glu a las 3 horas > 140 mg%.

43.  La PTOG finalmente haceLa PTOG finalmente hace
diagnóstico de diabetesdiagnóstico de diabetes
gestacional.gestacional.
 ¿Qué tratamiento le indicamos a la¿Qué tratamiento le indicamos a la
paciente?paciente?

44. TRATAMIENTO INICIAL DETRATAMIENTO INICIAL DE
DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
 DIETA:DIETA:
 35 cal/kg de peso teórico/día:35 cal/kg de peso teórico/día:
··60% de Hidratos de Carbono60% de Hidratos de Carbono
··15% de Proteínas15% de Proteínas
·25% de Lípidos·25% de Lípidos
En las mujeres obesas 1600-1800En las mujeres obesas 1600-1800
calorías/día.calorías/día.

45. ¿Cómo debemos controlar¿Cómo debemos controlar
a la paciente?a la paciente?

46. CONTROL DE DIABETESCONTROL DE DIABETES
GESTACIONALGESTACIONAL
 Automonitoreo con tira reactiva.Automonitoreo con tira reactiva.
 El objetivo es mantener:El objetivo es mantener:
 Glucemia en ayunas < 90 mg/dl.Glucemia en ayunas < 90 mg/dl.
 Glucemia postprandial < 120 mg/dl.Glucemia postprandial < 120 mg/dl.
 La dieta también se debe recomendar aLa dieta también se debe recomendar a
embarazadas con valores altos deembarazadas con valores altos de
glucemia aunque no cumplan losglucemia aunque no cumplan los
criterios de diabetes gestacional.criterios de diabetes gestacional.

47. ¿Cuándo se inicia¿Cuándo se inicia
tratamiento farmacológico?tratamiento farmacológico?
¿Cuál es la droga de¿Cuál es la droga de
elección y esquemas deelección y esquemas de
tratamiento?tratamiento?

48. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE DBT GESTACIONALDE DBT GESTACIONAL
Si con la dieta adecuada la paciente presenta:Si con la dieta adecuada la paciente presenta:
 Glucemia preprandial > 90 mg/dl y/oGlucemia preprandial > 90 mg/dl y/o
 Glucemia 1 hora postprandial >120 mg/dlGlucemia 1 hora postprandial >120 mg/dl
SE INICIA TRATAMIENTO CON INSULINA:SE INICIA TRATAMIENTO CON INSULINA:
• NPH 0,15 U/kg de peso si está alta laNPH 0,15 U/kg de peso si está alta la
glucemia preprandial y/oglucemia preprandial y/o
• Insulina regular antes de las comidas si estáInsulina regular antes de las comidas si está
alta la glucemia postprandial.alta la glucemia postprandial.
Hay algunos estudios en marcha conHay algunos estudios en marcha con
hipoglucemianates orales.hipoglucemianates orales.

49. CASO 4CASO 4
 Paciente de 26 años, cursando la semanaPaciente de 26 años, cursando la semana
8 de su tercer embarazo. Presenta8 de su tercer embarazo. Presenta
vómitos y náuseas incapacitantes.vómitos y náuseas incapacitantes.
 En los dos embarazos previos presentóEn los dos embarazos previos presentó
náuseas severas y vómitos quenáuseas severas y vómitos que
resolvieron espontáneamente en elresolvieron espontáneamente en el
segundo trimestre.segundo trimestre.
 En el examen físico presenta TA 90/60,En el examen físico presenta TA 90/60,
mucosas secas y el resto s-p. No tienemucosas secas y el resto s-p. No tiene
dolor abdominal ni visceromegalias.dolor abdominal ni visceromegalias.

50.  ¿Cuándo debemos preocuparnos¿Cuándo debemos preocuparnos
por la paciente embarazada quepor la paciente embarazada que
presenta náuseas y/o vómitos?presenta náuseas y/o vómitos?

51.  Las náuseas y vómitos sonLas náuseas y vómitos son
síntomas comunes en el embarazosíntomas comunes en el embarazo
(50-90%).(50-90%).
 Son autolimitados y no afectan laSon autolimitados y no afectan la
evolución maternofetal.evolución maternofetal.
 Debe hacerse diagnósticoDebe hacerse diagnóstico
diferencial con patologíasdiferencial con patologías
abdominales que requierenabdominales que requieren
tratamiento específico y contratamiento específico y con
hiperemesis gravídica.hiperemesis gravídica.

52.  En una paciente embarazada conEn una paciente embarazada con
náuseas y vómitos, debemosnáuseas y vómitos, debemos
descartar una patologíadescartar una patología
abdominal aguda, mediante unabdominal aguda, mediante un
examen físico e interrogatorioexamen físico e interrogatorio
adecuados: apendicitis,adecuados: apendicitis,
colecistitis, pancreatitis, etc.colecistitis, pancreatitis, etc.
 Debemos descartar unaDebemos descartar una
hiperemesis gravídica.hiperemesis gravídica.

53. HIPEREMESIS GRAVÍDICAHIPEREMESIS GRAVÍDICA
 Primer trimestre.Primer trimestre.
 Vómitos intratables, salivación.Vómitos intratables, salivación.
 Pérdida de peso >5%.Pérdida de peso >5%.
 Cetosis, alt hidroelectrolíticas.Cetosis, alt hidroelectrolíticas.
 Aumento de transaminasas y amilasa.Aumento de transaminasas y amilasa.
 Hipertiroidismo leve (GCH?).Hipertiroidismo leve (GCH?).
 No modifica el pronóstico fetal, exceptoNo modifica el pronóstico fetal, excepto
por mayor riesgo de bajo peso al nacer.por mayor riesgo de bajo peso al nacer.

54.  ¿Qué conducta adoptaría con la¿Qué conducta adoptaría con la
paciente?paciente?

55.  Ante una paciente embarazada conAnte una paciente embarazada con
vómitos incoercibles, debemos realizarvómitos incoercibles, debemos realizar
análisis de laboratorio incluyendoanálisis de laboratorio incluyendo
hepatograma, ionograma, función tiroidea,hepatograma, ionograma, función tiroidea,
cetonemia y cetonuria, gases en sangre.cetonemia y cetonuria, gases en sangre.
 Descartar embarazo molar y embarazoDescartar embarazo molar y embarazo
múltiple.múltiple.
 Descartar infección urinaria.Descartar infección urinaria.

56.  TGO = 90, TGP = 70.TGO = 90, TGP = 70.
 BT = 1,5 mg/dl.BT = 1,5 mg/dl.
 Ionograma y gases normales.Ionograma y gases normales.
 Cetonuria ++, resto de orina normal.Cetonuria ++, resto de orina normal.
 Serologías virales negativas.Serologías virales negativas.
 Ac antinucleares y antimitocondrialesAc antinucleares y antimitocondriales
negativos.negativos.
 Proteinograma sérico normal.Proteinograma sérico normal.
 Ecografía hepatobiliar y obstétrica normal.Ecografía hepatobiliar y obstétrica normal.

57.  Nuestra paciente tiene criteriosNuestra paciente tiene criterios
para diagnosticar hiperemesispara diagnosticar hiperemesis
gravídica.gravídica.
 ¿Cuál es el manejo terapéutico?¿Cuál es el manejo terapéutico?

58. TRATAMIENTO DE VÓMITOSTRATAMIENTO DE VÓMITOS
EN EL EMBARAZOEN EL EMBARAZO
 Rehidratación y aporte de vitaminas y mineralesRehidratación y aporte de vitaminas y minerales
(K, Na, Mg, fosfato, bicarbonato, B1).(K, Na, Mg, fosfato, bicarbonato, B1).
 Reposo digestivo corto.Reposo digestivo corto.
 Dieta rica en HdeC y pobre en grasas.Dieta rica en HdeC y pobre en grasas.
 Evitar desencadenantes: olores, movimientos,Evitar desencadenantes: olores, movimientos,
stress, comer c/3-4 hs apenas tenga hambre.stress, comer c/3-4 hs apenas tenga hambre.
 Vit B6: 10-25 mg/d 2 veces x día. (Tanvimil B6Vit B6: 10-25 mg/d 2 veces x día. (Tanvimil B6
comp. 100 mg.)comp. 100 mg.)
 Prometazina 12.5 a 25 mg cada 4hs. VO.Prometazina 12.5 a 25 mg cada 4hs. VO.
 Metoclopramida o droperidol.Metoclopramida o droperidol.

59.  ¿Cuándo debemos internar a la¿Cuándo debemos internar a la
paciente?paciente?

60. CRITERIOS DE INTERNACIÓN YCRITERIOS DE INTERNACIÓN Y
APOYO NUTRICIONALAPOYO NUTRICIONAL
 Si hay deshidratación, alteracionesSi hay deshidratación, alteraciones
electrolíticas o ácido-base severas,electrolíticas o ácido-base severas,
debería ser internada para manejo por víadebería ser internada para manejo por vía
endovenosa.endovenosa.
 Si hay pérdida de peso continua a pesarSi hay pérdida de peso continua a pesar
del tratamiento instaurado, debería recibirdel tratamiento instaurado, debería recibir
apoyo nutricional enteral en conjunto conapoyo nutricional enteral en conjunto con
un nutricionista.un nutricionista.