Elena Martín Boado

1. Manejo de gestantes con HTA Crónica.
Dra Elena Martín Boado
Tocología Alto Riesgo HULP
10 Enero 2019

2. 2013
Enero 2019
¿Seguimiento?

3. INDICE:
I. Definición HTA Cr y tipos
Definición Preeclampsia sobreinjertada
HTA Cr y Gestación: Riesgos para la madre y para el feto
II. HTA Cr y Gestación. Manejo

4. Definición :
HTA Crónica + Gestación. :
TA Sistólica > = 140 mm Hg
o TA Diastólica > = 90 mm Hg
HTA Severa TAs > = 160 o TAd > 110 mmHg
2 determinaciones intervalo 15 min
2 determinaciones intervalo 4 horas
Manguito adecuado,
Condiciones estandarizadas.
Precede a gestación
Presente EG < 20 s ó
Persiste > 12s postparto

5. Definición HTA 2018.
American College Cardiology ACC
American Heart Association AHA
TA s TA d
Normal < 120 <80
Elevada 120-129 <80
HTA estadio 1 130-139 80-89
HTA estadio 2 > = 140 > = 90
HTA estadio 1 adultos no gestantes con FR cardiovascular :
Tto antiHTA … Riesgo cardiovascular largo plazo
Próximamaente:
Gestantes clasificadas HTA Cr estadio 1 tratadas… Manejo similar HTA Cr
Resultados : Area investigación próximos años

6. Tipos HTA Cr : Chronic hypertension in Pregnancy ACOG . 2019
90% Esencial: Etiología desconocida
Incremento gradual TA
FR: Obesidad, Sedentarismo, Cafeína , tabaco, alcohol
Hria Familiar HTA
10% Secundaria: (Potencialmente tratable )
HTA severa de difícil control
Edad <30a
Hria familiar Nefropatía
Nefropatía
Vascular
Endocrinología
• K < 3mEq/l
• Creat > 0.9 mg/dl
• Proteinuria (+)
• Hria familiar Nefropatía
ECO Renal
Cardiología
Endocrino
Nefrología

7. Dificultades Diagnóstico HTA Cr + gestación:
Ideal: Conocer cifras TA Atención Primaria previo a gestación
Cambios hemodinámicos 1º y 2º trimestre gestación:
Resistencia vascular periférica TA
TA 10% 7ª sem EG
Máximo descenso 16-18 sem EG
Gradual incremento Retorno cifras basales TA 3er trimestre
Gestantes sin Dco previo HTA Cr … TA N EG <20s
Pueden manifestar HTA por 1ª vez 3er trimestre
Persiste HTA
12 sem posparto

8. TA: EG inicio Proteinuria
1. HTA Gestacional 140 / 90 > 20s (-)
2. Preeclampsia/Eclampsia 140 /90 > 20s (+)
(Síndrome)
Proteinuria (-) CON Criterios Severidad
3. HTA Cr 140/90 < 20s (+/-)
4. HTA Cr con Preeclampsia 140/90 < 20s (+) Empeoramiento
sobreañadida
Proteinuria (-) CON Criterios Severidad
Clasificación EHE:

9. Preeclampsia: DISFUNCIÓN ENDOTELIAL SISTÉMICA
HTA
Proteinuria
Riñón Trombopenia SNC
Cefalea
Fotopsias
Convulsiones
Edema
Pulmonar
Insuf Renal Isquemia
hepática,
Necrosis
Diagnóstico: Criterios de severidad:

10. HTA Cr y Gestación: Riesgos para la madre y para el feto
Chronic hypertension in Pregnancy ACOG . 2019
X 6
Mayoría gestantes Hta Cr leve …. No complicaciones
HTA severa , mal controlada Riesgo Complicaciones
X4
X2
X2
X4 Severidad HTa Cr

11. BMJ 2014
BMJ 2014
n = 795.221 gestantes HTA Cr

13. 1. Evaluación Preconcepcional / 1ª visita
2. Tratamiento . Objetivo
3. Profilaxis preeclampsia AAS.
4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación
5. Parto :
6. Consideraciones postparto
II. HTA Cr y Gestación. Manejo

14. 1.Evaluación Preconcepcional
1. Estudio basal HTA. ( Descartar HTA 2ria /
Lesión órgano diana )
2. Fármacos anti HTA ( Evitar IECA y Antagonistas R Angiotensina)
3. Estado de Salud. ( Dieta sana, baja Sal y Ejercicio)
4. Comorbilidades.
5. Informar Riesgo de complicaciones Maternas y Fetales
>ria : HTA TA < 150/100
No enf Cardiovascular
No lesión órgano diana

15. Estudio basal HTA:
Hria Clínica: Duración HTA, Cifras TA, Tto , Cumplimiento Tto
FR Cardiovascular: Obesidad, Diabetes
Daño órgano diana : Nefropatía / Miocardiopatía
Test: Sangre: Hemograma, Electrolitos (K), Glu, Transaminasas,
Creatinina, Urea .
Orina: Muestra: Ratio Prot/ Creat
Orina 24h: Proteinuria y Aclaramiento creatinina (sp)
EKC Ecocardiograma
HTA severa
Tiempo evolución IC
HTA 2ria

16. Test función Renal:
No Gestante Gestante:
Normal : Disfunción Renal:
Cl Creatinina (ml/h)
Creatinina (mg/dl)
Uremia (mg/dl)
Proteinuria (mg/24h)
o
Ratio Prot/Creat
120
0.7
12
90
150-200
0.5 0.9
9 14
250 300
Enfermedad Renal Previa EG < 20s
Preeclampsia EG > 20s

17. 1. Evaluación Preconcepcional
2. Tratamiento anti HTA
3. Prevención de Preeclampsia.
4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación
5. Parto
6. Evaluación postparto

18. Decisión continuar TTo Risk / Beneficio Madre/feto
AntiHTA RISK HTA severa 40-60% y Necesidad de 2º antiHTA
No Mortalidad perinatal, CIR, preeclampsia, ni DPPNI
Cochrane Database Syst Rev 2014
¿Malformaciones?

19. 3.Tto Anti HTA:
Severa: TA >= 160/110 mm Hg SIEMPRE ( Risk ICTUS e IAM)
Moderada: 150-159 / 100-109 mm Hg
Mayoría grupos:
TA < 150/100 y No inician tto anti HTA:
No lesión órgano diana
Sp 1er trimestre HTA Cr ya en tto : Individualizar
(Evitar TA < 120/80 )

20. 3.Fármacos Anti HTA . Objetivo:
HTA Cr No complicada TA < 150/100 mm Hg
HTA Complicada e HTA 2ria: TAs <140 TAd <90 mmHg
HTA 2ria
Lesión órgano diana
Dislipemia
Edad > 40ª
Historia ICTUS
Diabetes ( ADA 110-129/ 65-79 )
Hipertrofia Ventrículo Izquierdo,
Nefropatía
Retinopatía

21. Dosis Comentarios
Labetalol 200-2400 mg/d
Repartidos 2- 3 dosis
Efecto 2h
Bien tolerado
Ef 2rio: Broncoespasmo, alt
sueño,cansancio.
Evitar Asma y fallo cardiaco
congestivo.
Nifedipino 30-120mg/d vo comp
liberac lenta
No vía sublingual
2ª elección
Metildopa 500- 3000 mg/d
Repartidos 2-3 dosis
Efecto 6h
Datos seguridad en Niños
de hasta 7 años.
Menos efectivo HTA severa
Efcetos 2rios: Disf hepática
Anemia hemolítica
Tiacidas (diureticos) Depende del fármaco 2ª línea
3. Fármacos Anti HTA

22. Dosis Comentarios
Labetalol 20mg IV 2min
Cada 20 min 40, 80,80mg o
Infusión 1-2mg/min IV
1ª elección
Pocos efectos adversos
Contraindicado: Asma,
cardiopatía, fallo cardiaco
congestivo
Hidralacina 5mg IV cada 20min o
Infusión 0.5-10 mg/h
Dosis repetidas: hipoTA,
Cefalea, bradicardia fetal 2ria
Nifedipino 10-20mg vo, repetir 30min si
preciso. Desués: 10-20mg/
6h.
Taquicardia
Cefalea
Asociado a Sulfato Mg IV
puede HipoTA y bloqueo
neuromuscular.
Control HTA severa (IV): Tiempo < 30-60min
Riesgo ICTUS HTA Cr / Preeclampsia
Controlada Cr HTA. Iniciar Tto mantenimiento

23. 1. Evaluación Preconcepcional
2. Fármacos anti HTA
3. Prevención de Preeclampsia.
4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación
5. Parto
6. Evaluación postparto

24. 2. Prevención Preeclampsia:
Moderada certeza de Beneficio
AAS baja dosis en mujeres con alto
riesgo de Preeclampsia
sin evidencia de efectos adversos
Desaconsejado si Riesgo
hemorrágico
ASPRE No beneficio 2017

25. AAS 100mg/d 12-36s
Inicio : 12 -28s ( Máximo <16s)

26. 1. Evaluación Preconcepcional
2. Fármacos anti HTA
3. Prevención de Preeclampsia.
4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación
5. Parto
6. Evaluación postparto

27. Objetivo Cribado Preeclampsia
FR epidemiológicos
Doppler uterinas 12s/ 21-23s EG:
Grupo de Riesgo
Medidas Preventivas / Control exhaustivo
Mejora Resultado Perinatal

28. Control gestación Normal :
+ Cribado preeclampsia:
Consulta mensual / Quincenal
Monitorización TA :
( domicilio 2 veces /sem …. diaria ),
Test: Sangre: Hemograma, perfil hepático, Creatinina
Orina: Proteinuria ( Ratio Prot/creat. / Proteinuria 24h)
+ Cribado CIR:
Frecuencia
Cambios clínicos
HTA Crónica ( Grupo Alto riesgo) AAS 100mg/d

29. HTA evolución > 4 años
HTA d > 100mmHg 1er trim
HTA 2ria
Lesión órgano terminal ( Nefropatía , Hipertrofia ventrículo Izqdo)
HTA Cr + Preecl sobreañadida (20-50%)

30. CIR + HTA Cr:
Def: PFE < p10 + Alteraciones Doppler art uterinas o fetal
PFE < p3
Etiología: Insuficiencia placentaria
Cribado CIR : Incidencia 18 -32% HTA Cr ( 50% Preec Sobreinjertada)
Biometría fetal + ILA+ IP Art umbilical periódica :
20s Doppler Uterinas: N ECO: EG 28- 30, 32-34
•
“ “ “ : aN ECO: EG 24, 28, 32 y 36s
Guia NICE EHE 2010

31. 1. Evaluación Preconcepcional
2. Fármacos anti HTA
3. Prevención de Preeclampsia.
4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación
5. Parto
6. Evaluación postparto

32. Parto:
HTA Cr No complicada y TA N… EG 38.0 - 39.6s
“ “ “ con Tto EG 37.0 -39.6
“ “ difícil control, requiere ajustes frecuentes tto EG >35
Preeclampsia sobreañadida … Igual Preeclampsia SIN HTA Cr
Continuar Tratamiento anti HTA
Monitorización TA regular sp si Dolor
Analgesia epidural
Monitorización fetal contínua

33. 1. Evaluación Preconcepcional
2. Fármacos anti HTA
3. Prevención de Preeclampsia.
4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación
5. Parto
6. Evaluación postparto

34. HTA Cr. Puerperio
TA Suele aumentar puerperio ( 1-2 sem).
Medición : Diaria
Evitar Ergóticos
AINE pueden aumentar TA, Control frecuente TA
TTo Anti HTA: HTA persistente
Objetivo : TA < 140/90 ( ICTUS 48h postparto)
Revisión tras 2 sem
Si Alfametildopa … 48h postparto tto antenatal.
Revisión postparto 12 sem
Proteinuria (-) No Risk Nefropatía

35. Anti HTA y lactancia
Metildopa, Labetalol ….Bajas [C] leche
Captopril y Enalapril … “ “
Bloqueantes canales Ca Parecen seguros
Atenolol y Metoprolol … ALTAS [C] EVITAR

36. GESTACIÓN:
Hábitos saludables y Dieta adecuada
Tratamiento antiHTA
AAS 100 mg/d vo 12-36s Preeclampsia
Detección Preeclampsia / CIR … Manejo adecuado casos
HTA mal control
¿ Tiene idea de embarazarse en el próximo año?
Consulta Preconcepcional :
Modificar fármacos Anomalías congénitas
Hábitos vida saludables / Consejo nutricional Mejor control TA, IMC
Detectar comorbilidades Manejo Multidisciplinar
CONCLUSIONES:
Morbilidad materna y Fetal
Mortalidad materna y fetal
80% HTA leve bien controlada Gestacion N
¡ Grupos Peor Pronóstico !

37. MUCHAS GRACIAS