CURSO DE FORMACIÓN EN MEDICINA MATERNA - La Paz

1. CASO CLÍNICO
PATOLOGÍA PULMONAR
Dra. Tamara Ruiz Martínez
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital Universitario La Paz

2. WIFI: HULP
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3. • 35 años, G3P2
− 2005, PN, ♀ 3400g a 40s
− 2006, PN, ♀ 3200g a 37s
• Tabaco: 2 cig/día
• Seguimiento normal:
– Toxo, VIH, VHB, VHC, Lues: (−); rubeola inmune
– O’Sullivan (+), SOG100 (−)
• Ecografías
– 1º T: bajo riesgo
– 2º T: normal

4. • Urgencias (33sem)
– Tos seca 5-7 días SIN expectoración, disnea.
– Sat02 94%, Tª: 36º C, TA 119/71, FC 118 lpm
– ACV normal
– AP: Soplo tubárico en base derecha con espiración
alargada y sibilantes finos.
– No sg TVP. No dolor torácico.
– Analítica normal, ligera neutrofilia. Hipoxemia.

5. ¿Sospecha diagnóstica?
A) Disnea del embarazo
B) Broncospasmo
C) Tromboembolismo pulmonar
D) Sería imprescindible una radiografía de tórax
para afinar el diagnóstico.
0A B C D

6. • DISNEA DEL EMBARAZO (60-70%)
– 1º-2º trimestre
– Progresiva.
– AP normal. SIN clínica asociada.
– Hiperventilación por progesterona + ¿cambios fisiológicos?
• TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
– Signos TVP
– Factores de riesgo
– Disnea, taquicardia, taquipnea, dolor pleurítico, hemoptisis.
• Rx TÓRAX: primera prueba si necesario ampliar el estudio.
• BRONCOSPASMO:
– Tos, disnea, opresión torácica
– Sibilancias, espiración alargada.

7. • (…) JC: broncospasmo, probable cuadro gripal:
− Tto: aerosolterapia (atrovent , budesonida inh)  buena respuesta
− PCR gripe  negativa
− Evolución favorable
• Observación:
− Tos seca sin expectoración, disnea moderados esfuerzos.
− TA 107/66, FC 89lpm, Sat02 con GN 94%, Tª 35.6ºC
− AP: hipoventilación total de pulmón derecho, no sibilancias,
roncus dispersos en pulmón izquierdo.

8. ¿Realizamos radiografía de tórax?
A) Contraindicada la realización de radiografía
tórax en embarazo, tratar según sospecha.
B) Ante el empeoramiento, asumimos el alto
riesgo fetal y se realiza.
C) Ante el empeoramiento, la baja exposición
fetal y bajo riesgo, se realiza.
D) No hay indicación. Continuar tratamiento
hasta resolución.
0A B C D

9. • Se puede realizar Rx tórax en el embarazo (previo CI).
– Radiación fetal extremadamente baja y no se han descrito efectos
adversos fetales a esas dosis de radiación.
– SOLO si imprescindible, beneficio supera el riesgo, no pruebas
alternativas.
– Protección abdominal con un delantal plomado.
JC: neumotórax
masivo derecho,
hemodinámicamente
estable.
-Drenaje endopleural
-Buena evolución.
-Se retira drenaje.
-Alta

10. Urgencias (35 sem)
• MC: disnea en reposo y esfuerzo de 2 días, tos con
expectoración escasa blanquecina.
• Sat02 98%, FC 140lpm
• AP: hipoventilación en campos superior y medio de hemitórax
derecho.
• Analítica: normal, ligera neutrofilia. Leve hipoxemia
• Radiografía de tórax
Consultas Tocología alto riesgo:
•Analítica 3º T normal
•Ecografía 3º T normal

11. ¿Sospecha?
A) Ante la clínica inespecífica, iniciaremos algoritmo
diagnóstico.
B)Después del tratamiento invasivo, sospecharemos
infección.
C)Lo más probable es una recidiva del episodio de
neumotórax.
D) Nuevo episodio de broncospasmo, valorar iniciar
aerosolterapia. 0A B C D

12. • Neumotórax espontáneo primario
– ↓ incidencia en ♀
– Raro en embarazo
– Recidiva 25-50%, + frecuente en 1 año y gestantes (30-40%)
– FR: infección respiratoria, asma, historia previa, tabaquismo, neoplasia
pulmonar y cocaína.
• RR ↔num cigarros. En ♀ :
– 1-12 cig: x4
– 13-22 cig: x14
– >22 cig: x68
• Recomendar abandono de tabaco en TODOS los casos.

13. − Diagnóstico:
• Clínica: dolor torácico, disnea, tos
• Exploración física:
– Taquipnea, taquicardia, cianosis.
– Ausencia de MV (auscultación), timpanismo (percusión) y
ausencia de vibraciones vocales (palpación).
• Rx tórax ± TC
− Tratamiento:
▪ <20%  reposo y observación.
▪ >20% o sintomático  tubo de drenaje endotorácico
▪ Recidivante o persistente a pesar de tubo de drenaje pleural o
bilateral: cirugía
− Criterios pacientes sin embarazo = embarazadas

14. • (…)JC: neumotórax derecho completo
– Drenaje endopleural derecho
– Buena evolución  alta
– ABSTENCIÓN ABSOLUTA DE FUMAR.

15. Urgencias 36sem
•MC: Tos seca persistente
•Neumotórax derecho pequeño tamaño (7mm) y asintomático
 observación  alta.
•Control en consultas externas.

16. Tocología alto riesgo 37 sem:
• Asintomática
• MF normales
• Ecografía: normal
• CVR: negativo
• Ecografía y RCTG en una semana
• Citada tras parto en Cirugía Torácica para completar
estudio.

17. Se comenta el caso en Comité de Perinatología. ¿Vía del parto?
A) Cesárea programada por patología materna bajo
anestesia general.
B)Esperamos inicio de trabajo de parto, sin medidas
especiales durante dilatación y expulsivo
C)Ingreso para inducción inmediata del parto, ante el riesgo
de nuevo episodio.
D)Se intentará PV espontáneo, evitando maniobras de
Valsalva en expulsivo, analgesia epidural precoz, evitar
anestesia general. 0A B C D

18. • No existe consenso
– Asintomática  NO justificado cesárea de entrada.
• Si indicación obstétrica: anestesia epidural y NO general
– Intentar PV con vigilancia estrecha y evitando maniobras
de Valsalva.
• Anestesia epidural temprana
• Evitar parto prolongado
• Episiotomía
• Parto instrumental para ayudar en el expulsivo.

19. • Consulta 38 sem:
– RCTG reactivo
– Ecografía: PFE 3600g (p80).
– Exploración: p2d, b50%, posterior, blando. Hamilton
– Ingresa en embarazo patológico para valoración por cirugía torácica
– Cirugía torácica: no actitud quirúrgica urgente.
– Inicio estimulación el 31 Marzo 11:00h
– Parto: ventosa a las 21:00h. Mujer 3500g.
– Puerperio favorable. Valoración por C. Torácica previa a alta.

20. • Tras parto: ingreso programado para cirugía:
• Resección apical + pleurodesis mecánica y química en zona
basal (videotoracoscopia). Evolución favorable.
• AP
– Parénquima pulmonar con fibrosis e inflamación pleural y subpleural
sin otras alteraciones significativas.
• No recurrencias posteriores.

21. MUCHAS GRACIAS
Dra. Tamara Ruiz Martínez
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital Universitario La Paz