obstrucción intestinal 2015

1. Obstrucción intestinal
MIGUEL ANGEL CUBILLOS SUAREZ
XI SEMESTRE
MEDICINA UROSARIO

2. Conceptos
• Obstrucción intestinal
• Interrupción parcial o
completa del transito
intestinal
• Obstrucción mecánica
• No paso del contenido
de la luz intestinal
porque está bloqueada
• Obstrucción funcional
• No paso del contenido
por trastornos en la
motilidad intestinal
Adhesiones

3. Hernia puede causar obstrucción +
estrangulación
• Obstrucción intestinal
simple
• Lumen
parcial/totalmente
ocluido SIN
COMPROMISO DEL FLUJO
SANGUINEO intestinal
• Estrangulación
• Compromiso del flujo
sanguíneo

4. Clasificación obstrucción
mecánica
• Localización
Proximal
• Píloro
• Duodeno
• Yeyuno
proximal
Intermedio
• Yeyuno
medio
• Íleon
medio
Distal
• Íleon
distal
• Válvula
ileocecal
• Colon
proximal

5. • Asa intestinal cerrada • Asa intestinal abierta

6. • Etiología
Intraluminal
• Intusucepción
• Parásitos
• Cuerpo extraño
• Cálculos
Intramural
• Diverticulitis
• Enf. Chron
• Neoplasias del
colon
• Hematoma
intramural
Extrínseco
• Adhesiones
• Hernias
• Volvulus
• Efecto de masa
(endometriosis,
abscesos)

7. Fisiopatología
Obstrucción
asa intestinal
Acumulación
de gas y líquido
intestinal
Estasis del
contenido del
lumen
Alteración en
al motilidad
Crecimiento
flora
bacteriana
Disminución
flujo vascular y
linfático

8. GAS INTESTINAL
• 80% aire deglutido
• Ansiedad y dolor
deglución excesiva
• Sonda nasogástrica
FLUIDO INTRALUMINAL
• P >20 cmH2O inhibe
absorción y estimula
secreción Na+ a la luz
• Obstrucción asa cerrada
P>50cmH2O
• Asa abierta no supera (-12
cmH2O
FLUJO SANGUINEO
• Aumento presión
intraluminal aumento
flujo sanguíneo inicialmente
• Aumento presión
hidrostática + paso de
agua al lumen
• > Aumento presión >
compromiso irrigación
MOTILIDAD INTESTINAL
• Acumulación gas y líquido
cambios mioeléctricos en
intestino
• 1. Aumento contractilidad
• 2. Contracciones asincrónicas
• 3. Distensión segmento
obstruido

9. Complicaciones
ASA CERRADA
• Compromiso perfusión
pared intestinal
• Gangrena necrosis
• Perforación intestinal
• Peritonitis
• Toxicidad sistémica
• Shock
• Muerte
ASA ABIERTA
• Vómito mecanismo
descompresión en
obstrucción proximal
• Pérdida de electrolitos
• Obstrucción distal
pérdida de electrolitos
+ compromiso
perfusión
(acumulación gas y
líquido)

10. Clínica
• Dolor abdominal espasmódico
• Vómito (proximales > distales)
• Distensión abdominal
• Ausencia deposiciones y flatos
• Antecedentes: cirugías intraabdominales, familiares,
viajes (parásitos)
• Dx diferencial
• Apendicitis, diverticulitis, colecistitis,

11. Examen físico
• Puede haber:
• Taquicardia, diaforesis, hipotensión DHT
• Fiebre estrangulación
• Fases iniciales ondas peristálticas (hiperperistaltismo)
• Fases tardías ausencia ruidos
• Masa
• Rebote y defensa muscular peritonitis
• Hernias

13. Diagnóstico
• Objetivos
• Identificar obstrucción
• Determinar causa
• Total vs parcial
• Simple vs estrangulamiento

14. Rx abdomen simple
• Dx en 67-87%
• Rx abdominal en
posicion supina y de
pie.
• Hallazgos:
• Niveles hidroaéreos
escalonados
• Ausencia de gas en
ampolla rectal
• Distensión de asas
(>3cm diámetro ID,
>8cm colon prox)

15. • Obstrucción de asa
cerrada
• Puede tener poco gas
• No tan clara en rx simple
• “Asa centinela
distendida”
• Dolor abdominal no
congruente con examen
físico Rx simple normal
NO DESCARTA DX
Volvulus del sigmoide signo de
U invertida

16. TAC Abdominal
• S 80-90% E 70-90%
• Determinar completo
o incompleto
• Hallazgos
1. Zona de transición.
2. Dilatación proximal.
3. Descompresión distal.
4. Contraste intraluminal
que no pasa de 1.
5. Colon con poco
contenido
6. Neoplasias
• Hallazgos de
estrangulación
• Engrosamiento de la
pared intestinal (>2mm)
• Edema mesentérico
• Congestión vascular
• Neumatosis intestinal
• Gas en vena porta

17. Vólvulus
Asas
distendidas
Punto de
torsión

18. Estudios contrastados
• Obstrucción parcial
• Localización
• Enema con bario
• No en sospecha de
perforación

19. Tratamiento
MANEJO MÉDICO
• Reposicion de
electrolitos
• Hidratación
• Corrección del equilibrio
ácido-base
• Descompresión  SNG
• Control de diuresis SV
• Antibiótico
• Isquemia, necrosis o
peritonitis
• Éxito 65-81%
MANEJO QUIRURGICO
• Sospecha de
estrangulación
• Aumento de dolor y
fiebre
• No resolución en 3-5 días

21. Manejo

22. TIPOS ESPECÍFICOS DE
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

23. Bridas o Adherencias crónicas
• Adhesiones peritoneales: 75% obstrucciones de ID.
• Antecedentes Quirúrgicos!
• Procedimientos de abdomen bajo:
• Apendicectomias.
• Histerectomias.
• Colectomia.
• Resecciones abdominoperineales.
• Otros procedimientos:
• Colecistectomia.
• Gastrectomia.

24. • 5% de intervenciones por laparotomía.
• 10 – 13% nuevos episodios.
• 80% resolución no Qx.
• Tratamiento Qx a episodio agudo reduce 15 a 6% recidivas.

25. • Biopatología
• Reacción a cuerpo extraño (talco, almidón, pelusa, contenido
intestinal.
• Sustancias transformadoras TGF y VEGF útiles para..
• Prevención en formación de adherencias.
• Respuesta inmunológica.
Células
mesoteliales
TPA y
citocinas
Fibrina y
plasminógeno
Formación
adherencias

26. • Prevención:
• Membrana de acido hialurónico-carboximetilcelulosa.
• Seprafilm, Genzyme. (Disminución en densidad y
vascularización)
• Absorción en 7 días: Fase fibrosis.
• No reduce la incidencia.
• Técnica Quirúrgica.
• Cierre superficial con monofilamento para evitar cierre
peritoneal.

27. Hernias
• Segunda causa mas frecuente en países occidentales
• Síntomas de obstrucción: Hernia femoral o inguinal.
• Hernias femorales:
• Encarcelación.
• Necrosis intestinal
• Tamaño pequeño
• Hernias internas: Laparoscopia.
• Hernias del obturador.
• Hernias Paraduodenales

29. • Identificar tipo de hernia y compromiso.
• Antibioticoterpia, reducción de hernia, evaluar viabilidad
intestinal.
• Hernia de Richter:
• Obstruccion incompleta.
• Encarcelamiento y estrangulación de una porción intestinal.
• >50% completa

31. Íleo biliar
• Erasmus Bartolim en
1654
• 1-4% de obstrucciones
mecánicas
• Sospechar en:
• Cólico biliar recurrente.
• Historia de colelitiasis
• Fistula entre árbol
biliar e intestino.
• >2,5 cm
• Triada de mordor
• Historia de colelitiasis,
signos clinicos de
colecisitis y obstrucción
intestinal
• Localización
• Ileon 60.5%
• Yeyuno 16.1%
• Estomago 14.2%
• Colon 4.1%
• Duodeno 3.5%

33. • Extracción quirúrgica de cálculos + resección de tejido
intestinal necrótico.
• Recurrencia 5 – 10% en < 30 días.
• Controversia en colecistectomía y reparación fistula para
evitar recurrencia de íleo biliar y colangitis por reflujo .
• Consenso de colecistectomía en segunda intervención en
pacientes seleccionados.

34. Intususcepción
• Frecuente en pediatría.
• Invaginación de segmentos ”telescopicos” al segmento
adyacente = Obstrucción y lesión isquémica.
• Secundario a patologías neoplásicas. 65%
• Asociados a líneas de sutura 20%

36. • Tipos:
1. Entérica.
2. Ileocólica.
3. Ileocecal.
4. Colon.
• Radiografía no es muy especifica.
• Pilares diagnósticos: TAC
• Intervención Qx:
• Alta incidencia tumoral
• Reducción presión hidrostática.

37. Obstrucción maligna
• Cáncer colorrectal: 10 – 2 8%
• Cáncer de ovario: 20 – 50%
• Lesión primaria:
• Obstrucción intraluminal.
• Adenocarcinoma y linfomas.

38. • Probabilidad de recurrencia:
• Origen de neoplasia primaria.
• Etapa de malignidad primaria.
• Objetivo quirúrgico: Curativo o paliativo

39. Vólvulos
• Torsión de asa intestinal > 180 grados en su propio eje.
• Designado para ciego, colon transverso, flexión esplénica y
el colon sigmoide (65%).

40. • Descompresión por endoscopia o por proctorectosigmoidoscopio
rígido o flexible (85 – 95%)
• Indicación quirúrgica:
• Hallazgos peritoneales, sepsis, shock.
• Tiempo de evolución.
• Cecostomia o cecopexia.
• No es recomendada-.

41. Enteritis por radiación
• Pueden existir periodos asintomáticos de hasta 10 años.
• Vasculitis subyacente + fibrosis =Obstrucción y estenosis.
• Indicación quirúrgica:
• Síntomas incapacitantes.
• Sin respuesta a manejo conservador.