clase practica virtual de ginecología del tema de Dolor crónico parte 2 y endometriosis 2021 doctor Ibáñez

1. Expositor: Chávez Huaroto Mishelle

2. Definición:
Es el dolor no cíclico de más de 6 meses de
duración que se localiza en la zona anatómica
de la pelvis, la pared abdominal anterior por
debajo del ombligo, el periné, el área genital,
la región lumbosacra o la cadera, y que tiene
una severidad que causa discapacidad
funcional y/o lleva a los pacientes a buscar
atención médica.

3. Diagnostico:
• características del dolor, tiempo
de evolución, localización,
ciclicidad y asociación con
dismenorrea, relación con el
embarazo o posparto, relación
con la menarquía, sensación de
calor y parestesias, síntomas
urinarios, cuadros infecciosos
urinarios previos
• el patrón menstrual, la presencia
y características de la
dismenorrea, la presencia de
dispareunia intensa que se
relaciona con endometriosis, el
patrón miccional y el hábito
intestinal
Historia
clínica:
Examen pélvico: en
cuatro posiciones
de pie:
identificar espasmos musculares, postura
inadecuada y hernias inguinales
Sentada:
en busca de fibromialgias, hernias discales
puntos gatillo
decúbito supino:
para inspección, auscultación, palpación y
percusión con evaluación de la musculatura
abdominal y pélvica, la búsqueda del signo de
Carnett (elevar voluntariamente las piernas de
la paciente y examinar el dolor dependiente de
la pared abdominal)
Litotomía:
evaluación de los genitales externos, la vulva, el
introito y la uretra, donde se pueden encontrar
lesiones o puntos dolorosos, con pujo para
identificar prolapso de los órganos pélvicos

4. Pruebas complementarias:
Laboratorio: descartar
procesos inflamatorios
crónicos y embarazo
•Hemograma, VSG
Exudado vaginal, sangre
oculta en heces
pruebas serológicas para
Chlamydia y Neisseria
prueba de embarazo
Ecografia pélvica/ vaginal/
endoanal: sensible para
detectar masas o quistes,
determinar el origen.
hidrosalpinx, que orienta
hacia EPI
RM: indicada en casos la
ecografía pélvica no logra
diferenciar malformaciones
o características propias de
las masas, como
adenomiosis
Laparoscopia dx -> no es
parte de 1° línea del
diagnóstico debe ser
individualizado y dirigido
según los hallazgos clínicos
Uretrocistoscópia: asociada
a hallazgos al examen físico
de cistitis intersticial
Rx columna y articulaciones TAC

5. TRATAMIENTO:
1° línea: analgésicos tipo AINES dosis máximas de 4 a 6 semanas
2° línea: ACO combinados (estrógenos y progestágenos, cíclicos o continuos). acetato
de medroxiprogesterona 10 miligramos diarios o acetato de medroxiprogesterona SC
104 miligramos cada tres meses.
análogos de GnRH: test de supresión. DIU de levonogestrel
Lograr la amenorrea y respuesta al dolor: Danazol 200 a 400 miligramos diarios,
divididos en dos dosis, y llegar hasta 800 miligramos diarios, por 2 meses.

6. • Amitriptilina se llega a usar en una dosis de 150
mg una vez al día
Antidepresivos tricíclicos:
en caso de dolor
neuropático en relación con
los antidepresivos
inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina.
• La gabapentina tiene menos efectos secundarios
graves que los anticonvulsivantes más antiguos
• Carbamazepina y otros anticonvulsivantes (por
ejemplo, fenitoína o valproato) se han utilizado
en caso de dolor neuropático
Anticonvulsivantes:

7. •el complejo del canal receptor del NMDA es un canal
importante para el desarrollo y el mantenimiento del dolor
crónico
•Ketamina ha resultado útil en varios estados de dolor
crónico como neuropatías periféricas
Antagonistas del
N-metil-D-aspartato
(NMDA):
•las fibras aferentes lesionadas se tornan propensas a
generar descargas más prolongadas y de mayor frecuencia,
con un período refractario reducido
•lidocaína por vía intravenosa re- duce el dolor neuropático y
los fenómenos sensitivos, como la alodinia
Bloqueo de los
canales de sodio:

8. Opiáceos
• dosis baja de morfina de liberación lenta y
aumentar la dosis entre cada 3 días y 1 semana
Morfina:
• se utiliza cuando la absorción oral se encuentra
limitada o cuando el pacien- te presenta efectos
secundarios intolerables de otros opiáceos
• Normalmente, los parches se cambian cada 72
horas.
Fentanilo
transdérmico:

9. https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchog/v79n4/art13.pdf

13. DEFINICIÓN:
Es la implantación y crecimiento benigno de tejido
endometrial fuera del útero
Presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de
su ubicación normal.
Enfermedad crónica con dependencia hormonal del ciclo
menstrual, produciéndose sangrado y desprendimiento
del mismo con la menstruación
De origen desconocido que afecta aproximadamente un
10-20% de mujeres en edad fértil de cualquier etnia-raza
y grupo social.
Localizaciones más frecuentes afectadas: el peritoneo
pélvico y los ovarios y pueden encontrarse lesiones en el
intestino, vejiga, estómago, pulmón, etc
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/ENDOMETRIOSIS.pdf
Tabiquerecto-
vaginal yligamentos
uterosacros
Pliegue
uterovesical
peritoneo
apéndice
trompa

14. FACTORES DE RIESGO
relacionados con la reproducción y la menstruación
asociados con el fenotipo de la mujer: asociación
entre sobrepeso y endometriosis
estilos de vida: El ejercicio, el tabaco, el alcohol y la
cafeína
antecedentes familiares: riesgo 6 veces mayor de
desarrollar esta afección
menarquia temprana
ciclos menstruales regulares y cortos (< 27 días)
periodos largos que duran 7 días o más
EPIDEMIOLOGIA:
1–7%enmujeresderazablanca
40–60%enmujeresconDismenorrea
20–30%enmujeresconInfertilidad
10%Componentehereditario
Menosdel5%enpostmenopausicas
PREVALENCIA:
Mujeres sometidas a laparoscopia por infertilidad 2.1%
hasta el 77.1%
Mujeres sometidas a laparoscopia por dolor pélvico
17.74%
Mujeres sometidas a esterilización tubárica por
laparoscopia 5.68%

15. FISIOPATOLOGIA
La implantación y crecimiento
benigno de tejido endometrial
(glándulas y estroma) fuera
del útero
extensión de la enfermedad
varía desde pocas y pequeñas
lesiones hasta grandes
El tejido
endometriósico tiene
dependencia hormonal
del ciclo menstrual
produce sangrado y
desprendimiento del
mismo con la
menstruación
capacidad para crecer,
infiltrar e incluso
diseminarse de forma
similar al tejido
tumoral
sangrado cíclico
conduce a una
respuesta inflamatoria
con fibrosis y formación
de adherencias
secundarias que causan
en parte los síntomas

16. Clasificación de la enfermedad
• Implantes aislados y sin adherencias.
Estadio I
Mínima:
• Implantes superficiales menores de 5 cm.
Adheridos o diseminados sobre la superficie
del peritoneo y ovarios.
Estadio II
Leve:
• Implantes múltiples superficiales o
invasivos. Adherencias alrededor de las
trompas o periováricas, que pueden ser
evidentes.
Estadio III
Moderada:
• Implantes múltiples, superficiales y
profundos que incluyen grandes
endometriomas ováricos. Usualmente se
observan adherencias membranosas
extensas.
Estadio IV
Severa:

17. Presentación de la
enfermedad:
endometriosis peritoneal superficial (tipo I):
•Típico:
•lesiones superficiales negras en los ovarios o en la serosa
peritoneal
•Atipico:
•las lesiones rojas (con diferentes aspectos como lesiones
petequiales, polipoides, hemorrágicas o en llamarada,
etc.),
•las vesiculares o blancas (que incluyen áreas de fibrosis y
cicatrización)
endometriosis ovárica (tipo II) :
•quistes con fluido espeso, marrón de aspecto parecido al
chocolate y suelen formar adherencias con el peritoneo de
la fosa ovárica, las trompas y el intestino
endometriosis profunda (tipo III):
•forman nódulos que infiltran más de 5 mm el peritoneo
subyacente y afectan sobre todo a la zona de los
ligamentos útero-sacros, fondo de saco de Douglas y el
tabique recto-vaginal, uréteres, el intestino y la vejiga.
•La fibrosis y/o posible invasión ureteral, vesical e intestinal
puede causar daños renales irreversibles y/o obstrucciones
intestinales graves.

18. Clinica
 Progresiva en 50%
 Recurrente 50%
Asintomáticas 15- 30%
endometriosis profunda con afectación
extragenital:
• rectorragia o hematuria durante la menstruación
• empeoramiento de los síntomas durante la
menstruación
dismenorrea muy severa

19. Sintomas:
dolor pélvico cíclico
crónico (70%) de 6 o
más meses de
duración
Dismenorrea (dolor
menstrual) severa
(75%) que suele ser
progresiva
dispareunia (dolor
con el coito) intensa
(44%)
dolor limitado a la
ovulación y/o
disquecia (dificultad
y dolor con la
defecación)
Asociado: síntomas
intestinales y
vesicales,
infertilidad y fatiga
crónica
síntomas no ginecológicos
dolor abdominal o
de espalda
rectorragia
catamenial,
hematuria
catamenial,
disquecia
catamenial,
dolor pleural
catamenial con o
sin neumotórax
asociado,
dificultad de
vaciado vesical o
síndrome miccional
catamenial
No se evidencia oligomenorrea

20. Diagnostico
Clinica: sospecha
los hallazgos macroscópicos en un laparoscopia
con los hallazgos anatomopatológicos de
endometriosis es relativamente pobre
Laparoscopia
Exploración Física
palpación de pelvis
dolorosa, úteros fijos en
retroversión, ligamentos
útero-sacros dolorosos y
el aumento de los
ovarios.
Nódulos infiltrativos
profundos en los
ligamentos útero-sacros o
el fondo de saco de
Douglas
endometriosis
infiltrativa, la detección
de estos nódulos es más
fiable si la exploración se
realiza durante la
menstruación

21. DIAGNOSTICO EN IMÁGENES
 ECOGRAFIA GINECOLOGICA
TRANSVAGINAL:
 ENDOMETRIOIS OVARICA:
 es casi patognomónica (vidrio
esmerilado o imagen hipoecoica con
ecos difusos)
 tener criterio de manejo de masa
anexiales, descartando
principalmente la sospecha de
malignidad, utilizando power doppler
(valoración de la vascularización de
la capsula y de proliferaciones
papilares
 ENDOMETRIOSIS PROFUNDA
INSTESTINAL (recto-sigmoidea):
 Ayuda a eliminar la distorsión que
genera el aire intestinal, logrando
así, una mejor evaluación de las
estructuras (medicación
antiespasmódica, ayuno 6 horas y
fosfato monosodico, 2 horas antes del
estudio)
 se evalúa movilidad uterina, signo de
deslizamiento en procesos
adherenciales, evaluación de puntos
de dolor con el transductor

22. RESONANCIA MAGNETICA DE
PELVIS
 Ayuda a completar la evaluación
diagnóstica de sospecha,
especialmente si la paciente va a
ser sometida a una cirugía
 Con contraste de gadolinio EV no
es de rutina, salvo que existan
dudas en masa anexiales
sospechosas de malignidad

23. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

24. TRATAMIENTO: no existe un tratamiento
idóneo
Tratamiento hormonal
 Progestágenos: Acetato de
medroxiprogesterona 10 mg/ 2 o 3v x d/ 3- 6
meses, dihidrogesterona, noretisterona.
 Vías de acción:
 Suprimir la función ovárica, gracias a la
inhibición de la liberación de GnRH
hipotalámica, lo que conduce a una
anovulación.
 Efecto directo sobre los implantes,
habiéndose observado que el acetato de
medroxyprogesterona (AM) ejerce efecto
antiproliferativo importante en las células
del estroma.
 Efectos adversos:
 alteraciones menstruales, náuseas, ganancia
de peso, edemas, depresión
Anticonceptivos hormonales
combinados
 mecanismo de acción:
 Producir amenorrea, debido a la
alteración del tejido endometrial y
pueden ser tomados de manera segura
durante un largo plazo
 La sintomatología retorna en la mayoría
de las mujeres a los 6 meses.
 Efectos secundarios:
 Náuseas, hipertensión, tromboflebitis

25. Tratamiento hormonal
Danazol y Gestrinona:
 Mecanismo de acción:
 suprimen la secreción de gonadotropinas,
inhiben directamente la síntesis de esteroides
e interactúan con los receptores endometriales
de andrógenos y progesterona.
 provocan un ambiente estrogénico bajo y
elevado en andrógenos que dificulta la
proliferación de los focos de endometriosis y
produce amenorrea.
 efectos colaterales:
 aumento de peso, acné, retención de líquido,
alteraciones de la voz, sofocos, náuseas
 Contraindicados:
 el embarazo, en pacientes con alteraciones
renales e hipertensión y fallo cardíaco
congestivo
Análogos de hormonas
liberadoras de
gonadotropina
 tiempo máximo 6 meses para evitar sus efectos
indeseables.
Dispositivo intrauterino de
Levonorgestrel
terapia altamente eficaz en la reducción de
dolor asociado a la endometriosis.

26. Fármacos analgésicos:
Unidades de dolor
 Analgésicos / antiinflamatorios: paracetamol,
ibuprofeno, desketoprofeno trometamol,
metamizol, etc.
 Antihiperalgésicos: amitriptilina, duloxetina,
gabapentina, pregabalina, etc.
 Opioides: morfina, fentanilo, metadona, etc
Tratamiento quirúrgico
 Tratamiento quirúrgico de la endometriosis
ovárica (endometriomas) :
 Los objetivos:
 Descartar malignidad, Eliminar en su totalidad
el endometrio ectópico ovárico, Minimizar el
trauma ovárico
 La quistectomía laparoscópica para el
tratamiento de endometriomas ováricos > 4
cm de diámetro mejora la fecundidad
comparada al drenaje y la coagulación
 La vaporización con láser o la
electrocoagulación de los endometriomas sin
la extirpación de la pseudo-cápsula se asocia
con un riesgo significativamente
incrementado de recurrencia del quiste

27. Tratamiento quirúrgico de la
endometriosis peritoneal
 Las lesiones superficiales o
moderadas de localización
peritoneal y ováricas superficiales
pueden ser eliminadas por
laparoscopia por escisión,
coagulación o vaporización por
láser para las lesiones más
profundas (> 5 mm)
Tratamiento quirúrgico de la
endometriosis profunda
 Al establecer el diagnóstico de
afectación y la necesidad del
tratamiento
 cirugía con mayor dificultad de la
prevista.