Hipertermia maligna, historia, características, cuadro clínico, signos y síntomas, diagnóstico, tratam

1. HIPERTERMIA
MALIGNA
M. NATHALÍ SEVILLANO FLORES
MR ANESTESIOLOGÍA – HCFAP
2021

2. HIPERTERMIA MALIGNA
Trastorno genético complejo del músculo esquelético.
Anestésico inhalatorio halogenado. Succinilcolina.
Exceso de calcio libre mioplásmico.
Herencia autosómica dominante.
Gen RYR1 y CACNA1S .

3. 1° Cx: 1960
Petidina 100 mg
Atropina 0,6 mg
Tiopental 250 mg
Oxido nitroso 2 L/min
Oxígeno 1 L/min
Halotano por circuito Boyle
cerrado.
2° Cx: 1961
Anestesia espinal:
Cinchocaína 0,5% 1,4 ml.
Metaraminol ev.
Paciente 21 años

4. La presencia de 1 de las 50 variantes en los
genes RYR1 o CACNA1S debe presumir la
susceptibilidad a la HM.
48 RYR1 y 2 CACNA1S
Grupo Europeo de
Hipertermia Maligna
(EMHG)
“Mutaciones de
diagnóstico"

5. Normalmente, la despolarización de las células musculares es
detectada por el receptor DHP, que se cree que indica la apertura de
RYR1 mediante una conexión física directa.
Exposición de un individuo que tiene una susceptibilidad genética:
- mutación de los receptores de rianodina [RYR1]
- mutación de los receptores de dihidropiridina [DHP], gen CACNA1S
que codifica la subunidad α1S.
Esta reacción es causada por un desequilibrio del calcio entre la luz
del retículo sarcoplásmico (SR) y el sarcoplasma.
Metabolismo anaeróbico y aeróbico descontrolado y una
contracción sostenida de las células musculares.
La depleción de trifosfato de adenosina (ATP) finalmente
causa hipoxia generalizada de las fibras musculares.
MH: Acidosis respiratoria.
Acidosis metabólica.
Rigidez muscular.
Hipertermia.
Rabdomiólisis (hiperpotasemia, mioglobinuria y de la creatina
quinasa).
Litman RS, Rosenberg H. Malignancy Hyperthermia: Update on Susceptibility Testing. JAMA
2005; 293: 2918.

6. DIAGNÓSTICO
• Uno de dos criterios:
• Prueba de contractura in vitro (IVCT), sensibilidad del 99% y una
especificidad del 94%, o prueba de contractura de cafeína –
halotano positiva, sensibilidad del 97% y una especificidad del
78%.
• Presencia de una variante patógena en RYR1 o CACNA1S encontrada
mediante pruebas genéticas moleculares.
Allen, G. C., Larach, M. G., & Kunselman, A. R. (1998). The sensitivity and specificity of the caffeine-halothane contracture test: a report from the North
American Malignant Hyperthermia Registry. The North American Malignant Hyperthermia Registry of MHAUS. Anesthesiology, 88(3), 579–588.
Ording, H., et all. (1997). In vitro contracture test for diagnosis of malignant hyperthermia following the protocol of the European MH Group: results of
testing patients surviving fulminant MH and unrelated low-risk subjects. The European Malignant Hyperthermia Group. Acta anaesthesiologica
Scandinavica, 41(8), 955–966.

11. Larach MG, Gronert GA, Allen GC, et al. Presentación clínica, tratamiento y complicaciones de la hipertermia maligna en América del Norte de 1987 a
2006. Anesth Analg 2010; 110: 498.
Registro de HM de América del
Norte 1987 – 2006: 255
pacientes

12. Nelson P, Litman RS. Hipertermia maligna en niños: un análisis del registro norteamericano de hipertermia maligna. Anesth Analg 2014; 118:
369. DOI: 10.1213 / ANE.0b013e3182a8fad0

13. Larach MG, Localio AR, Allen GC, et al. Una escala de clasificación clínica para predecir la susceptibilidad a la hipertermia maligna. Anesthesiology

15. 1. ¿CUÁNTO DANTROLENO DEBE ESTAR DISPONIBLE EN LAS INSTALACIONES DONDE NO HAY
AGENTES VOLÁTILES DISPONIBLES O ADMINISTRADOS Y LA SUCCINILLCOLINA SÓLO ESTÁ
ALMACENADA EN EL LUGAR PARA FINES DE EMERGENCIA?
• Registro de Hipertermia Maligna de América del Norte: 1.4% de eventos de HM "muy probables" o "casi seguros"
informados, fueron desencadenados por succinilcolina sola.
• Universidad de Toronto: 20 de 129 (15,5%) eventos de HM comprobados por biopsia fueron desencadenados por
succinilcolina sola.
• Europa: 2 de 200 (1%) eventos de HM comprobados por biopsia se debieron a la succinilcolina sola.
Mínimo de 36 viales de 20 mg de dantroleno genérico (720
mg) o tres viales de 250 mg de Ryanodex (750 mg),
disponibles de ser administrados dentro de los 10 minutos
de la primera señal de HM.
Análisis de datos de los eventos de HM Dantroleno ≥ 10 mg/kg peso
RECOMENDACIÓN…

16. 2. ¿QUÉ DEFINE LA RIGIDEZ MUSCULAR DEL MASETERO? ¿CUÁL ES SU RELACIÓN
CON MH Y CÓMO SE DEBE GESTIONAR CUANDO OCURRE?
• La rigidez del masetero suele reconocerse como una dificultad en la apertura manual de la boca que
impide la laringoscopia directa y la intubación traqueal, sin presencia de disfunción temporomandibular.
• Evaluar la rigidez del masetero para diferenciar entre el aumento normal de la tensión del masetero y un
caso de rigidez del músculo masetero real, “mordaza de acero”.
• La rigidez del músculo masetero, puede ser un presagio de HM aguda y/o estar asociada con una
rabdomiólisis clínicamente significativa.
• Signos concomitantes: taquicardia o hipercapnia inadecuadas para la situación clínica, rigidez
generalizada de tronco o extremidades, hipertermia, orina de color cola indicativa de mioglobinuria y/o
ondas T máximas u otras arritmias compatibles con hiperpotasemia.
La rigidez del músculo masetero puede ser el primer signo de un episodio agudo de HM. Sin
embargo, no existen datos concluyentes para que los médicos puedan determinar la probabilidad
de desarrollar HM después de un episodio de rigidez del músculo masetero.
Los pacientes que desarrollan rabdomiólisis sin otros signos de HM deben ser evaluados por un
especialista en el diagnóstico y tratamiento de trastornos miopáticos.
RECOMENDACIÓN…

17. 3. ¿CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRE LA SUSCEPTIBILIDAD MH Y LA RABDOMIOLISIS
RELACIONADA CON EL CALOR O EL EJERCICIO?
• Existen múltiples informes de casos de pacientes con antecedentes de rabdomiólisis inducida por calor o
ejercicio que posteriormente desarrollaron HM durante la exposición a agentes desencadenantes de la
anestesia o dieron positivo en una biopsia de contractura de HM.
• Existen múltiples informes de casos de pacientes que se sabe que son susceptibles a la HM que
posteriormente desarrollaron un síndrome similar a la HM grave o fatal durante la exposición al calor o
como resultado de un ejercicio intenso, o ambos.
• Se ha estimado que las variantes patogénicas de RYR1 relacionadas con MH representan
aproximadamente el 20-30% de los casos de rabdomiólisis inducida por calor o ejercicio.
Los pacientes susceptibles a HM que no han experimentado efectos adversos del calor y el
ejercicio no deben restringir su actividad y pueden participar en atletismo competitivo.
Los pacientes susceptibles a la HM que han experimentado efectos adversos del calor o el
ejercicio deben restringir su actividad según su propia experiencia y consultar con un experto en
HM, un neurólogo experto o un médico en medicina deportiva familiarizado con la HM y los
efectos adversos del calor y el ejercicio.
RECOMENDACIÓN…

18. 4. ¿QUÉ INTERVENCIONES BASADAS EN PRUEBAS SE DEBEN RECOMENDAR PARA
ALIVIAR LA HIPERTERMIA ASOCIADA CON HM?
• El tratamiento de la HM incluye la suspensión de los agentes desencadenantes, la hiperventilación, la
administración oportuna de dantroleno y el alivio de la hipertermia.
• Manejo térmico:
Tratamiento farmacológico: dantroleno, acetaminofeno y fármacos antiinflamatorios no esteroides. Después
de la interrupción de los agentes desencadenantes, siempre debe ser el tratamiento inicial para cualquier
sospecha de episodio de HM.
Tratamientos no invasivos: empaquetado de hielo estratégico, el enfriamiento con aire forzado, las mantas
de agua fría circulante, los líquidos intravenosos fríos y la inmersión en agua helada. El líquido intravenoso
frío es eficaz: en voluntarios sanos, infusión de 40 ml/kg de líquido a 4°C o 20°C, la temperatura central
disminuyó transitoriamente 2,5°C ± 0,4°C y 1,4° C ± 0,2°C, respectivamente. Max 3 L.
Estrategias invasivas: lavados de vejiga, recto, gástrico o peritoneal, intercambiadores de calor esofágicos,
dispositivos de intercambio de calor intravasculares y derivación cardiopulmonar.
El enfriamiento nunca debe distraer la administración de dantroleno y la hiperventilación.
El enfriamiento debe interrumpirse cuando la T° central desciende a 38°C.
Si los métodos de enfriamiento externo es insuficiente, infundir 20 ml/kg de líquido EV refrigerado.
RECOMENDACIÓN…

19. 5. DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE LA HM AGUDA, ¿CUÁNTO DANTROLENO SE
DEBE ADMINISTRAR Y POR CUÁNTO TIEMPO? ¿QUÉ CRITERIOS SE DEBEN
UTILIZAR PARA DETERMINAR LA INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO CON
DANTROLENE?
• Se produjo un recrudecimiento de la HM en el 20% de los 308 pacientes examinados.
• La mitad de los pacientes mostró signos o síntomas de recrudescencia dentro de las 9 h del evento
inicial (tiempo medio de 8,7 h), y el 80% lo hizo dentro de las 16 h.
• Los signos incluyeron rigidez muscular, evidencia de aumento de la rabdomiólisis, acidosis respiratoria e
hipertermia.
Dosis inicial en bolo para tratar la crisis aguda de HM.
Mantenimiento: 1 mg/kg/dosis cada 4-6 h mientras se monitorea al paciente en busca de signos de
recrudescencia.
No existe evidencia para refutar o cambiar las pautas actuales que continúan con este régimen de
mantenimiento hasta que se cumplan los criterios anteriores.
La evidencia actual no sugiere que la administración de la dosis de mantenimiento en forma de bolo o infusión
sea superior.
Debe usarse dentro de las 6 h siguientes a la reconstitución.
RECOMENDACIÓN…

20. 6. ¿PUEDEN LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE HISTORIA PERSONAL O FAMILIAR DE MH SER
ANESTESIZADOS DE FORMA SEGURA ANTES DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS?
• La sospecha de antecedentes personales o familiares de posible HM no es infrecuente en pacientes que
requieren anestesia general para procedimientos médicos o quirúrgicos.
• Algunos pacientes sospechosos de ser susceptibles a la HM pueden requerir tratamiento quirúrgico antes
de que se hayan realizado las pruebas formales de susceptibilidad a la HM.
• Para muchos pacientes, las pruebas de diagnóstico para la susceptibilidad a la HM no son factibles
debido a la distancia geográfica a un centro de pruebas de biopsia de HM o la falta de cobertura de
seguro para la contractura muscular o las pruebas genéticas.
La atención de los pacientes susceptibles a la HM no necesita estar restringida por la falta de pruebas
formales de susceptibilidad a la HM ni debe limitarse a las instalaciones hospitalarias para pacientes
hospitalizados.
Los pacientes susceptibles a la HM pueden recibir atención segura en la mayoría de los lugares de anestesia,
incluidos los centros de cirugía ambulatoria con el personal y los recursos adecuados, siempre que se utilicen
agentes no desencadenantes que de HM y las instalaciones estén preparadas para reconocer y tratar una
crisis de HM.
RECOMENDACIÓN…

21. Gracias…