Descripción de la infección por VIH durante el embarazo

1. Infección por VIH y
embarazo
GRM
Noviembre de 2010

2. Introducción
El VIH provoca un deterioro del sistema inmune, lo
que lleva a la aparición de infecciones oportunistas
y neoplasias, que son lo que caracteriza al SIDA
que es la etapa final de la enfermedad.
El tiempo promedio desde la infección hasta la
aparición del SIDA, en la mayoría de la gente es
de dies años.

3. Características moleculares.
 Pertenece a la familia retroviridae, y a la subfamilia
lentiviridae.
 Dos tipos: VIH-1 más importante.
VIH-2.
 Partícula esférica, constituida por tres estructuras:
- Nucleoide: que contiene el ARN y enzimas.
- Cápside: icosaédrica.
- Envoltura: derivada de la célula huésped.
 Tiene gran cantidad de genes y proteínas
reguladoras, lo cual lleva a una compleja relación
virus-célula y patogenia viral. ( 8 genes reg ).

5. Ciclo de replicación viral
 Adsorción, fusión e internalización del virión:
Ocurren principalmente por la presencia del gp120 y gp41.
Gp120: establece la primera interacción con el receptor CD4
del linfocito TCD4
Gp41: permite la fusión de ambas membranas. Esto
produce una proteólisis de la zona lo que permite que el
VIH inicie la infección.

6. Transcripción inversa e integración.
El ARN viral entra, se replica-transcribe y forma
una cadena de ADNv.
La segunda cadena de ADNv se forma gracias a
la ribonucleasa H.
Y ahora, ambas cadenas se insertan el el ADN
celular , como provirus.

8. Inmunopatogenia del VIH.
 Las células que poseen receptores CD4, serán el blanco
del VIH, el cual al destruirlas producirá su deplesión.
 Las principales células que poseen este receptor son: LT
CD4 y monocitos-macrófagos.
 Algunas de las funciones normales de linfocitos
Activación de macrófagos
Inducción de citotoxicidad
Secrecion de citoquinas mediada por cels. T
IL-2, interferon gama.
Inducción de células B
Inducción de NK.

9. Serología de la infección
 Período ventana: Va desde la infección por el VIH hasta la
aparición de anticuerpos anti VIH. Suele durar 2 a 10
semanas.
 Seroconversión: Cuando como respuesta a los antígenos
virales, se sintetizan IgM e IgG. (anticuerpos).
 Los tests usados hoy en día para diagnosticar VIH+ , se
basan principalmente en la detección de estos anticuerpos.
 Luego de la seroconversión, el individuo puede permanecer
asintomático por meses o años, y su viremia será baja.
 A medida que aumenta la sintomatología, también lo hace la
viremia, y los anticuerpos disminuyen.

10. Técnicas de laboratorio
 Se dividen en dos grupos:
A- Para detección de anticuerpos anti-VIH.
1. De descarte: ELISA, aglutinación de partículas y
técnicas de procedimiento rápido.
2. De confirmación: Western-blot, inmunofluoresencia
indirecta y radioinmunoprecipitación.
B- Para detección de antígenos virales.
PCR, cultivos virales y microscopia electrónica.

14. Epidemiologia
 En los Estados Unidos, aproximadamente 7000
mujeres con infección por el VIH dan a luz cada año.
 Casos en aumento especialmente grupos
desprotegidos
 70 % heterosexuales
 90% sida pediátrico transmisión perinatal
 A menor numero de copias menor tasa de trasmisión
>100.000 32% < 400 copias 1 % .

15. Epidemiologia
 Riesgo de transmisión in útero 5 a 6 % representa
30% transmisión vertical.
 Transmisión en t de parto y parto: 13 a 18 %.
 Transmisión perinatal 60% depende exposición
del feto a secreciones .
 A los 90 días el 100% son positivos si van a
adquirir el VIH.
 Infección asociado a lactancia 12 a 14%.

16. Mecanismo para trasmisión
perinatal
 VIH de la madre al hijo: vertical
 Transplacentaria
 Exposición intraparto a sangre o secreciones vaginales
 Posnatal por leche materna.

17. Manifestaciones clínicas
Similar a la de muchos síndromes víricos
Duración aproximada de 10 días.
Fiebre, Diaforesis, exantema, cefalea, fatiga,
linfadenopatias, mialgias, artralgias, nauseas,
vomito y diarrea.
Neumonia por P. jiroveci, Ca de cervix, Candidiasis
esofagica, TB, enfermedad digestiva por CMV,
molusco contagioso, toxoplasmosis.

18. Tamización
Toda mujer que desee buscar gestación o se
encuentre en embarazo necesita
tamización con buena sensibilidad y
especificidad.
Elisa y Pruebas Rápidas.

19. Diagnostico
del VIH
Elisa o Prueba rápida
+ Neg
descarta
VIH
Elisa
+ Neg
WB
+ Neg Ind
VIH + VIH
neg
Repetir 3
meses
Elisa
+ Neg

20. Cuidado prenatal
Paciente con VIH que desea buscar gestación se
debesometer a cuidados preconcepcionales.
Suspender cigarrillo, alcohol,
Tener carga viral mas baja posible en la concepción.
Objetivos
 Mejorar y mantener la salud de la gestante.
 Evitar la transmisión madre hijo.
 Evitar la infección a su compañero sexual.
cuando es una pareja discordante.

21. Cuidado prenatal
Equipo multidisciplinario
Citología cervicovaginal oncológica.
Carga viral ( HIV RNA). Al inicio, 2 a 4 semanas luego de
iniciada y cada mes hasta indetectable, luego cada 3
meses y entre las semana 34 a 36 para definir la via del
parto.
Células CD4 y CD8 cada 3 meses .
Paraclinicos para controlar la toxicidad de los
medicamentos.

22. Cuidado prenatal
La Terapia antiretroviral altamente efectiva
disminuye significativamente la trasmisión
vertical del VIH.
Mecanismos:
Disminución del virus en sangre y secreciones.
Paso placentario de antirretrovirales que protejen
al feto.

23. Cuidado prenatal
 Combinación de medicamentos es mas efectivo
que la Monoterapia en la prevención de la
trasmisión vertical.
 El inicio de la terapia debe ser antes de las 28
semanas (Idealmente luego del I trimestre).
 Pacientes que no venían recibiendo terapia
HAART en embarazo se debe utilizar profilaxis en t
de parto, parto posparto y Recién nacido.

24. Principios para el inicio de terapia
HAART en el embarazo
 Evaluación del estado de la enfermedad
 Iniciar o modificar terapia HAART independiente del
recuento de CD4 o la carga viral.
 Zidovudina debe estar incluida siempre en el régimen de
terapia HAART.
 Si a pesar de la terapia el recuento de copias es > 500
copias /ml solicitar pruebas de resistencia.
 Explicar la importancia de la terapia a todas las pacientes

25. Medicamentos recomendados para
terapia HAART
Por lo menos 3 medicamentos
2 INTR + IP ( con o sin ritonavir). o INNTR.
Recomendado INTR
Lamivudina/Zidobudina ( Combivir).
Alternativo: INTR
Emtricitabina/ Estavudina.
Recomendado: INNTR
Nevirapina
Efavirez: no utilizar en gestantes ( defectos del tubo
neural).

26. Medicamentos recomendados para
terapia HAART
Recomendado: IP
Lopinavir / Ritonavir Kaletra
Alternativa: IP
Atazanavir
Nelfinavir
Ritonavir

27. Escenarios clínicos Para inicio de
terapia HAART
Pte con VIH en tratamiento con HAART y esta en embarazo
si se requiere tratamiento, los antirretrovirales no debe
interrumpirse durante el primer trimestre o durante el
embarazo.
Continuar con los mismos medicamentos si hay supresión
de la viremia ( suspender efavirenz u otro teratogenico).
Continuar tratamiento durante t de parto y posparto

28. Escenarios clínicos Para inicio de
terapia HAART
Pacientes infectadas por el VIH que habían recibido
tratamiento antirretroviral y tiene indicaciones de la
terapia HAART.
Realizar pruebas de sensibilidad antes de iniciar terapia.
Iniciar terapia HAART evitando efavirenz y usando AZT.
Nevirapina cuando tenga < 250 copias por ml.
Iniciar tratamiento en I trimestre si es indispensable.

29. Escenarios clínicos Para inicio de
terapia HAART
Ptes infectadas por el VIH que habían recibido
antirretrovirales y no requiere tratamiento para
su propia Salud
Realizar pruebas de sensibilidad antes de iniciar
terapia.
Iniciar luego de I trimestre los 3 medicamentos
Nevirapina, AZT y Efavirenz igual.

30. Cuidados intra-parto
Escenario 1: Gestante que viene recibiendo
terapia HAART anteparto.
Infusion IV de AZT carga inicial de 2mg/ Kg IV
durante una hora , seguido de una infusión
continua de 1 mg/ Kg Hora hasta pinzar el cordón
umbilical.
Para la cesárea se debe iniciar 3 horas antes.
Debe continuar con la terapia oral durante el trabajo
de parto.

31. Cuidados intraparto
Escenario 2: gestante que viene recibiendo
terapia HAART anteparto con supresión viral
suboptima cerca al parto.
Cesárea electiva a las 38 semanas si la carga viral
es > 1000 copias /ml.
Nevirapina no muestra beneficio en estas pacientes.
Igual manejo de AZT.

32. Cuidados intraparto
Escenario 3: Gestantes que no recibieron
medicamentos antirretrovirales anteparto.
En trabajo de parto sin documentación de su estatus
Infeccioso.
Realizar prueba rápida siempre si no se conoce estado
Pte con prueba VIH negativa pero factores de riesgo
realizarla nuevamente si no tiene la del III trimestre
De ser positiva iniciar AZT y luego confirmar.

33. Trasmisión perinatal y vía del parto
Cesárea electiva antes del inicio del t de parto y
ruptura de membranas con carga viral > 1000
copias.
Cerca al parto, paciente con < de 1000 copias
no hay evidencia del beneficio de la cesárea vs
parto vaginal.
Cesárea realizada en paciente con ruptura de
membranas y/o t de parto con > 1000 copias
no beneficio.

34. GRACIAS