Viernes 5 infecciones víricas crónicas

Infecciones víricas crónicas (VIH, hepatitis B y C)
Nuevas terapias antivirales
Profilaxis antiviral intraparto
Dra Mª Luisa Montes Ramírez
Unidad de VIH, Medicina Interna
Hospital Universitario La Paz

Current therapeutic possibilities
HIV
Life-long suppression
of replication
Proviral DNA
Nucleus
Integrated DNA
Nucleus Nucleus
HBV HCV
Long-term suppression
of replication
Definitive elimination of
the virus and SVR
HCV-RNA
cccDNA
CURATIVE THERAPYLACK OF CURATIVE THERAPIES
Leverero M, Hep-Dart 2009

AGENDA
• Infección por VIH
• Tratamiento antirretroviral
• Profilaxis intraparto
• Hepatitis B crónica
• Tratamiento con agentes antivirales directos
• Hepatitis C crónica

INFECCIÓN POR VIH
• En España el 20% de las personas infectas por VIH
son mujeres.1
• En 2016 el 15% de los nuevos diagnósticos de
infección por VIH se realizan en mujeres.1
• La prevalencia de la infección por VIH en madres
de recién nacidos vivos fue 1,24/1000 en 2009.2
• La trasmisión vertical en nuestro medio es inferior
al 0,1% en pacientes que reciben tratamiento
antirretroviral y llegan al parto con viremia
indetectable de VIH.3
Vigilancia epidemiológica del vih y sida en españa actualización 30 de junio de 2016. 2. Plan Nacional sobre el Sida.
Agosto 2011. 3. AIDS. 2008;22(8):973-981

INFECCIÓN POR VIH
• Mujer infectada por VIH que planea el embarazo
• Se recomienda esperar a alcanzar la indetectabilidad de VIH
antes de la gestación;
• Se adapta el tratamiento antirretroviral a las recomendaciones
vigentes sobre TAR en el embarazo:
• 2 ITIAN+INHIBIDOR DE PROTEASA (DARUNAVIR/R ó
ATAZANAVIR/R)
• 2 ITIAN+INHIBIDOR DE LA INTEGRASA (RALTEGRAVIR)
• 2 ITIAN+ITINAN (RILPIVIRINA)
• Se realizan controles de viremia de VIH durante toda la
gestación y confirmar CV VIH < 1000 cop/mL antes del parto.
Documento de consenso de la SPNS y GESIDA sobre la Asistencia en el ámbito sanitario a las mujeres con infección por el VIH, 2013
DHHS, Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the
United States October 2016

INFECCIÓN POR VIH
• Mujer diagnosticada de infección por VIH durante
cribado gestacional:
• Primer trimestre, inicio TAR lo antes posible
• Segundo trimestre, inicio TAR inmediato
• Tercer trimestre, inicio TAR inmediato, incluir estrategias de
disminución más rápida de la viremia plasmática de VIH
• Realizar controles de CV VIH mensualmente hasta alcanzarse
la indetectabilidad.
• Infusión de zidovudina durante el parto sólo si CV VIH > 1000
cop/ml al final de la gestación.
• Cesárea electiva y tratamiento del recién nacido con TAR
combinado sólo si CV VIH > 1000cop/ml en semana 38.

MOTHER TO CHILD TRANSMISSION
HAART
Antes de la
concepción
First term
<14 weeks
Second term
14-27 weeks
Third term
>28 weeks
HIV vira load
close to delivery
% n % n % n % n p
Global 0,5 1.684 0,6 333 1,2 1.395 2,6 684 <0,01
<400 copies/mL 0,1 1.441 0,4 281 0,9 1.187 1,8 507 <0,01
<50 copies/mL 0,0 1.090 0,0 206 0,5 768 0,8 260 0,045
• Cohorte perinatal francesa ANRS; n=5.9671
• Cohorte perinatal francesa (CPE) with 2.856 HIV positive mothers
Warszawski J, et al MTC rate (%) Number infected Total
ARN-VIH <50 copies/mL 0,4 5 1.338
1. Tubiana R, et al. 18th CROI 2011. Abstract 735; 2. Warszawski J, et al. AIDS 2008;22: 289–99;
2. Warszawski J, et alAIDS. 2008 Jan 11;22(2):289-99.

INFECCIÓN POR VIH
• Mujer diagnosticada de infección por VIH periparto:
• Iniciar TAR lo antes posible
• Infusión de zidovudina iv durante el parto
• Cesárea electiva
• Tratamiento del recién nacido con TAR combinado

INFECCIÓN POR VIH
• Maniobras obstétricas durante el parto:
• En mujeres con supresión virológica es posible realizar sin
riesgos:
• Rotura artificial de membranas
• No se deben realizar
• Uso rutinario de electrodos para monitorizar al feto
• Fórceps, ventosas
• Episiotomía
• La lactancia materna no se puede recomendar en
mujeres infectadas por VIH.

INFECCIÓN POR VIH
• Riesgo incrementado de parto pretérmino en
mujeres infectadas por VIH que reciben TAR
• Posible incremento pequeño del parto pretérmino en
mujeres que reciben TAR.
• Las combinaciones que incluyen IP/r podrían tener un
efecto más importante que otras combinaciones.
• Los beneficios del TAR son tantos para la madre y la
prevención de la trasmisión vertical que no debe
suspenderse nunca a pesar de lo referido.

INFECCIÓN POR VIH
MENSAJES PRINCIPALES
•En mujeres infectadas por VIH con buen control de la infección, la
gestación no supone ningún riesgo para la madre y se puede garantizar la
ausencia de trasmisión vertical.
•Realizar serología VIH a toda mujer gestante en la primera visita y repetir
en el tercer trimestre en las mujeres con factores de riesgo.
•Toda mujer gestante con infección por VIH debe recibir TAR lo antes
posible con alguna de las pauta preferentes/alternativas.
•Las mujeres con infección por VIH bien controlada no precisarán
zidovudina iv en el parte ni cesárea electiva.
•En nuestro medio, no se recomienda la lactancia materna en mujeres
infectadas por VIH.

AGENDA
• Infección por VIH
• Tratamiento antirretroviral
• Hepatitis B crónica
• Tratamiento con fármacos antivirales
• Hepatitis C crónica

INFECCIÓN POR VIH/VHB
• España es un país de baja endemicidad para la
infección crónica por VHB, el 1% de la población.
• En España la seroprevalencia de mujeres portadoras
de AgHBs, en edades comprendidas entre los 15 y los
39 años, es de 0,8%.
• En España la seroprevalencia de AgHBs y AgHBe se da
en el 0,1% de las mujeres.
• La prevalencia de coinfección en VIH/VHB es del 5%,
siendo inferior en las mujeres.
Muñoz-Gámez JA Rev. esp. enferm. dig. vol.105 no.5 Madrid may./jun. 2013.
Estudio seroepidemiológico - Instituto de Salud Carlos III. www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios

• En toda mujer con diagnóstico de infección por VIH
debe excluirse la coinfección por VHB.
• En caso de no existir infección ni antecedentes de
vacunación debe procederse a la misma lo antes posible
• En toda mujer embarazada debe excluirse la infección
crónica por VHB. En mujeres con factores de riesgo
debe repetirse el control en el tercer trimestre.
• Toda mujer con hepatitis B crónica que no presente
inmunidad frente al virus de la hepatitis A debe recibir
vacunación frente al mismo lo antes posible.
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Chronic Hepatitis B, 2012.
DHHS, Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United
States October 2016

• Los aspectos fundamentales a tener en cuenta en
las mujeres gestantes con hepatitis B crónica son:
• Los efectos de VHB en la salud de la madre y del feto;
• Los efectos del embarazo sobre el curso de la hepatitis B
crónica;
• El tratamiento de la hepatitis B crónica durante la
gestación;
• La prevención de la trasmisión vertical de la hepatitis B.
States October 2016

• Los efectos de VHB en la salud de la madre y del feto;
• Las mujeres que no presentan una hepatopatía
avanzada por VHB desarrollan en general un embarazo
sin complicaciones.
• Las mujeres con cirrosis hepática presentan un riesgo
significativo de complicaciones perinatales, incluyendo
crecimiento intrauterino retardado, infección
intraútero, parto prematuro y muerte fetal intraútero.
States October 2016

• Los efectos del embarazo sobre el curso de la hepatitis
B crónica;
•Existen algunas evidencias de brotes de hepatonecrosis
tras la gestación en mujeres con hepatitis B crónica por
lo que se deben estrechar los controles en este periodo.
• Corticoides
• Efecto de estrógenos y progesterona sobre la respuesta
inmunológica
States October 2016

• El tratamiento de la hepatitis B crónica durante la gestación;
• Los factores asociados a la trasmisión vertical de la hepatitis B
son la presencia de HbeAg y la viremia de VHB.
• En mujeres sin tratamiento frente al VHB antes de la gestación
es necesario revalorar la indicación del mismo.
• El fármaco de elección es tenofovir tanto por su seguridad en
embarazadas/feto como por la no selección de resistencias.
• El tratamiento podría suspender tras el parto si la indicación de
iniciarlo fue sólo por la gestación.
States October 2016

Uptodate

• La prevención de la trasmisión vertical de la hepatitis B:
• Si no se realiza ninguna maniobra preventiva, la transmisión
vertical de VHB se produce en el 90% de los casos.
• Con la inmunización pasiva-activa del recién nacido nada más
nacer se consigue una reducción del 95% en las tasas de
trasmisión.
• La cesárea electiva no reduce la tasas de trasmisión de VHB.
• En niños correctamente inmunizados la lactancia materna no
contribuye a la trasmisión de la infección vertical por VHB.
States October 2016

• Maniobras obstétricas durante el parto:
• La rotura prematura de membranas no se ha asociado a u
riesgo incrementado de trasmisión.
• No se deben realizar
• Uso rutinario de electrodos para monitorizar al feto
• Fórceps, ventosas
• Episiotomía

• Hepatitis B aguda durante la gestación:
• Habitualmente no es grave y no se asocia a un incremento de
la mortalidad materna ni de teratogenicidad.
• El tratamiento es fundamentalmente de soporte. No obstante
podría ser necesaria la terapia antiviral para disminuir el
riesgo de trasmisión vertical.
• Se ha asociado con tasas más elevadas de trasmisión vertical.
• Si la madre persiste con HBsAg positivo o viremia detectable
es necesario realizar la inmunización pasiva-activa del recién-
nacido.
States October 2016

•En mujeres gestantes la hepatitis B crónica no avanzada no supone
un riesgo para la madre ni para el feto.
•Realizar serología VHB a toda mujer gestante en la primera visita y
repetir en el tercer trimestre en las mujeres con factores de riesgo.
•Las mujeres con hepatitis B crónica que precisen tratamiento antiviral
deben recibir tenofovir.
•La inmunización pasiva-activa del recién nacido es la principal
intervención para la prevención de la trasmisión.
•La cesárea electiva no se recomienda en mujeres con infección VHB
•La lactancia materna no está contraindicada en mujeres con
hepatitis B crónica.
States October 2016

INFECCIÓN POR VIH/VHC
• En España la prevalencia de anticuerpos frente al
VHC está entre el 1,6 y el 2,6%.
• La prevalencia de la infección crónica por VHC está
entre el 0.53-1.4%.
• La prevalencia de VHC en mujeres embarazadas es
similar a la de la población general, (0.53-1.4%).
• La prevalencia de la infección crónica por VIH/VHC en
España es del 22%, siendo inferior en las mujeres
Ruiz –Extremera et al. Am J Obstet Gynecol 2005;193:2010-6.
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/hepatitisC/PlanEstrategicoHEPATITISC/docs/plan_estrategico_hepatitis_C.pdf
Berenguer J et al. Open Forum Infect Dis. 2016 Mar 11;3(2):ofw059

• Toda mujer con diagnóstico de infección por VIH
debe excluirse la coinfección por VHC.
• En toda mujer embarazada debe excluirse la
infección crónica por VHC. En mujeres con factores
de riesgo debe repetirse el control en el tercer
trimestre.
• Toda mujer con hepatitis C crónica que no presente
inmunidad frente al virus de la hepatitis A debe
recibir vacunación frente al mismo lo antes posible.

• Los aspectos fundamentales a tener en cuenta en
las mujeres gestantes con hepatitis C crónica son:
• Los efectos de VHC en la salud de la madre y del feto;
• Los efectos del embarazo sobre el curso de la hepatitis C
crónica;
• El tratamiento de la hepatitis C crónica durante la
gestación;
• La prevención de la trasmisión vertical de la hepatitis C.

• La trasmisión vertical del VHC es del 5% en mujeres
monoinfectadas por VHC y del 10% en mujeres
coinfectadas por VIH/VHC.
• Además de la coinfección VIH/VHC existen otros
factores de riesgo para la trasmisión vertical del
VHC:
• Uso de drogas por vía intravenosa
• Viremia elevada de VHC
• Infección de células mononucleares periféricas

• Recomendaciones fundamentales para reducir la
trasmisión vertical del VHC:
• Los procedimientos obstétricos deberían evitarse
• La rotura prematura de membranas, la colocación de
catéter de monitorización fetal o la amniocentesis
incrementan el riesgo de trasmisión.
• La cesárea electiva no ha demostrado reducir la
trasmisión vertical del VHC
• La lactancia materna no contribuye a la trasmisión
del VHC.

• En el momento actual y con la aprobación de los
nuevos antivirales de acción directa la mejor
estrategia de prevención de la trasmisión vertical
del VHC debe ser el tratamiento de todas las
mujeres en edad fértil lo antes posible:
• Son tratamiento en general cortos 8-12 semanas
• Con excelente tolerancia y si no incluyen ribavirina a
partir de las 12 semanas postratamiento podría iniciarse
el proceso de gestación con seguridad.
United States October 2016. Guías AEEH/SEIMC de manejo de la Hepatitis C (enero 2017. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016q

•En mujeres gestantes la hepatitis C crónica no avanzada no supone
un riesgo para la madre ni para el feto.
•Realizar serología VHC a toda mujer gestante en la primera visita y
repetir en el tercer trimestre en las mujeres con factores de riesgo.
•Las mujeres con hepatitis C crónica deberían recibir tratamiento con
AAD antes de la gestación.
•La cesárea electiva no se recomienda en mujeres con infección VHB
•La lactancia materna no está contraindicada en mujeres con
hepatitis B crónica.
States October 2016

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