1. Hemorragia digestiva baja
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HOSPITAL DE PONIENTE
UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO DE
HOSPITAL DE PONIENTE
ACTUALIZACIÓN ENERO 2013

2. INTRODUCCIÓN
 Lesiones localizadas distalmente al duodeno (por debajo del
ligamento de Treitz).
 Manifestada como rectorragia, hematoquecia y más
raramente como melenas:
 No define la severidad ni localiza siempre el origen del sangrado
 No excluyen origen alto
 Mayoría autolimitada y sin complicaciones
 El 80% suele cesar espontáneamente (similar a HDA)
 Menor frecuencia compromiso hemodinámico y menor necesidad de
transfusión comparada con la HDA
 Suele ser un síntoma alarmante.
 10-20% carácter persistente o recidivante

3. EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia anual de HDB que requiere hospitalización es 20-
30 casos / 100.000 habitantes (frente a 100 casos / 100.000
hab en la HDA)
 Aumenta con la edad
 Incremento en las últimas décadas (envejecimiento poblacional)
 Ligero predominio masculino
 Pacientes edad avanzada (media >65 años) y con
comorbilidad asociada (≥70%)
 Mortalidad 3-5%
 Mayor en pacientes ingresados por otra causa (20%)
 Por descompensación de la patología asociada o por complicaciones
nosocomiales

4. ETIOLOGÍA
 80% rectorragias origen en colon
 20 % restante:
 Origen alto
 <10% intestino delgado
 Características pacientes (edad):
 Diverticulosis
 Enfermedad vascular
 Neoplasias colónicas
 Antiagregantes y anticoagulantes
 Cambios etiología últimos años
 Envejecimiento poblacional
 Colonoscopia
 Polipectomías
 Diverticulos causa mas frecuente: 40-56%

5. MANEJO INICIAL
 Valoración compromiso hemodinámico y estabilización del paciente
 15-20% episodio grave (sangrado continuo o recidivante que precisa
actitud diagnóstica y terapéutica agresiva)
 Indicadores de severidad:
 Hipotensión
 Taquicardia
 Disminución nivel de consciencia
 Sangrado persistente durante 3 días
 Requerimiento trasfusional

6. MANEJO INICIAL
 Se recomienda ingreso:
 Alteración constantes vitales
 Sangrado continuo
 Anemia severa (Hb < 8 g/dl)
 Fiebre, leucocitosis
 Dolor abdominal, defensa
 Comorbilidad importante asociada
 Cirugía aórtica previa

7. MANEJO INICIAL
 Descartar HDA:
 10-15% rectorragias severas tienen origen alto
 SNG y aspiración:
 Compromiso hemodinámico
 Sangrado activo
 Hacer endoscopia oral si:
 Aspirado con sangre roja o en posos de café
 Aspirado no concluyente pero existen factores de riesgo de HDA (AINEs,
antecedentes de hemorragia digestiva alta, cirrosis hepática)

8. MANEJO INICIAL
 Anamnesis:
 Duración, frecuencia y características del sangrado
 Síntomas asociados:
 Hematemesis
 Dolor abdominal (isquémica, inflamatoria, neoplásica)
 Cambios hábito intestinal
 Sd. constitucional
 Antecedentes:
 Hemorragia digestiva
 EICI
 Enfermedad hepática
 Diverticulosis
 Hemorroides
 Polipectomía reciente
 Cirugía abdominal
 Arteriopatía periférica
 Aneurisma abdominal

9. MANEJO INICIAL
 Fármacos:
 Antiagregantes o anticoagulantes
 Productos herbolario (Ginkgo)
 Edad:
 Ancianos: origen colónico
 Jóvenes: anorrectal, divertículo de Meckel.
 Exploración física:
 Signos vitales
 Tacto rectal
 Identificar lesiones anorrectales (hemorroides, fisura anal)
 Confirmar y ver aspecto sangrado
 Estigmas hepatopatía
 Abdomen doloroso, defendido
 Masa abdominal pulsátil
 Telangiectasias en nariz, boca (sd. Rendu-Osler-Weber)

10. DIAGNÓSTICO
 Colonoscopia:
 Técnica diagnóstica de elección:
 Alta sensibilidad para la detección de lesiones colónicas potencialmente sangrantes
(divertículos, neoplasias, angiodisplasias, úlceras, procesos inflamatorios, etc)
 El mejor método para confirmar origen del sangrado y descartar otros procesos
 Eficaz para conseguir la hemostasia
 Costo-efectiva y segura
 Posibilidad de diferentes modalidades terapéuticas
 No siempre es posible establecer el origen del sangrado:
 En la mayoría de los casos la hemorragia cesa espontáneamente
 Los estigmas de sangrado reciente son encontrados con poca frecuencia
 Las lesiones potencialmente sangrantes tienen una alta prevalencia en la población
(divertículos, angiodisplasias)
 En 40% de los casos se encontrará mas de un posible origen del sangrado
 Diagnóstico entre el 45-95% de los casos (media 68%)

11. DIAGNÓSTICO
Colonoscopia:Colonoscopia:

12. DIAGNÓSTICO
 Colonoscopia urgente:
 Primeras 12-48 horas
 Eficaz para el diagnóstico y tratamiento en pacientes con sangrado severo
 Mayor costo-efectividad:
 Disminución de la estancia hospitalaria (independientemente de la severidad del sangrado y
comorbilidad)
 Disminuye la necesidad de procedimientos mas costosos como la angiografía o la cirugía
urgente
 Segura y eficaz:
 Complicaciones bajas (1,3%)
 La preparación no aumenta ni reactiva el sangrado
 Puede establecer un diagnóstico definitivo o probable en >80% de los casos
 A mayor precocidad, mayor probabilidad de establecer el diagnóstico y posible
tratamiento
 Precisa preparación del colon
 Solución evacuante de polietilenglicol via oral o por SNG (1 litro cada 30-45´, 6-8 litros en 3-
4 horas) hasta que el efluente rectal sea claro
 Metoclopramida 10 mg IV antes y cada 5 horas para facilitar el vaciamiento gástrico y
prevenir náuseas
 Puede aplicarse un enema para completar la limpieza

13. DIAGNÓSTICO
 Pruebas radiológicas:
 Gammagrafía hematíes marcados
 Angiografía mesentérica
 TAC helicoidal
 Gammagrafía con pertecnectato de
99m
Tc

14. DIAGNÓSTICO
 Técnicas endoscópicas para valoración del ID:
 Enteroscopia por pulsión:
 Yeyuno proximal
 Diagnóstico 50% (1/3 lesiones altas no identificadas en gastroscopia)
 Cápsula endoscópica:
 No invasiva
 Totalidad del intestino
 Alta sensibilidad y especificidad (superior a TAC y enteroscopia por pulsión)
 Limitaciones (actividad hemorragia, restos alimenticios, falta de propulsion o distensión, paso
rápido por algunos segmentos, etc)
 No terapeutica
 Enteroscopia de doble balón:
 Yeyuno distal
 Vía retrógrada y anterógrada
 Terapéutica, toma de biopsias o marcado
 Alta rentabilidad (parece superior que cápsula endoscópica)
 Complicaciones <4%
 Enteroscopia intraoperatoria:
 Introducción el enteroscopio a través de una o varias enterotomías
 Diagnóstico 70-100%
 Elevada morbilidad

15. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
 Causa mas frecuente de HDB (20-55%)
 Aumento en las últimas décadas:
 Incremento prevalencia
 Mejores técnicas y criterios diagnósticos
 Pacientes de edad avanzada:
 <40 años: <10%
 >80 años: 50-65%
 Países industrializados
 Lesión vasos rectos (base o cuello diverticular)
 Generalmente sin inflamación diverticular
 Clínica: hemorragia indolora

16. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
 Hemorragia diverticular definitiva:
 Sangrado activo
 Vaso visible
 Coágulo adherido
 Hemorragia diverticular probable:
 No estigmas de sangrado
 No otra lesión potencialmente sangrante
 Diverticulosis incidental:
 Existe otra lesión responsable del sangrado
 Sangrado diverticular:
 75% cede de forma espontánea
 25% persistente o recurrente (hemostasia urgente)
 Estigmas de sangrado son encontrados con poca frecuencia
 Cuando se identifican parecen estar asociados a un sangrado recurrente
 Se recomienda aplicar tratamiento endoscópico

17. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
 Colonoscopia urgente:
 Diferencia mejor entre hemorragia diverticular y diverticulosis incidental.
 Buenos resultados hemostasia endoscópica
 Disminución de resangrado y necesidad de cirugía
 Tratamiento endoscópico:
 Sangrado activo:
 Inyección de adrenalina (1:10.000 o 1:20.000) 1 ml en 3 o 4 cuadrantes alrededor
orificio diverticular
 Electrocoagulación del vaso sangrante (o hemoclips)
 Coágulo adherido (resistente a succión o lavado):
 Inyectar adrenalina en su base o pedículo
 Cortarlo con asa de polipectomía sin electrocoagulación (opcional)
 Electrocoagular la base expuesta o colocar hemoclips
 Inyectar tinta china (0,5 ml en cada cuadrante) alrededor del divertículo
tratado por si el sangrado recurre o se precisara cirugía
 También se ha empleado la ligadura con bandas con buenos resultados
(menor experiencia)

18. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
ESTIGMAS DE
SANGRADO:
SANGRADO ACTIVO COÁGULO ADHERIDO
VASO VISIBLE NO SANGRANTE

19. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
TTO SANGRADO ACTIVO
(adrenalina + electrocoagulación)
TTO VASO VISIBLE
(electrocoagulación)

20. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
TTO VASO VISIBLE
(electrocoagulación)
TTO VASO VISIBLE
(hemoclip)

21. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
MARCADO CON TINTA CHINA

22. ANGIODISPLASIAS COLÓNICAS
 Degeneración de vénulas submucosas, a veces con
pequeñas comunicaciones arteriovenosas
 Ancianos
 Patologías asociadas: IRC y EA
 Colon derecho (ciego)
 A menudo múltiples
 Causa 3-40% de HDB (frecuencia decreciente en últimos
años)
 Generalmente causan un sangrado intermitente indoloro o
anemia crónica con sangre oculta en heces (70%)
 Sangrado severo que precisa actuación urgente (30%)
 Lesiones estrelladas rojizas de tamaño variable rodeadas
por mucosa pálida

23. ANGIODISPLASIAS COLÓNICAS
 Pacientes no tratados resangran el 80%
 Tratamiento endoscópico:
 Buenos resultados en general
 Electrocoagulación o inyección de adrenalina
 Angiomas grandes coagular previamente los
vasos periféricos para disminuir el sangrado
 Recurrencia: 10-30%
 Complicaciones: sangrado, perforación
(colon dcho)
 El sangrado activo se identifica con poca
frecuencia y a menudo es difícil distinguir la
lesión causal.
 Deben tratarse cuando existe una pérdida
significativa de sangre en ausencia de otra
lesión potencialmente sangrante

24. ANGIODISPLASIAS COLÓNICAS
ANTES DEL TRATAMIENTO
TRAS COAGULACIÓN

25. COLITIS ISQUÉMICA
 Forma mas frecuente de isquemia intestinal
 Afectación de pequeños vasos con isquemia de la mucosa
 Generalmente transitoria y reversible
 Estados de hipoperfusión
 Ángulo esplénico, descendente y unión recto-sigma (menor circulación
colateral)
 Responsable del 6-22% de las HDB (2ª causa en las últimas series)
 Sangrado leve, autolimitado y sin repercusión hemodinámica
 Dolor abdominal y diarrea sanguinolenta

26. COLITIS ISQUÉMICA
 Edema, hemorragia, ulceraciones, eritema, friabilidad, necrosis y exudado con una
delgada linea de separación entre mucosa normal y patológica
 Afectación segmentaria
 Colonoscopia papel fundamentalmente diagnóstico (tto médico)
 Cuando es necesario tto quirúrgico suele ser por infarto transmural y necrosis mas
que por sangrado
 Si se visualiza úlcera con estigmas de sangrado puede aplicarse tto endoscópico

27. COLITIS ACTÍNICA
 Lesión aguda o crónica de la mucosa (más frecuente recto) produciendo
daño vascular e isquemia
 Radioterapia de neoplasias pélvicas (ginecológicas, próstata, recto, etc)
 Sangrado crónico y escaso (raramente masivo)
 Aguda: primeras semanas del tto
 Crónica: 6-18 meses tras finalizarlo
 Puede acompañarse de diarrea, tenesmo y dolor abdominal
 Múltiples telangiectasias dispersas, friabilidad mucosa y hemorragias

28. COLITIS ACTÍNICA
 Tto endoscópico efectivo en 65-90%
 Media 2-3 sesiones
 Coagulación bipolar o argón plasma
 Complicaciones severas 10%: sangrado severo, necrosis pared o perforación
 Pueden minimizarse usando baja potencia (<45W) o tratando las angiodisplasias
individualmente

29. COLITIS ACTÍNICA

30. COLITIS INFECCIOSA E
INFLAMATORIA
 Mas frecuente como causa de HDB la EICI (2-6%)
 Sangrado generalmente autolimitado y no severo, con respuesta al tto médico
 Lesiones generalmente difusas por lo que difícilmente se puede aplicar tto
endoscópico
 Si sangrado recurrente suele ser necesaria la cirugía
 Si en la colonoscopia se localiza un punto sangrante (úlcera, vaso) puede
aplicarse inyección de adrenalina o electrocoagulación.
COLITIS ULCEROSA QUE CURSÓ
CON
RECTORRAGIA SEVERA

31. COLITIS INFECCIOSA E
INFLAMATORIA Agentes infecciosos: E. Coli 0157:H7, Salmonella, Cl. Difficile, Campylobacter,
Yersinia, Shigella, Entamoeba histolytica, CMV
 Diarrea sanguinolenta
 Sangrado poco significativo
 Pacientes ID (VIH, trasplantados): úlceras por CMV o Herpes Simplex que pueden
ser tratados por hemostasia endoscópica
 Colonoscopia suele tener un papel diagnóstico (visión mucosa y toma de biopsias)
mas que terapéutico
 Si se localiza un punto sangrante (úlcera, vaso) puede aplicarse inyección de
adrenalina o electrocoagulación
COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA

32. HEMORROIDES INTERNAS
 Origen anorrectal más frecuente
 Común (5-10%)
 En algunas series, 2ª causa de HDB
 Causa más frecuente de rectorragia
autolimitada en el paciente ambulatorio
 Estreñimiento crónico, embarazo, obesidad y
dieta pobre en fibra
 Puede ocurrir con hemorroides de cualquier
grado, aunque mas frecuente en avanzados
 Sangrado rojo brillante, intermitente, poco
cuantioso y autolimitado
 15-20% sangrado severo que requiere ingreso
y transfusión
 Suele responder a medidas conservadoras. Si
sangrado cuantioso y no responde, precisa tto
endoscópico o quirúrgico.

33. HEMORROIDES INTERNAS
 Tto endoscópico:
 Coagulación
 Escleroterapia
 Ligadura con bandas:
 Fácil
 Eficaz
 El más rápido para controlar el sangrado
 3-4 bandas por sesión en segmentos no
contiguos
 Anuscopia o endoscopia
 Es necesario estudiar el resto del colon
(colonoscopia) para excluir otras lesiones

34. HEMORROIDES INTERNAS
A.
B
.
C. D.

35. HEMORROIDES INTERNAS
A.
B. C.

36. HEMORRAGIA TRAS
POLIPECTOMÍA
 Ulceración en área de polipetomía (1-6%)
 Inmediato: primera semana
 Tardío: tras la primera semana
 Factores asociados:
 Pólipos grandes (> 2 cm)
 Pedículos gruesos
 Sesiles
 Colon dcho
 AAS, AINE, anticoagulantes
 Sangrado generalmente autolimitado. Leve-moderado: tto conservador. Si persiste,
tto endoscópico:
 Seguro y eficaz
 Sección pedículo remanente
 Inyección adrenalina
 Coagulación
 Hemoclips
 Endoloops
 Ligadura banda

37. HEMORRAGIA TRAS
POLIPECTOMÍA
ÚLCERA POST-POLIPECTOMIA CON VASO VISIBLE (ANTES Y DESPUÉS DE COAGULACIÓN)
ÚLCERA POST-POLIPECTOMIA CON COÁGULO ADHERIDO (ADRENALINA Y COAGULACIÓN)

38. CA. COLORRECTAL Y PÓLIPOS
 Más frecuente sangre oculta en heces que
rectorragia o hematoquecia
 Sangrados evidentes suelen ocurrir con estadios
tumorales avanzados por ulceración del tumor
 Aumento de la frecuencia a nivel de colon dcho
 2-26% de las HDB
 Lesiones grandes, sesiles y ulceradas
 Tto endoscópico:
 Pólipos: polipectomía
 Sangrado activo tumoral: electrocoagulación
multipolar o por sonda de calor +/- inyección previa
de adrenalina si sangrado severo
 Pacientes no candidatos a cirugía: tto paliativo con
láser para controlar el sangrado

39. ÚLCERA RECTAL
 Puede causar hemorragia severa sobre todo en
ancianos
 Con frecuencia solitaria
 Causas: traumatismo, impactación fecal, sd. úlcera
rectal solitaria, isquemia, prolapso rectal, idiopática.
 Ancianos con estreñimiento y rectorragia recidivante.
Emisión de mucosidad.
 Tto endoscópico:
 Alta tasa de resangrado
 Inyección de adrenalina alrededor del punto sangrante
 Cauterizar vaso sangrante / hemoclips
 Si coágulo adherido, resecarlo con asa de polipectomía

40. VARICES RECTALES
 Secundarias a hipertensión portal
 Comunicaciones entre venas hemorroidales
superiores (sistema portal) e inferiores y medias
(circulación sistémica)
 Estructuras vasculares varios cm de la línea
dentada
 Causa infrecuente de HDB
 60% pacientes con varices esofágicas sangrantes
las tienen
 Tto endoscópico:
 Escleroterapia
 Ligadura con bandas