Caso de Álvaro Hdez (Torrecárdenas)

1. Caso Clínico: Adalimumab en el
tratamiento de la Colitis ulcerosa
Alvaro Hernández Martínez

2. Antecedentes
 Varón, 52 años
 Ex fumador, desde 7 meses antes
 HTA, diabetes mellitus, dislipemia
 Colitis ulcerosa pancólica diagnosticada en 1999
(primer brote)
 2º brote en 2005
 1 brote al año que trata con corticoides
preferentemente tópicos
 Seguimiento irregular

3. Ingreso Digestivo Julio 2013
 Clínica:
 Aumento del número de deposiciones
 Rectorragia en casi 100%
 Febricula
 Pérdida de peso
 No respuesta a corticoides orales + tópicos
 Analítica:
 Hb 9’5 g/dl, VCM 83 fl, leucocitos 7500/ mm3, VSG 65 mm/h
 Colonoscopia:
 Colitis ulcerosa con actividad endoscópica grave
 CMV +

4. Ingreso Digestivo Julio 2013
 Tratamiento con corticoides iv (metilprednisolona 60
mg)
 No respuesta clínica
 Ciclosporina iv (4 mg/día)
 Ganciclovir iv

5.  Tratamiento al alta (Agosto 2013):
 Corticoides orales en pauta descendente
 Ciclosporina neoral
 Valganciclovir
 Azatioprina
 Cotrimoxazol
 Revisión en Consulta (Octubre 2014):
 Asintomático
 No tratamiento correcto
 Se reintroduce Azatioprina

6. Ingreso Medicina Interna (Octubre 2014)
 Fiebre de 48h de evolución
 Lesiones cutáneas generalizadas de predominio en
piernas y espalda
 Ritmo intestinal normal (diarrea durante ingreso en el
contexto de antibioterapia)

7. Ingreso Medicina Interna (Octubre 2014)
 Exploraciones complementarias:
 Quantiferon –
 Hemocultivos, urocultivos, coprocultivos negativos
 Serologia Brucella, virus hepatotropos, coxiella,
chlamydia –
 Rx torax, TAC torax, Ecocardio normales
 Biopsia lesiones cutáneas: dermatosis neutrofílica
 Tratamiento:
 Corticoides (primero iv y luego orales) a dosis altas
 Se suspende Azatioprina

8. Revisión en Consulta (Dic 2013)
 Situación clínica:
 Resolución de lesiones cutáneas
 Ritmo intestinal normal, no rectorragia
 Continúa desescalada de corticoides
 Mantoux +
 Posibilidad de tratamiento biológico:
 Si recurre clínica digestiva o cutánea
 Discordancia Mantoux / Quantiferon
 Actitud expectante. Nuevo Mantoux

9. Ingreso Digestivo (Enero 2014)
 Clínica:
 Diarrea con rectorragia (15 deposiciones /dia)
 Dolor abdominal
 No fiebre
 Colonoscopia:
 Pancolitis ulcerosa de predominio izquierdo con actividad endoscópica
grave
 Biopsias para CMV –
 Mantoux +:
 Rx tórax normal
 Inicia quimioprofilaxis con isoniacida 300 mg
 Corticoides IV:
 No respuesta
 Descompensación Diabetes

10.  Retratamiento con ciclosporina iv (2 mg/kg):
 Respuesta clínica
 Gripe A durante ingreso y bajo tratamiento con
ciclosporina y corticoides:
 Tratamiento con oseltamivir
 Tratamiento al alta:
 Ciclosporina neoral + Corticoides en pauta descendente
 Isoniazida
 Mesalazina
 Revisión en Consulta

11.  Revisión en Consulta de Digestivo (Febrero 2014):
 Estable sin reagudizaciones
 Cumplidas 5 semanas mes desde inicio de quimioprofilaxis con
isoniacida
 Se indica tratamiento con ADALIMUMAB
 Cotratamiento inicial con Ciclosporina neoral
 Desescalada progresiva de cortidoides
 Cotrimoxazol
 Primera revisión a las 4 semanas:
 1 deposición diaria, no sangre, no fiebre
 PCR normal

12. Particularidades del caso
 Sd de Sweet:
 Dermatosis neutrofílica caracterizada por nódulos o placas dolorosos en
cara, cuello, extremidades.
 Asocia fiebre, artralgias y leucocitosis.
 Responde rápidamente a corticoides. Recurre en 25-50%
 Efecto adverso de azatioprina (sd de hipersensibilidad)
 Manifestación extraintestinal asociada a colitis ulcerosa
 TBC latente, gripe A
 Uso de adalimumab tras brote grave en el que se induce
la respuesta con ciclosporina A

13. Particularidades del caso
 Seguridad de tratamiento inmunosupresor y antiTNF
en pacientes con TBC latente
 TBC contraindica el uso de antiTNF hasta quimioprofilaxis efectiva
 El diagnóstico de TBC durante el tratamiento con antiTNF obliga a
su interrupción
 Poca frecuencia de reactivación en tratados con corticoides y/o
inmunosupresores, salvo pacientes de alto riesgo
 Elección entre ciclosporina y antiTNF en el tratamiento de la colitis
ulcerosa grave obedece entre otras a la existencia o no de
contraindicaciones (incluido el no disponer de una evaluación
correcta de TBC latente).
 Infliximab o Adalimumab (?)