Uso racional de los inhibidores de la bomba de protones (2013)

1. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Gabriela Romo Rodríguez
MIR Aparato Digestivo
Olivia Urquízar Rodríguez
FIR Farmacia Hospitalaria

2. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
 Los IBP son ampliamente utilizados en la patología digestiva
hipersecretora  potentes inhibidores de la secreción ácida gástrica.
 España ha experimentado un incremento en su consumo anual
promedio del 20,4%, con niveles de prescripción mayores que otros
países de su entorno*.
* García Del Pozo J. Estudio de utilización de antiulcerosos en España (2000-2008).
IT del Sistema Nacional De Salud. 2009; vol. 33, n.o
2.
- Utilización de IBP y Anti-H2 en distintos países en 2007*.
- *Datos expresados en DDD/1000 habitantes y día.
- **Datos de 2006.

3. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
ALGUNOS DATOS PREOCUPANTES…ALGUNOS DATOS PREOCUPANTES…
• Se estima que en el año 2008 el 10 % de la población
española recibió algún IBP cada día del año.
• En 2009 el Omeprazol fue el principio activo más
consumido en España con cerca de 50 Millones de
envases facturados.
• El subgrupo terapéutico de los IBP fue el segundo en
volumen de utilización con un importe facturado de 637
millones de euros.
• Se estima que entre el 25 y 70% no están justificados por
ninguna indicación clínica.
Barrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones, Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)
Julio Bonis Sanz, Uso adecuado de IBP, AMF, 2012,8 (4), 218:220

4. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
POSIBLES CAUSAS:POSIBLES CAUSAS:
 Indicaciones imprecisas, patología ambigua.
 Polimedicación, envejecimiento y automedicación.
 Utilización crónica de AINE y antiagregantes.
 ¿Fármacos gastrolesivos?
 Falta de revisión de los tratamientos durante la evolución de la
patología al alta hospitalaria.
 Marketing refinado: “protector gástrico” “fármacos eficaces y
seguros”.
 Trivialización terapéutica: considerados inocuos en el subconsciente
colectivo.
 Aumento de la oferta y bajada de precios.

5. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
POSIBLESPOSIBLES
CONSECUENCIAS:CONSECUENCIAS:
 ¿Coste económico–sanitario?
 ¿Interacciones?
 ¿Efectos adversos a largo plazo?

6. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
INTERACCIONESINTERACCIONES
Micromedex 2.0 , Stockley: Interacciones Farmacológicas 3ª ed. De Karen Baxter (2009) Y Bot Plus (actualización
2009)

7. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
INTERACCIONESINTERACCIONES

8. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Seguridad a largo plazoSeguridad a largo plazo
• Déficit de Hierro y vitamina B12
– HIERRO:
• Ácido clorhídrico es necesario para disociación del hierro de los
alimentos y su reducción a Fe ferroso.
• Efecto es pequeño y no se asocia a incremento de ferropenia.
– Vitamina B12:
• Estudios observacionales retrospectivos de reducido tamaño
muestral con resultados dispares.
• En la práctica, este déficit no es significativo
– Ancianos en probable asociación con atrofia gástrica y/o déficit de
ingesta  se ha recomendado la investigación de este déficit y la terapia
sustitutiva adecuada.
Rozgony Nr, Fang C, Kuczmarski Mf, Bob H. Vitamin B12 deficiency is linked with long-term use of proton pump inhibitors in institutionalized
older adults: could a cyanocobalamin nasal spray be beneficial? J Nutr Elder. 2010 jan; 29(1):87-99. Medline.

9. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Seguridad a largo plazoSeguridad a largo plazo
• Hipomagnesemia:

10. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
• Absorción de Calcio y Osteoporosis:
-Disminución de la absorción de calcio ocasionada por el aumento
prolongado del pH gástrico.
-Recomendación FDA 2010 ALERTA SANITARIA:
- Prescribir los IBP a la menor dosis y durante el tiempo más
corto posible.
- En pacientes con riesgo de osteoporosis en tratamiento con
IBP, se debe recomendar una ingesta adecuada de calcio y
vitamina D.
Seguridad a largo plazoSeguridad a largo plazo
FDA drug safety communication: possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors.

11. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
• Absorción de Calcio y Osteoporosis:
- Los 7 estudios observacionales analizados sugieren un riesgo
aumentado de fractura de cadera, muñeca y columna en pacientes
mayores de 50 años que recibieron IBP durante más de un año o a
dosis elevadas.
- Un estudio en 2010 no mostró dicha asociación en personas sin
otros factores de riesgo de fracturas.
-Asociada a disminución de la vitamina B12 : disminución de la
actividad osteoblástica (reduce dureza ósea al interferir con los
enlaces de colágeno).
Seguridad a largo plazoSeguridad a largo plazo
FDA drug safety communication: possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors.

12. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Hipersecreción ácida de reboteHipersecreción ácida de rebote
 Incremento de la secreción de ácido gástrico por encima de
los niveles previos al tratamiento
 Tras la interrupción de la terapia antisecretora. (4 semanas)
 RESULTADOS DIVERSOS
 2009 estudio clínico con 120 individuos sanos.
 omeprazol por 8 semanas vs placebo
 El 44 % de los sujetos del grupo que recibió
terapia antisecretora presentó síntomas como
acidez como pirosis, regurgitación ácida o
dispepsia vs 15% del grupo placebo
Reimer C, Sondergaard B, Hilsted L, Bytzer P. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in
healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology. 2009;137:80-7.

13. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Hipergastrinemia y CáncerHipergastrinemia y Cáncer
gástricogástrico
• La hipergastrinemia se produce fisiologicamente en respuesta
a la inhibición de secreción ácida
– leve / moderada
• En modelos experimentales produce hiperplasia de
células enterocromafin Like y desarrollo posterior de
tumores carcinoides
• En humanos no se produce ésta respuesta por ser
hipergastrinemia leve
• En la Hipergastrinemia grave y prolongada (Síndrome de
Zollinger Ellison o MEN1)
Thomson Alan, et. al. Safety of the long term use of proton pump inhibitors, World Journal of Gastroenteology,
2010;16(19):2323-2330

14. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Nefritis Intersticial AgudaNefritis Intersticial Aguda
 Varios estudios han implicado a los IBP como causa de nefritis intersticial
aguda.
 Revisión sistemática 2007
 64 casos documentados
 Reacción idiosincrática relacionada al uso de IBP , sin evidencia
suficiente para apoyar una relación causal
 Se cree que el que el fármaco activa el sistema inmune que produce
el daño renal.
 El tiempo necesario para desarrollar la NIA es variable
 La recuperación ocurre con la retirada del fármaco, aunque la
misma puede ser incompleta
 Se desconoce si es posible la reintroducción del fármaco causante.
Madanick Ryan D, Proton pump inhibitor side effects and drug interactions: much ado about nothing. Cleveland
Clinic Journal of medicine, vol 7 (1), 2011

15. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Infecciones entéricasInfecciones entéricas
 Aumenta riesgo de infección por C. Difficile
incrementando la habilidad de la espora de
sobrevivir en medio intraluminal.
 Un estudio sistemático publicado en el año 2007
 Aumento del riesgo de 2 a 3 veces (Leonard 2007)
 Recurrencia de hasta el 42%
 Sobrecrecimiento bacteriano – significancia
incierta
 PBE en pacientes cirróticos hospitalizados
Leonard J, Marchall JK, Moayyedi P. Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression.
Am J Gastroenterol . 2007;102:2047-56.

16. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
NeumoníaNeumonía
 Los datos que apoyan la asociación no son muy fuertes
 Sin embargo la relación es biologicamente plausible
 Proliferación de microorganismos digeridos
 Ascienden a la hipofaringe - Microaspiraciones
 Neumonía comunitaria
 4.5 veces más en individuos que toman IBP
 Neumonía hospitalaria
 Mayor incidencia en personas con terapia supresora ácida OR
1.3 (95% 1.1 -1.4)
Leonard J, Marchall JK, Moayyedi P. Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression.
Am J Gastroenterol . 2007;102:2047-56.

17. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Pólipos de Glándulas FúndicasPólipos de Glándulas Fúndicas
 Hiperplasia de células parietales
 Esporádicamente se ha descrito displasia en los PGF
 Asociado a poliposis adenomatosa familiar
 Desaparecen con la supresión de la terapia
antisecretora
Thomson Alan, et. al. Safety of the long term use of proton pump inhibitors, World Journal of Gastroenteology,
2010;16(19):2323-2330

18. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
INDICACIONESINDICACIONES

19. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Barrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones,
Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)

20. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Barrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones,
Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)
ERGEERGE
 No se ha demostrado diferencia clínica entre los distintos
IBP en
 Alivio de síntomas
 Cicatrización y prevención de recaídas a largo plazo.
Tasa cicatrización entre 71 y 98%
 Pauta de elección
 ERGE no investigada, no erosiva y erosiva leve o moderada:
 OMEPRAZOL 20 mg /DÍA X 4-8 SEMANAS
 Mantenimiento a Demanda
 ERGE erosiva grave:
 OMEPRAZOL 20 mg/12 H 8 SEMANAS
 Mantenimiento dosis mínima eficaz de manera continuada
 Si síntomas extra-esofágicos no se recomienda IBP

21. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Barrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones,
Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)
Dispepsia Funcional yDispepsia Funcional y
Dispepsia no investigadaDispepsia no investigada
 Dispepsia Funcional (síndrome de dolor
epigástrico)
 Respuesta completa en 38% y alivio sintomático en
61%
 OMEPRAZOL 20 mg/día x 4- 8 semanas
 Dispepsia no investigada
 60% mejoría sintomática
 Estrategia coste-efectiva
 OMEPRAZOL 20 mg/día x 4- 8 semanas

22. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Barrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones,
Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)
Úlcera Péptica confirmadaÚlcera Péptica confirmada
 Úlcera péptica (H.Pylori +)
 Tratamiento erradicación de H. Pylori
 OCA 7: Omeprazol 20 mg/12h, claritromicina 500mg/12h,
amoxicilina 1 g/12h x 7 días (eficacia 80%)
 Si alergia a penicilina sustituir amoxicilina por
metronidazol 500 mg /12 horas
 Cuádruple terapia: Omeprazol 20 mg /12 h,subsalicilato de
bismuto120 mg /6h, tetraciclina 500 mg /6h (doxiciclina
100mg/12h), metronidazol 500mg /8h.
 OLA 10: omeprazol 20mg/12h, levofloxacino 500 mg/12h,
amoxicilina 1g/12h

23. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Barrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones,
Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)
Úlcera Péptica confirmadaÚlcera Péptica confirmada
• Úlcera péptica (H. pylori -)
• Los AINEs son la causa más común una vez excluida la
presencia de H. pylori.
–Ulcus Duodenal omeprazol 20 mg día por 4 semanas
–Úlcera Gástrica omeprazol 20 mg día por 8 semanas

24. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Síndrome de Zollinger EllisonSíndrome de Zollinger Ellison
• IBP según determinación de secreción
ácida
– OMEPRAZOL 20-120 mg
Inhibidores de la bomba de protones, Se puede vivir sin ellos? http://www.osanet.euskadi.net/cevime/es, vol 18 N3

25. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta
Barkun AN, et, al. International Consensus Upper GI Bleeding Conference group. International consensus recomendations
on the managment of patients with upper Gi bleeding, Ann Intern Med 2010; 152:101-103

26. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Profilaxis de Ulcera gástrica o duodenalProfilaxis de Ulcera gástrica o duodenal
inducida por AINEinducida por AINE
– Gastroprotección representa el 46 a 60 % del total de
prescripciones de IBP.
– No hay diferencia entre IBP con respecto a esta
indicación.

27. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Profilaxis de Ulcera gástrica o duodenalProfilaxis de Ulcera gástrica o duodenal
inducida por AINEinducida por AINE
• FACTORES DE RIESGO DE GASTROLESIÓN:
 Historia de una úlcera o hemorragia gastrointestinal (aumenta el riesgo de
cuatro a cinco veces).
• Edad mayor de 60-65 años (aumenta el riesgo de cinco a seis veces).
• Dosis alta de un AINE (aumenta el riesgo diez veces usando más del doble
de la dosis habitual).
• Uso concomitante de corticoides (aumenta el riesgo de cuatro a cinco
veces).
• Uso concomitante de anticoagulantes (aumenta el riesgo hasta quince
veces).
• Terapia dual con AAS (incluyendo dosis bajas) y clopidogrel.
Lanza, Fl, Chan, Fk, Quigley, Em. Guidelines for prevention of nsaid-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009; 104:728.

28. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Profilaxis de Ulcera gástrica o duodenalProfilaxis de Ulcera gástrica o duodenal
inducida por AINEinducida por AINE
Lanza, Fl, Chan, Fk, Quigley, Em. Guidelines for prevention of nsaid-related ulcer complications.
Am J Gastroenterol. 2009; 104:728.
NO asociar IBP Omeprazol 20 mg/dia Valorar indicación
del AINE

29. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Prevención de úlceras de estrésPrevención de úlceras de estrés
en pacientes hospitalizadosen pacientes hospitalizados
Hatch Jb, Schulz L, Fish Jt. Stress ulcer prophylaxis: reducing non-indicated prescribing after hospital discharge. Ann
Pharmacother. 2010; 44:1565-71
• No se recomienda el empleo sistemático de IBP en
pacientes hospitalizados, la evidencia disponible sólo
ha estudiado este uso en pacientes críticos.
• Factores de riesgo de úlceras de estrés:
– Ventilación mecánica durante 48 horas.
– Coagulopatías.
– Quemaduras extensas (> 35% superficie corporal).
– Politraumatismos y lesión cerebral traumática.
– Sepsis y shock.
– Fallo hepático o renal.
– Nivel de evidencia insuficiente (serie de casos): altas dosis corticoides
>250 mg hidrocortisona al día.
OMEPRAZOL
40 MG/DIA

30. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
APUNTES FARMACÉUTICOS:APUNTES FARMACÉUTICOS:
• Mecanismo de acción: inhibe de forma covalente e irreversible ATPasa H+
-
K+
(membrana apical de la célula parietal).
• Son bases débiles (recubrimiento entérico pelicular): al PH sanguíneo no
están ionizados distribuyéndose y absorbiéndose sin problemas y se
protonan en la célula parietal quedando atrapados.
• Efecto de acción prolongado (aprox 48-72h).
• La absorción se realiza en el intestino delgado en unas 3-6 h.
• Biodisponibilidad:
– Dosis única oral 20 mg  35 %.
– Dosis únicas diarias repetidas 20 mg  60 %
• La UPP 95 % y se metaboliza mayoritariamente en hígado (no ajuste de
dosis por insuficiencia hepática o renal).
Shin Jm, Sachs G. Pharmacology of proton pump inhibitors. Curr gastroenterol rep. 2008 dec; 10(6):528-34

31. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
APUNTES FARMACÉUTICOS:APUNTES FARMACÉUTICOS:
• Vida media corta: 60 min.
• Las bombas de protones se sintetizan mayoritariamente por la
noche  es por la mañana cuando más cantidad de bombas hay
disponibles:
– ADMINISTRAR 30-60 min antes del desayuno (no interacciona con
alimentos).
• Si necesitamos más efecto hay dos estrategias:
– Dosis fraccionadas: 20 mg antes del desayuno y en cena.
– Doblar dosis del desayuno (poco efecto por encima de la dosis
óptima).
• Via iv vs oral
Shin Jm, Sachs G. Pharmacology of proton pump inhibitors. Curr gastroenterol rep. 2008 dec; 10(6):528-34

32. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
APUNTES FARMACÉUTICOS:APUNTES FARMACÉUTICOS:
• USO EN EMBARAZO Y LACTANCIA:
– Todos son categoría B excepto omeprazol (categoría C).
– En leche alcanza el 6% de la Cmáx en la madre no recomendados.
• USO EN NIÑOS:
– Los únicos que se pueden administrar en niños según indicaciones de
ficha técnica son:
• OMEPRAZOL  a partir de los 2 años a dosis de
• ESOMEPRAZOL  a partir de 1 año a dosis de

33. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
APUNTES FARMACÉUTICOS:APUNTES FARMACÉUTICOS:
Actualmente, no se ha demostrado que estas diferencias se traduzcan en
desigualdades clínicamente relevantes.
Por ello, los IBP son esencialmente intercambiables en la práctica clínica
siempre que se usen en dosis equipotenciales salvo excepciones muy concretas
ya comentadas.
Barrera E, Gómez E, Mataix A, Parramón M, Pascual J, Revilla E, et al. Criterios de selección de IBP. [internet]. Madrid oct 2011

34. Estudio hospital

35. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
1. Se hace necesaria la evaluación cuidadosa de las condiciones
clínicas del paciente hospitalizado .
2. Una más estricta adherencia a guías basadas en evidencia
para conseguir un uso adecuado y coste-efectivo de los IBP.
3. Necesario un seguimiento a pacientes que reciben el alta
hospitalaria con un IBP para detectar posibles efectos
adversos e interacciones derivados de su uso a largo plazo.
4. Son considerados equivalentes terapéuticos en su uso,
seguridad y eficacia para las indicaciones autorizadas.
5. Omeprazol es el fármaco de elección dentro del grupo.
6. Recomendación de utilizar los IBP a las mínimas dosis
eficaces, durante el tiempo estrictamente necesario.

36. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
GABRIELA ROMO RODRÍGUEZ
MIR APARATO DIGESTIVO
OLIVIA URQUÍZAR RODRÍGUEZ
FIR FARMACIA HOSPITALARIA