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INTRODUCCION
Recientemente la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, FDA por
sus siglas en inglés, mediante un pronunciamiento, limita el uso de tabletas orales de Nizoral®
(ketoconazol) debido a lesiones potencialmente fatales al hígado y riesgo de interacción con
medicamentos y problemas de las glándulas suprarrenales. Adicionalmente, la Agencia Europea
del Medicamento, EMA por sus siglas en inglés, suspendió la comercialización de medicamentos
orales que contengan ketoconazol. Debido a lo anterior se brinda la siguiente información sobre
este medicamento con el objetivo de informar a la población sobre este producto promoviendo su
uso racional.
¿Para qué es recetado este medicamento?
El ketoconazol es un antifúngico, es decir se usa para tratar infecciones por hongos. (1,4)
Se utiliza para el tratamiento de:
_Dermatomicosis (1,4,6)
_Micosis sistémicas como paracoccidiomicosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis.
(1,4,6)
_Onicomicosis, es decir infecciones en uñas. (1,6)
_Infecciones del tracto gastrointestinal y genital por levaduras, especialmente por Candida
albicans. (1,4,6)
_Profilaxis de infecciones micóticas sistémicas en pacientes inmunodeprimidos, es decir en
infecciones por hongos en aquellos pacientes “bajos de defensas”. (1)
-Ptiriasis Versicolor uso tópico (en piel). (4)
-Dermatitis seborreica uso tópico. (4)
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¿Qué contraindicaciones tiene?
_Alergia a los antifúngicos azólicos, incluyendo al ketoconazol. (1)
_Infecciones del Sistema Nervioso Central, debido a su pobre penetración. (1)
_Hipersensibilidad, es decir una reacción alérgica, al ketoconazol o cualquier componente de la
formulación; enfermedad del hígado aguda o crónica; coadministración con medicamentos para el
tratamiento de la ansiedad y el insomnio como: alprazolam, midazolam y triazolam;
medicamentos para la migraña como ergotamina; y medicamentos para disminuir el colesterol
como: lovastatina y simvastatina. (6)
¿Quién lo puede consumir?
Niños mayores de 2 años y adultos siempre y cuando no exista contraindicación para uso y en
dosis reportadas en la literatura. (6)
En periodo de lactancia no se recomienda su empleo. Durante el embarazo se debe utilizar
solamente en casos muy específicos, es decir cuando el beneficio de utilizarlo sea mayor al riesgo
que pueda ocasionarle. (7)
¿Es permitida en Costa Rica? En qué presentación?
Según la Base de Datos de Medicamentos Registrados del Ministerio de Salud al 20 de agosto del
2013 se encuentran aprobadas formas farmacéuticas de administración oral (tabletas y
suspensión), administración tópica (crema y shampoo) y administración vaginal (óvulos). (3)
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¿Se vende con o sin receta médica?
De acuerdo con el Decreto de Medicamentos de Venta Libre al Consumidor solamente el
Ketoconazol crema al 2% es considerado un medicamento de venta libre sin receta médica. El
resto de medicamentos que contienen ketoconozol requieren de receta médica.
¿Qué debemos saber sobre este medicamento?
CONSEJOS AL PACIENTE:
- Administrar durante las comidas. (1)
- No tomar antiácidos, al menos en 2 horas. (1)
- El tratamiento debe continuar, hasta al menos una semana después de que todos los síntomas
hayan desaparecido, y hasta que los cultivos den resultados negativos. (1)
- Comunicar al médico la aparición de signos y síntomas indicativos de hepatitis tales como
anorexia, náusea, vómitos, fatiga, ictericia, dolor abdominal u orina oscura. (1)
- No se debe tomar alcohol durante el tratamiento. (1)
Se habla de que puede ser detonante de otras enfermedades como cáncer ¿Es cierto esto?
En ensayos clínicos europeos de hombres con cáncer de próstata metastásico, se reportaron
muertes en un pequeño número de participantes en el estudio dentro de los primeros 14 días de
iniciar el ketoconazol en dosis altas (1.200 mg al día). Sin embargo, es importante anotar que la
relación causal no ha sido establecida. (6)
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¿Cuáles son sus implicaciones a nivel del hígado?
Uso en alcoholismo crónico o insuficiencia hepática (del hígado): Muy raramente se han notificado
casos toxicidad grave del hígado, incluyendo casos con un desenlace fatal o que hayan requerido
un trasplante de hígado Algunos pacientes no presentaban factores de riesgo evidentes de
enfermedad hepática. Algunos de estos casos se observaron en el primer mes de tratamiento,
incluso durante la primera semana. En pacientes con un aumento de las enzimas hepáticas, o que
hayan experimentado toxicidad del hígado con otros fármacos, el tratamiento no deberá ser
iniciado a menos que el beneficio esperado sea superior al riesgo de lesión hepática. (1)
Se han reportado elevaciones transitorias menores de las enzimas hepáticas sin signos clínicos o
síntomas de enfermedad hepática en 10% de los pacientes y puede ocurrir en cualquier etapa del
tratamiento. Aunque esta reacción no es usualmente importante clínicamente, puede ser el
comienzo de una lesión hepática más seria e indica la necesidad de un monitoreo de la función del
hígado. Reacciones hepáticas sintomáticas son más raras (menos de 0.1% de los pacientes) pero
son potencialmente fatales. Usualmente hay un patrón de daño en las células del hígado y algunas
veces reducción del flujo de bilis del hígado. Los pacientes con un alto riesgo de lesión hepática
son aquellos con antecedentes de enfermedades hepáticas, edades superiores a los 50 años,
especialmente mujeres, y aquellos que requieren tratamiento prolongado. Es importante
monitorear la función hepática durante el tratamiento así como limitar la duración del
tratamiento. Si los valores de las enzimas hepáticas continúan aumentando o se presenta ictericia
(coloración amarilla en piel) o hepatitis (inflamación del hígado), se debe descontinuar
inmediatamente el uso de ketoconazol, debido al riesgo de complicaciones en pacientes que
continuaron con dicho tratamiento luego de la aparición de los signos de desarrollo de lesión
hepática. (5)
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Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos
La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés,
advirtió el pasado 26 de julio que las tabletas orales de Nizoral® (ketoconazol) pueden provocar
severas lesiones en el hígado y las glándulas suprarrenales, lo que puede llevar a su vez a
interacciones dañinas con otros medicamentos. (8)
Estos cambios se realizaron únicamente para las presentaciones orales del producto, no así para
las presentaciones tópicas o vaginales. (8)
Hepatotoxicidad
Las modificaciones realizadas en el etiquetado (Black box warning,
por su nombre en inglés), incluyen una firme recomendación
(contraindicación) en pacientes con enfermedades hepáticas, e
incluye nuevas recomendaciones para la evaluación y control de
hepatotoxicidad en pacientes que hayan recibido Nizoral a dosis
altas por periodos breves, o bien, a dosis bajas por periodos
prolongados. (8)
El uso de tabletas de Nizoral ® puede provocar hepatotoxicidad e
inclusive la muerte. Además, puede llevar a la necesidad de un trasplante de hígado. (8)
Insuficiencia suprarrenal
Las tabletas de Nizoral pueden provocar también insuficiencia suprarrenal, lo que conlleva a su
vez a una disminución en la producción de corticosteroides, sustancias encargadas del equilibrio
de electrolitos en el organismo. (8)
“Se debe usar para el
tratamiento de ciertas
infecciones fúngicas,
conocidas como micosis
endémicas, solamente
cuando no haya ni se
toleren tratamientos
antifúngicos
alternativos” según
disposiciones de la FDA
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En aquellos pacientes que se encuentren en tratamiento con tabletas de Nizoral® que además
presentan algún problema en las glándulas suprarrenales o bien, que hayan estado expuestos a
situaciones de estrés como por ejemplo una cirugía mayor, se deben mantener vigilados los
niveles de corticosteroides. (8)
Agencia Europea del Medicamento
La Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) recomendó que se suspenda
la autorización de comercialización de aquellos productos que contengan ketoconazol en la Union
Europea, administrado vía oral, refiriendo que los perjuicios superan los beneficios tras su
utilización para el tratamiento de infecciones fúngicas.
Igualmente, recomendaron a los pacientes que se encuentren
utilizándolo, concertar una cita con su médico en la que se
considere la utilización de otro tratamiento, y advierten a los
médicos, que no deberían continuar prescribiéndolo. (2)
La decisión se tomó tras la suspensión del ketoconazol de la
Agencia Francesa de Medicamentos, la cual concluyó que los
daños hepáticos que provoca superan los beneficios que
podrían obtenerse con el tratamiento, de manera que tratamientos alternativos se consideran
más seguros que el ketoconazol. (2)
El Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMA especificó además que, si bien es cierto
otros antifúngicos también pueden provocar daños hepáticos, la severidad de los mismos resultó
ser mayor para el ketoconazol que para estos. (2)
Estos cambios se realizaron
únicamente para las
presentaciones orales del
producto, no así para las
presentaciones tópicas o
vaginales.
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¿Cuál es la dosis usual de este medicamento? y por cuánto tiempo?
Vía oral.
_Adultos y niños de más de 30 kg (kilogramos) de peso: Infecciones cutáneas, gastrointestinales y
sistémicas: 200mg cada 24 horas. Dosis máxima: 400 mg cada 24 horas. Candidiasis vaginal y
profilaxis en inmunodeprimidos: 400 mg cada 24 horas. (1,6)
_Niños: Menos de 15 kg: 20 mg cada 8 horas. Entre 15-30 kg: 100 mg cada 24 h. Profilaxis en
inmunodeprimidos (mayores de 2 años): 4-8 mg/kg/día. (1,6)
_Duración de tratamiento: candidiasis, 5 días; micosis cutáneas por dermatofitos, 4 semanas;
pitiriasis versicolor, 10 días; candidiasis cutáneas y orales, 2-3 semanas; micosis del cuero
cabelludo, 1-2 meses; onicomicosis, 6-12 meses dependiendo de la velocidad del crecimiento y
esperar hasta que la uña afectada haya crecido por completo; candidiasis sistémica, 1-2 meses;
paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, 3-6 meses. (1)
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CONCLUSIONES
El ketoconozol es un medicamento que se utiliza para el tratamiento de infecciones por hongos.
Este medicamento puede causar daño al hígado. Es importante que le indique a su médico o
farmacéutico si usted consume alcohol y si tiene o alguna vez ha tenido enfermedades del hígado.
Adicionalmente si usted está tomando otro tipo de medicamentos
Por último, si usted experimenta alguno de los siguientes síntomas, llame a su médico de
inmediato: cansancio extremo, pérdida del apetito, malestar estomacal, vómitos, coloración
amarillenta de la piel o los ojos, orina oscura, heces pálidas, dolor en la parte superior derecha del
abdomen, o síntomas similares a los de la gripe.
Finalmente es importante recalcar que los pronunciamientos mencionados se refieren únicamente
a medicamentos de administración oral.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. Base de datos del
conocimiento sanitario. Versión CD-ROM, 2010.
2. European Medicines Agency recommends suspension of marketing authorisations for oral
ketoconazole [Internet]. London: European Medicines Agency; 2013. [citado 22 agosto
2013]. Disponible en:
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/07/
news_detail_001855.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1
3. Base de datos del Ministerio de Salud [Internet]. San José: Ministerio de Salud; 2013
[citado 20 Ago 2013]. Disponible en:
http://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/informacion/productos-registrados.
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4. American Hospital Formulary Service (AHFS). Drug Information. Ed by Mc Evoy, G.K.
Wisconsin, USA: American Society of Health System Pharmacists; 2012.
5. Sweetman S. Martindale The Complete Drug Reference. 37a
ed. Gran Bretaña:
Pharmaceutical Press; 2011.
6. Alexander J, Alvarez W, Armstrong L. Lexi-Drugs Online en Lexicomp Online [Internet]. 20a
ed. Ohio, USA: Lexicomp; 2012. Disponible en: http://online.lexi.com/lco/action/login
7. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. 38 Ed. Philadelphia,
USA: Lippincott; 2008
8. Comunicado de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos: FDA limita el uso de
tabletas orales de Nizoral (ketoconazol) debido a lesiones potencialmente fatales al hígado
y riesgo de interacción con medicamentos y problemas de las glándulas suprarrenales.
[Internet]. Silver Spring (MD): FDA; 2013. [citado 22 agosto 2013]. Disponible en:
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm363154.htm
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