Sesión Clínica del CRAIC "Hipersensibilidad a inhibidores de bomba de protones"

1. Sesión Clínica de Alergia
PROFESOR ASESOR: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal
PONENTE: Dra. Raquel Abigail López Henríquez
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
03/03/23

2. HIPERSENSIBILIDAD A INHIBIDORES DE BOMBA DE
PROTONES (IBPs)
Dra. López
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3. Una carrera por la supresión ácida
Burimamida
(1972) fue el primer antagonista de
los receptores-H2 validado en
humanos
Ranitidina
Famotidina
Nizatidina
Cimetidina
1976
1981
1987
Sobrino-Cossío, S., (2019). La búsqueda del Grial: una carrera por la supresión ácida. Revista de Gastroenterología de México, 84(3), 344-356. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2019.04.002
Dra. López
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4. Una carrera por la supresión ácida
Omeprazol
1979
Rabeprazol
1999
Timoprazol
asociado a
toxicidad
1975
Lansoprazol
1995
Pantoprazol
2000
Sobrino-Cossío, S., (2019). La búsqueda del Grial: una carrera por la supresión ácida. Revista de Gastroenterología de México, 84(3), 344-356. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2019.04.002
Dra. López
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5. BLANCO MOLECULAR
Los IBP tienen como blanco molecular
el bloqueo de la enzima H+, K+-ATPasa.
Engevik, A. C., Kaji, I., & Goldenring, J. R. (2020). The Physiology of the Gastric Parietal Cell. Physiological Reviews, 100(2), 573-602. https://doi.org/10.1152/physrev.00016.2019
IBP: Inhibores de la bomba de protones
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6. 2009
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se encuentran entre los medicamentos
más utilizados en el mundo por su costo bajo, prescripción y efectividad extensas
Epidemiología
Sin embargo, su uso a largo plazo no es inocuo y aún hay vacíos en
el conocimiento del empleo adecuado de estos medicamentos
Los IBP son la tercera clase de medicamentos más
vendidos en el mundo
Se gastaron más de 7 mil millones de dólares en
preacciones de IBP en los Estados Unidos, y se gastaron
más de 13 mil millones de dólares en todo el mundo y
esto no incluye el dinero gastado en IBP de venta libre
El uso de IBP es particularmente frecuente en
las personas mayores; las personas mayores de
60 años tienen 3.5 veces más probabilidades de
usar IBP que las menores de 60 años
Rotman, S. R., & Bishop, T. F. (2013). Proton Pump Inhibitor Use in the U.S. Ambulatory Setting, 2002–2009. PLoS ONE, 8(2), e56060.doi:10.1371/journal.pone.0056060
IBP: Inhibores de la bomba de protones
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7. Uso de los inhibidores de bomba de protones
Nicolás Zuluaga, A., Use of proton pump, Revista de la Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia Bolivariana, Colombia / ISSN: 2357-6308 (En línea)
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8. De lo básico a lo complejo: Reacciones de hipersensibilidad a medicamentos
REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM)
Cualquier reacción nociva o no intencionada a un medicamento que se produce a las dosis utilizadas para la prevención, el
diagnóstico o el tratamiento
TIPOS
Éstas, a su vez, se dividen
en RAM mediadas
farmacológicamente (tipo
A) y reacciones de
hipersensibilidad (tipo B)
Demoly, P., Adkinson, N. F., Brockow, K., Castells, M.,et al(2014). International Consensus on drug allergy. Allergy, 69(4), 420–437. https://doi.org/10.1111/all.12350
Khan, D. A., & Solensky, R. (2010). Drug allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 125(2), S126-S137.e1. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2009.10.028
A
Son el tipo más común de RAM
(80%), por lo general, dependen de:
• La dosis
• Están relacionadas con las
acciones farmacológicas
conocidas del fármaco (efectos
secundarios, sobredosis,
interacciones farmacológicas)
REACCIONES
PREDECIBLES
Representan 20-25% de las RAM
Son independientes de la dosis, no están relacionadas
con las acciones farmacológicas del fármaco y ocurren
sólo en sujetos susceptibles
Se subdividen:
• Reacción seudoalérgicas
• Intolerancia al fármaco
• Idiosincrasia por fármaco
• ALERGIA A MEDICAMENTOS
NO PREDECIBLES
B
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9. Reacciones predecibles
Efectos adversos
Infecciones por hipoclorhidria Neumonía adquirida en la
comunidad
Enfermedades hepáticas
Infección por C.difficile
Infecciones entéricas
Peritonitis bacteriana
espontánea
Deterioro de la absorción de
nutrientes debido a
hipoclorhidria
Fracturas de hueso
Deficiencia de vitamina B12
Hipomagnesemia
Deficiencia de hierro
Inducida por hipergastrinemia Hiperplasia/metaplasia gástica
Hipersecreción ácida de rebote
Otros Enfermedad renal
Demencia
Bonadonna, P., Diagnostic accuracy of skin tests compared to oral provocation test. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 130(2), 547-
549. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2012.04.048
Haastrup, P. F.,(2018). Side Effects of Long-Term Proton Pump Inhibitor Use: A Review. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 123(2), 114-
121. https://doi.org/10.1111/bcpt.1302
Vaezi, M. F., Yang, Y. X., & Howden, C. W. (2017). Complications of Proton Pump Inhibitor Therapy. Gastroenterology, 153(1), 35-48. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.04.04
Aunque son poco
frecuentes, los
efectos adversos de
estos fármacos
pueden ocurrir en
aproximadamente
1% de los pacientes
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10. De acuerdo al mecanismo inmunológico
Las reacciones alérgicas inmunomediadas a los medicamentos se clasifican de acuerdo con el sistema de clasificación de Gell y
Coombs:
Warrington, R., Silviu-Dan, F., & Wong, T. (2018b). Drug allergy. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 14(S2). https://doi.org/10.1186/s13223-018-0289-y
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11. Carolino, F.,Challenges in the diagnosis of hypersensitivity to proton pump inhibitors, Revista Portugesa de Inmunoalergologia 2016; 24 (4): 219-225
Fórmula química estructural
El mecanismo específico de hipersensibilidad de esta clase
de medicamentos aún no se ha establecido definitivamente.
Sin embargo, se ven implicados factores farmacogenéticos
modificadores, variaciones en los niveles relativos de IgE
específicos del fármaco, o ambos.
Se dispone de seis inhibidores de la bomba de protones para uso
clínico: omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol,
rabeprazol y pantoprazol. Todos son benzimidazoles que contienen
un grupo sulfinil en un puente entre los anillos benzimidazol
sustitutivo y piridina, lo que les proporciona una estructura muy
similar, variando sólo en ciertos radicales libres.
Todos están disponibles en formulaciones orales. El
esomeprazol, lanzoprazol, omeprazol y pantoprazol
también están disponibles en formulaciones intravenosas
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12. Entre 1.5 y 3% de los pacientes experimentan efectos gastrointestinales (náuseas, diarreas,
cólicos), siendo éste el efecto adverso más frecuente.
De las reacciones de hipersensibilidad a estos fármacos, la urticaria es la presentación
más frecuente. Las notificaciones de angioedema son excepcionales.
M. Garmendia, Reactividad cruzada entre inhibidores de la bomba de protones, Alergol Inmunol Clin 2002; 17: 117-138
2002
En la base de datos del Centro de Monitoreo Internacional
de Medicamentos OMS en Uppsala, Suecia habían 121
registros de omeprazol y angioedema.
En general…
El Centro de Monitoreo de Uppsala (UMC) recibió un total de 42 informes
de reacciones anafilácticas o choque anafiláctico en asociación con IBP.
Estos informes representan 0.2 % del total de sospechas de reacciones
adversas a los IBP, en comparación con las reacciones anafilácticas de 0.8 %
en la base de datos de UMC.
IBP: Inhibidores de bomba de protones
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13. Omeprazol
Eritema pigmentado fijo, anafilaxia, dermatitis exfoliativa, eritema nodoso,
urticaria y angioedema
El omeprazol se ha descrito como una causa de:
El diagnóstico fue urticaria/angioedema en 4 casos, anafilaxia
en 4 casos y eritema exudativo multiforme en 1 caso.
La aparición de eritema exudativo multiforme es
sorprendente, porque se trataba de una reacción retardada
que involucró a varios medicamentos y era menos sugestiva
de omeprazol.
Lobera T, Navarro B, Del Pozo MD, González I, Blasco A, Escudero R, Venturini M, Alarcón E. Nine cases of omeprazole allergy: cross-reactivity between proton pump inhibitors. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009;19(1):57-60. PMID: 19274931.
- Pruebas cutáneas a medicamentos:
• Prick test positivas a omeprazol, pantoprazol,
esomeprazol, rabeprazol y lansoprazol
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14. Síndrome de Kounis o angina alérgica por Omeprazol
Fue descrito en 1991 por Kounis y Zavras como la aparición simultánea de eventos coronarios agudos y reacciones alérgicas anafilácticas
Esto se define por síndrome coronario agudo (SCA) que ocurre en asociación con reacción alérgica / hipersensibilidad y anafilaxia,
provocada por la desgranulación de mastocitos y la liberación e interrelación de mediadores vasoactivos (histamina, leucotrienos,
serotonina) y proteasas (triptasa, cinasa)
Pinto, Maria & Manata, José & Almeida, Raquel & Matos Costa, Joao. (2020). Síndrome de Kounis: Um Caso Raro de Anafilaxia ao Omeprazol. Medicina Interna. 27. 10.24950/CC/15/20/3/2020.
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15. Pantoprazol
Los eventos adversos más comunes que se consideran
relacionados con el tratamiento con pantoprazol incluyen
cefalea, diarrea y flatulencia con dolor abdominal
En el año 2000 Natsch et al informaron del primer caso
de reacción anafiláctica inducida por pantoprazol
Fardet L, Izzedine H, Ciroldi M, Tiev KP, Cabane J. Pantoprazole-induced recurrent anaphylactic choque. Am J Gastroenterol. 2002 Jun;97(6):1578-9. doi: 10.1111/j.1572-0241.2002.05760.x. PMID: 12094902
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16. Lansoprazol
En la literatura sólo se han detectado 2 casos con sospecha de
alergia al lansoprazol . No se realizaron estudios inmunológicos
y aún no se ha identificado un mecanismo causal específico.
El lansoprazol se considera un medicamento seguro, con sólo unos pocos efectos
secundarios leves. La hepatitis aguda y el síndrome eosinofílico son raros.
El carbonato de magnesio, la sacarosa, la pasta de maíz, la hidroxipropilcelulosa, el
ácido metacrílico, el acrilato de etilo, el talco, el polietilenglicol, el dióxido de titanio, el
polisorbato y la sílice coloidal anhidra son los excipientes de lansoprazol. Es poco
probable que estos compuestos sean la causa de reacciones alérgicas porque son
compuestos habituales en los medicamentos.
Porcel S, Rodríguez A, Jiménez S, Alvarado M, Hernández J. Allergy to lansoprazole: study of cross-reactivity among proton-pump inhibitors. Allergy. 2005 Aug;60(8):1087-8. doi: 10.1111/j.1398-9995.2005.00765.x. PMID:
15969693.
Dra. López
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17. Lansoprazol 2005: Primer caso informado de alergia mediada por IgE al
lansoprazol basado en una estrecha asociación entre el
curso de la reacción y la ingestión de lansoprazol
Porcel S, Rodríguez A, Jiménez S, Alvarado M, Hernández J. Allergy to lansoprazole: study of cross-reactivity among proton-pump inhibitors. Allergy. 2005 Aug;60(8):1087-8. doi: 10.1111/j.1398-9995.2005.00765.x. PMID:
15969693.
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18. Paciente que desarrolló NET fatal después de la
reexposición al lansoprazol. Tres años antes se presentó
con eritema multiforme debido al mismo medicamento.
Necrólisis epidérmica tóxica por Lansoprazol (NET)
Un hombre de 72 años había sido visto en 1999 con
eritema multiforme confirmado histológicamente
varias semanas después de comenzar con lansoprazol
para la dispepsia.
En julio de 2003, se le recetó inadvertidamente
lansoprazol a 30 mg dos veces al día. Una semana más
tarde desarrolló una erupción y se presentó al
departamento de dermatología 3 semanas después
de su inicio. Una biopsia de piel mostró características
de necrólisis epidérmica tóxica (NET).
Heaton NR, Edmonds EV, Francis ND, Bunker CB, Bowling JC, Morar N. Fatal toxic epidermal necrolysis due to lansoprazole. Clin Exp Dermatol. 2004 Nov;29(6):612-3. doi: 10.1111/j.1365-2230.2004.01616.x. PMID: 15550134.
Éste es el primer informe publicado sobre NET inducida
por el lansoprazol. El retraso en el diagnóstico, como en
este caso, y, por lo tanto, el fracaso de la suspensión
temprana del fármaco empeora el pronóstico
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19. Hipersensibilidad tardía a IBPs Caso clínico: Mujer de 39 años remitida por sospecha de alergia a
medicamentos, con antecedentes conocidos de rinitis alérgica y
reflujo gastroesofágico. En 2007, en el contexto de un cuadro gripal
con administración intravenosa de acetilsalicilato de lisina y
omeprazol, refiere eritema pruriginoso generalizado y angioedema
labial a las 3 h; en 2008 con omeprazol, refiere cuadro reproducible
a las 6-8 h. En 2010 con omeprazol (40 mg/día), refiere eritema
generalizado a las 6 horas de la primera dosis.
De la investigación alergológica destacan las pruebas cutáneas por
punción negativas, siendo las intradérmicas negativas inmediatas
pero positivas tardías (10 h después) para los cinco IBP.
Éste es el primer caso de hipersensibilidad
retardada a todos los IBP descrito en la
literatura.
IBPs: Inhibidores de bomba de protones
Almeida, J., Hipersensitivity to proton pump inhibitors- a rare case report. Revista Portuguesa de Inmunoalergología, 2016:24 (I) 31-36. Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Santa Maria, Centro
Hospitalar de Lisboa Norte 2 , Clínica Universitária de Imunoalergologia, Faculdade de Medicina de Lisboa
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20. Hipersensibilidad tardía a IBPs
Hipersensibilidad tardía: En estos casos, la citotoxicidad mediada por
células puede ser la responsable del cuadro clínico.
La consiguiente liberación de citocinas por las células T, junto con la
producción de otros mediadores de citotoxicidad, genera la respuesta
inflamatoria observada en las dermatosis de hipersensibilidad tardía.
Ochenta y cinco por ciento de los casos de hipersensibilidad a IBPs descritos corresponden a
reacciones mediadas por IgE. Algunas de las reacciones anafilácticas, en el caso de los IBP, se
describen hasta 24 horas después de la última toma.
Almeida, J., Hipersensitivity to proton pump inhibitors- a rare case report. Revista Portuguesa de Inmunoalergología, 2016:24 (I) 31-36. Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Santa Maria, Centro
Hospitalar de Lisboa Norte 2 , Clínica Universitária de Imunoalergologia, Faculdade de Medicina de Lisboa
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21. ¿Existe reactividad cruzada entre inhibidores de la bomba de protones?
Se ha demostrado que
existe reactividad
cruzada entre los tres
inhibidores de la bomba
H/K ATPasa: omeprazol,
lansoprazol, pantoprazol.
Garrido Fernández S, Cumplido JA, Rábano A, Martínez D, Blanco C, Carrillo T. Allergy to proton pump inhibitors: diagnosis and assessment of cross-reactivity. J Investig Allergol Clin Immunol. 2008;18(2):140-1.
PMID: 18447149
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22. ¿Existe reactividad cruzada entre inhibidores de la bomba de protones
Se han notificado alergias selectivas al lansoprazol y
al rabeprazol. Este patrón selectivo podría basarse en
la homología entre sus cadenas laterales y no en el
anillo central de piridina común.
En conclusión, cuando se sospecha de alergia al IBPs,
se debe realizar un estudio que incluya todos los IBP
para considerar los desafíos orales selectivos o evitar
a todo el grupo.
Dependiente del anillo de
piridina compartido
Que explicaría la reactividad cruzada
entre todo el grupo
01
Dependiente de la cadena
lateral
Que explicaría la hipersensibilidad
selectiva al lansoprazol y al
rabeprazol
02
2 patrones diferentes de respuesta en Alergia a IBPs
Garrido Fernández S, Cumplido JA, Rábano A, Martínez D, Blanco C, Carrillo T. Allergy to proton pump inhibitors: diagnosis and assessment of cross-reactivity. J Investig Allergol Clin
Immunol. 2008;18(2):140-1. PMID: 18447149.
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23. ¿Existe reactividad cruzada con otros imidazoles?
El imidazol pertenece a una familia de compuestos químicos aromáticos caracterizada por
disponer de un anillo pentagonal nitrogenado. Su molécula ha servido de base para el desarrollo
de numerosos fármacos:
Antihipertensivos Antihistamínicos H2 Inmunomoduladores: Levamizol
Antibacterianos y antiprotozoarios:
metronidazol
Antihelmínticos: tiabendazol,
mebendazol
Antifúngicos: clotrimazol,
miconazol, ketoconazol,
fluconazol e itraconazol
Antitiroideos: carbimazol
y metimazol
Garrido Fernández S, Cumplido JA, Rábano A, Martínez D, Blanco C, Carrillo T. Allergy to proton pump inhibitors: diagnosis and assessment of cross-reactivity. J Investig Allergol Clin
Immunol. 2008;18(2):140-1. PMID: 18447149.
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24. ¿Existe reactividad cruzada con otros
imidazoles?
Paciente que experimentó un episodio de urticaria 30 minutos después de
la ingesta oral de una cápsula de omeprazol. Las pruebas cutáneas de
omeprazol, pantoprazol y lansoprazol fueron positivas. Se realizó una
prueba de desafío con lansoprazol y en 45 minutos presentó anafilaxia. El
desafío oral con otros derivados del imidazol (ketoconazol, cimetidina,
metronidazol) se llevó a cabo con buena tolerancia.
Los hallazgos clínicos, la prueba cutánea positiva a IBPs y los niveles
elevados de triptasa sérica sugieren que un mecanismo mediado por IgE
estuvo implicado en las reacciones tanto al omeprazol como al lansoprazol.
Los hallazgos anteriores sugieren que
existe una reactividad cruzada entre
IBPs, pero no con otros imidazoles
González P, Soriano V, López P, Niveiro E. Anaphylaxis to proton pump inhibitors. Allergol Immunopathol (Madr). 2002 Nov-Dec;30(6):342-3. doi: 10.1016/s0301-0546(02)79150-7. PMID: 12464168.
IBPs: Inhibidores de bomba de protones
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25. Patrones de reactividad cruzada a IBPs
Individuos con alergia a todos los
IBP disponibles
Todos los grupos
Alergia a omeprazol, esomeprazol
y pantoprazol, con tolerancia a
lansoprazol y rabeprazol
A
Alergia a lansoprazol y rabeprazol,
con tolerancia a omeprazol,
esomeprazol y pantoprazol
B
Alergia selectiva a un solo IBP, con
tolerancia al resto
C
IBPs: Inhibidores de bomba de protones
Almeida, J., Hipersensitivity to proton pump inhibitors- a rare case report. Revista Portuguesa de Inmunoalergología, 2016:24 (I) 31-36. Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar de Lisboa
Norte 2 , Clínica Universitária de Imunoalergologia, Faculdade de Medicina de Lisboa
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26. Factores confusores. ¿Hipersensibilidad a excipientes IBPs?
Antecedentes: Para 2004, los casos descritos sobre reacciones adversas a los inhibidores de
la bomba de protones (omeprazol y análogos) con sospecha de etiología alérgica fueron
escasos, encontrando un total de nueve trabajos en la literatura médica.
Los excipientes utilizados en la composición y fórmula de los
medicamentos no son considerados susceptibles de ser los
causantes de la reacciónes en los pacientes. No hay excipientes en
común entre los preparados omeprazol, lansoprazol y
pantoprazol; el preparado de pantoprazol no contiene excipientes.
IBP: Inhibidores de la bomba de protones
Cid de Rivera, C; Garmendia Zallo, M; ¿Existe reactividad cruzada entre inhibidores de la bomba de protones? / Cross reactivity among proton pump inhibitors: does it exits? Allergol. immunopatol ; 32(2): 92-95, mar. 2004.
Dra. López
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27. Factores confusores. ¿Hipersensibilidad a excipientes IBPs?
Las pruebas cutáneas con omeprazol se realizaron a 20 mg/ml con un
preparado a partir de Mopral vial, para uso intravenoso; los excipientes son
edetato sódico e hidróxido sódico, dirigidos a ajustar el pH de a solución. Para
testar el lansoprazol (a 20 m g/m l) se realizó un preparado a partir de cápsulas
de Opiren, y para pantoprazol (a 30 mg/ml) se utilizó Pantocarm vial. Ninguno
de los preparados contienen excipientes en común, incluso la solución de
pantoprazol no cuenta con excipientes en su composición.
Cid de Rivera, C; Garmendia Zallo, M; ¿Existe reactividad cruzada entre inhibidores de la bomba de protones? / Cross reactivity among proton pump inhibitors: does it
exits? Allergol. immunopatol ; 32(2): 92-95, mar. 2004.
Dra. López
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28. Diagnóstico de Hipersensibilidad a IBPs
El diagnóstico de hipersensibilidad a los IBP es difícil ya que los IBP a menudo se usan en combinación con otros medicamentos.
La prueba de provocación oral (PPO) sigue siendo una opción razonable para confirmar la
hipersensibilidad, pero lleva mucho tiempo y no carece de riesgos.
Por lo tanto, sería deseable una prueba in vivo confiable para reemplazar a PPO. Se han
descrito para ello las pruebas cutáneas para IBPs.
Bonadonna P, Lombardo C, Bortolami O, Bircher A, Scherer K, Barbaud A, Passalacqua G, Pagani M. Hypersensitivity to proton pump inhibitors: diagnostic accuracy of skin tests compared to oral provocation test. J Allergy Clin Immunol. 2012 Aug;130(2):547-9. doi:
10.1016/j.jaci.2012.04.048.
El uso diagnóstico de las pruebas cutáneas en pacientes con reacciones inmediatas a IBPs se ha descrito esporádicamente. En este
estudio, los investigadores analizaron a 53 pacientes con reacciones inmediatas a los IBP y estimaron el rendimiento dignóstico de
las pruebas cutáneas e intradérmicas frente a PPO.
En la población, los resultados de las pruebas cutáneas fueron positivos en 12 de los 53 pacientes; 4 de estos pacientes se
sometieron a PPO con el medicamento sospechoso y los resultados fueron positivos en todos los casos. En los 41 pacientes con un
resultado negativo, 3 tuvieron un resultado positivo de PPO con el medicamento sospechoso.
Obtuvieron buenos resultados con las pruebas cutáneas en términos de especificidad (100%), valor predictivo positivo (100 %) y
valor predictivo negativo (91.9%), mientras que la sensibilidad fue menor.
Además, observaron una mayor frecuencia de positividad en las pruebas cutáneas en pacientes con reacciones más graves. En
conclusión, este estudio multicéncico sugiere la utilidad de las pruebas cutáneas en pacientes con reacciones de hipersensibilidad
inmediadas a los IBP, porque un resultado positivo de la prueba cutánea permite evitar una provocación oral.
IBP: Inhibidores de la bomba de protones
PPO: Pruebas de provocación oral
Dra. López
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29. ¿Cómo se realizan las pruebas cutáneas?
Dado que en el mercado existen formulaciones para realizar pruebas sólo con determinantes de la penicilina, los otros medicamentos
deben utilizarse preferentemente con formulaciones para administración intravenosa. Si el medicamento sospechoso se administró por vía
oral, se debe realizar una prueba por punción (prick) y/o por contacto con esta formulación diluida y suero fisiológico en caso de que estén
involucrados otros constituyentes.
Las pruebas intradérmicas deben realizarse preferentemente con soluciones estériles (directrices de la European Academy of Allergology
and Clinical Immunology)
El primer protocolo de diagnóstico de hipersensibilidad al omeprazol
con pruebas cutáneas data de 1999, y no existe en estudios posteriores
uniformidad con respecto a las dosis no irritativas utilizadas
Las concentraciones no irritativas en este estudio fueron de 40 mg/mL
para omeprazol, esomeprazol, pantoprazol y rabeprazol y 30 mg/mL
para lansoprazol. No se recomienda realizar pruebas intradérmicas
con soluciones obtenidas a partir de formulaciones
orales debido al riesgo de falsos positivos
Dra. López
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30. ¿Cómo se realizan las pruebas cutáneas?
Las recomendaciones actuales de la Red Europea de Alergia a Medicamentos (ENDA) indican
genéricamente como no irritativa para la realización de Pruebas cutáneas e intradérmica la
concentración de 40 mg/ml en formulaciones parenterales de estos fármacos.
El grado de esta recomendación es débil y se basa en evidencia de calidad moderada.
Brockow K, ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group. Skin test concentrations for systemically administered drugs -- an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy. 2013 Jun;68(6):702-12. doi:
10.1111/all.12142. Epub 2013 Apr 25. PMID: 23617635
No hay protocolos o datos estandarizados sobre la concentración
óptima de medicamentos disponibles para las pruebas cutáneas
utilizando una solución farmacéutica preparada a partir de una
formulación oral (moderada/débil). La práctica común es disolver
el contenido de la tableta/cápsula en una solución salina al 0.9% y
utilizar la concentración máxima alcanzada
Dra. López
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31. ¿Cómo se realizan las pruebas cutáneas?
Hasta la fecha no se han notificado reacciones adversas asociadas a la
realización de pruebas cutáneas con IBP.
Las IgE específicas para las IBP no pueden ser determinadas por ELISA y
la prueba de activación de basófilos puede contribuir adicional al
diagnóstico de los casos de hipersensibilidad IgE-inmediata.
Los inhibidores de la bomba de protones no diluidos y parenterales de 1/10 parecen
no irritantes (moderados/débiles).
La prueba de parche con inhibidores de la bomba de protones en 10-50% del fármaco
en el petrolato no es irritante (moderado/débil).
Brockow K, ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group. Skin test concentrations for systemically administered drugs -- an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy.
2013 Jun;68(6):702-12. doi: 10.1111/all.12142. Epub 2013 Apr 25. PMID: 23617635
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32. Abordaje del paciente con hipersensibilidad a IBPs
Multidisciplinario Los IBPs han demostrado ser altamente eficaces y seguros. Tienen una
acción terapéutica muy efectiva; 20 mg de omeprazol reducen la
producción de ácido entre 90 % y 95 % en 24 horas, lo que significa que
es de 10 a 100 veces más eficaz que los antagonistas de los receptores H2
de histamina (como la ranitidina o famotidina).
En los pacientes con esofagitis erosiva (aproximadamente 50% de los
individuos con ERGE), los antagonistas de los receptores H2 producen
curación en menos de 50% de los casos; de ahí que se prefieran los
inhibidores de la bomba de protones por su mayor inhibición de ácido.
En pacientes con alergia demostrada a los IBP, se debe considerar un
protocolo de desensibilización en los casos en que el medicamento sea
realmente necesario
Sobrevia Elfau MT, Garcés Sotillos M, Ferrer Clavería L, Segura Arazuri N, Monzón Ballarin S, Colás Sanz C. Study of cross-reactivity between proton pump inhibitors. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20(2):157-61. PMID:
20461971.
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico
IBPs: Inhibidores de la bomba de protones
La desensibilización se limita a los casos en los que se define el
medicamento ofensivo, no hay medicamentos alternativos
disponibles y la indicación supera los riesgos del procedimiento
Dra. López
CRAIC Mty

33. Sobrevia Elfau MT, Garcés Sotillos M, Ferrer Clavería L, Segura Arazuri N, Monzón Ballarin S, Colás Sanz C. Study of cross-reactivity between proton pump inhibitors. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20(2):157-61. PMID:
20461971.
Desensibilización a IBP
Inducción de un estado temporal de falta de respuesta/tolerancia clínica a un compuesto responsable de una RHM
RHM: Reacción de hipersensibilidad a medicamentos
IBP:Inhibidores de bomba de protones
Paciente de 26 años que desarrolló anafilaxia después del uso de pantoprazol y
esomeprazol. Diagnosticado con úlcera duodenal por gastroscopia, se le recetó
pantoprazol 40 mg comprimido para el tratamiento. Treinta minutos después
de tomar la primera dosis de pantoprazol, se desarrollaron urticaria
generalizada, angioedema de los labios, dolor abdominal, diarrea, dificultad
para respirar e hipotensión (presión arterial: 80/40 mmH).
Dado que las quejas dispépticas continuaron, se prescribió el paciente en comprimidos de esomeprazol 40 mg y 1
mes después la urticaria generalizada, el dolor abdominal, la diarrea y la disnea se desarrollaron 40 minutos
después de tomar la primera dosis de esomeprazol. Como se consideró la hipersensibilidad a los IBP, se realizaron
pruebas cutáneas con todos los IBP para detectar IBP alternativos. Se detectó una reacción positiva a todos los IBP
en las pruebas cutáneas, por lo que no se realizó ninguna provocación oral con IBP. Se planeó la desensibilización
porque el tratamiento con IBP era necesario y no había tratamiento alternativo.
Dra. López
CRAIC Mty

34. Sobrevia Elfau MT, Garcés Sotillos M, Ferrer Clavería L, Segura Arazuri N, Monzón Ballarin S, Colás Sanz C. Study of cross-reactivity between proton pump inhibitors. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20(2):157-61. PMID:
20461971.
Protocolo desensibilización a Rabeprazol RHM: Reacción de hipersensibilidad a medicamentos
IBP:Inhibidores de bomba de protones
Dra. López
CRAIC Mty

35. Protocolo desensibilización a Omeprazol
Confino-Cohen R, Goldberg A. Anaphylaxis to omeprazole: Diagnosis and desensitization protocol. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(1):33-6.
La desensibilización comenzó, según lo recomendado, con una
dilución de 1:10,000 de la dosis final requerida (dosis inicial de
0.001 mg), y el medicamento se administró en dosis más altas a
intervalos de 20 minutos. Se alcanzó una dosis final de 16 mg
después de 5.6 horas. En consecuencia, el paciente toleró 2
semanas de la dosis terapéutica completa sin incidentes.
Dra. López
CRAIC Mty

36. Conclusiones personales
Los hallazgos sugieren que, aunque la incidencia de reacciones anafilácticas
inducidas por estos fármacos es baja, los médicos deben ser conscientes de
esta posibilidad de riesgo mortal. Además, se debe considerar la posibilidad de
reactividad cruzada entre fármacos del mismo grupo.
Este caso también destaca la necesidad de comunicarse de manera efectiva
sobre las sensibilidades a los medicamentos, tanto con el paciente como en la
correspondencia médica. El uso de material escrito, como tarjetas de
advertencia de reacciones adversas a medicamentos o pulseras de alerta
médica, debe ser obligatorio para reducir el riesgo de reexposición inadvertida
a medicamentos.
El conocimiento respecto a las reacciones de hipersensibilidad por estos
fármacos, da lugar a un nuevo campo en la investigación para el desarrollo
de protocolos de diagnóstico y desensibilización a medicamentos
Dra. López
CRAIC Mty