Norma nacional de atencion al paciente politraumatizado en Nicaragua

1. ATENCION DEL PACIENTEATENCION DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADOPOLITRAUMATIZADO
Protocolo Nacional MINSAProtocolo Nacional MINSA
MINISTERIO DE SALUD
Dr Marlon López Alvarez
Cirujano endoscopista

2. ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES
DEFINICION:
Todo individuo bajo
un agente vulnerante
externo que sufre
lesiones multiples en
el cuerpo

3. CONSTITUYE UNACONSTITUYE UNA
VERDADERA EPIDEMIAVERDADERA EPIDEMIA
 140,000 MUERTES CADA AÑO
 3 INCAPACIDADES POR CADA
MUERTE.
 CUARTA CAUSA DE MUERTE EN
TODAS LAS EDADES
 PRIMERA CAUSA DE MUERTE
ANTES DE 40 años
 COSTOS ECONOMICOS DE 180MIL
MILLONES CADA AÑO

4. Para el año 2020 será la segunda causa de muerte en todas
las edades

5.  280 MUERTES POR ACCIDENTE DE
TRANSITO.(2001)
 2016: 740 muertos (dos muertos en el sitio
del accidente cada 24 horas) Y 25000
lesionados en accidentes de transito.(2.8
por hora)
 41000 accidentes en 2016
 Enero 2017: 42 muertes
POLICIA NACIONALPOLICIA NACIONAL

6. EN LA VIDA CIVIL REPRESENTA 5.3 MILLONES DEEN LA VIDA CIVIL REPRESENTA 5.3 MILLONES DE
AÑOS MENOS Y PERDIDAS DE 2.1 MILLONES DEAÑOS MENOS Y PERDIDAS DE 2.1 MILLONES DE
AÑOS PRODUCTIVOS ANUALMENTEAÑOS PRODUCTIVOS ANUALMENTE

7. DISTRIBUCION PORDISTRIBUCION POR
SECTORES ANATOMICOSSECTORES ANATOMICOS
TORAX/ ABDOMEN
11%
CABEZA/ CUELLO
22%
OSEO
22%
TEJ. BLANDO
45%

8. CAUSAS DE MUERTE
TCE
43%
SANGRADO
32%
ASFIXIA
5%
OTROS
11%
MEDULA
9%
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

9. La participación del personal paramédico es fundamental
para la buena evolución del paciente críticamente lesionado.

10. 1.Evaluación y tratamiento inicial:
Objetivos
•Identificar la secuencia de prioridades
•Aplicar los principios de revisión primaria y secundaria
•Aplicar técnicas de reanimación inicial y definitiva
•Identificar circunstancias del accidente -identificación de las lesiones
•Prever peligros latentes relacionados con la revisión primaria
• Realizar acciones necesarias para minimizar su impacto,

11. •Abordaje:
•Preparación
•Triage
•Revisión primaria (ABCDEF)
•Reanimación
•Complementos de la revisión primaria
•Revisión secundaria
•Complementos para la revisión secundaria
•Reevaluación y monitoreo continuo
•Conducta definitiva

13. TRIAGE:
1ra. Prioridad: ROJO El paciente más crítico, recuperable.
2da. Prioridad: AMARILLO El paciente menos crítico
3ra. Prioridad: VERDE Riesgo de pérdida de un miembro
4ta. Prioridad: NEGRO Muerte o lesión obviamente fatal

14. FASE PRIMARIA (ABCDE)
Revisión primaria
A: Vía aérea permeable con control de columna cervical
B: Respiración (Breathing, del idioma inglés)
C: Circulación – control de sangrado externo.
D: Disabilidad o estado neurológico
E: Exposición completa del paciente y control de
temperatura

15. A: VIA AEREA PERMEABLEA: VIA AEREA PERMEABLE
Se debe asegurar y proteger la vía
aérea en todos los pacientes como
primera prioridad.
Si el paciente está conciente y no tiene
reflejos nauseosos, una cánula oro
faríngea será suficiente .
Ante cualquier duda debe establecerse
una vía aérea definitiva (intubación
orotraqueal,traqueostomía,

16. Se coloca una cánula orofaríngea o nasofaríngea para
mantener permeable la vía aérea y se administra oxigeno a
razón de 6L/min por la cánula o 12L/min por máscara de
oxigeno.


17. B: Breathing ( Respiración)
Glasgow menor a 8 puntos requieren intubación.
Una vía aérea permeable no asegura una ventilación adecuada

18. Es básico, en todo paciente lesionado, suministrar
oxigeno suplementario.
El uso de oxímetro de pulso, es muy valioso
para garantizar una saturación
adecuada hemoglobina.

19. Descartar de hemo
o neumotórax
Es ideal contar con
Rx portátil en área
de shock

20. De ser necesario valorar colocación de un tubo de tórax

21. C: Circulación:
Control de sangrado externo.
DETENER LA HEMORRAGIA, TAPAR HERIDAS ASPIRANTES.
Se debe colocar un mínimo de 2 vías de grueso calibre.
Utilizar bránulas y no catéteres largos.
La velocidad de infusión de los líquidos es directamente proporcional al diámetro del catéter
e inversamente proporcional a la longitud
se prefiere instalar vías venosas periféricas en los miembros superiores.

22. Debe extraerse al colocar las branulas, sangre para
determinar la clasificación sanguínea, prueba cruzada
y Hematocrito, nivel de alcohol y drogas.
Si está disponible, prueba de embarazo a mujeres en edad fértil.

23. Iniciar tratamiento del shock:

24. Infusión vigorosa de Solucion Ringer a través de un catéter venoso
periférico del mayor calibre posible.
Alternativa: Solucion Harthman o Solucion Salina.
Respetar regla 3:1
El proceso de reanimación en general se logra con los primeros tres
litros de cristaloides, si el sangrado ha cedido.
Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia inicial de bolos,
debe administrarse Paquete globular y plaquetas (en proporción
1:1) según tipo específico, de no tener a mano, utilizar sangre de
tipo “O” negativo.

25. La presión arterial, frecuencias cardíaca y respiratoria mas la apariencia
general son los parámetros más útiles para juzgar el grado de pérdida
aguda de sangre y para valorar la respuesta inicial a resucitación.
Como regla general, el pulso carotídeo
se palpa a una presión sistólica de 60mm Hg,
el femoral a 70mmHg, y el radial a 80mm Hg.

26. D: Disabilidad (estado neurológico)
V: Responde a estímulos vocales
A: Alerta
D: Responde a estímulos dolorosos
O: No responde a ningún estímulo
No olvidar de utilizar la escala de Glasgow

27. E: Exposición completa para encontrarE: Exposición completa para encontrar
lesiones no evidentes en la primera revisiónlesiones no evidentes en la primera revisión

28. RECORDAR QUE LARECORDAR QUE LA
LAPAROTOMIALAPAROTOMIA
O LA TORACOTOMIAO LA TORACOTOMIA
PUEDE SERPUEDE SER
PARTE DE LAPARTE DE LA
REANIMACIONREANIMACION

29. Establecer la escala RTSEstablecer la escala RTS

30. ESCALA DE TRAUMA REVISADO ( REVISEDESCALA DE TRAUMA REVISADO ( REVISED
TRAUMA SCORE RTS)TRAUMA SCORE RTS)
20-24 4
1 Frecuencia RESPIR. 25-35
3
>35 2
<10 1
0 0
Mayor de 90 4
2 PRESION 70-90 3
SISTOLICA 50-69 2
< 50 1
0 0

31. 3 ESCALA DE GLASGOW
(apertura de los ojos , respuesta verbal, respuesta motora )
14-15 ……………. 5
11-12…………….. 4
8-10……………… 3
5-7………………...2
3-4 ………………..1
ESCALA RTS= 1 + 2 +

32. Complementos de la revisión primariaComplementos de la revisión primaria
Monitoreo electrocardiográfico.
Catéteres, urinario y nasogástrico: La colocación de sonda vesical está
contraindicada en pacientes en que se sospecha lesión Uretral.
No debe instalarse sonda uretral, si no se ha hecho un previo tacto
rectal.

33. •Estudios de radiológico y otros estudios diagnósticos:
Deben usarse de forma juiciosa y no deben retrasar la reanimación inicial.
•Las proyecciones serán: tórax, columna cervical incluyendo C7 y panorámica
•de pelvis.
El resto de proyecciones serán específicas de acuerdo
al área lesionada y deben evitarse en lo posible, en pacientes embarazadas.

34. El lavado peritoneal diagnóstico es un
procedimiento
muy útil para la detección temprana de la
hemorragia intrabdominal(98%).

35. TECNICA DEL LAVADO PERITONEALTECNICA DEL LAVADO PERITONEAL
1. Insicion anestesia local, subumbilical.
2. Introduccion de cateter k-30 o sng # 8
3. Se ASPIRA LA SONDA Y SE INTRODUCE 1 LITRO DE RINGER
LACTATO EN 5- 10 MINUTOS
4. SE CAMBIA DE POSICION AL PACIENTE DE LADO A LADO POR 3
MINUTOS.
5. SE DEJA EL CATETER A LIBRE DRENAJE POR GRAVEDAD Y SE
ENVIA LO EXTRAIDO A ESTUDIO EN LABORATORIO.

36. INTERPRETACION DEL LAVADOINTERPRETACION DEL LAVADO
PERITONEALPERITONEAL
 POSITIVO:
1- Aspiracion de 10 ml sangre no coagula
2- Sangre de retorno en el lavado
3- Evidencia de comida, bilis, Cuerpo extraño
4- RBC > 100,000 por mm⒊
5- WBC > 500 por mm ⒊
6- Amilasas . De 175 u / dl

37. INTERPRETACION DEL LAVADOINTERPRETACION DEL LAVADO
PERITONEALPERITONEAL
 INTERMEDIO
1- Aspiracion < de 10 ml sangre no coagula
2- RBC 50 – 90,000 por mm⒊
3- WBC 100 – 500 por mm ⒊
4- Amilasas >75 Y < De 170 u / dl

38. INTERPRETACION DEL LAVADOINTERPRETACION DEL LAVADO
PERITONEALPERITONEAL
 NEGATIVO:
1- RBC 50,000 por mm⒊
2- WBC MENOR DE 100 por mm ⒊
3- Amilasas MENOR DE 75 u / dl

39. Ultrasonido FAST ( 78-95%)

40. Revisión secundariaRevisión secundaria
 No se debe iniciar la revisión secundaria, hasta que finaliza la
revisión primaria y se hayan completado los esfuerzos de resucitación
 ­Se efectúa valoración de pies a cabeza y se revaloran todos los signos
vitales.
 ­Se efectúa un examen completo neurológico, incluyendo la escala de
Glasgow.
­

41.  Se administra toxoide tetánico.
Antibióticos de forma profiláctica en trauma cerrado de abdomen
Se pueden utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:
Cefazolina 1g IV (primera elección).
Cefoxitin 1g IV (segunda elección).
Cefotetan 1g IV (tercera elección).
 ­

42.  Iniciar administración de antibióticos de forma terapéutica en trauma
penetrante de abdomen (asumiendo que existe lesiones de órganos
internos).
Se pueden utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:
  Ceftriaxona 2 gr IV diario o 1 gr IV cada 12 horas +
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas (primera elección)
  Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + gentamicina 160
mg IV diario (se debe ajustar a la función renal) (segunda
elección)

43. Anamnesis o interrogatorioAnamnesis o interrogatorio
 (obtenerla de forma breve pero que
contenga información de relevancia):
 Si el paciente está con buen estado de
conciencia entonces hacer
investigación AMPLiA:
A  Alergias.
M  Medicamentos utilizados.
P  Previa enfermedad o embarazo.
Li  Libaciones e ingesta de alimentos.
A  Asociación de eventos

44. Examen físico completo por aparatos y sistemasExamen físico completo por aparatos y sistemas

45. Complemento de la evaluación secundaria:Complemento de la evaluación secundaria:
(según sea la sospecha diagnostica)(según sea la sospecha diagnostica)
a. Radiografías adicionales de la columna y extremidades.
b. Tomografía (TAC) de cráneo, tórax, abdomen y columna (en pacientes con
alteración de la conciencia y trauma cráneo encefálico y de columna deberá
indicarse siempre.
c. Urografía con medio de contraste.
d. Angiografía.
e. Ultrasonidos.
f. Broncoscopia.
g. Endoscopia digestiva alta.

46. Reevaluación y monitoreo continuo:Reevaluación y monitoreo continuo:
Paciente traumatizado reevaluado constantemente para descrubrir
cualquier posible deterioro.
­Realizar monitoreo continuo de los signos vitales y del gasto
urinario.
­Tratar el dolor y considerarse el uso de opiáceos en el dolor intenso.
Los analgésicos se deben administrar de forma juiciosa

47. Conducta definitiva:Conducta definitiva:
El destino del paciente puede ser:
1.Alta.
2.Observación (el paciente debe permanecer por un periodo menor o igual a 12 horas).
3.Ingreso a sala de operación.
4.Hospitalización: en sala general o cuidados intensivo o intermedios.
5.Trasladar a un nivel de mayor resolución para su tratamiento.

48. La atención del paciente requiere esfuerzo y trabajo en equipo.
Cada miembro del equipo tiene un papel fundamental.

49. mlopez101.wix.com/drmarlonlopez