Casos clinico de IAM

1. • Tema 11 y 12 : Espacio de SIMULACIÓN CLÍNICA
PLANIFICACIÓN DEL CURSO
CUIDADOS CRÍTICOS PARA ENFERMERÍA (NIVEL 1)
SIMULAR CASOS DE PERSONAS CON IAM
INTERVENCIONES INMEDIATAS

2. CASOS CLINICOS DE
IAM
REPASO:

3. CÁLCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA
• 300, el número mágico de la frecuencia cardiaca
• En un electrocardiograma normal por cada segundo hay cinco cuadros grandes, por
tanto en un minuto hay 300 cuadros grandes (ver características del papel de EKG).
• Sabiendo esto, podemos calcular la frecuencia cardiaca midiendo el intervalo R-
R, siempre que el ritmo sea regular
Localizamos en el EKG una onda R que coincida con una línea gruesa, contamos el número de cuadros
grandes que hay hasta la siguiente onda R y dividimos 300 entre el número de cuadros grandes.
Ejemplo: Si entre dos ondas R hay un cuadro, 300 lpm; dos cuadros, 150 lpm; tres, 100 lpm; cuatro… ¿cómo
lo has sabido?, 75 lpm.

4. FRECUENCIA CARDIACA EN EL RITMO IRREGULAR
• cuentas 30 cuadros grandes, que son 6 segundos, multiplicas el número de QRS por 10 y ya
tienes la frecuencia cardiaca aproximada.
• Ejemplo: Cuentas los QRS en 30 cuadros grandes (6 segundos) y los multiplicas por 10 para
calcular la frecuencia cardiaca. 11 complejos * 10 = 110 lpm aproximadamente.

8. CASO 1 .
Se trata de un paciente masculino de 49 anos de edad con antecedentes de linfoma de celulas T
de adulto tipo nasal con Inmunohistoquimica de reciente diagnostico; aplasia testicular izquierda
congenita, antecedentes familiares oncologicos de afectacion respiratoria y tiroides en primer
grado de consanguinidad y factores de riesgo coronario constituidos por edad y sexo; fue
ingresado a hospitalización para inicio de quimioterapia adyuvante y realizacion de examenes
complementarios.
Pregunta: En que derivaciónes se evidencia el segmento ST (3 mm) elevado:
En derivaciones DI, DII, AVL, V5 y V6; imagen especular
en V1, V2, V3 y AVR.

9. CASO 2.
1.QUE SEGMENTO ESTA ALTERADO: ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST.
2. EN QUE DERIVACIONES SE EVIDENCIA LA ALERACION: DII. V1,V2,V3,V4,V5,V6
3. QUE CARA DEL CORAZÓN ESTA AFACTADA: INFERIOR. Y ANTERIOR EXTENSO.
4. MENCIONES UNA ARTERIA CORONARIA AFECTADA: DESCENDENTE ANTERIOR

10. Este ECG de un paciente con IMSEST muestra taquicardia sinusal con bloqueo de la rama derecha
del fascículo de His, depresiones inferolaterales del segmento ST e inversiones de la onda T.
• Saque la frecuencia cardiaca: según el ECG. ES mayor a 150 latidos x minuto. SI NO.
• El Ritmo es Regular o irregular.
QUE TIPO DE INFARTO DE MIOCARDIO ES:
1. SIN SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST. SI. NO.
11. CON SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST. SI. NO

11. INFARTO AGUDO DE LA CARA LATERAL DEL VENTRÍCULO :
DERECHO O IZQUIERDO (REGISTRO OBTENIDO DENTRO DE
LAS PRIMERAS HORAS DEL ESTABLECIMIENTO DE LA
ENFERMEDAD)
Se observa un supradesnivel hiperagudo notable del segmento ST en las
derivaciones I, aVL, V4 y V6 y un infradesnivel recíproco en otras
derivaciones.
izquierdo

12. • No es necesario identificar ondas Q patológicas para confirmar el diagnóstico. El ECG debe
interpretarse con precaución porque el supradesnivel del segmento ST puede ser sutil, en particular
en las derivaciones inferiores (II, III, aVF) y a veces el operador centra su atención de manera errónea
en las derivaciones con infradesnivel del segmento ST.
• Si los síntomas son característicos, se considera que el supradesnivel del segmento ST en el ECG
presenta una especificidad del 90% y una sensibilidad del 45% para el diagnóstico del infarto de
miocardio. La obtención de ECG seriados (cada 8 h el primer día y luego 1 vez al día), en los que
puede observarse la evolución gradual hacia un patrón estable más normal o el desarrollo de ondas
Q anormales en pocos días

13. INFARTO DE LA CARA INFERIOR
(DIAFRAGMÁTICA) DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
(DESPUÉS DE LAS PRIMERAS 24 HORAS)
Se detectan ondas Q significativas, con descenso de la altura del supradesnivel del segmento ST
en las derivaciones : II, III y aVF.

14. • Dado que los infartos no transmurales (sin ondas Q) suelen afectar las capas subendocárdicas o
medias del miocardio, no producen las ondas Q diagnósticas ni un supradesnivel específico del
segmento ST en el ECG. En cambio, este tipo de infartos suele producir sólo grados variables de
trastornos en el segmento ST-T que resultan menos llamativos, variables o inespecíficos y a veces
son difíciles de interpretar (infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST). Cuando estas
alteraciones desaparecen (o empeoran) en el siguiente ECG, debe considerarse que el diagnóstico
de isquemia es muy probable. No obstante, cuando el registro electrocardiográfico no se modifica con
el paso del tiempo, el diagnóstico de infarto agudo de miocardio parece poco probable, aunque si aún
se sospecha por la evaluación clínica, deben solicitarse otras pruebas para confirmar o excluir el
diagnóstico. Un ECG normal en un paciente sin dolor no excluye una angina inestable, mientras que
un ECG normal en un paciente con dolor tampoco permite descartar el diagnóstico de angina pero
sugiere que el dolor no se debe a isquemia.
• Si se sospecha un infarto del ventrículo derecho, suele solicitarse un ECG de 15 derivaciones; las
derivaciones adicionales se ubican en V4R y, para detectar el infarto de la cara posterior, en V8 y V9.

15. INFARTO DE LA CARA : LATERAL DEL VENTRÍCULO
IZQUIERDO (VARIOS DÍAS DESPUÉS)
Las ondas : Q prominentes y la pérdida de las ondas R persisten. Los segmentos ST son
isoeléctricos. Es probable que el ECG sólo experimente cambios muy lentos durante los
siguientes meses.

16. INFARTO AGUDO DE LA CARA INFERIOR (DIAFRAGMÁTICA)
DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO (REGISTRO OBTENIDO UNAS
POCAS HORAS DESPUÉS DEL ESTABLECIMIENTO DE LA
ENFERMEDAD)
Se observa un supradesnivel hiperagudo del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF y un infradesnivel
recíproco en otras derivaciones.

17. INFARTO DE LA CARA INFERIOR (DIAFRAGMÁTICA) DEL
VENTRÍCULO IZQUIERDO (DESPUÉS DE LAS PRIMERAS
24 HORAS
Se detectan ondas: Q significativas, con descenso de la altura del supradesnivel del segmento ST en las
derivaciones II, III y aVF.

18. INFARTO AGUDO DE LA CARA INFERIOR
(DIAFRAGMÁTICA) DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
(VARIOS DÍAS DESPUÉS)
Los segmentos: ST son isoeléctricos. Las ondas : Q anormales en las derivaciones II, III y aVF indican
la persistencia de tejido cicatrizal en el miocardio.

19. DERIVACIONES DEL VENTRÍCULO DERECHO VR1 A
VR6 (RIGHT VENTRICULAR [VR])

20. CASO 3.
• Paciente de 45 años que es atendido en el servicio de urgencias por referir malestar
general, disnea en reposo y dolor torácico que irradia a extremidad superior izquierda.
Tensión arterial: 241/123 mmHg. Se le realiza electrocardiograma (ECG) y analítica
completa, incluyendo enzimas cardiacas. Resultado del ECG: infarto agudo de
miocardio (IAM) con elevación de ST. Se le canalizan dos vías periféricas y se
administra tratamiento y oxigenoterapia. Se decide ingreso en unidad de cuidados
intensivos para control.

21. TIPO DE ELEMENTO MEDIDO PRIORIDAD SI NO
ACCIÓN Acceso venoso o intraóseo en menos de 10 minutos.
Tratamiento Informa y tranquiliza al paciente.
Tratamiento Mantiene al paciente en reposo con la cabecera
elevada (Posición Fowler alta).
Tratamiento Administración de tratamiento inicial:
Tratamiento Nitroglicerina sublingual.
Tratamiento Doble antiagregación (AAS + Clopidogrel / Ticagrelol
/ Prasugrel).
Tratamiento - Solo AAS.
Tratamiento Cloruro mórfico I.V.
Tratamiento Oxigenoterapia.
Tratamiento Reconoce PCR e inicia RCP.
Tratamiento Comprueba pulso central.
Tratamiento Identifica ritmos desfibrilables (FV y TVSP).
Tratamiento Realiza descarga eléctrica tras identificación.
Tratamiento Administra fármacos durante RCP.
ORDENE EL TRATAMIENTO EN PRIORIDAD

22. • EVOLUCIÓN Paciente inicialmente consciente con
persistencia de dolor, deterioro hemodinámico
progresivo y, en función del manejo del paciente,
arritmias de riesgo vital como fibrilación ventricular
(FV) o taquicardia ventricular (TV).

23. TIPO DE ELEMENTO MEDIDO PRIORIDAD SI NO
ACCIÓN Acceso venoso o intraóseo en menos de 10 minutos.
Tratamiento Informa y tranquiliza al paciente.
Tratamiento Mantiene al paciente en reposo con la cabecera
elevada (Posición Fowler alta).
Tratamiento Administración de tratamiento inicial:
Tratamiento Nitroglicerina sublingual.
Tratamiento Doble antiagregación (AAS + Clopidogrel / Ticagrelol
/ Prasugrel).
Tratamiento - Solo AAS.
Tratamiento Cloruro mórfico I.V.
Tratamiento Oxigenoterapia.
Tratamiento Reconoce PCR e inicia RCP.
Tratamiento Comprueba pulso central.
Tratamiento Identifica ritmos desfibrilables (FV y TVSP).
Tratamiento Realiza descarga eléctrica tras identificación.
Tratamiento Administra fármacos durante RCP.

24. CASO 4:
• Paciente de 62 años que acude a urgencias del Hospital Miguel Servet de Zaragoza,
refiriendo dolor torácico subesternal intenso. La paciente afirma que el dolor se inició hace
3 horas, tras una comida copiosa, afirma que ahora se le irradia hacia la mandíbula y hacia
el brazo izquierdo, nos dice la paciente que ha tardado en acudir a urgencias porque lo
relacionaba con una indigestión. Se acompaña de disnea, náuseas y sudoración profusa.
• Paciente con antecedente de diabetes tipo II y de hipertensión arterial (HTA), además es
fumadora habitual de 1- 2 paquetes diarios de tabaco, refiere también tener antecedentes
familiares que han fallecido a causa de un infarto agudo de miocardio.

25. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Menciones las 3 pruebas complementarias :
• 1. Se realiza un: electrocardiograma (ECG), con las 12
derivaciones,
• 2. se realiza un Laboratorio completo, en la que se solicitan,
troponinas cardiacas, CK e isoenzimas de CK, GA, HC y una
bioquímica.
• 3. Una radiografía de tórax, y un ecocardiograma.

26. TRATAMIENTO
• Oxígeno a través de una cánula nasal, a 5L.
• Se pone vía periférica y central y se administra cloruro
mórfico para el control de la disnea y del dolor, un bolo de
alteplasa intravenosa, seguida de infusiones de alreplasa y
heparina y se pone una bomba de perfusión continua.
• Traslado a la paciente a la unidad de cuidados intensivos
coronarios.

27. CASO 5. Electrocardiograma con elevación del segmento ST
Perdona la insistencia, pero recuerda: Un electrocardiograma con elevación del ST en varias derivaciones
contiguas es, casi seguro, una urgencia médica.
Electrocardiograma de infarto con elevación del ST:
1. EKG con elevación del ST en derivaciones: V1-V4
2. Que cara esta afectada (antero-septal) y bloqueo de rama derecha

28. MUCHAS GRACIAS