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Se sugiere alguna ...
Se estima que 1 de cada 1000 personas expuestas a un TAC de cuello, tórax, abdomen o de pelvis, tendrá un cáncer atribuib...
Daño biológico por unidad de radiación 
Se estima un aumento del riesgo de entre 5% de cáncer para dosis de 1 Sievert en...
Dosis efectiva (mSv) 
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Rx de tórax 
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•40 RX TÓRAX 
•4000 RX MANO/PIE 
•2 TAC craneal
Las Reglas de Predicción Clínica (RPC) son una herramienta clínica que cuantifica las contribuciones individuales que dif...
Menor variabilidad clínica 
Sujeto a protocolo-defensa frente a reclamaciones/procesos judiciales? 
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Exige un conocimiento exhaustivo de pacientes incluibles y excluibles 
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Resultado de la prueba 
Diagnóstico verdadero 
Enfermo 
Sano 
Positivo 
Verdadero positivo 
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Negativo 
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En Up to Date y la American College of Emergency Physicians hacen una síntesis de ambas
PEDIR TAC SI CUMPLE CUALQUIERA: 
Glasgow inferior a 15 
Dos o más episodios de vómitos 
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65 años de edad o más 
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Coagulopatías o toma de anticoagulantes orales 
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Sensibilidad cercana al 100% para detectar lesiones neuroquirúrgicas en paciente con TCE leve (Glasgow 13-15)
Estudiado y validado en una cohorte pediátrica amplia (población>8000) 
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Si no cumplen todos los criterios, derivar a Urgencias de Pediatría donde decidirán la actitud a seguir, que varía desde ...
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Exige un conocimiento consolidado de la “normalidad” neurológica de los menores de dos años 
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Ausencia de traumatismo de alto impacto (caída >1.5 m, tráfico) 
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Sólo rx de medio pie si existe dolor en el medio pie (zona II) y alguna de las siguientes:
Incapacidad para descargar el peso sobre el pie afectado durante la exploración 
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Dolor a la palpación en la base del 5º metatarsiano 
Dolor a la palpación en escafoides (hueso navicular)
Menores de 16 años 
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Deformidad obvia 
Embarazo 
Alteración del nivel de conciencia 
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›Lesiones neurológicas 
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Regla del Tobillo de Bajo Riesgo 
Sensibilidad de entre el 98-100% para detectar fractura clínicamente importantes 
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Fracturas de Salter Harris I y II 
Fracturas por arrancamiento de peroneo distal
Incluso si la Regla se cumple y no se hace rx, aconsejan inmovilización con vendaje compresivo o férula posterior, muleta...
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Si con la regla no se puede excluír fractura: rx 
Si con la regla se puede excluír fractura, informar a los padres-tutor...
TIENE QUE CUMPLIR TODAS: 
Sin patología que predispongan a fracturas patológicas (p.e. osteogénesis imperfecta 
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Dolor a la palpación localizado en el peroneo distal o adyacente a los ligamentos laterales distalmente a la línea articu...
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PEDIR RX SI CUMPLE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES: 
Edad superior o igual a 55 años 
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Imposibilidad para flexionar la rodilla por encima de 90º 
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Resultados muy similares en niños 
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Bloqueo intermitente 
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En los menores de 8 años, no hay reglas validadas; mejor derivar 
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HAY QUE CUMPLIR TODOS 
Ausencia de dolor a la palpación en línea media cervical 
Nivel de alerta conservado 
No evidenc...
Ausencia de hallazgos neurológicos anormales 
Ausencia de lesiones dolorosas que distraigan la atención
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•Edad mayor de 65 años 
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Caída desde más de 1 m/5 escalones 
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Anda en todo momento. 
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Si presenta al menos uno de los factores de bajo riesgo, continuamos con la exploración 
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Capacidad de rotar de forma activa el cuello 45° a derecha e izquierda 
•Capaz: no hacer rx 
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Up To Date (Agosto 2014): 
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›Approach to neuroimaging in chi...
Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury:results of the WHO collaborating centre risktas forceon mild traumat...
Reglas de predicción para petición de pruebas radiológicas
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Reglas de predicción para petición de pruebas radiológicas

  1. 1. Según datos de los Estados Unidos de América, el 55% de la radiación recibida por una persona está unida a la exposición emitida por el radón presente en la Tierra y en materiales de construcción. El resto, se reparte entre radiaciones ionizantes de origen médico, radiaciones cósmicas y otros isótopos de origen natural
  2. 2. Un TAC craneal en edad pediátrica puede aumentar levemente el riesgo de cáncer a lo largo de la vida Se sugiere alguna relación entre el TAC craneal a corta edad y el deterioro cognitivo futuro
  3. 3. Se estima que 1 de cada 1000 personas expuestas a un TAC de cuello, tórax, abdomen o de pelvis, tendrá un cáncer atribuible a dicha radiación Un estudio sugiere que 29000 casos de cáncer futuros en los Estados Unidos serán atribuibles a los estudios con TAC realizados sólo durante el año 2007
  4. 4. Daño biológico por unidad de radiación Se estima un aumento del riesgo de entre 5% de cáncer para dosis de 1 Sievert en todo el cuerpo Dosis de 0.003 Sievert=3 miliSievert se consideran seguras
  5. 5. Dosis efectiva (mSv) Número de Rx de tórax posteroanterior y lateral Rx de tórax 0.1 1 Rx mano/pie 0,001 0,01 Rx rodilla 0,005 0,05 Rx hombro 0,01 0,1 Rx cadera 0,7 7 Rx cervical 0,2 2 Rx columna dorsal 1 10 Rx columna lumbar 1,5 15 TAC craneal 2 20 TAC abdominal 8 80
  6. 6. •40 RX TÓRAX •4000 RX MANO/PIE •2 TAC craneal
  7. 7. Las Reglas de Predicción Clínica (RPC) son una herramienta clínica que cuantifica las contribuciones individuales que diferentes variables (componentes de la historia clínica, exploración física, pruebas de laboratorio) aportan al diagnóstico, pronóstico o respuesta probable al tratamiento de un paciente concreto (Fisterra)
  8. 8. Menor variabilidad clínica Sujeto a protocolo-defensa frente a reclamaciones/procesos judiciales? Seguridad del paciente; cuantificación del riesgo de aplicarlo Reducen la incertidumbre
  9. 9. Exige un conocimiento exhaustivo de pacientes incluibles y excluibles Se centran en características homogéneas para poblaciones heterogéneas Pueden ser complejas de entender/aplicar
  10. 10. Resultado de la prueba Diagnóstico verdadero Enfermo Sano Positivo Verdadero positivo Falso positivo Negativo Falso negativo Verdadero negativo
  11. 11. En Up to Date y la American College of Emergency Physicians hacen una síntesis de ambas
  12. 12. PEDIR TAC SI CUMPLE CUALQUIERA: Glasgow inferior a 15 Dos o más episodios de vómitos Sospecha de fractura craneal Signos de fractura de base de cráneo ›Hemotímpano ›Signo de Battle ›Rino u otorragia de liquido cefalorraquídeo
  13. 13. 65 años de edad o más Amnesia de lo ocurrido 30 minutos antes o más Caída de más de 0,9 metros o 5 escalones Ejección desde vehículo a motor Atropello de un viandante por un vehículo motorizado
  14. 14. Coagulopatías o toma de anticoagulantes orales Convulsiones Focalidad neurológica Intoxicados (alcohol y otras drogas)
  15. 15. Sensibilidad cercana al 100% para detectar lesiones neuroquirúrgicas en paciente con TCE leve (Glasgow 13-15)
  16. 16. Estudiado y validado en una cohorte pediátrica amplia (población>8000) Sensibilidad del 100% en menores de dos años y del 97% en mayores de dos años
  17. 17. Si no cumplen todos los criterios, derivar a Urgencias de Pediatría donde decidirán la actitud a seguir, que varía desde la Observación a la petición de TAC craneal
  18. 18. Tienen que cumplir todos para alta a domicilio: -Estatus mental normal -Comportamiento normal valorado por su cuidador/a habitual -No pérdida de conocimiento -No traumatismo de alto impacto (caída desde más de 0,9 metros)
  19. 19. Ausencia de hematoma tipo scalp en una localización distinta a la frontal Sin signos de fractura craneal No relacionado con un accidente en coche, moto, bicicleta; atropello
  20. 20. Exige un conocimiento consolidado de la “normalidad” neurológica de los menores de dos años La derivación hospitalaria será inevitable si no tenemos amplia experiencia en la “normalidad” neurológica
  21. 21. Tiene que cumplir todos para alta a domicilio: -Ausencia de agitación, somnolencia, reiteración en las preguntas o bradipsiquia -Sin pérdida de conocimiento -Ausencia de vómitos
  22. 22. Ausencia de traumatismo de alto impacto (caída >1.5 m, tráfico) Ausencia de cefalea severa Ausencia de signos de fractura de base craneal (Signo de Battle, hematoma postauricular, hemotímpano, rino/otorrea de líquido cefalorraquídeo)
  23. 23. Se estima que menos de 15% de los consultantes por dolor de tobillo agudo postraumático en Urgencias hospitalarias en EEUU tenían una fractura
  24. 24. Sensibilidad cercana al 100% Con las reglas de Ottawa se pueden reducir el número innecesario de radiografía entre un 30% y 40%
  25. 25. Menos de un 2% de los que no cumplen los criterios para sospecha de fractura la tuvieron de acuerdo con una revisión que incluyó a más de 15000 pacientes
  26. 26. Únicamente radiografía de tobillo en 3 proyecciones (anterolateral, posterior y vista de mortaja) Tiene que tener dolor en la zona maleolar (zona I) y cualquiera de las siguientes:
  27. 27. Incapacidad para descargar el peso sobre el pie afectado durante la exploración Incapacidad para dar 4 pasos inmediatamente después del traumatismo o en el Servicio de Urgencias
  28. 28. Dolor selectivo a la palpación en la cresta o zona media y distal del maléolo peroneo (lateral) Dolor selectivo a la palpación de cara posterior y distal de maléolo tibial (medial)
  29. 29. Rx de pie en 3 proyecciones Sólo rx de medio pie si existe dolor en el medio pie (zona II) y alguna de las siguientes:
  30. 30. Incapacidad para descargar el peso sobre el pie afectado durante la exploración Incapacidad para dar 4 pasos inmediatamente después del traumatismo o en el Servicio de Urgencias
  31. 31. Dolor a la palpación en la base del 5º metatarsiano Dolor a la palpación en escafoides (hueso navicular)
  32. 32. Menores de 16 años Lesiones múltiples Lesiones sólo en la piel Diez días desde la lesión
  33. 33. Deformidad obvia Embarazo Alteración del nivel de conciencia ›Intoxicados ›Lesiones neurológicas ›Traumatismo craneal
  34. 34. Atención con los criterios de inclusión/exclusión Intoxicados 3 proyecciones
  35. 35. Regla del Tobillo de Bajo Riesgo Sensibilidad de entre el 98-100% para detectar fractura clínicamente importantes Puede hacer disminuír la petición de placas en un 22% Algunas fracturas no detectables por la regla, evolucionan bien con tratamiento conservador
  36. 36. Fracturas de Salter Harris I y II Fracturas por arrancamiento de peroneo distal
  37. 37. Incluso si la Regla se cumple y no se hace rx, aconsejan inmovilización con vendaje compresivo o férula posterior, muletas si es capaz de usarlas y reevaluación a los 7 días
  38. 38. 15-20% de las fracturas en niños sólo eran visibles en una de las 3 proyecciones Rx en 3 proyecciones: Anteroposterior, Lateral y Mortise-Mortaja
  39. 39. Si con la regla no se puede excluír fractura: rx Si con la regla se puede excluír fractura, informar a los padres-tutores del posible riesgo de que haya una fractura visible en rx, pero con buena evolución con tratamiento conservador pero con la necesidad de reevaluación en unos 7 días
  40. 40. TIENE QUE CUMPLIR TODAS: Sin patología que predispongan a fracturas patológicas (p.e. osteogénesis imperfecta La lesión es aguda< 3 Ausencia de anormalidades congénitas en pie o tobillo Capacidad del niño para poder expresar dolor espontáneo o a la palpación
  41. 41. Dolor a la palpación localizado en el peroneo distal o adyacente a los ligamentos laterales distalmente a la línea articular tibial anterior (zonas A y B) Ausencia de deformidades, compromiso neurovascular u otras lesiones serias que puedan disminuír la atención sobre las lesiones en el tobillo
  42. 42. Solicitar rx en 3 proyecciones si: › Dolor severo en el pie ›Deformidad ›Dolor a la palpación en escafoides o base del 5º metatarsiano
  43. 43. PEDIR RX SI CUMPLE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES: Edad superior o igual a 55 años Dolor aislado a la palpación de la rótula (en ausencia de otro dolor óseo en dicha rodilla) Dolor a la palpación de la cabeza del peroné
  44. 44. Imposibilidad para flexionar la rodilla por encima de 90º Incapacidad para dar cuatro pasos apoyando el peso del cuerpo –aunque cojee– inmediatamente después de tener la lesión y en el servicio de urgencias
  45. 45. Sensibilidad 99% Especificidad 49% Resultados muy similares en niños Indicar al paciente que vuelva si el dolor no mejora en 7 días
  46. 46. Edad menor de 5 años Embarazo Lesión cutánea aislada Siete días desde la lesión
  47. 47. Afectación del grado de conciencia Parapléjico Múltiples lesiones
  48. 48. Antecedente de traumatismo no investigado que cumple las reglas de Ottawa Historia compleja  Derrame significativo no explicado y sin radiografía anteriores
  49. 49. Bloqueo intermitente Masa o deformidad obvia o palpable en crecimiento Dolor que no remite con tratamiento conservador en 4 semanas.
  50. 50. En los menores de 8 años, no hay reglas validadas; mejor derivar Nexus o Hoffman: se puede usar de 8 años en adelante ›Sensibilidad 99,6% ›Especifidad 12,%
  51. 51. HAY QUE CUMPLIR TODOS Ausencia de dolor a la palpación en línea media cervical Nivel de alerta conservado No evidencia de intoxicación
  52. 52. Ausencia de hallazgos neurológicos anormales Ausencia de lesiones dolorosas que distraigan la atención
  53. 53. Cervicalgia postraumática en paciente estable y alerta más una o más de las siguientes: •Edad mayor de 65 años •Parestesias en extremidades •Mecanismo peligroso de la lesión
  54. 54. Caída desde más de 1 m/5 escalones Carga axial de la cabeza, p. ej., buceo Accidente vehículos recreativos motorizados Colisión en vehículo de motor a más de 100 km/h, vuelco del vehículo, o expulsión Colisión en bicicleta.
  55. 55. Hacer rx si presenta alguna de las anteriores
  56. 56. Colisión posterior simple del vehículo (excluye: colisión hacia tráfico que se aproxima, golpeado por autobús/camión grande, volcado, golpeado por vehículo a gran velocidad). Paciente sentado en la sala de espera de emergencias.
  57. 57. Anda en todo momento. Retraso del comienzo del dolor de cuello (el dolor no comienza de forma inmediata). Ausencia de hipersensibilidad en la línea media de la espina cervical
  58. 58. Si presenta al menos uno de los factores de bajo riesgo, continuamos con la exploración Si no presenta ninguno, valoración radiológica
  59. 59. Capacidad de rotar de forma activa el cuello 45° a derecha e izquierda •Capaz: no hacer rx •Incapaz: hacer rx
  60. 60. Up To Date (Agosto 2014): ›Biology and clinical features of radiation injury in adults ›Approach to neuroimaging in children-Radiation ›Radiation-related risks of imaging studies ›Concussion and mild traumatic brain injury ›Minor head trauma in infants and children: Evaluation ›Ankle Sprain ›Evaluation of foot and ankle pain in the child or adolescent athlete ›General evaluation of the adult with knee pain-Up to Date ›Evaluation of cervical spine injuries in children and adolescents
  61. 61. Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury:results of the WHO collaborating centre risktas forceon mild traumatic brain injury J Rehabil Med 2004; Suppl. 43: 61–75 Protocolo Formación Médica Continuada en Atención Primaria-Protocolo 4/2012-Indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por la imagen (parte II) American College of Radiology http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/ AcuteTraumaFoot.pdf http://www.evidenciasenpediatria.es/DetalleArticulo/_LLP3k9qgzIh7aNQBiadwmacyfkZ- jMub2NFUgQSkVF2Y23oxCy5Bm7MpLtcvQlLP1r9SrfgBmpo75fCcbXq9Dg Protocolo Latigazo cervical-Area clinica-www.ekialde.net http://es.slideshare.net/giordanopg/reglas-de-prediccin-clnica http://es.slideshare.net/natachasb/proyecciones-radiologicas- miembro-inferior http://www.acep.org/clinicalpolicies/ Fisterra: ¿Cómo formular preguntas clínicas contestables?

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