El documento resume que la mayor fuente de radiación a la que está expuesta una persona es el radón presente en la tierra y materiales de construcción. Un TAC craneal en edad pediátrica puede aumentar el riesgo de cáncer a futuro, y se sugiere una relación entre TAC craneal a corta edad y deterioro cognitivo. Se estima que exámenes como TAC de cuello, tórax, abdomen o pelvis pueden causar cáncer atribuible a la radiación en 1 de cada 1000 personas expuestas.

2. Según datos de los Estados Unidos de América, el 55% de la radiación recibida por una persona está unida a la exposición emitida por el radón presente en la Tierra y en materiales de construcción.
El resto, se reparte entre radiaciones ionizantes de origen médico, radiaciones cósmicas y otros isótopos de origen natural

3. Un TAC craneal en edad pediátrica puede aumentar levemente el riesgo de cáncer a lo largo de la vida
Se sugiere alguna relación entre el TAC craneal a corta edad y el deterioro cognitivo futuro

4. Se estima que 1 de cada 1000 personas expuestas a un TAC de cuello, tórax, abdomen o de pelvis, tendrá un cáncer atribuible a dicha radiación
Un estudio sugiere que 29000 casos de cáncer futuros en los Estados Unidos serán atribuibles a los estudios con TAC realizados sólo durante el año 2007

5. Daño biológico por unidad de radiación
Se estima un aumento del riesgo de entre 5% de cáncer para dosis de 1 Sievert en todo el cuerpo
Dosis de 0.003 Sievert=3 miliSievert se consideran seguras

6. Dosis efectiva (mSv)
Número de Rx de tórax posteroanterior y lateral
Rx de tórax
0.1
1
Rx mano/pie
0,001
0,01
Rx rodilla
0,005
0,05
Rx hombro
0,01
0,1
Rx cadera
0,7
7
Rx cervical
0,2
2
Rx columna dorsal
1
10
Rx columna lumbar
1,5
15
TAC craneal
2
20
TAC abdominal
8
80

7. •40 RX TÓRAX
•4000 RX MANO/PIE
•2 TAC craneal

8. Las Reglas de Predicción Clínica (RPC) son una herramienta clínica que cuantifica las contribuciones individuales que diferentes variables (componentes de la historia clínica, exploración física, pruebas de laboratorio) aportan al diagnóstico, pronóstico o respuesta probable al tratamiento de un paciente concreto (Fisterra)

11. Menor variabilidad clínica
Sujeto a protocolo-defensa frente a reclamaciones/procesos judiciales?
Seguridad del paciente; cuantificación del riesgo de aplicarlo
Reducen la incertidumbre

12. Exige un conocimiento exhaustivo de pacientes incluibles y excluibles
Se centran en características homogéneas para poblaciones heterogéneas
Pueden ser complejas de entender/aplicar

13. Resultado de la prueba
Diagnóstico verdadero
Enfermo
Sano
Positivo
Verdadero positivo
Falso positivo
Negativo
Falso negativo
Verdadero negativo

16. En Up to Date y la American College of Emergency Physicians hacen una síntesis de ambas

18. PEDIR TAC SI CUMPLE CUALQUIERA:
Glasgow inferior a 15
Dos o más episodios de vómitos
Sospecha de fractura craneal
Signos de fractura de base de cráneo
›Hemotímpano
›Signo de Battle
›Rino u otorragia de liquido cefalorraquídeo

20. 65 años de edad o más
Amnesia de lo ocurrido 30 minutos antes o más
Caída de más de 0,9 metros o 5 escalones
Ejección desde vehículo a motor
Atropello de un viandante por un vehículo motorizado

21. Coagulopatías o toma de anticoagulantes orales
Convulsiones
Focalidad neurológica
Intoxicados (alcohol y otras drogas)

24. Sensibilidad cercana al 100% para detectar lesiones neuroquirúrgicas en paciente con TCE leve (Glasgow 13-15)

26. Estudiado y validado en una cohorte pediátrica amplia (población>8000)
Sensibilidad del 100% en menores de dos años y del 97% en mayores de dos años

27. Si no cumplen todos los criterios, derivar a Urgencias de Pediatría donde decidirán la actitud a seguir, que varía desde la Observación a la petición de TAC craneal

28. Tienen que cumplir todos para alta a domicilio:
-Estatus mental normal
-Comportamiento normal valorado por su cuidador/a habitual
-No pérdida de conocimiento
-No traumatismo de alto impacto (caída desde más de 0,9 metros)

29. Ausencia de hematoma tipo scalp en una localización distinta a la frontal
Sin signos de fractura craneal
No relacionado con un accidente en coche, moto, bicicleta; atropello

30. Exige un conocimiento consolidado de la “normalidad” neurológica de los menores de dos años
La derivación hospitalaria será inevitable si no tenemos amplia experiencia en la “normalidad” neurológica

31. Tiene que cumplir todos para alta a domicilio:
-Ausencia de agitación, somnolencia, reiteración en las preguntas o bradipsiquia
-Sin pérdida de conocimiento
-Ausencia de vómitos

32. Ausencia de traumatismo de alto impacto (caída >1.5 m, tráfico)
Ausencia de cefalea severa
Ausencia de signos de fractura de base craneal (Signo de Battle, hematoma postauricular, hemotímpano, rino/otorrea de líquido cefalorraquídeo)

34. Se estima que menos de 15% de los consultantes por dolor de tobillo agudo postraumático en Urgencias hospitalarias en EEUU tenían una fractura

35. Sensibilidad cercana al 100%
Con las reglas de Ottawa se pueden reducir el número innecesario de radiografía entre un 30% y 40%

36. Menos de un 2% de los que no cumplen los criterios para sospecha de fractura la tuvieron de acuerdo con una revisión que incluyó a más de 15000 pacientes

37. Únicamente radiografía de tobillo en 3 proyecciones (anterolateral, posterior y vista de mortaja)
Tiene que tener dolor en la zona maleolar (zona I) y cualquiera de las siguientes:

40. Incapacidad para descargar el peso sobre el pie afectado durante la exploración
Incapacidad para dar 4 pasos inmediatamente después del traumatismo o en el Servicio de Urgencias

41. Dolor selectivo a la palpación en la cresta o zona media y distal del maléolo peroneo (lateral)
Dolor selectivo a la palpación de cara posterior y distal de maléolo tibial (medial)

44. Rx de pie en 3 proyecciones
Sólo rx de medio pie si existe dolor en el medio pie (zona II) y alguna de las siguientes:

45. Incapacidad para descargar el peso sobre el pie afectado durante la exploración
Incapacidad para dar 4 pasos inmediatamente después del traumatismo o en el Servicio de Urgencias

47. Dolor a la palpación en la base del 5º metatarsiano
Dolor a la palpación en escafoides (hueso navicular)

49. Menores de 16 años
Lesiones múltiples
Lesiones sólo en la piel
Diez días desde la lesión

50. Deformidad obvia
Embarazo
Alteración del nivel de conciencia
›Intoxicados
›Lesiones neurológicas
›Traumatismo craneal

51. Atención con los criterios de inclusión/exclusión
Intoxicados
3 proyecciones

53. Regla del Tobillo de Bajo Riesgo
Sensibilidad de entre el 98-100% para detectar fractura clínicamente importantes
Puede hacer disminuír la petición de placas en un 22%
Algunas fracturas no detectables por la regla, evolucionan bien con tratamiento conservador

54. Fracturas de Salter Harris I y II
Fracturas por arrancamiento de peroneo distal

56. Incluso si la Regla se cumple y no se hace rx, aconsejan inmovilización con vendaje compresivo o férula posterior, muletas si es capaz de usarlas y reevaluación a los 7 días

57. 15-20% de las fracturas en niños sólo eran visibles en una de las 3 proyecciones
Rx en 3 proyecciones: Anteroposterior, Lateral y Mortise-Mortaja

58. Si con la regla no se puede excluír fractura: rx
Si con la regla se puede excluír fractura, informar a los padres-tutores del posible riesgo de que haya una fractura visible en rx, pero con buena evolución con tratamiento conservador pero con la necesidad de reevaluación en unos 7 días

59. TIENE QUE CUMPLIR TODAS:
Sin patología que predispongan a fracturas patológicas (p.e. osteogénesis imperfecta
La lesión es aguda< 3
Ausencia de anormalidades congénitas en pie o tobillo
Capacidad del niño para poder expresar dolor espontáneo o a la palpación

60. Dolor a la palpación localizado en el peroneo distal o adyacente a los ligamentos laterales distalmente a la línea articular tibial anterior (zonas A y B)
Ausencia de deformidades, compromiso neurovascular u otras lesiones serias que puedan disminuír la atención sobre las lesiones en el tobillo

62. Solicitar rx en 3 proyecciones si:
› Dolor severo en el pie
›Deformidad
›Dolor a la palpación en escafoides o base del 5º metatarsiano

67. PEDIR RX SI CUMPLE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES:
Edad superior o igual a 55 años
Dolor aislado a la palpación de la rótula (en ausencia de otro dolor óseo en dicha rodilla)
Dolor a la palpación de la cabeza del peroné

68. Imposibilidad para flexionar la rodilla por encima de 90º
Incapacidad para dar cuatro pasos apoyando el peso del cuerpo –aunque cojee– inmediatamente después de tener la lesión y en el servicio de urgencias

69. Sensibilidad 99%
Especificidad 49%
Resultados muy similares en niños
Indicar al paciente que vuelva si el dolor no mejora en 7 días

70. Edad menor de 5 años
Embarazo
Lesión cutánea aislada
Siete días desde la lesión

71. Afectación del grado de conciencia
Parapléjico
Múltiples lesiones

72. Antecedente de traumatismo no investigado que cumple las reglas de Ottawa
Historia compleja
 Derrame significativo no explicado y sin radiografía anteriores

73. Bloqueo intermitente
Masa o deformidad obvia o palpable en crecimiento
Dolor que no remite con tratamiento conservador en 4 semanas.

78. En los menores de 8 años, no hay reglas validadas; mejor derivar
Nexus o Hoffman: se puede usar de 8 años en adelante
›Sensibilidad 99,6%
›Especifidad 12,%

79. HAY QUE CUMPLIR TODOS
Ausencia de dolor a la palpación en línea media cervical
Nivel de alerta conservado
No evidencia de intoxicación

80. Ausencia de hallazgos neurológicos anormales
Ausencia de lesiones dolorosas que distraigan la atención

81. Cervicalgia postraumática en paciente estable y alerta más una o más de las siguientes:
•Edad mayor de 65 años
•Parestesias en extremidades
•Mecanismo peligroso de la lesión

82. Caída desde más de 1 m/5 escalones
Carga axial de la cabeza, p. ej., buceo
Accidente vehículos recreativos motorizados
Colisión en vehículo de motor a más de 100 km/h, vuelco del vehículo, o expulsión
Colisión en bicicleta.

83. Hacer rx si presenta alguna de las anteriores

84. Colisión posterior simple del vehículo (excluye: colisión hacia tráfico que se aproxima, golpeado por autobús/camión grande, volcado, golpeado por vehículo a gran velocidad).
Paciente sentado en la sala de espera de emergencias.

85. Anda en todo momento.
Retraso del comienzo del dolor de cuello (el dolor no comienza de forma inmediata).
Ausencia de hipersensibilidad en la línea media de la espina cervical

86. Si presenta al menos uno de los factores de bajo riesgo, continuamos con la exploración
Si no presenta ninguno, valoración radiológica

87. Capacidad de rotar de forma activa el cuello 45° a derecha e izquierda
•Capaz: no hacer rx
•Incapaz: hacer rx

88. Up To Date (Agosto 2014):
›Biology and clinical features of radiation injury in adults
›Approach to neuroimaging in children-Radiation
›Radiation-related risks of imaging studies
›Concussion and mild traumatic brain injury
›Minor head trauma in infants and children: Evaluation
›Ankle Sprain
›Evaluation of foot and ankle pain in the child or adolescent athlete
›General evaluation of the adult with knee pain-Up to Date
›Evaluation of cervical spine injuries in children and adolescents

89. Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury:results of the WHO collaborating centre risktas forceon mild traumatic brain injury J Rehabil Med 2004; Suppl. 43: 61–75
Protocolo Formación Médica Continuada en Atención Primaria-Protocolo 4/2012-Indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por la imagen (parte II)
American College of Radiology http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/ AcuteTraumaFoot.pdf
http://www.evidenciasenpediatria.es/DetalleArticulo/_LLP3k9qgzIh7aNQBiadwmacyfkZ- jMub2NFUgQSkVF2Y23oxCy5Bm7MpLtcvQlLP1r9SrfgBmpo75fCcbXq9Dg
Protocolo Latigazo cervical-Area clinica-www.ekialde.net
http://es.slideshare.net/giordanopg/reglas-de-prediccin-clnica
http://es.slideshare.net/natachasb/proyecciones-radiologicas- miembro-inferior
http://www.acep.org/clinicalpolicies/
Fisterra: ¿Cómo formular preguntas clínicas contestables?