1. Manejo de la Influenza
en la mujer embarazada
y en el periodo de lactancia
Aspectos clínicos, terapéuticos y preventivos

2. Neumonía e Influenza:
combinación seria para la mujer embarazada
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S

3. Consideraciones inmunológicas y fisiológicas
durante el embarazo
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
• Normalmente existe una caída de los conteos de linfocitos CD4 durante
el embarazo
• Aumento del volumen plasmático 45-50%
• Solo aumenta masa eritrocitaria: 20-30%
• Aumento del volumen tidal (30-40%) y flujo sanguíneo pulmonar:
Puede aumentar absorción de medicamentos inhalados
• Paso placentario de medicamentos y aumento del aclaramiento renal, así como
metabolismo fetal pueden afecta niveles maternos de las drogas
– Goodnight WH, Soper DE. Pneumonia in pregnancy.
Crit Care Med.2005;33:S390–7.

4. O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
• La frecuencia del síntoma disnea en el embarazo es muy frecuente y puede
inducir a retraso en el diagnóstico
• Las pacientes pueden consultar más tarde
• Hasta 20% de mujeres embarazadas han sido diagnosticadas de manera
equivocada en su evaluación clínica en las salas de emergencia
• Los hallazgos de estertores e hipoventilación pueden no significar neumonía
Consideraciones diagnósticas

5. O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
• Dosis menores de 5 rads no afectan al feto
• Teratogénesis en animales se ve a partir de 100-200 rads
• Período más vulnerable: 8ª-15ª semana
• Riesgos mínimos: < 8 o > 25 semanas
• Para retraso mental: se requieren 20-40 rads mínimo
– Rayos X cráneo: 0.004 rads
– Rayos X tórax: 0.00002-0.00007 rads
– TAC cerebral o tórax: 2-4 rads
– TAC de abdomen: 2.6-3.5 rads
Exposición a rayos X

6. O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
• 1918
En 1350 embarazadas las complicaciones observadas fueron:
– 43% desarrollaron neumonía
– 52% no terminaron el embarazo
– 23% de las madres fallecieron
• 1957
– 22 muertes en Nueva York
– (50% del total de mujeres en edad reproductiva que fallecieron)
Influenza y embarazo
• Harris JW. Influenza occurring in pregnant women. JAMA 1919;72:978– 83.
• Greenberg M, Jacobziner H, Pakter J, et al. Maternal mortality in the epidemic of
Asianinfluenza, New York City, 1957. Am J Obstet Gynecol 1958;76:897– 902.

7. O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
• Mullooly y col 1974-1979
– Durante la estación de influenza observaron que mujeres embarazadas
consultaron significativamente más que las no embarazadas, pero no
encontraron incremento en las complicaciones
• Pandemia actual Influenza A H1N1
– Informes de los países del Cono Sur y de México y Estados Unidos
reportan a las embarazadas como un grupo importante dentro de las
personas fallecidas
Influenza y embarazo
• Mullooly JP, Barker WH, Nolan TF. Risk of acute respiratory disease among pregnant
womenduring influenza A epidemics. Public Health Rep 1986;101:205–10

8. O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
• Amantadina y rimantadina
– Cepas circulantes resistentes
• Oseltamivir
– Efectividad como profilaxis: 70-90%
– Medicamento tipo C (FDA)
– Estudios en animales no han mostrado incremento en anomalías.
– Mujeres que lo han recibido en el embarazo: no han mostrado aumento de
complicaciones
+ Algún reporte aislado de anencefalia y trisomía 21: no se consideraron
relacionados con el medicamento
• Zanamivir
– Riesgo de broncoespasmo: menos información disponible
• Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 14, No. 1, January 2008
• WHO Guidelines for Pharmacologicaml Management of Pandemic (H1N1)
2009 Influenza and other Influenza virus Agosto 2009
Influenza y embarazo: antivirales

9. O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
• Uso de antivirales
– No interrumpir lactancia materna
– Manejarla con medidas de higiene respiratoria y lavado de manos
– No hay datos de eliminación del virus H1N1 por la leche materna
– Se puede usar oseltamivir en la madre
– Se puede considerar el uso de oseltamivir profiláctico en caso de madre enferma
• Vacunación
– No existen contraindicaciones
– Se recomiendan las vacunas de virus inactivados
Influenza y lactancia materna
• CMAJ - JULY 7, 2009 - 181 (1-2)

10. O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
• No hay evidencia de complicaciones fetales con el uso de vacunas de virus inactivados
• Respuesta inmunológica adecuada si el virus circulante incluido en la vacuna
• NO utilizar vacunas de vivos virus atenuados
Influenza A: Vacunas
• CDC. Prevention and control of Influenza. Recommendations of the Advisory
Committee on inmunizations practices (ACIP), 2008. 57, 1-60

11. O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
• Datos clínicos de sospecha de casos iguales a los adultos afectados por influenza
• Más atención a síntoma disnea y signos vitales
• Más atención en signos de alarma
• Mayor riesgo en el tercer trimestre
Diagnóstico clínico
• CDC. Prevention and control of Influenza. Recommendations of the Advisory
Committee on inmunizations practices (ACIP), 2008. 57, 1-60

12. O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
• Métodos directos
– Ninguna diferencia para hisopados
– Cultivos bacterianos como indicados
• Afección radiológica
– Rayos X según se requiera: NO contraindicado
• Afección generalizada
– Medición de oximetría de pulso: siempre que sea posible
– Hemograma, nitrógeno, urea y creatinina, CPK total
Método diagnóstico de influenza en el embarazo

13. Neumonía y embarazo:
Clínica, tratamiento y factores pronósticos
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S

14. Neumonía en mujer embarazada
• Incidencia de neumonía en el embarazo
– 0.04% hasta 1%
+ Am J Obstet Gynecol 1982, 144: 413.
• Complicaciones de la neumonía en el embarazo
– Aumenta el riesgo de parto prematuro. Enfermedades infecciosas en la
mujer
+ S Faro, D Soper. 2002 McGrawHiill 361-365
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S

15. Estudio de incidencia
• Estudios en Europa y USA dan incidencias que van de 6,3-8,5 casos por 1000
embarazos, en los años 60
• Datos de los años 70 y 80 muestran 0,4- 0,8 por 1000 embarazos
• En estos estudios se encuentran poblaciones de usuarias de drogas (14-52% en
algunas ciudades) o bien en donde la población de mujeres VIH positivo son una
proporción importante
• En un hospital en Nottingham (Inglaterra) en cinco años atendieron 27.800
madres con solamente 6 casos de neumonía (0,2 por cada 1000)
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S

16. Estudio de mortalidad
• Neumonía es la tercera causa mas frecuente de muerte indirecta durante
el embarazo
• En Inglaterra entre 1994-1996 reportaron 134 muertes de las cuales 7
fueron por neumonía (6.1 x 100,000)
• Mortalidad por neumonía de la comunidad no parece muy diferente en mujeres
embarazadas que en no embarazadas
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S

17. Impacto en el feto
• Hasta 43% de los niños nacidos de madres con neumonía nacen
antes de la semana 34
• Otro estudio demostró 150 gramos menos de peso en niños nacidos
de madres con neumonía
• La mayoría de los casos se presentan en el segundo y tercer trimestre
• Las mujeres con neumonía tienden a tener con mas frecuencia hemoglobina
menor de 10
• Las mujeres que han recibido esteroides para maduración fetal, han
presentado una mayor incidencia de neumonía
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S

18. Criterios de gravedad:
Neumonía
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S

19. Puntaje pronóstico de Fine en NAC
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
Puntuación
Sexo masculino
Sexo femenino
Reside en asilo
Enfermedad neoplásica
Enfermedad hepática
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Confusión mental
Frecuencia Respiratoria > 30 cpm
PAs< 90 mmHg
Temperatura < 35°C ou >40°C
Frecuencia Cardiaca > 125 bpm
pH < 7,35
Urea > 30 mg%
Sodio < 130 mEq/L
Glucosa > 250 mg%
Hematócrito < 30%
PaO2 < 60mmHg ou SaO2 < 90%
Derrame pleural
Edad
edad - 10
+ 10
+ 30
+ 10
+ 10
+ 10
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10

20. Mortalidad según puntaje de Fine
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
Riesgo/lugar
de tratamiento Clase Puntaje
Mortalidad
%
Bajo
Ambulatorio I Algoritmo 0,1
Bajo
Ambulatorio II </=70 0,6
Bajo
Internamiento III 71-90 2,8
Moderado
Hospitalario IV 91-130 8,2
Alto
Hospitalario V >130 29,2
• Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250

21. CURB-65
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
• Por sus siglas en inglés:
– Confussion: alteración reciente de la consciencia
– Elevated urea - urea elevada
– Respiratory rate: > 30 – frecuencia respiratoria
– Blood pressure: < 90/60 – presión sanguínea
– Older than 65 years. – edad > 65 años
Cada uno se cuenta como 1 punto
+ 0-1: podría ser ambulatorio
+ 2: Dejar en observación
+ ≥3: Manejo en hospital como neumonía grave
• British thoracic society 2004

22. 46/299
330/2935
2/111
NAC-Diagnóstico sensibilidad de
hemocultivo por gravedad
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
16
14
12
10
8
6
4
2
1,8%
11%
15,5%
Ambulatorio Hospitalario UCI

23. Medidas generales
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
• Corregir rápidamente inestabilidad hemodinámica o hipoxemia
– Oximetría de pulso debe estar fácilmente disponible
• Ventilación mecánica u oxigenoterapia como clínicamente indicado
• No considerar ventilación no invasiva, a menos que no haya otra opción

24. Tratamiento en casos graves con neumonía
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
• Se pueden usar vacunas: anti-neumocócica y para influenza
• El tratamiento de la mujer embarazada con neumonía adquirida en la
comunidad es esencialmente el mismo que la mujer no embarazada
Excepciones:
– Claritromicina: Teratogénesis en ratas
– Quinolonas: Artropatía en animales
(no totalmente contraindicadas)
– Trimetroprim – sulfametoxazol: 3er. trimestre
– Estreptomicina: Sordera
– Telitromicina: Retirada del mercado

25. Tratamiento en casos graves con neumonía
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
• Oseltamivir: 75 mg PO BID x 5-10 días:
– Su uso temprano puede mejorar la evolución
de la mujer embarazada
• Ceftriaxona o cefotaxima ± macrólido (no claritromicina)
• NO usar quinolonas
• Considerar vancomicina si se sospecha MRSA
• El prorrogar innecesariamente el uso de antimicrobianos
aumenta las sobre-infecciones por patógenos resistentes
– Uso previo cefalosporinas: Puede seleccionar
enterobacterias productoras de BLEE
– Uso de quinolonas: puede seleccionar MRSA y otros gramnegativo
– Uso de carbapenemes: imipenem y meropenem seleccionan
Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baummani multi o
pan resistentes

26. Conclusiones
O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S
• Se debe poner atención en la detección temprana de influenza en la
mujer embarazada
• Se esperan más complicaciones y riesgo de muerte en las afectadas
• El uso de oseltamivir está indicado y se recomienda su uso temprano en
la mujer embarazada con Influenza H1N1 2009
• El tratamiento temprano con antimicrobianos de la neumonía bacteriana
puede mejorar la tasa de mortalidad
• Las mujeres embarazadas se deben considerar prioritarias para la
vacunación