(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
Traumas de cuello
1. Trauma de cuello.<br />Toda lesión comprendida en el borde de la mandíbula y la base del cráneo y el borde de la clavícula hasta la 7 cervical el trauma puede ser penetrante y no penetrante.<br />Cuando se habla de trauma de cuello penetrante es cuando la lesión atraviesa el platisma, el cuello comprende el 1% de la superficie corporal y contiene varias estructuras como:<br />Tiroides.<br />Paratiroides.<br />Estructuras nerviosas.<br />Estructuras vasculares.<br />Cartílagos.<br />Ganglios linfáticos.<br />Músculos.<br />Toda lesión a nivel del cuello se considera potencialmente letal.<br />El cuello para el estudio de los traumas se divide en zonas:<br />Zona 1: Que va desde el borde superior de clavícula hasta el borde inferior del cartílago cricoides.<br />Zona 2: Que va desde el borde inferior del cricoides hasta al Angulo de la mandíbula.<br />Zona 3: Que va desde el Angulo de la mandíbula hasta la base del cráneo.<br />Nota: Esto no es lo más importante en un trauma pero tiene la función de orientar hacia dónde va la lesión.<br />Estructuras involucradas:<br />Vías aéreas:<br />Tráquea.<br />Laringe.<br />Tracto digestivo:<br />Hipo-faringe.<br />Esófago cervical.<br />Sistema vascular:<br />La carótida.<br />La subclavia.<br />Arterias vertebrales.<br />Venas yugulares.<br />Otros órganos:<br />Tiroides.<br />Paratiroides.<br />Glándulas salivales.<br />Sistema óseo:<br />Mandíbula.<br />Sistema nervioso:<br />Medula.<br />Complejo braquial.<br />Nota: Lo primero que se busca son los traumas faciales luego revisamos las vertebras buscando la movilidad si es posible y su linealidad.<br />Tipo de trauma.<br />El trauma cerrado se va a producir por una aceleración y des-aceleración también se puede dar por una contusión, ahorcadura y/o estrangulación.<br />También se puede producir por ruptura de la columna, y oclusión de arterias.<br />El trauma abierto:<br />Herida de arma blanca.<br />Arma de fuego. <br />Las heridas de arma blanca se describen como pulso-cortantes.<br /> También se puede dar el trauma por aspiración y se da cuando se ingiere cuerpos extraños.<br /> El trauma iatrogénico se da por el mal empleo del instrumental <br />Catéter.<br />Endoscopia.<br />Sonda nasogastrica.<br />Intubación.<br />Tratamiento del trauma de cuello:<br />A la llegada se realiza rcp.<br />Control de vías aéreas.<br />Este se hace híper-extendiendo el cuello para descartar objetos extraños y permeabilizar las vías aéreas y si el Px no responde entonces se intuba la cual puede ser naso-traqueal y oro-traqueal.<br />Control de hemorragias.<br />Lo primero que se hace es digito-presión en el área de hemorragia. <br />Estabilidad hemodinámica.<br />Lo primero que se hace es la colocación de catéter de vía central, conjunto con soluciones coloides y cristaloides, luego de esto al Px se le realiza una historia clínica. <br />Nota <br />Traqueotomía se indica:<br />Intubación fallida.<br />Fractura de la tráquea o de laringe.<br />Trauma maxilo-facial. <br />Nota: Lo más importante a nivel del cuello es descubrir fracturas y lesiones arteriales.<br />Indicación de cirugía inmediata al nivel del cuello:<br />Obstrucción de vías aéreas.<br />Hemorragia activa.<br />Hematoma pulsátil con expansión.<br />Aparición de soplos.<br />Heridas soplantes.<br />Enfisema sub-cutáneo.<br />Salida de saliva por la herida.<br />Déficit neurológico.<br />Exámenes complementarios:<br />Arteriografía.<br />Endoscopia.<br />Esfagograma.<br />Rx de cuello.<br />Laringoscopia.<br />Broncoscopia.<br />Las tres última se realizan cuando hay enfisema, disfonía, o una presencia de hemoptisis.<br />La endoscopía y el esfagograma se realizan cuando hay disfagia, odinofagia y presencia de sangre.<br />Tipo de abordaje quirúrgico para estos pacientes.<br />Cervicotomia traqueal.<br />Incisión supra-clavicular. (cuando se sospecha lesión de los vasos subclavios y lesión del plexo braquial).<br />Cervicotomia transversa.<br />Conducta operatoria para este Px:<br />Control de hemorragias.<br />Inspección del área.<br />Herida de vena yugular. <br />Externa lo único que se le puede hacer es ligarla, la interna hay que repararla y de no poder repararla solamente se puede ligar una.<br />Las arterias vertebrales se pueden ligar, o realizar un taponamiento por los agujeros vertebrales.<br />En la vía aéreas superiores si hay fractura de laringe hay que estabilizarla con sutura.<br />Si hay fractura conminuta se realiza traqueotomía, tomando en cuenta que la sutura es con hilo no absorbible.<br />En la tráquea cuando tenemos lesión de dos o más anillo se realiza una resección, anastomosis, o se hace una rotación de colgajos musculares.<br />En el tejido glandular en el caso de tiroides se realiza un derivamiento y hemostasa.<br /> En la paratiroides se realiza un re-implante de estas en otro tejido cercano.<br />En lo nervios hay que prepararse si el daño es severo se extraen.<br />Obstrucción intestinal.<br />Es la detención del contenido intestinal por trauma mecánico o trastorno funcional.<br />Este se clasifica en:<br />Nerurogenico:<br />Que no es más que la parálisis intestinal.<br />Mecánica:<br />Es cuando el contenido intestinal no progresa con compromiso de la luz y se da en 92.8% de los casos esta puede ser simple, rectangulada y parcial.<br />Esta también se clasifica dependiendo su etiología, lugar, aparición y velocidad de aparición.<br />Clasificación según la etiología:<br />Obstrucción de la luz debido a:<br />Presencia de cuerpos extraños.<br />Cálculos biliares.<br />Bolo fecal.<br />Lesiones intestinal.<br />Congénitas:<br />Atresia.<br />Estenosis.<br />Duplicación.<br />Tratamiento de la estenosis pilórica.<br />Quirúrgico con una piloromiatomia.<br />Las lesiones congénitas se observan en mayor frecuencia en lactantes.<br />Adquiridas:<br />Neoplasica.<br />Obstrucciones por anastomosis.<br />Estenosis post anastomosis.<br />Radioterapia.<br />Medicamentos.<br /> Las lesiones extrínsecas del intestino:<br />Bridas de Adherencias podridas.<br />Hernias.<br />Masas.<br />Abscesos.<br />Pólipos.<br />Las causas más frecuente de obstrucción intestinal son las bridas de adherencia y las hernias.<br />Clasificación según el lugar:<br />Altas y bajas.<br />Las altas son las que llegan hasta la parte ileocecal y baja de ahí hacia abajo.<br />Otras es la alta hasta el Angulo Treitz, hasta la parte de la válvula ileocecal es media y de ahí hacia abajo es baja.<br />Clasificación según su aparición:<br />Pueden ser agudas de inicio súbito y con síntomas severos.<br />Las crónicas la sintomatología es progresiva e insidiosa un ejemplo de esto sería el ca de colon.<br /> Lesiones de obstrucción intestinal su incidencia está dada por la edad y el sexo.<br />Es más frecuente en niños y adultos jóvenes.<br />Es menos frecuente en lactantes y ancianos.<br />La causa más común de obstrucción según el grupo de edad.<br />En el neonato:<br />Atresia congénita.<br />Pólipos.<br />Enfermedad hirshprung.<br />Ano perforado.<br />En el lactante:<br />Hernia inguinal.<br />Divertículo de merkel.<br />El divertículo merkel aparece en el intestino delgado y se toma en cuenta cuando el apéndice sale blanca que se evalúan los últimos 90 cm del mismo.<br />En el adulto joven:<br />Brida de adherencia.<br />En la edad media:<br />Bridas de adherencias<br />Hernias.<br />Hernias femorales.<br />Ca de colon.<br />En el anciano:<br />Brida.<br />Hernia.<br />Ca de colon.<br />Diverticulitis.<br />Fecaloma. <br />La hernia puede dar a cualquier edad ya que esta es un factor de riesgo, pero las bridas se dan en Px post quirúrgico.<br />Alteraciones fisiopatológicas de la alteración mecánica.<br /> A nivel de liquido se excreta de 8 a 10 litro que se dirigen hacia el tubo digestivo proveniente de estomago, vesícula, y páncreas esta cantidad de liquido es reabsorbida por el intestino.<br />Donde una cuarta parte de esto se convierte en agua que va al organismo, entonces cuando hay una obstrucción intestinal se altera el proceso de absorción.<br />La obstrucción del intestino delgado produce perdida de líquidos y electrolitos.<br />También producirá un aumento de los gases abdominales y por ende habrá distención abdominal en un 70%.<br />Habrá disfunción sanguínea que producirá fermentación y luego putrefacción en un 30%.<br />Alteraciones de la motilidad.<br />Primero habrá una respuesta de defensa osea peristalsis aumentada, luego llega a un estado de meseta para después cesar por completo por agotamiento del musculo.<br />A nivel del intestino habrá una proliferación de líquido.<br />Nota: Distención producirá una obstrucción por estrangulación de las venas que después también afectara a las arterias por el continuo aumento de la presión.<br />Manifestaciones clínicas:<br />Dolor súbito.<br />Tipo cólico y es sincrónico con la peristalsis.<br />Punzante.<br />Vomito este indicara la localización de la obstrucción.<br />Constipación.<br />Distención abdominal.<br />Ostipacion.<br />Al examen físico valoramos los signos vitales:<br />TA.<br />FC.<br />ESTOS SON LOS MAS VALORADOS AL EXAMEN FISICO.<br />A LA INSPECCION VALORAMOS:<br />CICATRICES.<br />DISTENCION.<br />MASAS.<br />A LA PRECUSION VALORAMOS:<br />EL TIMPANISMO.<br />A LA PALPACION SE VALORA:<br />DOLOR.<br />Signo de rebote.( si esta positivo es en más de un 80% apendicitis)<br />Tacto rectal (antes de este se realiza una rx).con este se busca:<br />Masas.<br />Heces.<br />Los estudios complementarios son:<br />Hemograma con aumento del hematocrito.<br />Urea y creatinina aumentada.<br />A nivel de leucocitos en una obstrucción simple no debe pasar de 15000 cuando aumenta ya la obstrucción es complicada.<br />Hipernatremia a causa de una restricción renal.<br />Amilasas aumentadas.<br />Examen radiológico:<br />El 5 % de los pacientes con obstrucción intestinal tienen la radiografía normal<br />Esta se hace en las proyecciones de bipedestación y en decúbito ambas son simples.<br />También se puede hacer colon baritado.<br />También se puede hacer rx de tórax para descartar una perforación.<br />El diagnostico diferencial:<br />Enfermedad hepato-biliar.<br />Ulcera péptica perforada.<br />Pólipo biliar.<br />Pancreatitis.<br />Gastro enteritis.<br />Íleo adinámico.<br />La mayor causa de íleo adinámico son los Px post-quirúrgico y Px con lesiones medulares.<br />Las alteraciones metabólicas son:<br />Uremia.<br />Coma diabético.<br />Lesiones por patología retroperitoneales:<br />Pólipos.<br />Hematomas.<br />Lesiones por patología torácica:<br />Neumonía.<br /> Lesiones de medula:<br />Fracturas. <br />El diagnostico se realiza por:<br />Por historia clínica.<br />Tx de la obstrucción intestinal:<br />De inicio conservador.<br />Con zonda nasogastrica, hidratación y estimulo fecal con esto yo tengo para tratar el Px de inicio. Entonces si hay una obstrucción simple debe mejorarse. Si la obstrucción intestinal se deja evolucionar su mortalidad es de un 2% si es simple. Si es complicada aumenta al 8%.si deja evolucionar un Px por encima de las 36 horas que es el tiempo estándar la mortalidad aumenta al 30%.<br />Nota: El vomito en la obstrucción intestinal alta consta de contenido gástrico mientras que el de obstrucción intestinal baja consta de material fecaloide.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> <br />
