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Epistaxis

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Mariana C. Alvarado Navarrete
Internado Otorrinolaringología
Medicina UFRO 2011
Epistaxis
 Sangrado nasal 
  accidente muy frecuente
   Aparición frecuentemente
    es de escasa cuantía
   Resolución es espontánea
   A veces estos episodios
    pueden ser de mayor
    gravedad, incluso hasta
    poner en riesgo la vida.
 Su mayor frecuencia se
  presenta durante la
  infancia, es rara en
  recién nacidos y
  lactantes.
 Principalmente su ubicación es en el tabique
  anterior
   En adultos mayores aumenta la frecuencia de
      sangrados posteriores.
 Epistaxis como un síntoma
     Buscar su causa o factor desencadenante
     Evaluación completa
     Tratar adecuadamente el sangrado local
     Tratar la etiología o dar un soporte hemodinámico
      adecuado al paciente
Sistema carotídeo interno:
                                            A. Etmoidal
                                            anterior
• Arteria oftálmica  arterias
  etmoidales anteriores y posteriores 
  zona alta de tabique y la pared lateral   A. Etmoidal
  de la fosa nasal.
                                            posterior
  • Arteria etmoidal posterior  irriga
    el cornete superior y zona del
    tabique correspondiente.
  • Arteria etmoidal anterior  irriga el
    tercio anterior del tabique y de la
    pared lateral de la
    nariz, anastomosándose
    nuevamente con ramas anteriores
    de la esfenopalatina: plexo de
    Kiesselbach o área de Little, zona      A. Oftálmica
    donde se producen la mayoría de las
    epistaxis.
A. esfenopalatina


                                                A. maxilar
Sistema carotídeo externo:

• Arteria facial  irriga el piso y
  tabique anterior.
• Arteria maxilar interna  irriga la              A. Carótida
  porción posterior de la nariz a través           externa
  de arterias nasales.
• Arterias palatina descendente y                    A. Carótida
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Epistaxis

  • 1. Mariana C. Alvarado Navarrete Internado Otorrinolaringología Medicina UFRO 2011
  • 3.  Sangrado nasal  accidente muy frecuente  Aparición frecuentemente es de escasa cuantía  Resolución es espontánea  A veces estos episodios pueden ser de mayor gravedad, incluso hasta poner en riesgo la vida.  Su mayor frecuencia se presenta durante la infancia, es rara en recién nacidos y lactantes.
  • 4.  Principalmente su ubicación es en el tabique anterior  En adultos mayores aumenta la frecuencia de sangrados posteriores.  Epistaxis como un síntoma  Buscar su causa o factor desencadenante  Evaluación completa  Tratar adecuadamente el sangrado local  Tratar la etiología o dar un soporte hemodinámico adecuado al paciente
  • 5. Sistema carotídeo interno: A. Etmoidal anterior • Arteria oftálmica  arterias etmoidales anteriores y posteriores  zona alta de tabique y la pared lateral A. Etmoidal de la fosa nasal. posterior • Arteria etmoidal posterior  irriga el cornete superior y zona del tabique correspondiente. • Arteria etmoidal anterior  irriga el tercio anterior del tabique y de la pared lateral de la nariz, anastomosándose nuevamente con ramas anteriores de la esfenopalatina: plexo de Kiesselbach o área de Little, zona A. Oftálmica donde se producen la mayoría de las epistaxis.
  • 6. A. esfenopalatina A. maxilar Sistema carotídeo externo: • Arteria facial  irriga el piso y tabique anterior. • Arteria maxilar interna  irriga la A. Carótida porción posterior de la nariz a través externa de arterias nasales. • Arterias palatina descendente y A. Carótida faríngeas participan interna secundariamente en la irrigación nasal.
  • 7. Traumatismos locales Discrasias sanguíneas Inflamaciones Alteraciones vasculares Deformaciones del tabique Medicamentos Cuerpos extraños Infecciones Enfermedades granulomatosas Alteraciones cardiovasculares Irritación química Insuficiencia renal crónica Tumores Insuficiencia hepática
  • 8. • Excoriaciones o costras en el • La infección o la rinitis alérgica tabique anterior, se presenta provoca una congestión de la preferentemente en niños mucosa nasal, siendo una causa pequeños. frecuente de epistaxis. • Trauma nasal con o sin fractura se • Cuantía por lo general es menor y de acompaña frecuentemente de fácil manejo. epistaxis, pueden ceder con la • Dentro del tratamiento de la presión digital, cuando se epistaxis se debe considerar el acompañan de fracturas faciales con tratamiento de la enfermedad de compromiso de cavidades base. perinasales muchas veces se requiere un taponamiento anterior. • Cirugía nasal por si sola es una causa frecuente.
  • 9. • Desviaciones septales y • Sospechar en niños, con espolones alteran el flujo rinorrea purulenta laminar de la unilateral asociada, nariz, determinando generalmente epistaxis zonas de mayor roce por una fosa nasal, provocando sangrado. recordar realizar un buen • Perforación septal examen físico con buena determina luz. frecuentemente epistaxis a repetición.
  • 10. • En estos casos la epistaxis es un • Neoplasias benignas y malignas síntoma más en el contexto de la de nariz o senos paranasales patología de base, las patologías pueden presentar epistaxis en el que se manifiestan por curso de su evolución, se insiste granulomas nasales son en el análisis de la historia clínica y TBC, Wegener, sarcoidosis, sífilis el buen examen clínico para que entre otras. no sea pasada por alto este grupo de patologías. • Un tumor característico que se manifiesta por epistaxis a repetición, muchas veces severas, es el fibroangioma de rinofaringe.
  • 11. • Epistaxis puede ser de mayor • Telagiectasia hemorrágica • Tratamiento cuantía y prolongada. hereditaria (Enfermedad de anticoagulante, tratamientos • Enfermedad de Von Osler- Weber -Rendu) con anti-inflamatorios en Willebrand, hemofilia y • Síntoma común: epistaxis a forma prolongada o incluso tratamiento anticoagulante. repetición, puede ser masiva por períodos • Manejo de la coagulopatía por por la falta de elementos cortos, tratamientos con un hematólogo. contráctiles en el vaso. Gingko biloba, pueden alterar • Su tratamiento es complejo. la cascada de coagulación. • No se recomienda la cauterización por su recidiva, el taponamiento nasal permite contener el sangrado, pero debe ser corregida la causa de base.
  • 12. Historia clínica: Reconocer si es:  Epistaxis anterior o posterior  Aislada en el tiempo o recurrente  Factor desencadenante local o sistémico
  • 13. Examen clínico:  Evaluar estado hemodinámico  Examen físico completo, con énfasis en nariz y rinofaringe.  Examen nasal realizarlo con anestesia tópica y de no estar contraindicado uso de vasoconstrictores locales, con buena luz  Rinofaringoscopía posterior indirecta  Endoscopía rígida o nasofaringoscopía flexible por especialista.  Estudio de coagulopatías.
  • 15. Muy frecuente (90% de las Poco frecuente (10% de las epistaxis) epistaxis) Zona hemorragípara por Proviene de la región posterior excelencia es el plexo de de la fosa nasal. Kiesselbach. Por razones anatómicas y por la La mayoría de las veces es cuantía de la hemorragia el sitio identificable el sitio de sangrante no puede hemorragia. identificarse. Generalmente es de cuantía Generalmente es de magnitud leve o moderada. severa  paciente presenta Más frecuente en pacientes hemorragia profusa a través de jóvenes. la narina y por orofaringe o boca. Más frecuente en pacientes mayores o de edad avanzada y con enfermedad subyacente.
  • 16. • Son las mas frecuentes, se manifiesta por el sangrado brusco, inicialmente unilateral, cede generalmente en forma rápida, espontáneamente o por compresión, el estado hemodinámico del paciente es normal. • Pueden subdividirse por su cuantía o por su repetición: Cuadros hemorrágicos importantes, generalmente bilateral, con sangrado posterior, compromiso hemodinámico, examen otorrinolaringologico difícil. Cuadros benignos en su cuantía, pero debido a cuadros repetitivos, con sangrados anteriores o posteriores inadvertidos, acarreara un compromiso hemodinámico en un periodo de tiempo
  • 17.  Debe plantearse el diagnóstico diferencial con todas aquellas hemorragias no originadas en la fosa nasal pero que sí pueden exteriorizarse a través de ella:  Tumores rinofaríngeos, orofaríngeos y laríngeos.  Hemorragias broncopulmonares  Várices esofágicas sangrantes  Hemorragias vasculares cerebrales (ej: hemorragia de arteria carótida interna a través del seno esfenoidal o de la trompa de Eustaquio).
  • 18. • Muchas epistaxis anteriores se resuelven espontáneamente o con la presión digital ocluyendo la fosa nasal. • Presión debe ser ejercida de tal forma que las partes blandas de la pirámide nasal contacten con el tabique. • No sirve la presión efectuada sobre los huesos propios.
  • 19. • Con perla de nitrato de plata  se adosa a la mucosa por unos segundos formándose una costra blanquecina. • Precauciones: • Debe efectuarse bajo inspección adecuada. • Abstenerse de efectuarla en pacientes que no cooperan. • Anestesiar previamente la mucosa con tórulas embebidas en lidocaina 2%. • El mango que sostiene la perla debe ser largo y fino. • Siempre debe efecturarse la neutralización con solución fisiológica o agua. • La zona cauterizada debe ser precisa, puntiforme (para evitar sinequias) y no debe cauterizarse la mucosa en forma prolongada y/o simultáneamente en ambos lados del tabique (riesgo de perforación septal).
  • 20. • Anestesiar la mucosa nasal con tórulas de algodón embebidas en lidocaina al 2%. • Utilizar tórulas de algodón alargadas (7-10 cm.) impregnadas con lubricante (ej. pomada CAF) • Colocar de tal forma que produzca presión y no quede suelta, puesto que de no realizarlo el sangrado no cederá y el tapón puede migrar tanto hacia anterior como a posterior situación de riesgo para el paciente. • Mantener taponamiento entre 2 - 3 días. • Taponamiento debe ser retirado completamente y debe inspeccionarse la fosa nasal en forma cuidadosa (descartar presencia de tumor).
  • 21. El manejo de la epistaxis posterior incluye:  Cohibir hemorragia  Hospitalización  Reposo absoluto, semisentado  Evaluación de signos vitales  Oxigenoterapia: el taponamiento nasal posterior puede ocasionar una disminución de la PaO2 y un aumento de la PaCO2 que en los pacientes de edad puede ser de riesgo (arritmias, infarto miocardio, apnea del sueño).  Hidratación adecuada, a través de una vía venosa y régimen líquido o blando según tolerancia.  Antibiótico (ej. amoxicilina 500 mg.c/8h VO), recordar que tenemos ocluida la fosa nasal y el drenaje de los senos paranasales.  Manejo de la presión arterial  Corrección de la anemia  Evaluación de sistemas según el paciente (hematológico, renal, cardiovascular, hepático, etc)  Analgésicos, no sedar al paciente por el riesgo de aspiración, si a pesar del taponamiento siguiese sangrando.
  • 22. • Anestesiar la mucosa nasal y orofaríngea con lidocaína 2%. • Disponer de taponamiento nasal posterior confeccionado en base a una gasa enrollada sobre si misma y que posee un hilo o lino doble y con dos cabos: uno largo y otro corto. • Introducir una guía (sonda, cateter) a través de la narina ipsilateral a la hemorragia hasta observarlo en la orofaringe, traccionarlo por boca. • Amarrar el taponamiento nasal por su cabo largo, traccionar la guía desde la narina e insertar el taponamiento en la rinofaringe, quedando el cabo corto colgando en la orofaringe. • Efectuar el taponamiento nasal anterior. • Fijar el taponamiento posterior. • Retirar el taponamiento entre 5 - 7 días, por boca, traccionando el extremo corto del taponamiento. • Después de retirado el taponamiento posterior clásico (cualquiera de los otros tipos) siempre efectuar examen exhaustivo de la fosa nasal y rinofaringe para descartar la presencia de tumor.
  • 23. • Anestesiar la fosa nasal con lidocaina 2%. • Introducir por la fosa nasal sangrante una sonda Foley lubricada (para adulto es útil una Nº 14 o 16) hasta la rinofaringe. • Inflar el balón con 10 -15 cc de agua (dejar consignado en la ficha la cantidad de agua utilizada). • Fijación: el peso de la sonda Foley dificulta la fijación por lo cual existe tendencia de ésta a bajar hacia la orofaringe. • Es útil usar el dispositivo de control de flujo de los drenaje "hemosuc". • Debe evitarse una úlcera de decúbito en la columela y ala nasal.
  • 24.  La mayoría de las epistaxis posteriores ceden con un taponamiento nasal posterior bien hecho.  En casos refractarios a medidas iniciales: 1. Ligadura vascular 2. Angiografía y embolización arterial selectiva. 3. Cauterización posterior endoscópica o microquirúrgica. 4. Infiltración agujero esfenopalatino. 5. Septoplastía. 6. Dermoplastía septal.  Manejo de especialista